病例分析多飲、多食、多尿2年，反復意識不清30小時.病例分析多飲、多食、多尿2年，.1輔助檢查.輔助檢查.2..3專家點評.專家點評.4病史病史.病史病史.5專家點評本例患者為老年男性，糖尿病病史2年，一直口服格列本脲治療，格列本脲引起嚴重低血糖的危險因素有：①高齡。老年糖尿病患者調節血糖平衡的內分泌功能降低。一旦發生低血糖，胰島素的拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素等不能及時分泌，加之格列本脲本身的促使胰島素分泌作用，從而使其降糖作用得以加強。②肝、腎功能障礙。老年患者普遍存在器官老化和退行性變，隨著年齡的增長，腎小球濾過率每年下降1%，肝臟糖原異生功能降低，使胰島素和磺脲類降糖藥的代謝和清除能力減低、排出減少，而格列本脲的代謝產物仍具有降糖作用。③攝食減少。老年人攝食減少，尤其在發熱、感染及患有慢性病情況下，致使熱量攝入不足。而腦細胞的能量代謝幾乎完全來自血糖，所以老年患者發生低血糖時，往往首先表現為中樞神經系統的損害。而老年患者常伴有自主神經病變，昏迷前的交感神經興奮癥狀被掩蓋而忽略低血糖的存在。口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條件時應留醫院觀察12~48小時，神志恢復后應鼓勵進食碳水化合物，睡前加餐，不能進食或進食量少時應靜脈注射葡萄糖，以避免再度發生低血糖。.專家點評本例患者為老年男性，糖尿病病史2年，一6..7入院查體體溫37℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸機輔助），血壓120/75mmHg。營養差，消瘦，神志不清，呼之不應，氣管插管呼吸機輔助呼吸。四肢末端皮溫低，無明顯發紺，右側瞳孔0.3cm，左側瞳孔0.4cm，對光反射遲鈍，球結膜水腫。甲狀腺未觸及。雙側呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，律齊。腹部平軟，肝臟下緣在肋下2cm，質軟，脾臟未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。四肢肌張力高，雙下肢無凹陷性水腫。

.入院查體體溫37℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分（8實驗室檢查血常規：WBC6.2X109/L，中性85%，淋巴14%。血生化：血糖7.6mmol/L，BUN9.1mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉126mmol/L，血氯97mmol/L，血氣分析：（1995年2月14日9:15）pH7.546，PCO221.6mmHg，PO280.1mmHg，SO296.6%，HCO3-18.7mmol/L，SBE-3.5mmol/L（呼吸機輔助呼吸）.實驗室檢查.9輔助檢查1、急診CT檢查示腦室系統正常。

2、腰穿腦脊液檢查未發現異常。.輔助檢查1、急診CT檢查示腦室系統正常。.10住院經過入院后持續靜脈滴注葡萄糖使血糖維持在10~15mmol/L，意識仍無恢復。逐漸并發肺部感染，給予抗生素抗感染治療，患者昏迷情況無任何改善，且病情逐漸惡化，終因多臟器衰竭死亡。.住院經過入院后持續靜脈滴注葡萄糖使血糖維持在10~1511本次昏迷至死亡是何原因？

.本次昏迷至死亡是何原因？.12專家點評第二次昏迷后未能及時治療，大腦持續能量供應不足超過6小時，導致腦組織不可逆性的損害和功能喪失，最終導致死亡。因此，對格列本脲引起的低血糖昏迷搶救成功后再度發生昏迷，是治療中重要的、也是易被忽略的問題，應提高警惕。.專家點評第二次昏迷后未能及時治療，大腦持續能量供應不足13磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

人腦主要利用葡萄糖作為能量的來源。在正常情況下，大腦不能合成或儲存葡萄糖，對葡萄糖濃度降低非常敏感。為了保護大腦功能的完整性，在低血糖時有幾種保護性的生理機制。在人類，對血糖降低最早的反應是內源性胰島素分泌受抑制并伴隨著升糖激素的分泌增加。動脈血葡萄糖濃度在2.8~3.2mmol/L時會出現低血糖的癥狀，低血糖的癥狀具有異質性。

.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

人腦主要利用14磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

腎功能受損和年齡增加都是低血糖發生的危險因素。隨著年齡的增加，對低血糖的反應降低，低血糖癥狀表現得越來越不典型。在2型糖尿病強化治療控制血糖，降低血管并發癥的同時，會增加低血糖的發生率，嚴重的會造成不可逆的神經功能受損甚至是死亡。.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

腎功能受損和15磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

糖尿病低血糖的危險因素包括：①內源性胰島素的缺乏，因為這預示著胰高血糖素的反應降低；②有低血糖和（或）無意識低血糖發生的病史；③強化的降糖治療，血糖水平控制過低；④最近有活動量增加和（或）攝食減少；⑤嗜睡；⑥腎功能衰竭。.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

糖尿病低血糖的危16磺脲類藥物所致的低血糖

近年來，對磺脲類藥物刺激胰島素β細胞（B細胞）分泌胰島素的分子機制認識也不斷深入和完善，包括以下兩條途徑：①依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑；磺脲類藥物通過特異性結合于β細胞膜上的SUR，使鉀通道關閉，細胞內的K+外流受阻，因而胞內K+升高，細胞膜除極，從而觸發L-型電壓依賴的Ca2+通道開放，細胞外Ca2+內流增加，使胞漿內Ca2+濃度升高，刺激胰島素分泌顆粒向胞外分泌。這一過程可能由Ca2+/鈣調蛋白依賴的蛋白激酶介導；②不依賴KATP通道的途徑；近十年來發現磺脲類藥物并不局限于與β細胞膜上的SUR結合。.磺脲類藥物所致的低血糖近年來，對磺脲類藥物刺激胰島素17磺脲類藥物所致的低血糖研究發現，3H標記的格列美脲和3H標記的格列本脲還可與β細胞內胰島素分泌顆粒膜上的一種相對分子質量為65000的蛋白結合。通過對β細胞的電壓鉗研究還證實，磺脲類藥物可不通過關閉KATP而直接加強Ca2+依賴的胰島素分泌作用。這些均提示磺脲類藥物具有不依賴KATP通道的促胰島素分泌作用。磺脲類藥物除對β細胞具有直接刺激作用外，近年采用葡萄糖鉗夾技術研究發現磺脲類藥物還可使人體外周葡萄糖利用增加10%~52%（平均29%），但也有研究者認為，此作用可能繼發于葡萄糖毒性作用的改善。

.磺脲類藥物所致的低血糖研究發現，3H標記的格列美脲和3H標記18磺脲類藥物所致的低血糖（二）診斷

糖尿病磺脲類藥物性低血糖癥的診斷標準是：①有糖尿病和口服磺脲類藥物的病史；②有中樞神經系統癥狀或交感神經興奮癥狀；③有實驗室檢查的陽性結果，即血糖濃度<2.8mmol/L，此為常用的低血糖診斷標準；④給予葡萄糖治療后癥狀好轉。2005年，美國糖尿病協會低血糖工作組建議將糖尿病患者低血糖的診斷值調至≤3.9mmol/L。

.磺脲類藥物所致的低血糖（二）診斷

糖尿病磺脲類藥物性低血19磺脲類藥物所致的低血糖（三）治療

糖尿病患者低血糖的治療重在預防，預防各種導致低血糖發生的危險因素，對于老年患者如需選擇磺脲類藥物則應盡量選擇作用時間短、作用緩和的藥物。同時要做好糖尿病患者的教育工作，讓其學會對血糖的自我監測，了解每一年齡段的患者血糖控制標準是有所不同的。對于那些合并有肝腎功能障礙或急性心、腦血管疾病的糖尿病患者，磺脲類藥物是絕對禁忌的。

.磺脲類藥物所致的低血糖（三）治療

糖尿病患者低血糖的治療20磺脲類藥物所致的低血糖

對于絕大多數可被患者察覺的、有癥狀的低血糖事件，可口服或靜脈推注20g葡萄糖予以糾正，若15~20分鐘后癥狀仍不能緩解或血漿葡萄糖水平仍很低可以重復給予。口服葡萄糖對血糖的糾正作用是短暫的，一般作用時間小于2小時。當發生低血糖的患者不愿意或者不能攝入碳水化合物時，不能給予患者鎮靜類的藥物。

.磺脲類藥物所致的低血糖對于絕大多數可被患者察覺的、有癥狀的21磺脲類藥物所致的低血糖

胰升血糖素對2型糖尿病患者作用很弱，因為它在刺激肝糖原分解的同時可以刺激胰島素的分泌。對于發生嚴重低血糖的患者，特別是由于使用磺脲類藥物所致的低血糖患者，在靜脈推注葡萄糖后要給予較長時間（24~72小時）的葡萄糖靜脈滴注防止低血糖的再次發生，并至少觀察三天，密切監測血糖水平。

.磺脲類藥物所致的低血糖胰升血糖素對2型糖尿病患者作用很弱，22磺脲類藥物所致的低血糖每種磺脲類藥物低血糖的危險性與其藥代動力學相關，長效磺脲類藥物發生低血糖的危險性最高，如氯磺丙脲、格列本脲以及長效的格列吡嗪。格列本脲較格列齊特會發生更多嚴重的低血糖事件，因為其降糖作用會持續24小時或更久。所以研究者做了很多努力旨在研究一種降糖效果好且低血糖發生危險低的磺脲類藥物。格列美脲是一種長效磺脲類藥物，其主要優點是與格列本脲相比，與β細胞上的受體親和力低，胰島素分泌能在空腹和餐后均降低。.磺脲類藥物所致的低血糖每種磺脲類藥物低血糖的危險性與其藥代動23磺脲類藥物所致的低血糖格列美脲促胰島素分泌作用具有兩個特點：一是呈葡萄糖濃度依賴效應。當血糖濃度升高時，促胰島素分泌的水平增加，有利于血糖降低；當血糖濃度降低時，促胰島素分泌的水平降低，有利于減少低血糖事件的發生。二是格列美脲能改善胰島素的第一相胰島素分泌，使得內源性胰島素迅速生成，后者經門脈直接進入肝臟，抑制肝糖原分解，直接減少了患者對餐后胰島素的需求；其獨特的增加胰島素敏感性作用使得外源性胰島素的作用發揮得更充分，降糖效果更佳。.磺脲類藥物所致的低血糖格列美脲促胰島素分泌作用具有兩個特點：24磺脲類藥物所致的低血糖

餐時血糖調節劑，瑞格列奈和那格列奈也是胰島素的促泌劑，其在空腹狀態下不會刺激胰島素的分泌，因此低血糖的發生較磺脲類藥物低。在一項為期一年的雙盲、隨機對照研究中，瑞格列奈和格列吡嗪、格列齊特、格列本脲相比，各組的血糖濃度沒有顯著差異。但低血糖的發生率在瑞格列奈組顯著降低。

.磺脲類藥物所致的低血糖餐時血糖調節劑，瑞格列奈25低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標準：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦、血管。區別：低血糖癥：血糖低，有癥狀

低血糖：血糖低，有或無癥狀

低血糖反應：有癥狀，有或無血糖低.低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應.26正常人空腹血糖正常值介於

60-100mg/dl.正常人空腹血糖正常值介於.27..28..29

低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經損害取決于：低血糖的程度、持續的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。.低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原30..31..3211低血糖癥搶救流程.11低血糖癥搶救流程.33預防勝於治療避免低血糖的方法.預防勝於治療.34依照醫師指示服藥或注射胰島素。胃口不佳時應適度減少藥物劑量。隨身攜帶糖尿病護照,葡萄糖片,

糖果及餅乾。養成規律飲食習慣。額外活動時應注意補充食物。

.依照醫師指示服藥或注射胰島素。.35運動時應注意1.不空腹運動,尤其是服藥或注射胰島素後。

2.飯後一小時運動較佳。

3.運動前測血糖較安心。

4.運動超過一小時應補充一份主食或水果。

5.常有低血糖發作者暫不宜運動。

6.運動後應持續監測血糖。

7.有人陪伴較安全。

8.活動量有大幅改變時(尤其劇烈運動後)

應特別注意血糖監測。.運動時應注意1.不空腹運動,尤其是服藥或注射胰島素後。.36病例分析多飲、多食、多尿2年，反復意識不清30小時.病例分析多飲、多食、多尿2年，.37輔助檢查.輔助檢查.38..39專家點評.專家點評.40病史病史.病史病史.41專家點評本例患者為老年男性，糖尿病病史2年，一直口服格列本脲治療，格列本脲引起嚴重低血糖的危險因素有：①高齡。老年糖尿病患者調節血糖平衡的內分泌功能降低。一旦發生低血糖，胰島素的拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素等不能及時分泌，加之格列本脲本身的促使胰島素分泌作用，從而使其降糖作用得以加強。②肝、腎功能障礙。老年患者普遍存在器官老化和退行性變，隨著年齡的增長，腎小球濾過率每年下降1%，肝臟糖原異生功能降低，使胰島素和磺脲類降糖藥的代謝和清除能力減低、排出減少，而格列本脲的代謝產物仍具有降糖作用。③攝食減少。老年人攝食減少，尤其在發熱、感染及患有慢性病情況下，致使熱量攝入不足。而腦細胞的能量代謝幾乎完全來自血糖，所以老年患者發生低血糖時，往往首先表現為中樞神經系統的損害。而老年患者常伴有自主神經病變，昏迷前的交感神經興奮癥狀被掩蓋而忽略低血糖的存在。口服降糖藥引起的低血糖癥病人，有條件時應留醫院觀察12~48小時，神志恢復后應鼓勵進食碳水化合物，睡前加餐，不能進食或進食量少時應靜脈注射葡萄糖，以避免再度發生低血糖。.專家點評本例患者為老年男性，糖尿病病史2年，一42..43入院查體體溫37℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸機輔助），血壓120/75mmHg。營養差，消瘦，神志不清，呼之不應，氣管插管呼吸機輔助呼吸。四肢末端皮溫低，無明顯發紺，右側瞳孔0.3cm，左側瞳孔0.4cm，對光反射遲鈍，球結膜水腫。甲狀腺未觸及。雙側呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心率112次/分，律齊。腹部平軟，肝臟下緣在肋下2cm，質軟，脾臟未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。四肢肌張力高，雙下肢無凹陷性水腫。

.入院查體體溫37℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分（44實驗室檢查血常規：WBC6.2X109/L，中性85%，淋巴14%。血生化：血糖7.6mmol/L，BUN9.1mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉126mmol/L，血氯97mmol/L，血氣分析：（1995年2月14日9:15）pH7.546，PCO221.6mmHg，PO280.1mmHg，SO296.6%，HCO3-18.7mmol/L，SBE-3.5mmol/L（呼吸機輔助呼吸）.實驗室檢查.45輔助檢查1、急診CT檢查示腦室系統正常。

2、腰穿腦脊液檢查未發現異常。.輔助檢查1、急診CT檢查示腦室系統正常。.46住院經過入院后持續靜脈滴注葡萄糖使血糖維持在10~15mmol/L，意識仍無恢復。逐漸并發肺部感染，給予抗生素抗感染治療，患者昏迷情況無任何改善，且病情逐漸惡化，終因多臟器衰竭死亡。.住院經過入院后持續靜脈滴注葡萄糖使血糖維持在10~1547本次昏迷至死亡是何原因？

.本次昏迷至死亡是何原因？.48專家點評第二次昏迷后未能及時治療，大腦持續能量供應不足超過6小時，導致腦組織不可逆性的損害和功能喪失，最終導致死亡。因此，對格列本脲引起的低血糖昏迷搶救成功后再度發生昏迷，是治療中重要的、也是易被忽略的問題，應提高警惕。.專家點評第二次昏迷后未能及時治療，大腦持續能量供應不足49磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

人腦主要利用葡萄糖作為能量的來源。在正常情況下，大腦不能合成或儲存葡萄糖，對葡萄糖濃度降低非常敏感。為了保護大腦功能的完整性，在低血糖時有幾種保護性的生理機制。在人類，對血糖降低最早的反應是內源性胰島素分泌受抑制并伴隨著升糖激素的分泌增加。動脈血葡萄糖濃度在2.8~3.2mmol/L時會出現低血糖的癥狀，低血糖的癥狀具有異質性。

.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

人腦主要利用50磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

腎功能受損和年齡增加都是低血糖發生的危險因素。隨著年齡的增加，對低血糖的反應降低，低血糖癥狀表現得越來越不典型。在2型糖尿病強化治療控制血糖，降低血管并發癥的同時，會增加低血糖的發生率，嚴重的會造成不可逆的神經功能受損甚至是死亡。.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

腎功能受損和51磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

糖尿病低血糖的危險因素包括：①內源性胰島素的缺乏，因為這預示著胰高血糖素的反應降低；②有低血糖和（或）無意識低血糖發生的病史；③強化的降糖治療，血糖水平控制過低；④最近有活動量增加和（或）攝食減少；⑤嗜睡；⑥腎功能衰竭。.磺脲類藥物所致的低血糖（一）病因及發病機制

糖尿病低血糖的危52磺脲類藥物所致的低血糖

近年來，對磺脲類藥物刺激胰島素β細胞（B細胞）分泌胰島素的分子機制認識也不斷深入和完善，包括以下兩條途徑：①依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑；磺脲類藥物通過特異性結合于β細胞膜上的SUR，使鉀通道關閉，細胞內的K+外流受阻，因而胞內K+升高，細胞膜除極，從而觸發L-型電壓依賴的Ca2+通道開放，細胞外Ca2+內流增加，使胞漿內Ca2+濃度升高，刺激胰島素分泌顆粒向胞外分泌。這一過程可能由Ca2+/鈣調蛋白依賴的蛋白激酶介導；②不依賴KATP通道的途徑；近十年來發現磺脲類藥物并不局限于與β細胞膜上的SUR結合。.磺脲類藥物所致的低血糖近年來，對磺脲類藥物刺激胰島素53磺脲類藥物所致的低血糖研究發現，3H標記的格列美脲和3H標記的格列本脲還可與β細胞內胰島素分泌顆粒膜上的一種相對分子質量為65000的蛋白結合。通過對β細胞的電壓鉗研究還證實，磺脲類藥物可不通過關閉KATP而直接加強Ca2+依賴的胰島素分泌作用。這些均提示磺脲類藥物具有不依賴KATP通道的促胰島素分泌作用。磺脲類藥物除對β細胞具有直接刺激作用外，近年采用葡萄糖鉗夾技術研究發現磺脲類藥物還可使人體外周葡萄糖利用增加10%~52%（平均29%），但也有研究者認為，此作用可能繼發于葡萄糖毒性作用的改善。

.磺脲類藥物所致的低血糖研究發現，3H標記的格列美脲和3H標記54磺脲類藥物所致的低血糖（二）診斷

糖尿病磺脲類藥物性低血糖癥的診斷標準是：①有糖尿病和口服磺脲類藥物的病史；②有中樞神經系統癥狀或交感神經興奮癥狀；③有實驗室檢查的陽性結果，即血糖濃度<2.8mmol/L，此為常用的低血糖診斷標準；④給予葡萄糖治療后癥狀好轉。2005年，美國糖尿病協會低血糖工作組建議將糖尿病患者低血糖的診斷值調至≤3.9mmol/L。

.磺脲類藥物所致的低血糖（二）診斷

糖尿病磺脲類藥物性低血55磺脲類藥物所致的低血糖（三）治療

糖尿病患者低血糖的治療重在預防，預防各種導致低血糖發生的危險因素，對于老年患者如需選擇磺脲類藥物則應盡量選擇作用時間短、作用緩和的藥物。同時要做好糖尿病患者的教育工作，讓其學會對血糖的自我監測，了解每一年齡段的患者血糖控制標準是有所不同的。對于那些合并有肝腎功能障礙或急性心、腦血管疾病的糖尿病患者，磺脲類藥物是絕對禁忌的。

.磺脲類藥物所致的低血糖（三）治療

糖尿病患者低血糖的治療56磺脲類藥物所致的低血糖

對于絕大多數可被患者察覺的、有癥狀的低血糖事件，可口服或靜脈推注20g葡萄糖予以糾正，若15~20分鐘后癥狀仍不能緩解或血漿葡萄糖水平仍很低可以重復給予。口服葡萄糖對血糖的糾正作用是短暫的，一般作用時間小于2小時。當發生低血糖的患者不愿意或者不能攝入碳水化合物時，不能給予患者鎮靜類的藥物。

.磺脲類藥物所致的低血糖對于絕大多數可被患者察覺的、有癥狀的57磺脲類藥物所致的低血糖

胰升血糖素對2型糖尿病患者作用很弱，因為它在刺激肝糖原分解的同時可以刺激胰島素的分泌。對于發生嚴重低血糖的患者，特別是由于使用磺脲類藥物所致的低血糖患者，在靜脈推注葡萄糖后要給予較長時間（24~72小時）的葡萄糖靜脈滴注防止低血糖的再次發生，并至少觀察三天，密切監測血糖水平。

.磺脲類藥物所致的低血糖胰升血糖素對2型糖尿病患者作用很弱，58磺脲類藥物所致的低血糖每種磺脲類藥物低血糖的危險性與其藥代動力學相關，長效磺脲類藥物發生低血糖的危險性最高，如氯磺丙脲、格列本脲以及長效的格列吡嗪。格列本脲較格列齊特會發生更多嚴重的低血糖事件，因為其降糖作用會持續24小時或更久。所以研究者做了很多努力旨在研究一種降糖效果好且低血糖發生危險低的磺脲類藥物。格列美脲是一種長效磺脲類藥物，其主要優點是與格列本脲相比，與β細胞上的受體親和力低，胰島素分泌能在空腹和餐后均降低。.磺脲類藥物所致的低血糖每種磺脲類藥物低血糖的危險性與其藥代動59磺脲類藥物所致的低血糖格列美脲促胰島素分泌作用具有兩個特點：一是呈葡萄糖濃度依賴效應。當血糖濃度升高時，促胰島素分泌的水平增加，有利于血糖降低；當血糖濃度降低時，促胰島素分泌的水平降低，有利于減少低血糖事件的發生。二是格列美脲能改善胰島素的第一相胰島素分泌，使得內源性胰島素迅速生成，后者經門脈直接進入肝臟，抑制肝糖原分解，直接減少了患者對餐后胰島素的需求；其獨特的增加胰島素敏感性作用使得外源性胰島素的作用發揮得更充分，降糖效果更佳。.磺脲類藥物所致的低血糖格列美脲促胰島素分泌作用具有兩個特點：60磺脲類藥物所致的低血糖

餐時血糖調節劑，瑞格列奈和那格列奈也是胰島素的促泌劑，其在空腹狀態下不會刺激胰島素的分泌，因