15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護燒傷患者的監(jiān)護中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保內(nèi)容提要護理評估常見護理問題治療措施監(jiān)測與護理15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒1燒傷患者的監(jiān)護張課件2燒傷患者的監(jiān)護張課件3燒傷患者的監(jiān)護張課件4燒傷患者的監(jiān)護張課件5

病因熱力燒傷沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等化學(xué)燒傷強酸、強堿、磷、鎂等，占7％電燒傷其他放射性閃光等吸入性損傷（呼吸道燒傷）診斷依據(jù)：①燃燒現(xiàn)場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。

病因6身體狀況1．評估燒傷面積

手掌法手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%新九分法將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%

兒童燒傷面積計算方法（兒童頭大，下肢小）頭頸部面積=〔9＋（12－年齡）〕%雙下肢面積=〔46－（12－年齡）〕%。身體狀況1．評估燒傷面積7燒傷新九分法部位占成人體表%占兒童體表%發(fā)部3頭頸面部39*19+(12-年齡）頸部3雙上臂7雙上肢雙前臂69*29*2雙手5軀干前13軀干軀干后139*39*3會陰1雙臀5(女性6）雙下肢雙大腿219*5+1雙小腿139*5+1-（12-年齡）雙足7（女性6）燒傷新九分法8身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）淺Ⅱ°燒傷淺度燒傷深Ⅱ°燒傷

Ⅲ°燒傷深度燒傷身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）9燒傷程度與預(yù)后損傷組織

局部表現(xiàn)

預(yù)后Ⅰ°表皮層皮膚灼紅、痛覺過敏、干燥無水皰

3～7天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡淺Ⅱ°生發(fā)層真皮乳頭層大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤、疼痛劇烈，水腫明顯無創(chuàng)面感染的情況下2周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕深Ⅱ°真皮層水皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、痛覺遲鈍，有拔毛痛

無創(chuàng)面感染的情況下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮膚、皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水皰痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫

病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加燒傷程度與預(yù)后表皮層10身體狀況3．燒傷嚴重性分度輕度燒傷Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷Ⅱ°面積為10%～29%Ⅲ°面積不足10%。重度燒傷燒傷面積達30%～49%Ⅲ°達10%～19%，并發(fā)休克、吸入性損傷合并較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻麩齻娣e達50%以上Ⅲ°燒傷面積達20%以上已有嚴重并發(fā)癥身體狀況3．燒傷嚴重性分度11身體狀況4．燒傷分期急性體液滲出期(休克期)燒傷后48小時內(nèi)體液滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。最大危險是低血容量性休克。體液滲出2～3h最快，8h達高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機械性壓迫感染期早期即可并發(fā)全身性感染全身性感染第二個高峰焦痂在傷后2～3周進入組織溶解期“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”修復(fù)期炎癥反應(yīng)早期的同時開始組織修復(fù)。淺度燒傷自行修復(fù)深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合修復(fù)Ⅲ°燒傷皮膚移植修復(fù)瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙嚴重?zé)齻驒C體反應(yīng)所釋放的各種細胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細胞分解產(chǎn)物，細菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍等使病情復(fù)雜和加重身體狀況4．燒傷分期12心理社會狀況心理反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望認知與期望值個性特征經(jīng)濟狀況和家庭社會支持系統(tǒng)心理社會狀況13二、常見護理問題疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量窒息的危險二、常見護理問題14

三、治療措施燒傷患者的監(jiān)護張課件15治療措施治療原則現(xiàn)場急救保護燒傷創(chuàng)面防止和清除外源性污染防治休克和并發(fā)癥防治感染促進創(chuàng)面愈合降低致殘率治療措施16治療措施1．現(xiàn)場急救迅速脫離熱源搶救傷員生命保持呼吸道通暢保護創(chuàng)面治療措施1．現(xiàn)場急救17治療措施2．防治休克補液總量(1)傷后第一個24小時每1%燒傷面積1.5ml（小兒2.0ml）/Kg體重，膠體液:電解質(zhì)液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡/體重計算)

(2)傷后第二個24小時第一個24小時計算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡或體重計算）。(3)傷后第三個24小時視患者病情而定治療措施2．防治休克18治療措施2．防治休克輸液種類膠體液:晶體液=0.5:1，重度燒傷可為0.75:0.75晶體液首選平衡鹽液、林格液,并適當(dāng)補充碳酸氫鈉溶液膠體液首選同型血漿Ⅲ度燒傷輸全血生理需水量5%～10%葡萄糖液膠體液、晶體液和水分交叉輸入輸液速度輸液速度宜先快后慢第1個8小時補液總量的1/2第2個8小時補液總量的1/4第3個8小時補液總量的1/4治療措施2．防治休克19治療措施3．抗感染治療預(yù)防局部及全身感染早期、聯(lián)合用藥4．正確處理創(chuàng)面保護創(chuàng)面減輕疼痛促使創(chuàng)面早日愈合減少疤痕治療措施3．抗感染治療20

四、病情監(jiān)測與護理燒傷患者的監(jiān)護張課件21病情監(jiān)測1．尿量成人尿量30～50ml/h、兒童20ml/h、嬰兒10ml/h2．生命體征心率成人小于120次/分、兒童小于140次/分血壓不低于90mmHg3．中心靜脈壓（CVP)正常值6～12cmH2O中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補液、多補膠體中心靜壓升高，尿量也多，可能為補液已足或逾量，宜減慢補液速度中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補給不足。病情監(jiān)測1．尿量22病情監(jiān)測4．一般情況神志、精神狀態(tài)循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫嘔吐查明原因：急性胃擴張或腸麻痹補液逾量、水中毒或循環(huán)衰竭周圍循環(huán)組織灌注不良加快輸液病情監(jiān)測4．一般情況23病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面創(chuàng)面滲血、滲液、感染6．營養(yǎng)熱量需要、熱量供給體重、營養(yǎng)狀態(tài)、低蛋白血癥、并發(fā)癥、創(chuàng)面修復(fù)病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面24護理1.一般護理體位休克期取頭低足高位，減少搬動，以保證腦部血液供應(yīng)舒適體位，抬高患肢高于心臟水平定時翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長期受壓而引起疼痛減輕疼痛觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素全身放松方法指導(dǎo)創(chuàng)面保護，包扎松緊度適宜使用鎮(zhèn)痛藥，并評價效果及時處理創(chuàng)面，操作輕柔，避免不良刺激，減少炎性疼痛心理護理開導(dǎo)、安慰、鼓勵及健康教育，操作熟練，提高痛閾生活護理口腔護理，眼、鼻、會陰部清潔護理1.一般護理25護理2．合理補液立即建立有效靜脈補液途徑制定補液計劃根據(jù)燒傷面積計算輸液總量，合理分配每小時輸液量及速度嚴密監(jiān)測并記錄病情生命體征、中心靜脈壓意識和精神狀態(tài)皮膚色澤及肢端溫度24小時出入水量每小時尿量、顏色、比重根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度護理2．合理補液26護理3.創(chuàng)面護理包扎療法抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時更換預(yù)防中暑暴露療法保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成調(diào)節(jié)室溫于28℃～32℃，濕度于70%左右隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面約束肢體防止抓傷定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深環(huán)形焦痂者，注意觀察肢體遠端血運半暴露創(chuàng)面護理保持創(chuàng)面干燥、預(yù)防感染。護理3.創(chuàng)面護理27護理4.營養(yǎng)護理嘔吐者暫禁食早期給予進流質(zhì)飲食，口渴明顯者，口服補鹽液每次不應(yīng)超過200ml48小時后逐漸加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食做好健康教育指導(dǎo)，鼓勵進食高蛋白、高熱量、高維生素食物保持口腔清潔，防止口腔炎，促進食欲準(zhǔn)確記錄出入水量，計算出每天攝入營養(yǎng)的熱量護理4.營養(yǎng)護理28謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶。——西塞羅

73、堅持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠，吾將上下而求索。——屈原

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱。——韓非謝謝你的閱讀知識就是財富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，2915徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護燒傷患者的監(jiān)護中南大學(xué)湘雅醫(yī)院徐德保內(nèi)容提要護理評估常見護理問題治療措施監(jiān)測與護理15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒傷患者的監(jiān)護15徐德保燒30燒傷患者的監(jiān)護張課件31燒傷患者的監(jiān)護張課件32燒傷患者的監(jiān)護張課件33燒傷患者的監(jiān)護張課件34

病因熱力燒傷沸水、火焰、熱金屬、沸液、蒸汽等化學(xué)燒傷強酸、強堿、磷、鎂等，占7％電燒傷其他放射性閃光等吸入性損傷（呼吸道燒傷）診斷依據(jù)：①燃燒現(xiàn)場相對封閉；②呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；③頭面、頸、口鼻周圍有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物。

病因35身體狀況1．評估燒傷面積

手掌法手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%新九分法將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%

兒童燒傷面積計算方法（兒童頭大，下肢小）頭頸部面積=〔9＋（12－年齡）〕%雙下肢面積=〔46－（12－年齡）〕%。身體狀況1．評估燒傷面積36燒傷新九分法部位占成人體表%占兒童體表%發(fā)部3頭頸面部39*19+(12-年齡）頸部3雙上臂7雙上肢雙前臂69*29*2雙手5軀干前13軀干軀干后139*39*3會陰1雙臀5(女性6）雙下肢雙大腿219*5+1雙小腿139*5+1-（12-年齡）雙足7（女性6）燒傷新九分法37身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）Ⅰ°燒傷（紅斑燒傷）淺Ⅱ°燒傷淺度燒傷深Ⅱ°燒傷

Ⅲ°燒傷深度燒傷身體狀況2．了解燒傷深度（三度四分法）38燒傷程度與預(yù)后損傷組織

局部表現(xiàn)

預(yù)后Ⅰ°表皮層皮膚灼紅、痛覺過敏、干燥無水皰

3～7天愈合脫屑后初期有色素加深、以后漸消退、不留痕跡淺Ⅱ°生發(fā)層真皮乳頭層大小不一水皰形成泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤、疼痛劇烈，水腫明顯無創(chuàng)面感染的情況下2周左右愈合，有色素沉著、不留瘢痕深Ⅱ°真皮層水皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、痛覺遲鈍，有拔毛痛

無創(chuàng)面感染的情況下，3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°皮膚、皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水皰痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痂下水腫

病理演變或繼發(fā)感染等因素，可使受損傷深度增加燒傷程度與預(yù)后表皮層39身體狀況3．燒傷嚴重性分度輕度燒傷Ⅱ°面積＜9%。中度燒傷Ⅱ°面積為10%～29%Ⅲ°面積不足10%。重度燒傷燒傷面積達30%～49%Ⅲ°達10%～19%，并發(fā)休克、吸入性損傷合并較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻麩齻娣e達50%以上Ⅲ°燒傷面積達20%以上已有嚴重并發(fā)癥身體狀況3．燒傷嚴重性分度40身體狀況4．燒傷分期急性體液滲出期(休克期)燒傷后48小時內(nèi)體液滲出，使體液減少、水電解質(zhì)失衡、酸堿紊亂、血液濃縮。最大危險是低血容量性休克。體液滲出2～3h最快，8h達高峰，12～36h減緩，48h后趨于穩(wěn)定并開始回吸收軀干部及四肢的環(huán)形焦痂和痂下腫脹可致機械性壓迫感染期早期即可并發(fā)全身性感染全身性感染第二個高峰焦痂在傷后2～3周進入組織溶解期“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”修復(fù)期炎癥反應(yīng)早期的同時開始組織修復(fù)。淺度燒傷自行修復(fù)深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合修復(fù)Ⅲ°燒傷皮膚移植修復(fù)瘢痕增殖和孿縮將造成毀容、肢體畸形和功能障礙嚴重?zé)齻驒C體反應(yīng)所釋放的各種細胞因子、激素、炎性介質(zhì)、酶、細胞分解產(chǎn)物，細菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍等使病情復(fù)雜和加重身體狀況4．燒傷分期41心理社會狀況心理反應(yīng)恐懼、焦慮、絕望認知與期望值個性特征經(jīng)濟狀況和家庭社會支持系統(tǒng)心理社會狀況42二、常見護理問題疼痛體液不足皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量窒息的危險二、常見護理問題43

三、治療措施燒傷患者的監(jiān)護張課件44治療措施治療原則現(xiàn)場急救保護燒傷創(chuàng)面防止和清除外源性污染防治休克和并發(fā)癥防治感染促進創(chuàng)面愈合降低致殘率治療措施45治療措施1．現(xiàn)場急救迅速脫離熱源搶救傷員生命保持呼吸道通暢保護創(chuàng)面治療措施1．現(xiàn)場急救46治療措施2．防治休克補液總量(1)傷后第一個24小時每1%燒傷面積1.5ml（小兒2.0ml）/Kg體重，膠體液:電解質(zhì)液=0.5:1加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡/體重計算)

(2)傷后第二個24小時第一個24小時計算量的1/2加生理需水量5%葡萄糖2000ml（小兒按年齡或體重計算）。(3)傷后第三個24小時視患者病情而定治療措施2．防治休克47治療措施2．防治休克輸液種類膠體液:晶體液=0.5:1，重度燒傷可為0.75:0.75晶體液首選平衡鹽液、林格液,并適當(dāng)補充碳酸氫鈉溶液膠體液首選同型血漿Ⅲ度燒傷輸全血生理需水量5%～10%葡萄糖液膠體液、晶體液和水分交叉輸入輸液速度輸液速度宜先快后慢第1個8小時補液總量的1/2第2個8小時補液總量的1/4第3個8小時補液總量的1/4治療措施2．防治休克48治療措施3．抗感染治療預(yù)防局部及全身感染早期、聯(lián)合用藥4．正確處理創(chuàng)面保護創(chuàng)面減輕疼痛促使創(chuàng)面早日愈合減少疤痕治療措施3．抗感染治療49

四、病情監(jiān)測與護理燒傷患者的監(jiān)護張課件50病情監(jiān)測1．尿量成人尿量30～50ml/h、兒童20ml/h、嬰兒10ml/h2．生命體征心率成人小于120次/分、兒童小于140次/分血壓不低于90mmHg3．中心靜脈壓（CVP)正常值6～12cmH2O中心靜脈壓偏低、血壓低、尿量少，提示血容量不足，應(yīng)加速補液、多補膠體中心靜壓升高，尿量也多，可能為補液已足或逾量，宜減慢補液速度中心靜脈壓很高，但尿量極少，可能有腎臟或心臟功能不全。血壓不低而尿量少，則表示可能有腎臟因素或電解質(zhì)溶液和水份補給不足。病情監(jiān)測1．尿量51病情監(jiān)測4．一般情況神志、精神狀態(tài)循環(huán)血量不足、腦組織缺氧，腦水腫嘔吐查明原因：急性胃擴張或腸麻痹補液逾量、水中毒或循環(huán)衰竭周圍循環(huán)組織灌注不良加快輸液病情監(jiān)測4．一般情況52病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面創(chuàng)面滲血、滲液、感染6．營養(yǎng)熱量需要、熱量供給體重、營養(yǎng)狀態(tài)、低蛋白血癥、并發(fā)癥、創(chuàng)面修復(fù)病情監(jiān)測5．燒傷創(chuàng)面53護理1.一般護理體位休克期取頭低足高位，減少搬動