本病為骨科手術后常見并發癥骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術后DVT的發生率與西方國家相當，但目前國內對DVT防治工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫務工作者對此并發癥的恐懼及至以后的認識逐漸加深。本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。本病為骨科手術后常見并發癥骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成11\病人：一次手術行雙側全髖關節置換術1\病人：一次手術行雙側全髖關節置換術22\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定33\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復位鋼板內固定3\病人4預防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT的發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研，參考2004年美國胸科醫師協會（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。預防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫5國內知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對深靜脈血栓形成治療建議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。國內知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱6概述病理機理概述病理機理7深靜脈血栓形成血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。深靜脈血栓形成血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性8預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件9肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembol10靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式，兩者總稱為VTE。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolis11導致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術刺激使血液處于高凝狀態血液高凝狀態：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等導致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床12靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數可能發展為致死性PTE。靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的13國內骨科尚未廣泛開展DVT預防的原因1.常將DVT當作一般的術后反應，認為DVT發生率低而未加以重視。2.擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用，卻很少考慮發生DVT和PTE所需較高的額外費用。4.對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。5.國內尚無預防骨科大手術后DVT的衛生部的指導原則。國內骨科尚未廣泛開展DVT預防的原因1.常將DVT14另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調的第二心音，44%患者有心動過速（>100/min），43%的患者有發熱（>37.人工全髖關節置換術DVT的藥物預防或術后4～6h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發癥狀。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。螺旋CT靜脈造影本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。螺旋CT靜脈造影血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯的纖維蛋白。民眾對此科普知識欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯征。搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。流行病學研究國內統計另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有15表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜

40歲，較小的外科手術（30min以內），無其他危險因素，長期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；＜

40歲，無危險因素的大手術10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態）的大手術20～

404～

82～

40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術；髖、膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）危16骨科手術要特別注意骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將導致很高的DVT發生率。骨科手術要特別注意骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血17據邱貴興等報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統計學意義（P

＜0.05）。余楠生等報道，2001至2005年髖關節置換術后DVT發生率為20.6%（83/402），膝關節置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等報告，1997至1998年髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等報告147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%（62/147）。據Liew等報告，1996至2002年亞洲人骨科術后DVT發生率為10%～63%。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者的DVT發生率與西方國家接近。據邱貴興等報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為18VTE的危險因素VTE的原發性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調節蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發性危險因素有：創傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危險因素VTE的原發性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥19DVT與PTE的診斷要小心吆DVT與PTE的診斷要小心吆20

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發硬、疼痛，活動后加重，偶有發熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點21預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件22預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件23預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件24擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統的激活導致凝血酶生成,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定在應用抗凝治療期間，應監測APTT，維持APTT在正常值的1.其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜切除術和靜脈濾器置入DVT與PTE的診斷對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。常將DVT當作一般的術后反應，認為DVT發生率低而未加以重視。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。使該病知識在大眾普及--既保護自己也保護病人、所以當宣傳員是我們每個醫務人員的責任（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡DVT的診斷（二）（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。DVT的診斷（二）（4）25靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影*靜脈造影（確定診斷的“金標準”）阻抗體積描記測定血漿D二聚體測定靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像26加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據，為無創檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端27預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件28彩色多普勒超聲探查其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用29預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件30放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創檢查。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度31螺旋CT靜脈造影是近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。螺旋CT靜脈造影是近年出現的新的DVT診斷方法，可32預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件33靜脈造影是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。靜脈造影是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。34血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。*靜脈造影（確定診斷的“金標準”）螺旋CT靜脈造影對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。中央型，以血液回流障礙為主；應保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。應在用藥前做穿刺或置管；血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物35阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后36血漿D二聚體測定用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者的篩查。它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。血漿D二聚體測定用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏37PTE的診斷特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡PTE的診斷特別注意381院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內側副韌帶斷裂住院修補術后7天，晚飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術后8天晚飯后2小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓骨骨折住院術后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.1院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙*39我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉子部骨折住院手術后7天早飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創術后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術，術后17天病人都準備出院了，病人翻身時突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏40臨床表現（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯征。呼吸困難發生率高達60%,多表現為勞力性呼吸困難。臨床醫生應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發癥狀。應特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。

臨床表現（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗41臨床表現（二）肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調的第二心音，44%患者有心動過速（>100/min），43%的患者有發熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。臨床表現（二）肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，542PTE的診斷PTE的診斷43對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據評分結果再按照相應的流程進行診療。對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺44對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統的激活導致凝血酶生成,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯的纖維蛋白。纖溶酶降解交聯纖維蛋白,生成多種交聯的纖維蛋白降解產物(FbDPs),其中包括D-dimer和其他的片段。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識血漿D-二聚體(D45Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續時間在2h以上。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定中央型，以血液回流障礙為主；其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。當并發肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。全髖關節置換、髖部骨折手術后DVT高危患者的預防時間應延長至28～35d。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復發作的高危患者；X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。最常見的征象為肺紋理稀疏、減少,透過度增加和肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影;典型表現為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側或較重側,膈肌抬高。當并發肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時,上腔靜脈影增寬,肺動脈段凸出,右肺下動脈增寬,右心室擴大。CT肺動脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。CTPA不僅能證實患者存在肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關系,以及右心房、右心室內有無血栓,心功能狀態、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。Alteplase(rt-PA,Activase)1046通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。對于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作為一線檢查，若掃描結果陰性可排除肺栓塞。另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應注意鑒別。預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件47超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心的大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血流動力學不穩定的可列入首選,在患者就診2h內完成,待病情穩定后行下肢靜脈超聲可發現下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。常規肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創檢查,應嚴格掌握適應證。利用它可對大的栓塞進行碎栓,現已大多被CT血管造影所取代。超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心的大48骨科手術后DVT的預防措施僅僅是預防而已救命的稻草？骨科手術后DVT的預防措施僅僅是預防而已49基本預防措施1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷。2.術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3.鼓勵患者盡早開始經常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。4.盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。基本預防措施1.在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精50機械預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術后下肢DVT發生率。但在臨床試驗中，抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯合應用以提高療效。

機械預防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性51預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件52預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件53預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件54藥物預防措施人工全髖關節置換術DVT的藥物預防

人工全膝關節置換術DVT的藥物預防

髖部骨折手術DVT的藥物預防

開始預防的時間和時限

注意事項

藥物預防措施人工全髖關節置換術DVT的藥物預防55人工全髖關節置換術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，維持國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10d。（二）上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。人工全髖關節置換術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種56人工全膝關節置換術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7～10d。（二）上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。人工全膝關節置換術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種57髖部骨折手術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內尚未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥時監測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.0。（二）如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術后持續用藥時間不少于7～10d。髖部骨折手術DVT的藥物預防（一）目前有下列三種方法（58藥物預防現狀目前結合現有藥物現狀，所采取的藥物預防措施：①阿司匹林自入院至出院2月，口服應用；②血塞通、丹參、紅花類藥物常規靜脈點滴2周；并建議出院后繼續用2-3周；③手術后6小時低分子肝素鈣5000u常規皮下注射7-14天。藥物預防現狀目前結合現有藥物現狀，所采取的藥物預防措施：59開始預防的時間和時限對于大部分接受低分子量肝素預防的患者，首劑既可在術前也可在術后給予。建議權衡藥物的抗凝療效與出血風險決定開始用藥的時機。骨科大手術患者，抗栓治療往往于出院時停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關節置換術后凝血途徑持續激活可達4周，術后VTE的危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術術后的抗栓預防時限更長。因此，在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限，這一措施可將有癥狀的DVT降低60%以上。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預防VTE，但出血危險較高。全髖關節置換、髖部骨折手術后DVT高危患者的預防時間應延長至28～35d。開始預防的時間和時限對于大部分接受低分子量肝素預防的患者，60注意事項（一）（一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。（二）對DVT高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。（三）不建議單獨采用阿司匹林預防DVT。（四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。注意事項（一）（一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及61注意事項（二）（五）應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。注意事項（二）（五）應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根62血液高凝狀態：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等（二）如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創術后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.CT肺動脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。X線胸片可為診斷提供初步線索，X線胸片多有異常改變;但是往往是非特異性的。②血塞通、丹參、紅花類藥物常規靜脈點滴2周；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；另外ＨＣＴＰＡ也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復發作的高危患者；2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定使該病知識在大眾普及--既保護自己也保護病人、所以當宣傳員是我們每個醫務人員的責任全髖關節置換、髖部骨折手術后DVT高危患者的預防時間應延長至28～35d。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。肺栓塞治療原則血液高凝狀態：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等肺栓63肺栓塞治療目標搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。對于血液動力學不穩定的病人：血液動力學不穩定是急性大面積肺栓塞的一個特征，其死亡率達20%基本治療包括吸氧，建立靜脈通路，止痛，心源性休克，抗凝治療和抗靜脈溶栓療法。對于此類休克，主要以補液和正性肌力藥物為主，以保證右室的灌注。肺栓塞治療目標搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。64靜脈溶栓療法目前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意。國外常用的藥物和用法作一介紹。Reteplase(r-PA,Retavase)10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上。Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續時間在2h以上。鏈激酶：30分鐘給予250,000U，隨后100,000U/H，持續24h

靜脈溶栓療法目前國際上，溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者65抗凝治療（一）

目前國際上對于血液動力學穩定、非大面積肺栓塞的病人主要應用抗凝藥物進行治療，抗凝藥物包括低分子肝素和華法林，有活動性消化道出血和顱內出血者禁用。現將歐美國家常用的藥物和方法介紹如下：博璞青（肝素鈣）4100U皮下注射q12h。克賽(依諾肝素)4000U皮下注射q12h。Dalteparin(達肝素鈉)200IU/kg皮下注射qdTinzaparin(亭扎肝素)175IU/kg皮下注射qd每天同一時間給藥，連續6天，直到華法林或其它長效抗凝藥起效后停藥。

抗凝治療（一）目前國際上對于血液動力學穩定、非大面積肺栓塞66抗凝治療(--)在應用抗凝治療期間，應監測APTT，維持APTT在正常值的1.5-2.5。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小,療效好,適應證廣。華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應足夠長，國際上推薦的治療時間是4-6周。應保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.5，華法林起始劑量5-15mg/dPOqd。

抗凝治療(--)在應用抗凝治療期間，應監測APTT，維持AP67抗凝治療（二）抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。有肺栓塞高危因素并接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重癥監護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞。導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療應用不多，僅用于血流動力學不穩定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者，目前在國外也只能在少數有條件的醫院實施。下腔靜脈濾器置入術：目前沒有證據其提高生存率或降低肺栓塞的復發率，改用低分子肝素治療同樣有效。但它用于：。抗凝治療（二）抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓68抗凝治療（二）急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；1.急性靜脈血栓，抗凝和溶栓治療后，仍反復發作的高危患者；2.大面積肺栓塞幸存者；3.肺動脈高壓者行肺動脈內膜血栓切除術后。4.小部分急性肺栓塞和慢性反復肺栓塞者可發展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜切除術和靜脈濾器置入抗凝治療（二）急性靜脈血栓，有抗凝和溶栓治療禁忌證；69防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長！廣大醫務工作者對此缺足夠認識民眾對此科普知識欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛防治原則：缺乏教科書一類指導原則使該病知識在大眾普及--既保護自己也保護病人、所以當宣傳員是我們每個醫務人員的責任進一步規范醫療行為：治療原則、病歷文書、溝通等防治靜脈血栓栓塞癥的路還很長！廣大醫務工作者對此缺足夠認識702\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定71預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件72DVT的診斷（二）（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTEDVT的診斷（二）（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，73我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉子部骨折住院手術后7天早飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創術后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術，術后17天病人都準備出院了，病人翻身時突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏74對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據評分結果再按照相應的流程進行診療。對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺75對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。有癥狀和體征的DVT臨床特點骨科手術后DVT的預防措施如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發紺提示病情嚴重。據Liew等報告，1996至2002年亞洲人骨科術后DVT發生率為10%～63%。上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7～10d。Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續時間在2h以上。X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像CT肺動脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者的DVT發生率與西方國家接近。血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數可能發展為致死性PTE。超聲心動圖僅對可疑急性大面積肺栓塞有診斷價值,可顯示右心的大小、肺內和心內血栓。對病情危重、血流動力學不穩定的可列入首選,在患者就診2h內完成,待病情穩定后行下肢靜脈超聲可發現下肢深部靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,deepvenousthrombosisDVT)。常規肺動脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特異性95%～98%。但它屬于有創檢查,應嚴格掌握適應證。利用它可對大的栓塞進行碎栓,現已大多被CT血管造影所取代。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。超聲心動圖僅對76注意事項（二）（五）應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。注意事項（二）（五）應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根77肺栓塞治療原則肺栓塞治療原則78本病為骨科手術后常見并發癥骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，少數可造成肺栓塞導致死亡。有文獻報道，我國骨科大手術后DVT的發生率與西方國家相當，但目前國內對DVT防治工作的重視程度遠低于國外，而且沒有相應的防治方案可供參考，隨著臨床肺栓塞病例及因此而死亡病例增多，廣大醫務工作者對此并發癥的恐懼及至以后的認識逐漸加深。本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。本病為骨科手術后常見并發癥骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成791\病人：一次手術行雙側全髖關節置換術1\病人：一次手術行雙側全髖關節置換術802\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定813\病人頸4、5滑脫3度并不全癱瘓后路椎弓根釘棒+前路椎體復位鋼板內固定3\病人82預防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT的發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研，參考2004年美國胸科醫師協會（Americancollegeofchestphysician,ACCP）發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻，起草了《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議(草案)》。預防指南？不是、是專家建議自2004年3月起，中華醫83國內知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對深靜脈血栓形成治療建議進行了討論，會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。國內知名骨科專家組成建議組2005年7月16日，邱84概述病理機理概述病理機理85深靜脈血栓形成血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。好發部位為下肢，常見于骨科大手術后，DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端和近端DVT，位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。深靜脈血栓形成血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性86預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件87肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembol88靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式，兩者總稱為VTE。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolis89導致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床靜脈壁損傷：外傷、手術刺激使血液處于高凝狀態血液高凝狀態：老年、合并慢性病如高血糖、高血壓、高血脂等導致靜脈血栓的因素靜脈血流緩慢:臥床90靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE，少數可能發展為致死性PTE。靜脈血栓形成的后果血栓形成后，可能發展為有癥狀和無癥狀的91國內骨科尚未廣泛開展DVT預防的原因1.常將DVT當作一般的術后反應，認為DVT發生率低而未加以重視。2.擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。3.認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用，卻很少考慮發生DVT和PTE所需較高的額外費用。4.對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。5.國內尚無預防骨科大手術后DVT的衛生部的指導原則。國內骨科尚未廣泛開展DVT預防的原因1.常將DVT92另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調的第二心音，44%患者有心動過速（>100/min），43%的患者有發熱（>37.人工全髖關節置換術DVT的藥物預防或術后4～6h開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發癥狀。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。螺旋CT靜脈造影本次講座中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。螺旋CT靜脈造影血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。在活化ⅩⅢ因子的作用下,生成交聯的纖維蛋白。民眾對此科普知識欠缺：人類致死三大原因惡性腫瘤、心臟病致死大眾理解、而肺栓塞引起的猝死常常帶來糾紛典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯征。搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。流行病學研究國內統計另外V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有93表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜

40歲，較小的外科手術（30min以內），無其他危險因素，長期臥床20.40.2＜

0.01中危有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；＜

40歲，無危險因素的大手術10～

202～

41～

20.1～0.4高危＞

60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態）的大手術20～

404～

82～

40.4～1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術；髖、膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～5.0表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）危94骨科手術要特別注意骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預防措施，將導致很高的DVT發生率。骨科手術要特別注意骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血95據邱貴興等報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統計學意義（P

＜0.05）。余楠生等報道，2001至2005年髖關節置換術后DVT發生率為20.6%（83/402），膝關節置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等報告，1997至1998年髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%（24/51）。宋琳琳等報告147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%（62/147）。據Liew等報告，1996至2002年亞洲人骨科術后DVT發生率為10%～63%。2003年7月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究初步結果顯示，亞洲包括中國骨科大手術患者的DVT發生率與西方國家接近。據邱貴興等報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為96VTE的危險因素VTE的原發性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥、因子ⅤLeiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子Ⅻ缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調節蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。VTE的繼發性危險因素有：創傷或骨折、外科手術及止血帶應用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全、吸煙、妊娠或產褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危險因素VTE的原發性危險因素有：抗凝血酶缺乏癥97DVT與PTE的診斷要小心吆DVT與PTE的診斷要小心吆98

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發硬、疼痛，活動后加重，偶有發熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。

DVT的診斷（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點99預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件100預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件101預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件102擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統的激活導致凝血酶生成,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域,釋放纖維蛋白肽Ａ(FPA)和纖維蛋白肽Ｂ(FPB),生成纖維蛋白單體和多聚體。2\病人：骨盆粉碎骨折切開復位內固定在應用抗凝治療期間，應監測APTT，維持APTT在正常值的1.其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。必要時也可考慮肺動脈血栓內膜切除術和靜脈濾器置入DVT與PTE的診斷對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。常將DVT當作一般的術后反應，認為DVT發生率低而未加以重視。血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。使該病知識在大眾普及--既保護自己也保護病人、所以當宣傳員是我們每個醫務人員的責任（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡DVT的診斷（二）（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。DVT的診斷（二）（4）103靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像彩色多普勒超聲探查放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影*靜脈造影（確定診斷的“金標準”）阻抗體積描記測定血漿D二聚體測定靜脈血栓形成的輔助檢查加壓超聲成像104加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據，為無創檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端105預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件106彩色多普勒超聲探查其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。彩色多普勒超聲探查其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用107預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件108放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創檢查。放射性核素血管掃描檢查利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度109螺旋CT靜脈造影是近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。螺旋CT靜脈造影是近年出現的新的DVT診斷方法，可110預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的課件111靜脈造影是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。靜脈造影是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。112血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。*靜脈造影（確定診斷的“金標準”）螺旋CT靜脈造影對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。如D-Dimer低于500μg/L,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。中央型，以血液回流障礙為主；應保持國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)在2.（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。表1外科（骨科）患者VTE的危險分級及發生率（%）拔管或拔針后2h或更長時間再給低分子量肝素。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。應在用藥前做穿刺或置管；血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物113阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。阻抗體積描記測定其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后114血漿D二聚體測定用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者的篩查。它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。血漿D二聚體測定用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏115PTE的診斷特別注意急性大塊肺栓塞幾乎等于死亡PTE的診斷特別注意1161院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙**，女，37歲，無慢性病史，左膝內側副韌帶斷裂住院修補術后7天，晚飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。病例二、沈**，男，83歲，平素自己撿垃圾為生、體健，車禍致左脛腓骨開放骨折住院術后8天晚飯后2小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例三、尹**，女，60歲，右股骨、左脛腓骨骨折住院術后10天，午飯后10分鐘由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶就無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.1院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例一、趙*117我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏，女，78歲，慢支病史30余年，右轉子部骨折住院手術后7天早飯后半小時由坐位躺下時突然呼吸停止、繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢.病例五、袁氏，男，53歲，無慢性病史，右股部軟組織裂傷住院清創術后9天，躺在病床上突然暈厥、呼吸停止繼而心跳停止、搶救無效死亡，臨床診斷急性肺栓塞，尸檢證實雙肺動脈主干廣泛大塊血栓堵塞.病例六、李**，傳送帶擠傷腰部致胸12、腰1、腰4爆裂骨折椎管狹窄、多發腰椎附件骨折、不全癱、frankelC,入院后11天行胸腰椎手術，術后17天病人都準備出院了，病人翻身時突然暈厥、呼吸停止、搶救三天死亡，臨床診斷急性肺栓塞，未尸檢。我院骨科近幾年肺栓塞死亡病例介紹（近6年來病例）病例四、郭氏118臨床表現（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗死三聯征。呼吸困難發生率高達60%,多表現為勞力性呼吸困難。臨床醫生應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別。胸痛發生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致。少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為突然暈厥、休克、呼吸停止、繼而心跳停止,可為急性大塊肺栓死的首發癥狀。應特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。

臨床表現（一）典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血,有人稱為肺梗119臨床表現（二）肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，58%患者可聞干啰音、濕啰音，53%患者可聞到高音調的第二心音，44%患者有心動過速（>100/min），43%的患者有發熱（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。臨床表現（二）肺梗死體格檢查可發現，96%患者有呼吸加快，5120PTE的診斷PTE的診斷121對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。根據評分結果再按照相應的流程進行診療。對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮可能是急性肺122對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產物,凝血系統的激活導致凝血酶生成,凝血酶結合于纖維蛋白原的中央結構域