個案教學查房

特重型顱腦損傷特重型顱腦損傷課件內容一、顱腦損傷相關知識二、病情介紹三、專科體檢四、相關檢查五、主要護理診斷及護理措施內容一、顱腦損傷相關知識定義：重型顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷疾病的相關知識定義：重型顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織疾病相關知識疾病相關知識二、病情介紹05床，丁傳英，女性，58歲，于2016-11-1707:00因“車禍外傷致意識喪失1小時”急診入院。既往有“腦梗死、高血壓”病史，否認“糖尿病、肝炎、結核”等疾病史，否認食物及藥物過敏史。患者于1小時前在散步過程中發生車禍，肇事車輛逃逸，路人發現撥打“120”急送至我院急診搶救，急診查頭顱CT后擬“特重型顱腦損傷”收入我科。入科查體：T：37.0°C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS評分為3分。入科診斷：1、特重型顱腦損傷；2、雙側額顳葉廣泛腦挫裂傷；3、外傷性廣泛蛛網膜下腔出血；4、小腦挫傷；彌漫性腦腫脹；6、腦疝形成；7、右側額顳部急性硬膜下/外出血；8、顱骨及右側面顱多發骨折；9、氣顱；10、右側枕頂部、左額部及右側顴面部頭皮血腫；11、顏面部廣泛皮膚挫裂傷。急請腦外科、五官科會診。該患者入科后予一級護理，禁食，平臥位（床頭抬高15-30°），病危，治療予脫水、降低顱內壓、腦保護、抗感染、止血、護胃、維持內環境穩定等綜合治療。由于患者系車禍外傷，涉及到車禍道路救助基金申請問題，于2016-11-2117:00辦理臨時出院手續，同時辦理再次入院手續。二、病情介紹05床，丁傳英，女性，58歲，于2016-11-三、專科體檢入科查體:患者頭顱大小正常，右側枕頂部可觸及頭皮血腫，右側顴面部及左額部可觸及軟組織血腫，左側眉弓、上眼瞼、右側下頜部可見不規則挫裂口，流血不止，雙側瞳孔不等大，右側直徑約3.0mm，左側直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，雙側外耳道、雙側口鼻腔可見血性液體流出，口腔內因氣管插管在位暫無法觀察。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大；胸廓無明顯畸形，胸廓運動起伏不明顯，兩肺呼吸音低，未聞及明顯的干濕性啰音；心率：92次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯的病理性雜音；全腹軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，叩診呈鼓音；肛門外生殖器未檢及異常，四肢肌力及肌張力檢查不能配合，各種深淺反射消失，四肢肌力無法引出。三、專科體檢入科查體:患者頭顱大小正常，右側枕頂部可觸及頭皮四、相關檢查2016-11-17本院急診查頭顱CT示：廣泛蛛網膜下腔出血、氣顱，腦腫脹，提示腦疝；提示兩側額顳葉、小腦挫裂傷，右側額顳部下/外出血，積液；顱底及右面顱多發骨折伴兩側外耳道、乳突及上頜竇、篩竇及蝶竇、左側額竇積液；右側枕頂部、左額部及右側顴面部頭皮、軟組織血腫。右側基底節區腦軟化灶。四、相關檢查2016-11-17本院急診查頭顱CT示：廣泛蛛血常規17/1118/1119/1120/1121/11白細胞（4-10）*109/L15.2↑11.7↑15.3↑12.3↑10.4↑紅細胞（3.5-5）*1012/L2.29↓2.13↓3.18↓3.11↓3.17↓血紅蛋白110-150g/L79↓67↓97↓103↓97血常規17/1118/1119/1120/1121/11白細特重型顱腦損傷課件五、護理診斷1、有生命的危險2、呼吸模式的改變3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、營養低于機體需要量6、排尿模式的改變7、活動無耐力8、口腔黏膜改變9、有皮膚完整性受損的危險10、潛在導管血源性感染的可能11、潛在并發癥：呼吸機相關性肺炎12、潛在意外拔管的風險13、潛在并發癥：雙下肢靜脈血栓14、潛在并發癥：顱內感染、呼吸道感染五、護理診斷1、有生命的危險12、潛在意外拔管的風險日期：2016-11-17

1、有生命的危險：與特重型顱腦損傷有關

預期目標：患者在住院期間，生命體征得到及時有效的監測護理措施：1、嚴密監測生命體征、神志及瞳孔的變化，如有異常及時匯報醫生。2、保持呼吸道通暢，加強濕化，按需吸痰。3、遵醫囑及時準確用藥，合理調節輸液速度，并注意觀察藥物療效及不良反應4、做好預見性準備，備好急救藥品及物品，以防病情變化時及時應用評價：2016-11-23

患者生命體征得到及時有效的監測日期：2016-11-17

1、有生命的危險：與特重型顱腦損日期：2016-11-17

2、呼吸模式的改變：與氣管插管、使用呼吸機有關

預期目標：病人能夠適應呼吸機輔助通氣

護理措施：1、保持病房空氣清新，每天通風2次，每次15-30分鐘，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、吸痰使嚴格執行無菌操作原則。3、密切觀察呼吸情況變化，及時清除呼吸道分泌物。4、加強氣道濕化，呼吸機濕化罐內加滅菌水。5、呼吸機報警及時查找原因，正確處理報警。6、加強口腔護理，每日3次。評價：2016-11-20

患者能夠適應呼吸機輔助通氣日期：2016-11-17

2、呼吸模式的改變：與氣管插管、日期：2016-11-17

3、清理呼吸道低效：與意識障礙不能自行排痰有關

預期目標：患者住院期間無呼吸道阻塞或窒息發生護理措施：1、保持病室空氣清潔，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、加強氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物。3、定時翻身排背，以促進痰液排出、4、痰液粘稠者可遵醫囑給予霧化。評價：2016-11-21

患者住院期間未發生呼吸道阻塞或窒息日期：2016-11-17

3、清理呼吸道低效：與意識障礙不日期：2016-11-17

4、自理能力缺陷：與患者意識障礙有關

預期目標：患者住院期間生活護理得到滿足護理措施：1、做好病人日常生活護理，口腔護理每日3次，溫水擦浴每日2次，會陰護理每日3次。2、保持病人床單元清潔干燥，如有污染及時更換。3、加強翻身、拍背，每2小時1次。4、及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，加強看護。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍傷。評價：2016-11-22

患者住院期間生活護理得到滿足日期：2016-11-17

4、自理能力缺陷：與患者意識障礙日期：2016-11-17

5、營養低于機體需要量：與患者意識障礙不能進食有關

預期目標：患者住院期間每日能夠維持足夠熱卡

護理措施：1、保持輸液及靜脈營養通暢，遵醫囑每日輸入脂肪乳、氨基酸等。2、保持患者胃管通暢，遵醫囑可進食后給予鼻飼飲食。3、保證胃腸營養的熱卡供應。4、觀察患者胃腸道情況,若出現腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時匯報醫生處理。評價：2016-11-23

患者每日能夠維持足夠熱卡日期：2016-11-17

5、營養低于機體需要量：與患者意日期：2016-11-17

6、排尿模式的改變：與患者留置導尿管有關

預期目標：患者住院期間得到及時有效的護理護理措施：1、留置導尿管時，嚴格執行無菌技術操作原則。2、注意保持引流通暢，防止管道受壓、扭曲、折疊或堵塞等，及時傾倒尿液，防止逆行感染。3、遵醫囑準確記錄24小時尿量，病注意觀察尿液的顏色、量及性質。4、保持會陰清潔，每日會陰護理2次，每周更換集尿器。5、如發現尿路感染，及時匯報醫生，并遵醫囑用藥。評價：2016-11-23

患者留置導尿管期間能夠得到及時有效的護理日期：2016-11-17

6、排尿模式的改變：與患者留置導日期：2016-11-17

7、活動無耐力：與患者意識障礙、長期臥床有關

預期目標：患者未發生肢體功能喪失護理措施：1、評估患者四肢肌力。2、保持患者肢體處于功能位。3、加強肢體功能鍛煉，每日2次，每次15-30min。4、合理調節飲食結構，增加食物蛋白質的含量。評價：2016-11-24

患者肢體功能正常日期：2016-11-17

7、活動無耐力：與患者意識障礙、日期：2016-11-17

8、口腔黏膜受損：與患者禁食超過24h，經口留置胃管有關

預期目標：患者的口腔黏膜能夠得到保護護理措施：1、每日口腔護理3次。2、觀察口腔黏膜的變化，選用適當的漱口液。3、對嚴重口腔感染的患者，遵醫囑局部使用抗生素。評價：2016-11-24

患者口腔黏膜得到保護。日期：2016-11-17

8、口腔黏膜受損：與患者禁食超過日期：2016-11-17

9、有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關

預期目標：患者住院期間皮膚完好護理措施：1、評估患者全身營養狀況、皮膚情況。2、保持床單元清潔干燥，如有污染及時更換。3、加強基礎護理，每日溫水擦浴2次。4、加強翻身、拍背，避免局部組織長期受壓。5、使用氣墊床。評價：2016-11-24

患者目前未發生壓瘡。日期：2016-11-17

9、有皮膚完整性受損的危險：與患日期：2016-11-17

10、潛在導管血源性感染的可能：與深靜脈置管有關

預期目標：患者留置深靜脈導管期間得到有效的護理護理措施：1、留置深靜脈置管時嚴格執行無菌技術操作原則。2、置管后24小時內無菌紗布覆蓋，并觀察穿刺點有無滲血；24小時后無菌敷貼覆蓋，并每周更換2次，如有污染及時更換。3、每班認真交接置管的深度，穿刺點有無紅腫等。4、注意保持導管通暢，無扭曲、堵塞等。5、更換敷貼前后均應洗手，嚴格執行手衛生、無菌技術操作原則。評價：2016-11-22

患者留置深靜脈導管期間未發生血源性感染。日期：2016-11-17

10、潛在導管血源性感染的可能：日期：2016-11-17

11、潛在呼吸機相關性肺炎：與患者使用機械輔助通氣有關

預期目標：患者使用呼吸機期間能夠有效預防VAP護理措施：1、嚴格掌握適應癥，做好手衛生、口腔護理。2、使用可吸引氣管內導管，定期聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力。3、如無禁忌癥，抬高床頭15-30°。4、定期呼吸機設備清潔，避免不必要的頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮靜，每日間斷喚醒。5、呼吸機濕化液及濾紙每天更換。6、及時傾倒冷凝水，集水杯保持最低位。7、每天評估機械通氣必要性，減少機械通氣時間，盡早撤機拔管。8、盡量減少使用H2受體拮抗劑、制酸劑。評價：2016-11-20患者使用呼吸機期間未發生VAP日期：2016-11-17

11、潛在呼吸機相關性肺炎：與患日期：2016-11-17

12、潛在意外拔管的風險：與患者意識障礙有關

預期目標：患者住院期間無意外拔管護理措施：1、每日評估患者意識狀態。2、使用保護性約束帶，并定時觀察局部皮膚，防止皮膚破潰。3、必要時遵醫囑適量使用鎮靜劑。4、評估導管必要性，盡早計劃拔管。評價：2016-11-24

患者未發生意外拔管。日期：2016-11-17

12、潛在意外拔管的風險：與患者特重型顱腦損傷課件特重型顱腦損傷課件特重型顱腦損傷課件特重型顱腦損傷課件個案教學查房

特重型顱腦損傷特重型顱腦損傷課件內容一、顱腦損傷相關知識二、病情介紹三、專科體檢四、相關檢查五、主要護理診斷及護理措施內容一、顱腦損傷相關知識定義：重型顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷疾病的相關知識定義：重型顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織疾病相關知識疾病相關知識二、病情介紹05床，丁傳英，女性，58歲，于2016-11-1707:00因“車禍外傷致意識喪失1小時”急診入院。既往有“腦梗死、高血壓”病史，否認“糖尿病、肝炎、結核”等疾病史，否認食物及藥物過敏史。患者于1小時前在散步過程中發生車禍，肇事車輛逃逸，路人發現撥打“120”急送至我院急診搶救，急診查頭顱CT后擬“特重型顱腦損傷”收入我科。入科查體：T：37.0°C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS評分為3分。入科診斷：1、特重型顱腦損傷；2、雙側額顳葉廣泛腦挫裂傷；3、外傷性廣泛蛛網膜下腔出血；4、小腦挫傷；彌漫性腦腫脹；6、腦疝形成；7、右側額顳部急性硬膜下/外出血；8、顱骨及右側面顱多發骨折；9、氣顱；10、右側枕頂部、左額部及右側顴面部頭皮血腫；11、顏面部廣泛皮膚挫裂傷。急請腦外科、五官科會診。該患者入科后予一級護理，禁食，平臥位（床頭抬高15-30°），病危，治療予脫水、降低顱內壓、腦保護、抗感染、止血、護胃、維持內環境穩定等綜合治療。由于患者系車禍外傷，涉及到車禍道路救助基金申請問題，于2016-11-2117:00辦理臨時出院手續，同時辦理再次入院手續。二、病情介紹05床，丁傳英，女性，58歲，于2016-11-三、專科體檢入科查體:患者頭顱大小正常，右側枕頂部可觸及頭皮血腫，右側顴面部及左額部可觸及軟組織血腫，左側眉弓、上眼瞼、右側下頜部可見不規則挫裂口，流血不止，雙側瞳孔不等大，右側直徑約3.0mm，左側直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，雙側外耳道、雙側口鼻腔可見血性液體流出，口腔內因氣管插管在位暫無法觀察。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大；胸廓無明顯畸形，胸廓運動起伏不明顯，兩肺呼吸音低，未聞及明顯的干濕性啰音；心率：92次/分，率齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及明顯的病理性雜音；全腹軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，叩診呈鼓音；肛門外生殖器未檢及異常，四肢肌力及肌張力檢查不能配合，各種深淺反射消失，四肢肌力無法引出。三、專科體檢入科查體:患者頭顱大小正常，右側枕頂部可觸及頭皮四、相關檢查2016-11-17本院急診查頭顱CT示：廣泛蛛網膜下腔出血、氣顱，腦腫脹，提示腦疝；提示兩側額顳葉、小腦挫裂傷，右側額顳部下/外出血，積液；顱底及右面顱多發骨折伴兩側外耳道、乳突及上頜竇、篩竇及蝶竇、左側額竇積液；右側枕頂部、左額部及右側顴面部頭皮、軟組織血腫。右側基底節區腦軟化灶。四、相關檢查2016-11-17本院急診查頭顱CT示：廣泛蛛血常規17/1118/1119/1120/1121/11白細胞（4-10）*109/L15.2↑11.7↑15.3↑12.3↑10.4↑紅細胞（3.5-5）*1012/L2.29↓2.13↓3.18↓3.11↓3.17↓血紅蛋白110-150g/L79↓67↓97↓103↓97血常規17/1118/1119/1120/1121/11白細特重型顱腦損傷課件五、護理診斷1、有生命的危險2、呼吸模式的改變3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、營養低于機體需要量6、排尿模式的改變7、活動無耐力8、口腔黏膜改變9、有皮膚完整性受損的危險10、潛在導管血源性感染的可能11、潛在并發癥：呼吸機相關性肺炎12、潛在意外拔管的風險13、潛在并發癥：雙下肢靜脈血栓14、潛在并發癥：顱內感染、呼吸道感染五、護理診斷1、有生命的危險12、潛在意外拔管的風險日期：2016-11-17

1、有生命的危險：與特重型顱腦損傷有關

預期目標：患者在住院期間，生命體征得到及時有效的監測護理措施：1、嚴密監測生命體征、神志及瞳孔的變化，如有異常及時匯報醫生。2、保持呼吸道通暢，加強濕化，按需吸痰。3、遵醫囑及時準確用藥，合理調節輸液速度，并注意觀察藥物療效及不良反應4、做好預見性準備，備好急救藥品及物品，以防病情變化時及時應用評價：2016-11-23

患者生命體征得到及時有效的監測日期：2016-11-17

1、有生命的危險：與特重型顱腦損日期：2016-11-17

2、呼吸模式的改變：與氣管插管、使用呼吸機有關

預期目標：病人能夠適應呼吸機輔助通氣

護理措施：1、保持病房空氣清新，每天通風2次，每次15-30分鐘，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、吸痰使嚴格執行無菌操作原則。3、密切觀察呼吸情況變化，及時清除呼吸道分泌物。4、加強氣道濕化，呼吸機濕化罐內加滅菌水。5、呼吸機報警及時查找原因，正確處理報警。6、加強口腔護理，每日3次。評價：2016-11-20

患者能夠適應呼吸機輔助通氣日期：2016-11-17

2、呼吸模式的改變：與氣管插管、日期：2016-11-17

3、清理呼吸道低效：與意識障礙不能自行排痰有關

預期目標：患者住院期間無呼吸道阻塞或窒息發生護理措施：1、保持病室空氣清潔，室溫保持在18-22℃，濕度50%-70%。2、加強氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物。3、定時翻身排背，以促進痰液排出、4、痰液粘稠者可遵醫囑給予霧化。評價：2016-11-21

患者住院期間未發生呼吸道阻塞或窒息日期：2016-11-17

3、清理呼吸道低效：與意識障礙不日期：2016-11-17

4、自理能力缺陷：與患者意識障礙有關

預期目標：患者住院期間生活護理得到滿足護理措施：1、做好病人日常生活護理，口腔護理每日3次，溫水擦浴每日2次，會陰護理每日3次。2、保持病人床單元清潔干燥，如有污染及時更換。3、加強翻身、拍背，每2小時1次。4、及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，加強看護。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍傷。評價：2016-11-22

患者住院期間生活護理得到滿足日期：2016-11-17

4、自理能力缺陷：與患者意識障礙日期：2016-11-17

5、營養低于機體需要量：與患者意識障礙不能進食有關

預期目標：患者住院期間每日能夠維持足夠熱卡

護理措施：1、保持輸液及靜脈營養通暢，遵醫囑每日輸入脂肪乳、氨基酸等。2、保持患者胃管通暢，遵醫囑可進食后給予鼻飼飲食。3、保證胃腸營養的熱卡供應。4、觀察患者胃腸道情況,若出現腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時匯報醫生處理。評價：2016-11-23

患者每日能夠維持足夠熱卡日期：2016-11-17

5、營養低于機體需要量：與患者意日期：2016-11-17

6、排尿模式的改變：與患者留置導尿管有關

預期目標：患者住院期間得到及時有效的護理護理措施：1、留置導尿管時，嚴格執行無菌技術操作原則。2、注意保持引流通暢，防止管道受壓、扭曲、折疊或堵塞等，及時傾倒尿液，防止逆行感染。3、遵醫囑準確記錄24小時尿量，病注意觀察尿液的顏色、量及性質。4、保持會陰清潔，每日會陰護理2次，每周更換集尿器。5、如發現尿路感染，及時匯報醫生，并遵醫囑用藥。評價：2016-11-23

患者留置導尿管期間能夠得到及時有效的護理日期：2016-11-17

6、排尿模式的改變：與患者留置導日期：2016-11-17

7、活動無耐力：與患者意識障礙、長期臥床有關

預期目標：患者未發生肢體功能喪失護理措施：1、評估患者四肢肌力。2、保持患者肢體處于功能位。3、加強肢體功能鍛煉，每日2次，每次15-30min。4、合理調節飲食結構，增加食物蛋白質的含量。評價：2016-11-24

患者肢體功能正常日期：2016-11-17

7、活動無耐力：與患者意識障礙、日期：2016-11-17

8、口腔黏膜受損：與患者禁食超過24h，經口留置胃管有關

預期目標：患者的口腔黏膜能夠得到保護護理措施：1、每日口腔護理3次。2、觀察口腔黏膜的變化，選用適當的漱口液。3、對嚴重口腔感染的患者，遵醫囑局部使用抗生素。評價：2016-11-24

患者口腔黏膜得到保護。日期：2016-11-17

8、口腔黏膜受損：與患者禁食超過日期：2016-11-17

9、有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關

預期目標：患者住院期間皮膚完好護理措施：1、評估患者全身營養狀況、皮膚情況。2、保持床單元清潔干燥，如有污染及時更換。3、加強基礎護理，每日溫水擦浴2次。4、加強翻