時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小球性蛋白尿治療策略(會議)時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫科大學第一附屬醫院腎內科張伯科2014.12.12前言腎小球的基本結構與功能:腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小1腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理2腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理3腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理4腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理5前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言6

蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質損害程度的不祥生物學標志，也是腎臟疾病持續進展的重要因素。尿中丟失大量蛋白，可導致營養不良，機體免疫功能下降，感染機會增多；循環中運輸激素、金屬離子和維生素至靶組織和器官的載體蛋白減少，引起靶組織和器官所需激素、金屬離子和維生素不足而功能障礙；1.大量蛋白尿的后果蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質損害程度的不祥生物學71.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質合成增多而引起高凝狀態及血栓形成傾向；低白蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降而導致毛細血管靜脈端組織滲出液回吸收減少，形成組織水腫；非選擇性蛋白尿超過近端腎小管細胞通過胞飲作用重吸收濾過蛋白的能力，而激活宿主體內炎癥和細胞因子反應，最終導致腎臟纖維化、疤痕形成和慢性腎臟疾病持續進展。1.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質合成81.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc1.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc92.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素腎小球性蛋白尿基線蛋白尿與GFR下降之間關系腎臟病飲食調整研究（MDKD）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜1.01～3＞3.0GFR下降速率（ml/分）/年1.7±0.34.9±0.58.3±0.72.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素腎小球性蛋白尿基102.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素雷米普利對腎臟病療效研究（REIN）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜2.02～33～4.5＞4.5GFR下降速率（ml/分）/年2.5±0.044.6±0.16.5±0.19.5±0.22.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素雷米普利對腎臟病113.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對腎小管的直接毒性作用。足細胞蛋白負荷過重致足細胞損害并釋放TGF-β，引起系膜細胞分化為肌成纖維細胞。近端小管上皮細胞暴露于血漿蛋白（如IgG、白蛋白和轉鐵蛋白等）后釋放促纖維化和促炎癥因子，如ET-1，骨調素等。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對123.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負荷過重可誘導膜錨固型斷裂因子合成，促進單個核細胞粘附。選擇性蛋白尿濾過的白蛋白經近端小管上皮細胞水解后為樹突狀細胞提供生成抗原肽的底物。非選擇性蛋白尿含有補體因子、生長因子和其它腎毒性成分。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負134、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展臨床實驗證實減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展。與傳統降壓療法比較ACEI療法可顯著減少蛋白尿，減少進展至終末期腎臟病的程度可達50%。在糖尿病腎病ACEI亦有類似作用。4、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展臨床實驗證實減少蛋白尿可延緩145、蛋白尿是心血管疾病危險因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患者心血管事件發生率和死亡率。蛋白尿被認為是左室心肌病和中風危險增高的原因之一。蛋白尿與周圍血管動脈硬化事件風險增高相關。與對照劑比較，氯沙坦在減少蛋白尿50%的同時心血管事件和心衰風險分別減少18%和27%。5、蛋白尿是心血管疾病危險因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患15前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言161.尿蛋白檢測方法比較24小時尿尿液檢測隨機即時尿液檢測便利性√評估尿蛋白量的準確性√評估營養攝入

鈉√

蛋白√

水分√

鉀√檢測尿肌酐變化√證明預測腎臟疾病進展√費用多數檢測單位費用接近1.尿蛋白檢測方法比較24小時尿尿液檢測隨機即時尿液檢測便172.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析判斷定時尿液收集的準確性。計算尿實測肌酐/預期肌酐（MC/EC）比值。尿液預期肌酐計算公式：

EC=[（140-年齡）×瘦體重（kg）]×0.2

注：女性檢測結果×0.85。

尿蛋白/肌酐比值（P/C）2.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析判斷定時尿液收集的準182.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析尿MC/EC比率0.9～1.1

24小時尿標本采集準確，。該P/C值能夠準確判斷尿蛋白排泄率。

24小時尿鈉、尿尿素氮等含量是準確的。尿MC/EC比率0.75～1.25

尿液收集量欠準確，但P/C值較隨機即時尿樣準確。尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25

尿液收集欠準確。2.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析尿MC/EC比率193.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者知曉尿液標本收集不準確。

尿P/C值不能準確判斷尿蛋白排出量，但因來自多次排尿，其P/C優于隨機即時尿P/C值，不能由此標本推斷尿蛋白和尿鈉、尿素氮等成分含量。

建議重新留取24小時尿標本進行檢測。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者203.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認尿標本收集無誤，尿MC/EC比率＜0.75，見于：

與此前比較血肌酐水平穩定，可能是尿液收集不足，或GFR與肌酐生成成比例降低（肉類攝食少、肌肉消耗、截肢等）。

與此前比較血肌酐水平下降，可能是肌酐生成減少（見前）。

若肌酐生成減少，與此前尿P/C值比較，當前尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者213.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認尿標本收集無誤，尿MC/EC比率＞1.25，見于：

與此前比較血清肌酐水平穩定，可能是尿液收集過多，或是GFR與肌酐生成成比例增加（進食肉類飲食多、肌肉量增多、補充肌酐酸、非諾貝特治療）。與此前比較血清肌酐水平增高，見于肌酐生成增多。若肌酐生成增多，與此前尿P/C值比較，當前24小時尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者22前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言23抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續進展獨立危險因素，采用合理有效的干預治療措施，最大限度減少尿蛋白排出量，有利于減少因大量蛋白尿導致的各種不良后果及延緩腎臟疾病進展。根據目前實驗醫學和循證醫學研究結果，將抗蛋白尿療法的推薦強度分為強烈推薦（一級）、一般推薦（二級）和慎重選擇（三級）。抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續進展獨立危險因素，采用合理有241.控制血壓推薦強度：一級目標與說明：若患者能耐受，坐位收縮壓降到≤120mmHg或更低。蛋白尿愈嚴重，減少尿蛋白獲益愈大。1.控制血壓推薦強度：一級252.ACEI療法推薦強度：一級目標與說明：即使血壓正常時也可應用ACEI，因已證實具有心臟保護作用而作為首選治療。若耐受良好可應用最大劑量。目標為尿蛋白＜0.5g/天。2.ACEI療法推薦強度：一級263.ARB療法推薦強度：一級目標與說明：已證實具有抗蛋白尿和腎臟保護作用。ACEI類不能耐受時首選ARB，耐受良好時推薦使用最大量。目標為尿蛋白＜0.5g/天。3.ARB療法推薦強度：一級274.聯合應用ACEI和ARB療法推薦強度：一級目標與說明：ACEI用到最大量時加用ARB，可進一步減少尿蛋白，但不會進一步降低血壓。4.聯合應用ACEI和ARB療法推薦強度：一級285.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強度：一級目標與說明：二氫吡咯類鈣通道阻滯劑降壓效果很好，但無減少尿蛋白作用并可促進腎臟疾病進展。除非控制血壓需要，否則盡量避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑。ARB可減輕二氫吡咯類鈣通道阻滯劑的這些作用。5.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強度：一級296.β-受體阻滯劑療法推薦強度：一級目標與說明：與二氫吡咯類鈣通道阻滯劑相比較β-受體阻滯劑療法具有抗蛋白尿作用。6.β-受體阻滯劑療法推薦強度：一級307.控制蛋白攝入推薦強度：一級目標與說明：目標為蛋白攝入量0.7g～0.8g/kg/天。對蛋白尿的作用與低目標血壓相同。大豆蛋白優于其它來源蛋白。7.控制蛋白攝入推薦強度：一級318.限制NaCl攝入推薦強度：2級，控制血壓為1級目標與說明：

目標為80～120mmol/天（約為2～3克鈉），以使ACEI、ARB或NOH-CCB療法降尿蛋白作用最適化。低鹽攝入控制血壓可進一步減少尿蛋白。8.限制NaCl攝入推薦強度：2級，控制血壓為1級329.控制液體攝入

推薦強度：二級目標與說明：

除非因特殊原因需要更多液體攝入，目標為尿量＜2.0L/天。在MDRD研究中尿量每增加1%與尿蛋白/肌酐比增加1%相關。此外尿量＞2.0L/天亦與GFR快速下降相關。

9.控制液體攝入推薦強度：二級3310.NDH-CCB療法

推薦強度：二級目標與說明：非二氫吡咯類鈣通道阻滯劑（NDH-CCB）具有降尿蛋白作用。根據現有觀察性研究NDH-CCB療法亦有腎臟保護作用。10.NDH-CCB療法推薦強度：二級3411.控制血脂推薦強度：2級，心血管獲益為1級目標與說明：已有可靠證據證明他汀類藥物具有減少尿蛋白和腎臟保護作用。

11.控制血脂推薦強度：2級，心血管獲益為1級3512.戒煙推薦強度：2級目標與說明：人類吸煙可增加尿蛋白/白蛋白尿，并與腎臟疾病快速進展相關。在實驗性腎臟疾病大鼠煙凝結物惡化蛋白尿和上球硬化。

12.戒煙推薦強度：2級3613.醛固酮拮抗劑療法推薦強度：2級目標與說明：在人和動物模型螺內酯具有不依賴血壓控制的抗蛋白尿作用

。13.醛固酮拮抗劑療法推薦強度：2級3714.經絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法推薦強度：2級目標與說明：與相同年齡男性相比絕經期前女性腎臟疾病進展緩慢，提示雌性激素可能具有腎臟保護作用。但在經絕期后女性雌性激素可誘發微量白蛋白尿并有其它不良作用。

14.經絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法3815.可行時取仰臥位，避免劇烈運動推薦強度：2級

目標與說明：仰臥位時腎病水平蛋白尿可減少50%。劇烈運動可顯著增加蛋白尿。

15.可行時取仰臥位，避免劇烈運動推薦強度：2級3916.減肥推薦強度：2級目標與說明：肥胖引起腎小球肥大和蛋白尿。減肥可減少蛋白尿。

16.減肥推薦強度：2級4017.降低升高的同型半胱氨酸推薦強度：3級

目標與說明：高同型半胱氨酸尿與微量白蛋白尿和心血管危險增加相關。葉酸、VitB6、VitB12可降低同型半胱氨酸水平。

17.降低升高的同型半胱氨酸推薦強度：3級4118.抗氧化劑療法推薦強度：3級目標與說明：在實驗動物和糖尿病患者幾種抗氧化劑療法可減少蛋白尿。

18.抗氧化劑療法推薦強度：3級4219.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強度：3級目標與說明：碳酸氫鈉療法不能減少蛋白尿，但可阻斷腎小管內補體活化，因而可阻斷蛋白尿引起的腎小管損傷。糾正代謝性酸中毒亦可降低蛋白分解代謝，總體上有益。

19.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強度：3級4320.在嚴重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強度：3級目標與說明：NSAID（包括COX和非特異性COX抑制劑）具有抗蛋白尿作用，但也有腎毒性。因此應保留NSAID用于治療嚴重的難以治療的腎病綜合征，以減少蛋白尿并改善癥狀。20.在嚴重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強4421.基于動物實驗的其它療法推薦強度：3級目標與說明：

避免過量咖啡、鐵負荷過重。別嘌醇、已酮可可堿、霉酚酸酯療法等。

21.基于動物實驗的其它療法推薦強度：3級45中醫藥治療

中醫藥是一個偉大的寶庫，在長期與疾病作斗爭的過程中形成了其獨特的理論體系和治療方法。整體觀念和辨證論治是中醫學的最大亮點。中醫學認為蛋白是人體的精微物質，是各種機能的物質基礎，由脾胃化生，由腎臟封藏。脾主升清，司運化，腎主封藏，蛋白尿的產生主要與脾腎功能的失常(虛證)有關．而脾腎分別為人體后天與先天之本，與其他臟器有著極其密切的內在聯系，此二臟功能虛弱，又兼之體內精微外泄，必然會影響到他臟，尤其以肺、肝為突出。

中醫藥治療中醫藥是一個偉大的寶庫，在長期與疾病46蛋白尿中醫辨證要點

蛋白尿的辨證要點在于分清標本虛實，以本虛為主，標實為兼。臨床常見主證有：

①肺腎氣虛癥見易患感冒，腰脊酸痛，氣短懶言，動則汗出，甚則喘促，尿少，舌淡苔白，脈象沉細。治療：以補肺益腎為法，用玉屏風散加補腎固澀之品；

②中氣下陷癥見小腹墜脹，疲乏無力，動則氣喘，大便稀溏，小便頻數，舌淡苔白，脈沉細弱等。治療以補益中氣為法．用補中益氣湯加固澀之品；

蛋白尿中醫辨證要點蛋白尿的辨證要點在于分清標本虛實，以47蛋白尿中醫辨證要點

③腎氣不固癥見腰膝酸軟，頭暈耳嗚．小便頻數，夜尿增多，遺精滑精．舌質淡苔白，脈沉細或沉弱。治療以補腎固精為法，方用五子衍宗丸合水陸二仙丹加減；

④肝腎陰虛癥見雙目干澀，頭暈耳嗚，夜間口干較甚，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質瘦干紅少苔，脈象沉細而弦。治療以滋養肝腎為法，方用一貫煎合二至丸加收澀固精之品;

⑤陰陽兩虛陰虛則手足心熱，腰膝酸軟，小便短少，大便干結；陽虛則神疲乏力，畏寒肢冷，小便清長，大便溏瀉；舌質淡胖有齒痕，苔白，脈沉細。治療用金匱腎氣丸以陰陽雙補，并加固腎澀精之品。蛋白尿中醫辨證要點③腎氣不固癥見腰膝酸軟48蛋白尿治療常用方藥

蛋白尿的中醫治療，除針對病機遣方調藥扶正固本外，尚需參量標實證給予相應處理。常見的兼證有：

①兼外感常見風熱犯肺、風寒襲肺、濕毒浸淫、氣虛感冒幾種外感兼證，可分別用銀翹散、荊防敗毒散、麻黃連翹赤小豆湯、玉屏風散加減治療；蛋白尿治療常用方藥蛋白尿的中醫治療，除針對病機49蛋白尿治療常用方藥

②兼濕熱或濕濁以肝經濕熱、濕熱下注、濕濁犯胃證為多見，分別治以甘露消毒丹、八正散、三仁湯加減；

③挾瘀血蛋白尿患者之瘀血可由氣虛、血虛、氣滯、濕阻而來。久病人絡，慢性腎臟疾病患者均不同程度地存在絡脈瘀阻，可用桃紅四物湯加減治療。

蛋白尿治療常用方藥②兼濕熱或濕濁以肝經濕熱、濕熱下50前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言51

抗蛋白尿療法適用于任何慢性腎臟病患者，即使尿蛋白排出量不多，也有其特殊價值。少量蛋白尿患者通常GFR下降緩慢，但在隨訪過程尿蛋白進行性增加，最終會出現尿蛋白更多，GFR下降更快。在尿蛋白定量為500mg/24h時即應著手抗蛋白療法。此時往往低估被重吸收、降解的濾過蛋白。對目前尚無特異性治療方法的慢性腎小球病如動脈硬化性腎病、糖尿病腎病等抗蛋白尿治療對延緩疾病進展有重要意義。抗蛋白尿療法適用于任何慢性腎臟病患者，即使尿蛋52

對激素敏感性微小病變病，僅有鏡下血尿的遺傳性腎炎、薄基底膜病等進展至終末期腎臟病風險很小的腎臟疾病，不推薦強化腎臟保護療法，以求獲益/風險比最大化。對激素敏感性微小病變病，僅有鏡下血尿的遺傳性腎53前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言54抗蛋白尿多危險因素干預的可行性任何一種抗蛋白尿干預措施，不會對每個病人都同樣有效。根據患者對所用抗蛋白尿療法的反應和臨床具體情況，聯合應用多危險因素干預治療，對增強腎臟保護作用、延緩腎臟疾病進展價值更大。在選擇抗蛋白尿治療措施時且忌脫離病人具體情況，一味加大某種措施強度，而帶來醫源性損害。抗蛋白尿多危險因素干預的可行性任何一種抗蛋55腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理56謝謝大家謝謝大家5756、書不僅是生活，而且是現在、過去和未來文化生活的源泉。——庫法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過。——呂凱特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發覺自己的無知。——笛卡兒

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭。——左拉56、書不僅是生活，而且是現在、過去和未來文化生活的源泉。—58時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小球性蛋白尿治療策略(會議)時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小球性蛋白尿的治療策略安徽醫科大學第一附屬醫院腎內科張伯科2014.12.12前言腎小球的基本結構與功能:腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值時間反復無常，鼓著翅膀飛逝腎小球性蛋白尿治療策略(會議)腎小59腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理60腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理61腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理62腎小球性蛋白尿治療策略(會議)課件整理63前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言64

蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質損害程度的不祥生物學標志，也是腎臟疾病持續進展的重要因素。尿中丟失大量蛋白，可導致營養不良，機體免疫功能下降，感染機會增多；循環中運輸激素、金屬離子和維生素至靶組織和器官的載體蛋白減少，引起靶組織和器官所需激素、金屬離子和維生素不足而功能障礙；1.大量蛋白尿的后果蛋白尿不僅是腎小球和腎小管間質損害程度的不祥生物學651.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質合成增多而引起高凝狀態及血栓形成傾向；低白蛋白血癥引起的血漿膠體滲透壓下降而導致毛細血管靜脈端組織滲出液回吸收減少，形成組織水腫；非選擇性蛋白尿超過近端腎小管細胞通過胞飲作用重吸收濾過蛋白的能力，而激活宿主體內炎癥和細胞因子反應，最終導致腎臟纖維化、疤痕形成和慢性腎臟疾病持續進展。1.大量蛋白尿的后果抗凝血因子尿中丟失及反饋性促凝物質合成661.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc1.大量蛋白尿的后果腎小球性蛋白尿不良后果.doc672.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素腎小球性蛋白尿基線蛋白尿與GFR下降之間關系腎臟病飲食調整研究（MDKD）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜1.01～3＞3.0GFR下降速率（ml/分）/年1.7±0.34.9±0.58.3±0.72.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素腎小球性蛋白尿基682.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素雷米普利對腎臟病療效研究（REIN）N=585基線FGR38.6±0.4ml/分基線蛋白尿（g/天）＜2.02～33～4.5＞4.5GFR下降速率（ml/分）/年2.5±0.044.6±0.16.5±0.19.5±0.22.蛋白尿是腎臟疾病持續進展的主要危險因素雷米普利對腎臟病693.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對腎小管的直接毒性作用。足細胞蛋白負荷過重致足細胞損害并釋放TGF-β，引起系膜細胞分化為肌成纖維細胞。近端小管上皮細胞暴露于血漿蛋白（如IgG、白蛋白和轉鐵蛋白等）后釋放促纖維化和促炎癥因子，如ET-1，骨調素等。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用原尿中濾過的蛋白對703.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負荷過重可誘導膜錨固型斷裂因子合成，促進單個核細胞粘附。選擇性蛋白尿濾過的白蛋白經近端小管上皮細胞水解后為樹突狀細胞提供生成抗原肽的底物。非選擇性蛋白尿含有補體因子、生長因子和其它腎毒性成分。3.蛋白尿在腎功能減退過程起重要致病作用近端小管上皮蛋白負714、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展臨床實驗證實減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展。與傳統降壓療法比較ACEI療法可顯著減少蛋白尿，減少進展至終末期腎臟病的程度可達50%。在糖尿病腎病ACEI亦有類似作用。4、減少蛋白尿可延緩腎臟疾病進展臨床實驗證實減少蛋白尿可延緩725、蛋白尿是心血管疾病危險因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患者心血管事件發生率和死亡率。蛋白尿被認為是左室心肌病和中風危險增高的原因之一。蛋白尿與周圍血管動脈硬化事件風險增高相關。與對照劑比較，氯沙坦在減少蛋白尿50%的同時心血管事件和心衰風險分別減少18%和27%。5、蛋白尿是心血管疾病危險因素蛋白尿增加了糖尿病和非糖尿病患73前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言741.尿蛋白檢測方法比較24小時尿尿液檢測隨機即時尿液檢測便利性√評估尿蛋白量的準確性√評估營養攝入

鈉√

蛋白√

水分√

鉀√檢測尿肌酐變化√證明預測腎臟疾病進展√費用多數檢測單位費用接近1.尿蛋白檢測方法比較24小時尿尿液檢測隨機即時尿液檢測便752.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析判斷定時尿液收集的準確性。計算尿實測肌酐/預期肌酐（MC/EC）比值。尿液預期肌酐計算公式：

EC=[（140-年齡）×瘦體重（kg）]×0.2

注：女性檢測結果×0.85。

尿蛋白/肌酐比值（P/C）2.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析判斷定時尿液收集的準762.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析尿MC/EC比率0.9～1.1

24小時尿標本采集準確，。該P/C值能夠準確判斷尿蛋白排泄率。

24小時尿鈉、尿尿素氮等含量是準確的。尿MC/EC比率0.75～1.25

尿液收集量欠準確，但P/C值較隨機即時尿樣準確。尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25

尿液收集欠準確。2.24尿蛋白及營養排泄率檢測結果分析尿MC/EC比率773.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者知曉尿液標本收集不準確。

尿P/C值不能準確判斷尿蛋白排出量，但因來自多次排尿，其P/C優于隨機即時尿P/C值，不能由此標本推斷尿蛋白和尿鈉、尿素氮等成分含量。

建議重新留取24小時尿標本進行檢測。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者783.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認尿標本收集無誤，尿MC/EC比率＜0.75，見于：

與此前比較血肌酐水平穩定，可能是尿液收集不足，或GFR與肌酐生成成比例降低（肉類攝食少、肌肉消耗、截肢等）。

與此前比較血肌酐水平下降，可能是肌酐生成減少（見前）。

若肌酐生成減少，與此前尿P/C值比較，當前尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者793.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者確認尿標本收集無誤，尿MC/EC比率＞1.25，見于：

與此前比較血清肌酐水平穩定，可能是尿液收集過多，或是GFR與肌酐生成成比例增加（進食肉類飲食多、肌肉量增多、補充肌酐酸、非諾貝特治療）。與此前比較血清肌酐水平增高，見于肌酐生成增多。若肌酐生成增多，與此前尿P/C值比較，當前24小時尿尿P/C值不可信。3.24尿MC/EC比率＜0.75或＞1.25解決辦法患者80前言腎小球的基本結構與功能:

腎小球基本結構腎小球濾過單位裂隙隔膜腎小球性蛋白尿的基本概念不同來源蛋白尿的鑒別抗蛋白尿療法的必要性蛋白尿監測抗蛋白尿方法評介抗蛋白尿療法的應用指征腎小球性蛋白尿多因素干預治療的價值前言81抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續進展獨立危險因素，采用合理有效的干預治療措施，最大限度減少尿蛋白排出量，有利于減少因大量蛋白尿導致的各種不良后果及延緩腎臟疾病進展。根據目前實驗醫學和循證醫學研究結果，將抗蛋白尿療法的推薦強度分為強烈推薦（一級）、一般推薦（二級）和慎重選擇（三級）。抗蛋白尿療法蛋白尿是腎臟疾病持續進展獨立危險因素，采用合理有821.控制血壓推薦強度：一級目標與說明：若患者能耐受，坐位收縮壓降到≤120mmHg或更低。蛋白尿愈嚴重，減少尿蛋白獲益愈大。1.控制血壓推薦強度：一級832.ACEI療法推薦強度：一級目標與說明：即使血壓正常時也可應用ACEI，因已證實具有心臟保護作用而作為首選治療。若耐受良好可應用最大劑量。目標為尿蛋白＜0.5g/天。2.ACEI療法推薦強度：一級843.ARB療法推薦強度：一級目標與說明：已證實具有抗蛋白尿和腎臟保護作用。ACEI類不能耐受時首選ARB，耐受良好時推薦使用最大量。目標為尿蛋白＜0.5g/天。3.ARB療法推薦強度：一級854.聯合應用ACEI和ARB療法推薦強度：一級目標與說明：ACEI用到最大量時加用ARB，可進一步減少尿蛋白，但不會進一步降低血壓。4.聯合應用ACEI和ARB療法推薦強度：一級865.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強度：一級目標與說明：二氫吡咯類鈣通道阻滯劑降壓效果很好，但無減少尿蛋白作用并可促進腎臟疾病進展。除非控制血壓需要，否則盡量避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑。ARB可減輕二氫吡咯類鈣通道阻滯劑的這些作用。5.避免使用二氫吡咯類鈣通道阻滯劑推薦強度：一級876.β-受體阻滯劑療法推薦強度：一級目標與說明：與二氫吡咯類鈣通道阻滯劑相比較β-受體阻滯劑療法具有抗蛋白尿作用。6.β-受體阻滯劑療法推薦強度：一級887.控制蛋白攝入推薦強度：一級目標與說明：目標為蛋白攝入量0.7g～0.8g/kg/天。對蛋白尿的作用與低目標血壓相同。大豆蛋白優于其它來源蛋白。7.控制蛋白攝入推薦強度：一級898.限制NaCl攝入推薦強度：2級，控制血壓為1級目標與說明：

目標為80～120mmol/天（約為2～3克鈉），以使ACEI、ARB或NOH-CCB療法降尿蛋白作用最適化。低鹽攝入控制血壓可進一步減少尿蛋白。8.限制NaCl攝入推薦強度：2級，控制血壓為1級909.控制液體攝入

推薦強度：二級目標與說明：

除非因特殊原因需要更多液體攝入，目標為尿量＜2.0L/天。在MDRD研究中尿量每增加1%與尿蛋白/肌酐比增加1%相關。此外尿量＞2.0L/天亦與GFR快速下降相關。

9.控制液體攝入推薦強度：二級9110.NDH-CCB療法

推薦強度：二級目標與說明：非二氫吡咯類鈣通道阻滯劑（NDH-CCB）具有降尿蛋白作用。根據現有觀察性研究NDH-CCB療法亦有腎臟保護作用。10.NDH-CCB療法推薦強度：二級9211.控制血脂推薦強度：2級，心血管獲益為1級目標與說明：已有可靠證據證明他汀類藥物具有減少尿蛋白和腎臟保護作用。

11.控制血脂推薦強度：2級，心血管獲益為1級9312.戒煙推薦強度：2級目標與說明：人類吸煙可增加尿蛋白/白蛋白尿，并與腎臟疾病快速進展相關。在實驗性腎臟疾病大鼠煙凝結物惡化蛋白尿和上球硬化。

12.戒煙推薦強度：2級9413.醛固酮拮抗劑療法推薦強度：2級目標與說明：在人和動物模型螺內酯具有不依賴血壓控制的抗蛋白尿作用

。13.醛固酮拮抗劑療法推薦強度：2級9514.經絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法推薦強度：2級目標與說明：與相同年齡男性相比絕經期前女性腎臟疾病進展緩慢，提示雌性激素可能具有腎臟保護作用。但在經絕期后女性雌性激素可誘發微量白蛋白尿并有其它不良作用。

14.經絕期后女性腎臟病患者避免使用雌性激素/孕激素替代療法9615.可行時取仰臥位，避免劇烈運動推薦強度：2級

目標與說明：仰臥位時腎病水平蛋白尿可減少50%。劇烈運動可顯著增加蛋白尿。

15.可行時取仰臥位，避免劇烈運動推薦強度：2級9716.減肥推薦強度：2級目標與說明：肥胖引起腎小球肥大和蛋白尿。減肥可減少蛋白尿。

16.減肥推薦強度：2級9817.降低升高的同型半胱氨酸推薦強度：3級

目標與說明：高同型半胱氨酸尿與微量白蛋白尿和心血管危險增加相關。葉酸、VitB6、VitB12可降低同型半胱氨酸水平。

17.降低升高的同型半胱氨酸推薦強度：3級9918.抗氧化劑療法推薦強度：3級目標與說明：在實驗動物和糖尿病患者幾種抗氧化劑療法可減少蛋白尿。

18.抗氧化劑療法推薦強度：3級10019.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強度：3級目標與說明：碳酸氫鈉療法不能減少蛋白尿，但可阻斷腎小管內補體活化，因而可阻斷蛋白尿引起的腎小管損傷。糾正代謝性酸中毒亦可降低蛋白分解代謝，總體上有益。

19.碳酸氫鈉療法糾正代謝性酸中毒推薦強度：3級10120.在嚴重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強度：3級目標與說明：NSAID（包括COX和非特異性COX抑制劑）具有抗蛋白尿作用，但也有腎毒性。因此應保留NSAID用于治療嚴重的難以治療的腎病綜合征，以減少蛋白尿并改善癥狀。20.在嚴重的難以治療的腎病綜合征右采用NSAID療法推薦強10221.基于動物實驗的其它療法推薦強度：3級目標與說明：

避免過量咖啡、鐵負荷過重。別嘌醇、已酮可可堿、霉酚酸酯療法等。

21.基于動物實驗的其它療法推薦強度：3級103中醫藥治療

中醫藥是一個偉大的寶庫，在長期與疾病作斗爭的過程中形成了其獨特的理論體系和治療方法。整體觀念和辨證論治是中醫學的最大亮點。中醫學認為蛋白是人體的精微物質，是各種機能的物質基礎，由脾胃化生，由腎臟封藏。脾主升清，司運化，腎主封藏，蛋白尿的產生主要與脾腎功能的失常(虛證)有關．而脾腎分別為人體后天與先天之本，與其他臟器有著極其密切的內在聯系，此二臟功能虛弱，又兼之體內精微外泄，必然會影響到他臟，尤其以肺、肝為突出。

中醫藥治療中醫藥是一個偉大的寶庫，在長期與疾病104蛋白尿中醫辨證要點

蛋白尿的辨證要點在于分清標本虛實，以本虛為主，標實為兼。臨床常見主證有：

①肺腎氣虛癥見易患感冒，腰脊酸痛，氣短懶言，動則汗出，甚則喘促，尿少，舌淡苔白，脈象沉細。治療：以補肺益腎為法，用玉屏風散加補腎固澀之品；

②中氣下陷癥見小腹墜脹，疲乏無力，動則氣喘，大便稀溏，小便頻數，舌淡苔白，脈沉細弱等。治療以補益中氣為法．用補中益氣湯加固澀之品；

蛋白尿中醫辨證要點蛋白尿的辨證要點在于分清標本虛實，以105蛋白尿中醫辨證要點

③腎氣不固癥見腰膝酸軟，頭暈耳嗚．小便頻數，夜尿增多，遺精滑精．舌質淡苔白，