一例結腸癌患者的護理

甲乳胃腸外科余華梅一例結腸癌患者的護理

甲乳胃腸外科查房內容病史匯報1疾病相關知識介紹2圍手術期護理問題3

常見輸血反應及處理4查房內容病史匯報1疾病相關知識介紹2圍手術期護理問題3病史匯報病人基本資料

床號：5床姓名：李長英

住院號：201525093性別：女性

年齡：89歲生育狀況：一子兩女

既往病史：糖尿病

患者系“便血3月”，門診擬“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科

病史匯報病人基本資料病史匯報7月28日腸鏡病理示：乙狀結腸中分化管狀腺癌，遂于8月3日轉入胃腸外科繼續治療。病史匯報生命體征：T：36.4℃P：76次/分R:18次/分BP：144/80mmHg護理體檢生命體征：護理體檢入科評估：日常生活功能評估：75分皮膚完整性評估：18分住院病人跌倒/墜床危險因子評估：50分護理體檢入科評估：護理體檢實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查病史匯報術前準備8月4日開始予SP口服，并開始霧化吸入BID予呼吸道術前準備8月4日置CVC導管一根，位置：右側頸內，深：14cm，穿刺點無滲出無紅腫，予妥善固定保持通暢8月9日下午遵醫囑予復方聚乙二醇電解質一盒口服行腸道準備病史匯報術前準備8月4日開始予SP口服，并開始霧化吸入BID病史匯報8月5日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；8月7日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；8月8日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；均未出現輸血反應病史匯報病史匯報患者入我科后未在出現便血情況，囑患者加強營養完善術前準備患者于8月10日上午在全麻+連硬外麻醉下行乙狀結腸癌切除+近端造口、遠端封閉+部分小腸切除+小腸小腸端側吻合+闌尾切除術。術后診斷：乙狀結腸癌伴腹腔轉移糖尿病，術后患者因呼吸情況不好轉ICU監護治療。病史匯報患者入我科后未在出現便血情況，囑患者加強營養完善術前病史匯報8月11日病情平穩轉回胃腸外科繼續治療，入科測BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%，患者切口敷料外觀干燥，附帶加壓包扎中帶回胃腸減壓管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留導尿管一根（引流量見下表）。遵醫囑予心電監護使用，氧氣2L/min吸入，治療予抗感染營養補液對癥治療。8月11日予左下腹造口開放，造口血運良好接造口袋。病史匯報日期胃腸減壓管（顏色/量）盆底引流管（顏色/量）皮下引流管（顏色/量）保留導尿管（顏色/量）造口8.10草綠5血性152血性5黃色1350未開放8.11草綠5淡血性15淡血性2淡黃色2200開放8.1200淡血性3淡黃色21008.13拔除0淡血性3淡黃色1700通氣8.14淡黃色1淡黃色1淡黃色15008.150淡黃色1淡黃色13008.160淡黃色3淡黃色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20日期胃腸減壓管盆底引流管皮下引流管保留導尿管造口8.10草綠病情回顧8月11日（術后第一天）患者收縮壓波動在160~188mmHg之間，舌下含服硝苯地平無好轉，遵醫囑予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg靜脈泵入，速度根據血壓值調節(1~7)ml/h泵入。8月17日血壓平穩遵醫囑停心電監護、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。病情回顧8月11日（術后第一天）患者收縮壓波動在160~18病情回顧8月12日（術后第二天）血糖值持續高至28.1mmol/L遵醫囑予0.9%NS30ml+RI30iu靜脈泵入，速度根據血糖值遵醫囑調節（0.1~8ml/h)。泵入期間Q2h監測血糖。8月18日血糖值維持在8~11mmol/L之間，遵醫囑停止泵入。病情回顧8月12日（術后第二天）血糖值持續高至28.1mmo護理查體護理查體結腸癌占胃腸道腫瘤的第3位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發病率最高。結腸癌的定義：結腸癌占胃腸道腫瘤的第3位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結病因病理疾病相關知識分型治療方法輔助檢查臨床表現病因病理疾病相關知識分型治療方法輔助檢查臨床表現

病因飲食習慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占10~15%腺瘤、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、克羅恩病病因飲食習慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病病理分型腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發感染的現象以及壞死。腫塊型多數分化較高，浸潤性小，生長比較緩慢，易發生的部位多在右半結腸區。病理分型病理分型

2.浸潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地比較堅硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，轉移比較迅速。主要發生在右半結腸以遠的大腸。病理分型病理分型

3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發生出血、感染，很容易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移比較早。是結腸癌中最常見的類型，多發生在左半結腸、直腸的部位。（今天護理查房的病例就屬于此型）病理分型組織學分型1.腺癌：大多數結腸癌是腺癌，約占3/4。2.粘液癌:分化程度比較低，比腺癌預后差。3.未分化癌:分化程度低，預后極差。組織學分型轉移途徑

直接漫延

淋巴轉移血行轉移種植轉移轉移途徑直接漫延淋巴轉移血行轉移

臨床表現早期癥狀大便次數增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動度晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現惡病質排便習慣和糞便性狀改變

腹部腫塊腸梗阻癥狀

全身癥狀腹痛臨床表現早期癥狀大便次數增多，糞便不成形Ⅰ期：癌僅限于腸壁內。Ⅱ期：穿透腸壁但無淋巴結轉移者。Ⅲ期：有淋巴結轉移者。Ⅳ期：已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。該患者臨床分期為Ⅳ期。臨床分期Ⅰ期：癌僅限于腸壁內。臨床分期結腸癌的輔助檢查大便隱血試驗初篩手段血清癌胚抗原CEA測定對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡是診斷最有效、可靠的方法結腸癌的輔助檢查治療手術治療1、結腸癌根治性手術2、姑息性手術3、結腸癌并發急性腸梗阻的處理非手術治療1、化療2、放療3、中醫藥治療4、局部介入等治療手術治療非手術治療結腸癌根治性手術（1）右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。（2）左半結腸切除術，適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫。（3）橫結腸切除術，適用于橫結腸癌腫。（4）乙狀結腸癌腫的根治切除。結腸癌根治性手術（1）右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸及結術前護理問題及措施術前護理問題及措施8月3日

P1.知識缺乏—缺乏與病情相關知識I：1、評估病人的認知水平和接受能力。2、向家屬及病人介紹包括疾病知識、飲食知識、安全知識、用藥知識。3、對病人及家屬提出的問題及時予以解答。O:8月5日患者及家屬掌握疾病相關知識。8月3日

P1.知識缺乏—缺乏與病情相關知識O:8月5日患者P2.知識缺乏：缺乏術前相關知識。I：1、向患者及家屬介紹術前準備的意義及配合方法。2、向患者及家屬介紹手術的簡單過程。3、介紹手術醫師的技術水平，鼓勵患者戰勝疾病的信心。4、告知患者術前腸道準備的相關知識。O:8月10日患者及家屬掌握術前準備相關知識。P2.知識缺乏：缺乏術前相關知識。O:8月10日患者及家屬P3有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）I：1、告知患者及家屬安全方面的知識。2、床欄加護，懸掛防跌倒標識。3、臥位于床中央，留陪護一人。4、加強巡視。5、保持地面干燥。O:8月10日:患者在我科住院期間未發生跌倒墜床事件。P3有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）O:8月108月4日

P4營養失調：低于機體需要量（血紅蛋白：75g/L）。O:5月10日患者轉入ICU監護治療。I：1、指導患者選用高蛋白搞熱量高維生素無渣流質飲食。2、遵醫囑予腸外營養支持。3、適當活動，保持心情舒暢，增加食欲。4、每周監測患者體重變化并做好護理記錄。5、住院監測血生化，了解患者營養狀況。8月4日

P4營養失調：低于機體需要量（血紅蛋白：75g/LP5深靜脈導管護理

I：1、勿牽拉拖拽導管，定期檢查導管的通暢度，確保導管在位。2、每天輸液前予肝素稀釋液沖管，輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管。3、嚴格無菌換藥，加強宣教。4、每班嚴格交接，做好護理文書的記錄。O:8月10日導管維護符合要求患者轉入ICU。P5深靜脈導管護理

O:8月10日導管維護符合要求患者轉術后護理問題及措施術后護理問題及措施8月11日

Pc潛在并發癥：出血

I：1、向病人及家屬說明產生并發癥的原因，使病人能盡量自我預防。2、告訴患者出血的主要臨床表現及觀察方法，以便及時發現。3、術后嚴密監測生命體征變化。4、保持管道通暢，觀察記錄引流液的顏色、量、性狀。5、如發現出血，應立即報告醫生做好處理，如應用止血劑、輸血等。6.安慰病人，消除其緊張心理。O:8月14日患者未出現出血。8月11日

Pc潛在并發癥：出血

O:8月14日患者未出現出P2有管道滑脫的危險：管道危險因素評分：10分I：1、向患者及家屬交待引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢。3、觀察引流液的量、色、性質并記錄。4、每日在無菌操作下更換引流袋，勿將引流袋放置高于引流口的位置。5、懸掛防脫管標識。O:8月18日：拔除所有引流管。P2有管道滑脫的危險：管道危險因素評分：10分I：O:8月1P3清理呼吸道低效—與患者懼怕疼痛不敢咳嗽有關。

O:8月16日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導并鼓勵患者進行有效咳嗽排痰，防止術后肺部感染。2、定時協助患者翻身拍背，促進痰液排出。3、遵醫囑給予霧化吸入。4、靜脈應用化痰藥物。5、禁止病室內吸煙，保持病室適宜的溫濕度。P3清理呼吸道低效—與患者懼怕疼痛不敢咳嗽有關。

O:8月Pc潛在并發癥：吻合口瘺

O:8月21日：患者未發生吻合口瘺。I：1、觀察患者腹部切口有無滲血、滲液，觀察患者體溫及腹部體征。2、保持引流管通暢，觀察引流液的色、質、量。3、遵醫囑補液，維持水電解質平衡。4、給予腸內營養支持。Pc潛在并發癥：吻合口瘺

O:8月21日：患者未發生吻合口P5高血壓（180/90mmHg)

O:8月21日：血壓平穩予停硝酸甘油泵入，口服降壓藥I：1、遵醫囑監測血壓并記錄。2、遵醫囑使用降壓藥。3、合理運動及休息。4、予低鹽低脂飲食指導。P5高血壓（180/90mmHg)

O:8月21日：血壓平P6自理能力下降—與手術創傷有關（日常生活功能評分：0分I：1、按時巡視病房，滿足病人所需。2、做好病人基礎生活護理，將所需物品放置病人隨手可及處，協助日常生活，及造口護理。3、鼓勵并協助病人早期活動，并逐漸恢復自理。O:8月17日患者生活部分自理（日常生活功能評分：80分）。P6自理能力下降—與手術創傷有關（日常生活功能評分：0分OP7營養失調—低于機體需要量(白蛋白：33.1g/L，總蛋白60.61g/L，血紅蛋白99.0g/L)

O:8月24日：未復查血生化I：1、遵醫囑予腸外營養支持。2、適當活動，保持心情舒暢。3、每周監測患者體重變化并做好護理記錄。4、住院監測血生化，了解患者營養狀況。P7營養失調—低于機體需要量(白蛋白：33.1g/L，總蛋P8有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）I：1、告知患者及家屬安全方面的知識。2、加護床欄，懸掛防跌倒標識。3、臥位于床中央，留陪護一人。4、加強巡視。5、保持地面干燥。O:至今日患者未發生跌倒墜床事件。P8有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）O:至今日P9知識缺乏：缺乏術后康復相關知識O:8月16日：患者已掌握術后康復相關知識。I：1、正確評估患者接受知識能力2、制定宣教計劃。3、告知患者術后配合康復鍛煉的必要性。4、告知患者術后引流管、臥位、活動、并發癥預防等注意事項。P9知識缺乏：缺乏術后康復相關知識O:8月16日：患者已掌P10知識缺乏：缺乏造口護理相關知識

O:8月18日：患者家屬掌握造口護理的相關知識。I：1、指導患者正確使用造口袋，包括傾倒糞便及更換造口袋。2、指導患者如何觀察造口粘膜的血運情況，觀察造口有無回縮、缺血、壞死等，觀察造口皮膚有無濕疹、破潰、皮膚粘膜分離等。3、指導病人進行腹肌收縮運動，增加腹內壓，建立定時排便反射。4、指導患者定期擴肛。5、飲食指導：進食易消化的食物，注意飲食衛生，飲食有規律。P10知識缺乏：缺乏造口護理相關知識

O:8月18日：患者P11自我形象紊亂—與排便形式改變有關O:8月16日：患者接受造口事實。I：1、向病人說明造口的必要性。2、舉例其他成功接收造口患者生活現狀。3、鼓勵患者與其他造口病人多交流。4、給予心理護理P11自我形象紊亂—與排便形式改變有關O:8月16日：患者8月12日

P12高血糖（血糖值：28.1mmol/L）O:8月18日：血糖值平穩I：1、遵醫囑補液及使用降糖藥物。2、定時監測血糖。3、告知患者及家屬有關高血糖癥的預防、監測及應對方法。8月12日

P12高血糖（血糖值：28.1mmol/L）OP13有發生低血糖的危險：與使用胰島素泵有關O:8月18日：停止胰島素泵入I：1、嚴密監測血糖變化并記錄。2、避免患者單獨活動，留陪客一人。3、告知患者隨時預備單糖類碳水化合物。4、告知患者及家屬有關低血糖的癥狀及處理方法。P13有發生低血糖的危險：與使用胰島素泵有關O:8月18日P14有深靜脈血栓形成的危險—D-二聚體2.22mg/LO:8月26日：尚未復查凝血情況I：1、指導患者床上活動，按摩小腿肌肉。2、班班交接，觀察患者雙下肢有無水腫及皮膚顏色。3、認真聽取患者主訴。4、監測血凝指標，必要時使用抗凝藥。P14有深靜脈血栓形成的危險—D-二聚體2.22mg/LO8月13日

P15有尿路感染的危險：與長時間留置尿管有關

O:8月17日：未發生感染遵醫囑拔除尿管。I：1、觀察尿液的色、量、性狀及有無渾濁。2、遵醫囑予抗感染治療，病情允許情況下囑患者多飲水，防止尿路感染。3、每日給予會陰擦洗兩次。4、在無菌條件下更換尿袋，及時傾倒小便，勿將尿袋放置高于尿道口，防止逆行感染。8月13日

P15有尿路感染的危險：與長時間留置尿管有關

輸血不良反應

概念：

輸血不良反應是指在輸注血液制品的過程中或輸注后，受血者發生了與輸血相關的新的異常表現或疾病。

原因：

主要是免疫反應，因血型抗原系統復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。輸血不良反應概念：分類按時間即發反應:輸血期間或24小時內遲發反應:輸血24小時后甚至十幾天按免疫學免疫反應：發病與免疫因素有關非免疫反應：發病與免疫因素無關分類按時間即發反應:輸血期間或24小時內遲發反應:輸血24小輸血不良反應的分類即發反應遲發反應免疫性反應發熱反應溶血反應過敏反應移植物抗宿主病溶血反應輸血后紫癜輸血相關的血細胞或血漿蛋白急性肺損傷同種異體免疫非免疫性反應細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥循環超負荷血栓性靜脈炎空氣栓塞輸血相關性疾病出血傾向枸櫞酸中毒非免疫性溶血反應電解質紊亂肺微血管栓塞輸血不良反應的分類即發反應遲發反應免疫性反應發熱反應溶血反應403次輸血反應分析類型反應反應率（%）發熱反應52.1（210/403)過敏反應42.6(172/403)溶血反應4.5(18/403)心負荷過重0.7(3/403)403次輸血反應分析類型反應反應率（%）發熱反應52.1（2發熱反應原因:免疫反應:系多次輸血后受血者產生同種白細胞或血小板抗體,再輸血時，可與供者的白細胞或血小板發生抗原抗體反應，激活補體，進一步引起白細胞或血小板溶解而釋放致熱原。致熱原：指一些微量物質，包括細菌性（毒素）、藥物中的雜質、輸血器上的殘留物等。發熱反應原因:發熱反應臨床表現：

發熱多發生在輸血的終末，或在輸血開始后的15min～60min。表現為突然發熱、寒戰、惡心、嘔吐，血壓多無變化，30min～2h緩解，6h～8h體溫恢復正常。診斷：

輸血過程中，體溫升高1℃以上，伴有發熱癥狀；有多次輸血或多次妊娠史，既往有輸血反應史，或受供血者血中查到粒細胞、血小板抗體發熱反應臨床表現：發熱反應治療：

立即停止輸血。保暖、解熱、鎮靜。密切觀察病情變化，注意體溫、血壓，高熱者可以物理降溫。

發熱反應治療：過敏反應原因：1、IgA抗體和IgA同種異型抗體受血者多次接受輸血后可產生抗血清免疫球蛋白抗體，多數為IgA抗體和IgA同種異型抗體,再次輸血后發生反應。2、過敏體質

：此類患者平時對某些物質過敏，當輸血漿時，對一些蛋白產生過敏反應，有時對輸血器使用的鎳鋼針發生過敏。

過敏反應原因：3、被動獲得性抗體供血者體內已有某些抗體，可隨血轉移給受血者。4、IgG同種異型抗體由于不同個體間IgG抗原性的差異，輸血或多次妊娠產生抗體，再次遇到血漿則發生過敏。5、免疫球蛋白多聚體免疫球蛋白制劑中可有多聚體和炎性介質，激活補體，產生血管活性物質，引起過敏反應。3、被動獲得性抗體供血者體內已有某些抗體，可隨血轉移給受血者過敏反應癥狀和體征：1、輕度：瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經性水腫和關節痛。2、重度：支氣管痙攣、發紺、呼吸困難、肺部哮鳴音、低血壓、休克、喉頭水腫直至窒息。有些患者易伴發發熱、寒戰、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。

常有過敏史。

外周血中白細胞輕度增高，嗜酸性粒細胞絕對值可增高。過敏反應癥狀和體征：過敏反應治療：1、單純蕁麻疹：在嚴密觀察下，減慢輸血速度。口服或肌注抗組織胺藥物，如苯海拉明，撲爾敏、非那根（異丙嗪），或類固醇藥物。也可皮下注射1：1000腎上腺素0.5mg,經過一般處理后癥狀很快消失。2、重度反應：立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5-1.0mg,嚴重或持續者,靜注或靜滴氫化考的松或地塞米松、氨茶鹼；有喉頭水腫者時，應立即氣管插管或切開，以免窒息；有過敏性休克者，應積極進行抗休克治療。過敏反應治療：溶血反應1、急性溶血性輸血反應：輸血后立即發生或輸血后24h內發生，危險性大、病死率高，是臨床應注意的重點。2、遲發性輸血反應：對先前存在致敏的抗原，產生回憶應答反應的結果，通常于輸血后2d～21d內發生，更多在3d～7d發生。溶血反應1、急性溶血性輸血反應：輸血后立即發生或輸血后24h急性溶血性輸血反應原因:1.ABO血型不合是最常見、最嚴重的原因，多數為醫務人員責任心不強引起。也可由于技術方面的原因：標準血清質量差；被檢紅細胞發生變化；細菌感染時產生類B抗原吸附在紅細胞上，誤定為B或AB型見于白血病、某些老年人紅細胞抗原減弱；受血者血漿異常；某些肝臟病、腫瘤及自身免疫性疾病時，球蛋白、纖維蛋白原增加，紅細胞呈緡錢狀致假凝集；技術操作不當；紅細胞懸液的濃度不當，反應的時間不夠出現假陰性和假陽性。

急性溶血性輸血反應原因:2、A、B、AB型患者輸注O型血因為供者血漿中凝集素濃度過高，發生凝集現象，發生溶血。3、輸注不相容性血漿輸的不相容的血漿量大，其中的凝集素效價高，破壞紅細胞（不過目前基本不用）。4、獻血者之間血型不合見于一次大量輸血時，供血者之間血型不合。2、A、B、AB型患者輸注O型血因為供者血漿中凝集素濃度過高5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗體，但Rh陰性患者第一次輸Rh陽性血或Rh陰性孕婦妊娠過Rh陽性胎兒時可產生特異Rh抗體，當再次輸Rh陽性血液發生溶血。

6、其他：稀有血型不合及一般血清學方法未能發現的血型抗體。5、Rh血型不合一般血清中很少有Rh抗體，但Rh陰性患者第一急性溶血性輸血反應臨床表現：

發冷發燒、惡心嘔吐、多處疼痛（腰、背、腹、胸、頭、輸注處）、呼吸困難、低血壓、心跳快、血紅素尿、過度出血等急性溶血性輸血反應臨床表現：急性溶血性輸血反應治療：

立即停止輸血，更換輸液器。

生理鹽水及5%葡萄糖(1:1比率)每天給3000mL/m2。但要注意病人液體及電解質平衡，尤其對年老或原來就有心臟病或腎臟病的人，要避免給水過多。若發生少尿，要避免給水過多。給予利尿劑維持每小時尿量100mL左右。考慮使用低劑量的多巴胺（1-5g/kg/min）來擴張腎血管急性溶血性輸血反應治療：遲發性溶血反應原因：

Rh血型不合的輸血；其他稀有血型不合；某些血型不合的輸血（受血者免疫功能低下）；A、B、AB型患者輸注O型血；血型不合的器官移植。遲發性溶血反應原因：

遲發性溶血反應臨床表現輸血后3d～7d出現發熱、血紅蛋白下降、黃疸、少數出現血紅蛋白尿、也可以致命。治療

關鍵在于及時明確診斷，輕者對癥處理，重癥患者可以按照急性溶血反應處理。遲發性溶血反應臨床表現預防1．血液制品及采輸血器具應保證無致熱原物質，采血與輸血應嚴格無菌操作。

2．對反復發生發熱性輸血反應者采取預防措施，如預服退熱劑等。

3．對懷疑或診斷有白細胞抗體者，可選用去白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸注。

預防發生輸血不良反應的處理程序1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起)送血庫檢測分析；3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內溶血引起，尿中含血紅蛋白）。4、搶救；5、指導血庫技術人員設計檢測分析程序發生輸血不良反應的處理程序1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外謝謝！謝謝！護理查房護理查房目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發式護理教學查房查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形按性質和作用分類護理教學查房

護理業務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業務護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。護理業務查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態主查人需要了解的內容評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯系實際的方法，護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內查房

全院查房全市查房

醫護聯合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。科內查房目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co三級護理查房及內科護理

查房示例三級護理查房及內科護理查房示例

三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業務性查房教學查房三級護理查房--臨床業務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.三級護理查房--常規評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發生壓瘡的患者4、應用新業務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織

查房程序.總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當的護理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織乙狀結腸癌護理查房(同名504)課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。乙狀結腸癌護理查房(同名504)課件腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。基本資料

主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。主訴現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。現病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。功能性健康型態家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客觀資料主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀謝謝！謝謝！一例結腸癌患者的護理

甲乳胃腸外科余華梅一例結腸癌患者的護理

甲乳胃腸外科查房內容病史匯報1疾病相關知識介紹2圍手術期護理問題3

常見輸血反應及處理4查房內容病史匯報1疾病相關知識介紹2圍手術期護理問題3病史匯報病人基本資料

床號：5床姓名：李長英

住院號：201525093性別：女性

年齡：89歲生育狀況：一子兩女

既往病史：糖尿病

患者系“便血3月”，門診擬“消化道出血”于2015年7月24日收住我院消化科

病史匯報病人基本資料病史匯報7月28日腸鏡病理示：乙狀結腸中分化管狀腺癌，遂于8月3日轉入胃腸外科繼續治療。病史匯報生命體征：T：36.4℃P：76次/分R:18次/分BP：144/80mmHg護理體檢生命體征：護理體檢入科評估：日常生活功能評估：75分皮膚完整性評估：18分住院病人跌倒/墜床危險因子評估：50分護理體檢入科評估：護理體檢實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查病史匯報術前準備8月4日開始予SP口服，并開始霧化吸入BID予呼吸道術前準備8月4日置CVC導管一根，位置：右側頸內，深：14cm，穿刺點無滲出無紅腫，予妥善固定保持通暢8月9日下午遵醫囑予復方聚乙二醇電解質一盒口服行腸道準備病史匯報術前準備8月4日開始予SP口服，并開始霧化吸入BID病史匯報8月5日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；8月7日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；8月8日遵醫囑予A型Rh(D)陽性懸浮紅細胞1.5u靜脈輸入；均未出現輸血反應病史匯報病史匯報患者入我科后未在出現便血情況，囑患者加強營養完善術前準備患者于8月10日上午在全麻+連硬外麻醉下行乙狀結腸癌切除+近端造口、遠端封閉+部分小腸切除+小腸小腸端側吻合+闌尾切除術。術后診斷：乙狀結腸癌伴腹腔轉移糖尿病，術后患者因呼吸情況不好轉ICU監護治療。病史匯報患者入我科后未在出現便血情況，囑患者加強營養完善術前病史匯報8月11日病情平穩轉回胃腸外科繼續治療，入科測BP:180/90mmHgR:19次/分P:90次/分spo2:99%，患者切口敷料外觀干燥，附帶加壓包扎中帶回胃腸減壓管一根、盆底引流管一根、皮下引流管一根、保留導尿管一根（引流量見下表）。遵醫囑予心電監護使用，氧氣2L/min吸入，治療予抗感染營養補液對癥治療。8月11日予左下腹造口開放，造口血運良好接造口袋。病史匯報日期胃腸減壓管（顏色/量）盆底引流管（顏色/量）皮下引流管（顏色/量）保留導尿管（顏色/量）造口8.10草綠5血性152血性5黃色1350未開放8.11草綠5淡血性15淡血性2淡黃色2200開放8.1200淡血性3淡黃色21008.13拔除0淡血性3淡黃色1700通氣8.14淡黃色1淡黃色1淡黃色15008.150淡黃色1淡黃色13008.160淡黃色3淡黃色16008.170拔除拔除大便成形8.18拔除8.198.20日期胃腸減壓管盆底引流管皮下引流管保留導尿管造口8.10草綠病情回顧8月11日（術后第一天）患者收縮壓波動在160~188mmHg之間，舌下含服硝苯地平無好轉，遵醫囑予0.9%NS30ml+硝酸甘油20mg靜脈泵入，速度根據血壓值調節(1~7)ml/h泵入。8月17日血壓平穩遵醫囑停心電監護、停止硝酸甘油泵入，予苯磺酸氨氯地平一片口服QD。病情回顧8月11日（術后第一天）患者收縮壓波動在160~18病情回顧8月12日（術后第二天）血糖值持續高至28.1mmol/L遵醫囑予0.9%NS30ml+RI30iu靜脈泵入，速度根據血糖值遵醫囑調節（0.1~8ml/h)。泵入期間Q2h監測血糖。8月18日血糖值維持在8~11mmol/L之間，遵醫囑停止泵入。病情回顧8月12日（術后第二天）血糖值持續高至28.1mmo護理查體護理查體結腸癌占胃腸道腫瘤的第3位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發病率最高。結腸癌的定義：結腸癌占胃腸道腫瘤的第3位。好發部位為直腸及直腸與乙狀結病因病理疾病相關知識分型治療方法輔助檢查臨床表現病因病理疾病相關知識分型治療方法輔助檢查臨床表現

病因飲食習慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病變占10~15%腺瘤、潰瘍性結腸炎、家族性息肉病、克羅恩病病因飲食習慣高脂、腌制品遺傳因素癌前病病理分型腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，形狀多為半球狀或球狀隆起，容易潰爛出血而且有繼發感染的現象以及壞死。腫塊型多數分化較高，浸潤性小，生長比較緩慢，易發生的部位多在右半結腸區。病理分型病理分型

2.浸潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環繞腸壁侵潤，有明顯的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地比較堅硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，轉移比較迅速。主要發生在右半結腸以遠的大腸。病理分型病理分型

3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層迅速生長而且向腸壁外面侵潤生長，早期容易出現潰瘍，邊緣凸起，底部深凹陷，多發生出血、感染，很容易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移比較早。是結腸癌中最常見的類型，多發生在左半結腸、直腸的部位。（今天護理查房的病例就屬于此型）病理分型組織學分型1.腺癌：大多數結腸癌是腺癌，約占3/4。2.粘液癌:分化程度比較低，比腺癌預后差。3.未分化癌:分化程度低，預后極差。組織學分型轉移途徑

直接漫延

淋巴轉移血行轉移種植轉移轉移途徑直接漫延淋巴轉移血行轉移

臨床表現早期癥狀大便次數增多，糞便不成形或稀便

早期癥狀為持續性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感

通常較硬，可有一定的活動度晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻貧血、乏力、低熱等，晚期可出現惡病質排便習慣和糞便性狀改變

腹部腫塊腸梗阻癥狀

全身癥狀腹痛臨床表現早期癥狀大便次數增多，糞便不成形Ⅰ期：癌僅限于腸壁內。Ⅱ期：穿透腸壁但無淋巴結轉移者。Ⅲ期：有淋巴結轉移者。Ⅳ期：已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。該患者臨床分期為Ⅳ期。臨床分期Ⅰ期：癌僅限于腸壁內。臨床分期結腸癌的輔助檢查大便隱血試驗初篩手段血清癌胚抗原CEA測定對診斷有一定的價值，但特異性不高影像學檢查X線鋇劑灌腸、氣鋇雙重造影B超和CT乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡是診斷最有效、可靠的方法結腸癌的輔助檢查治療手術治療1、結腸癌根治性手術2、姑息性手術3、結腸癌并發急性腸梗阻的處理非手術治療1、化療2、放療3、中醫藥治療4、局部介入等治療手術治療非手術治療結腸癌根治性手術（1）右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。（2）左半結腸切除術，適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫。（3）橫結腸切除術，適用于橫結腸癌腫。（4）乙狀結腸癌腫的根治切除。結腸癌根治性手術（1）右半結腸切除術，適用于盲腸、升結腸及結術前護理問題及措施術前護理問題及措施8月3日

P1.知識缺乏—缺乏與病情相關知識I：1、評估病人的認知水平和接受能力。2、向家屬及病人介紹包括疾病知識、飲食知識、安全知識、用藥知識。3、對病人及家屬提出的問題及時予以解答。O:8月5日患者及家屬掌握疾病相關知識。8月3日

P1.知識缺乏—缺乏與病情相關知識O:8月5日患者P2.知識缺乏：缺乏術前相關知識。I：1、向患者及家屬介紹術前準備的意義及配合方法。2、向患者及家屬介紹手術的簡單過程。3、介紹手術醫師的技術水平，鼓勵患者戰勝疾病的信心。4、告知患者術前腸道準備的相關知識。O:8月10日患者及家屬掌握術前準備相關知識。P2.知識缺乏：缺乏術前相關知識。O:8月10日患者及家屬P3有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）I：1、告知患者及家屬安全方面的知識。2、床欄加護，懸掛防跌倒標識。3、臥位于床中央，留陪護一人。4、加強巡視。5、保持地面干燥。O:8月10日:患者在我科住院期間未發生跌倒墜床事件。P3有跌倒/墜床的危險（Morse評分：50分）O:8月108月4日

P4營養失調：低于機體需要量（血紅蛋白：75g/L）。O:5月10日患者轉入ICU監護治療。I：1、指導患者選用高蛋白搞熱量高維生素無渣流質飲食。2、遵醫囑予腸外營養支持。3、適當活動，保持心情舒暢，增加食欲。4、每周監測患者體重變化并做好護理記錄。5、住院監測血生化，了解患者營養狀況。8月4日

P4營養失調：低于機體需要量（血紅蛋白：75g/LP5深靜脈導管護理

I：1、勿牽拉拖拽導管，定期檢查導管的通暢度，確保導管在位。2、每天輸液前予肝素稀釋液沖管，輸液完畢用肝素稀釋液正壓封管。3、嚴格無菌換藥，加強宣教。4、每班嚴格交接，做好護理文書的記錄。O:8月10日導管維護符合要求患者轉入ICU。P5深靜脈導管護理

O:8月10日導管維護符合要求患者轉術后護理問題及措施術后護理問題及措施8月11日

Pc潛在并發癥：出血

I：1、向病人及家屬說明產生并發癥的原因，使病人能盡量自我預防。2、告訴患者出血的主要臨床表現及觀察方法，以便及時發現。3、術后嚴密監測生命體征變化。4、保持管道通暢，觀察記錄引流液的顏色、量、性狀。5、如發現出血，應立即報告醫生做好處理，如應用止血劑、輸血等。6.安慰病人，消除其緊張心理。O:8月14日患者未出現出血。8月11日

Pc潛在并發癥：出血

O:8月14日患者未出現出P2有管道滑脫的危險：管道危險因素評分：10分I：1、向患者及家屬交待引流管的位置及意義，防止患者自行拔管。2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢。3、觀察引流液的量、色、性質并記錄。4、每日在無菌操作下更換引流袋，勿將引流袋放置高于引流口的位置。5、懸掛防脫管標識。O:8月18日：拔除所有引流管。P2有管道滑脫的危險：管道危險因素評分：10分I：O:8月1P3清理呼吸道低效—與患者懼怕疼痛不敢咳嗽有關。

O:8月16日：患者痰液可自己咳出。I：1、向患者及家屬說明有效咳嗽的必要性，指導并鼓勵患者進行有效咳嗽排痰，防止術后肺部感染。2、定時協助患者翻身拍背，促進痰液排出。3、遵醫囑給予霧化吸入。4、靜脈應用化痰藥物。5、禁止病室內吸煙，保持病室適宜的溫濕度。P3清理呼吸道低效—與患者懼怕疼痛不敢咳嗽有關。

O:8月Pc潛在并發癥：吻合口瘺

O:8月21日：患者未發生吻合口瘺。I：1、觀察患者腹部切口有無滲血、滲液，觀察患者體溫及腹部體征。2、保持引流管通暢，觀察引流液的色、質、量。3、遵醫囑補液，維持水電解質平衡。4、給予腸內營養支持。Pc潛在并發癥：吻合口瘺

O:8月21日：患者未發生吻合口P5高血壓（180/90mmHg)

O:8月21日：血壓平穩予停硝酸甘油泵入，口服降壓藥I：1、遵醫囑監測血壓并記錄。2、遵醫囑使用降壓藥。3、合理運動及休息。4、予低鹽低脂飲食指導。P5高血壓（180/90mmHg)

O:8月21日：血壓平P6自理能力下降—與手術創傷有關（日常生活功能評分：0分I：1、按時巡視病房，滿足病人所需。2、做好病人基礎生活護理，將所需物品放置病人隨手可及處，協助日常生活，及造口護理。3、鼓勵并協助病人早期活動，并逐漸恢復自理。O:8月17日患者生活部分自理（日常生活功能評分：80分）。P6自理能力下降—與手術創傷有關（日常生活功能評分：0分OP7營養失調—低于機體需要量(白蛋白：33.1g/L，總蛋白60.61g/L，血紅蛋白99.0g/L)

O:8月24日：未復查血生化I：1、遵醫囑予腸外營養支持。2、適當活動，保持心情舒暢。3、每周監測患者體重變化并做好護理記錄。4、住院監測血生化，了解