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小針刀治療知情同意書(定稿)小針刀治療知情同意書(定稿)小針刀治療知情同意書(定稿)小針刀治療知情同意書(定稿)編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:小針刀治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：科別：住院號：床號：就診日期：臨床診斷：擬行手術/操作名稱：風險告知部分：鑒于患者所患疾病，需要在局部麻醉下進行針刀治療，針刀治療的目的就是針刀以針的形式刺入病變的部位，然后在病灶內發揮刀的作用，對病灶內瘢痕粘連組織進行微小的疏通、松解和剝離，解除瘢痕、粘連組織對神經血管的卡壓和刺激，恢復正常的循環通道，具體的手術技巧根據不同患者的情況有所不同。但本項手術/操作是一種創傷性醫療手段，存在一定的醫療風險，特此鄭重向患者及家屬告知，施行本項手術/操作的術中或術后可能發生的意外情況和非并發癥，包括但不限于：暈針刀可以發生在術前、術中、術后，主要是緊張、疲勞、體質差等原因，出現胸悶、頭暈、黑蒙、惡心嘔吐、大汗淋漓、嗜睡、血壓下降等。微小血管損傷而造成局部皮下血腫、瘀斑。小針刀施術部位有重要血管神經發生解剖學變異，在術中受損，造成局部血腫，疼痛，肢體麻木功能障礙。術后如果劇烈運動和大幅度運動造成肌肉滲血亦可能造成肢體青紫腫疼痛等。頸胸腰部因肌肉豐富，毛細血管滲血進入椎管壓迫脊髓發生截癱，甚至死亡。胸部施術發生氣胸。麻醉藥物過敏，輕者出現蕁麻疹，重者呼吸困難、血壓下降甚至休克死亡。小針刀施術部位感染，造成疼痛加重、發熱、膿腫形成。骨質疏松患者在術后經手法牽引、矯正小關節時造成骨折。少部分患者因患病部位較深或周圍有重要神經血管而無法進行針刀治療修復。可能需要多次手術治療。部分患者術后很快就能夠疼痛消失功能恢復，部分則需要較長時間才能取得療效。術后癥狀恢復的情況取決于病灶的部位、范圍、病程以及術后康復、戒除不良工作生活方式等因素。手術后在一定時期內可能需要維持關節外固定和休息。其他若患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或患有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或在術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。術后若患者不遵醫囑，可能影響效果。手術/操作志愿申請及授權委托部分：經過醫生的詳細告知，我已經充分了解病情，實施手術/操作的原因及其必要性，以及上述風險，并理解這是目前醫學上難以避免的風險，經過認真考慮，我同意接受此項手術/操作，并有充分的思想準備愿意承擔可能面臨的風險。患者及家屬簽名：

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