精神科護理精神科護理1嚴重應激反應和適應障礙病人的護理項目一概述項目二急性應激反應病人的護理項目三創傷后應激障礙病人的護理項目四適應障礙病人的護理嚴重應激反應和適應障礙病人的護理項目一概述2

識記：嚴重應激反應和適應障礙的護理。

理解：嚴重應激反應和適應障礙的臨床特點。

學會應用：嚴重應激反應和適應障礙的治療與預后。

重點：嚴重應激反應和適應障礙的護理。

難點：嚴重應激反應和適應障礙的臨床特點。學習目標識記：嚴重應激反應和適應障礙的護理。學習目標3案例導入1

張某，女性，36歲，四川汶川人，自訴2008年汶川地震時突然感覺地震山搖，見晃動得厲害，便跑到街上，看到周圍的房屋倒塌，不知如何是好，感到特別的恐懼，擔心在外的丈夫。后聞知丈夫去世的噩耗，悲痛欲絕，在此之前曾和丈夫吵架，丈夫離家出走。病人因此認為是自己害死了丈夫，常常自責，每天以淚洗面，無法料理個人的生活，不能照料兒子，常自言自語，回顧和丈夫吵架的情景。近期病人出現入睡困難、多噩夢、夢到地震時的情景，反復出現胸悶、心悸、出汗、驚恐。病人既往體健，體檢無異常，頭部NMR無異常。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸被動，檢查合作，無幻覺及妄想，情感反應焦慮，情緒低落，自責，有閃回，自訴多噩夢、常夢到地震時的情景，意志活動減退，有治療要求，自知力存在。診斷：創傷后應激障礙(PTSD)。模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理案例導入1張某，女性，36歲，四川汶川人，4

提問：

病人目前存在的最主要的護理診斷？在病情評估時還需要著重了解病人哪方面的內容？重點做好哪些護理措施？模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理提問：模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人5分析提示

全面收集病人相關資料，評估并做出護理診斷，有哪些主要應激源？與疾病發生的關系如何、病人的應對方式如何？有無自傷、自殺的危險等情況，針對這些護理問題可采取哪些生理、心理、社會等方面的有效護理措施。模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理分析提示全面收集病人相關資料，評估并做出護理診6

應激(stress)是機體通過認識、評價而察覺到應激源的威脅時，引起的心理、生理改變的過程，個體面臨的威脅或挑戰作出適應和應對的過程。應激源是指需要個體動員自身的心理、生理資源或者外部資源進行調節，重新加以適應的生活境遇的改變和環境改變，也成為應激性生活事件，簡稱“生活事件”。機體對應激源的反應即為應激反應，通常應激反應是一種保護機制，不一定引起病理的改變過程，但當應激反應超出一定強度或持續時間超過一定的限度，會導致整個人體的應激系統失調，并對個體的社會功能和人際交往產生影響時，才構成應激相關障礙。項目一概述應激(stress)是機體通過認識、評價而7項目一概述任務一基本概念嚴重應激反應和適應障礙是一組主要由心理、社會環境因素引起異常心理反應所致的精神障礙，又稱反應性和心因性精神障礙。常見的應激障礙：急性應激反應、創傷后應激障礙和適應性應激障礙。其共同特點：①心理社會因素是發病的直接原因；②臨床癥狀表現和心理社會因素的內容有關；③病程、預后與精神因素的消除有關；④病因大多數為劇烈或持久的精神創傷因素，如戰爭、親人突然死亡、經歷重大災害事故、失戀等；⑤教育程度、智力水平，及生活態度和信念等因素可構成易感素質，

急性應激反應又稱急性應激障礙(acutestressdisorder，ASD),是指個體在遭受到急劇、嚴重的精神創傷性事件后數分鐘或數小時內所產生的一過性的精神障礙，一般在數天或1周內緩解，最長不超過1個月。

創傷后應激障礙(posttraumaticstressdisorder，PTSD)又稱延遲性心因性反應，是指個體在遭遇異乎尋常的威脅性或災難性事件后延遲出現和長期持續的精神障礙。

適應障礙(adjustmentdisorder)是個體對明顯的生活改變或應激性事件不能適應而產生的情緒障礙或適應不良行為，通常影響病人的社會功能，但不出現精神病性癥狀。項目一概述任務一基本概念8項目一概述任務二病因與發病機制大腦是應激反應的“靶器官”，也是應激反應的組織者。大腦通過調動神經遞質、受體、信號轉導以及基因表達等，產生神經可塑性變化，通過電、化學活動對應激源產生應激反應。1.生物學因素應激反應取決于個體對應激源的認知評價、應對方式等。個體遭遇應激源后，先通過初級評價，判斷是否與自己有利害關系，再通過次級評價，是否可通過個人能力進行改變。總體來說，個體認為是負性的、不可控制的、不可預測的、模棱兩可的、超負荷的、具威脅性的，更容易引起應激。心理防御機制的應用和應對方式也會影響應激反應。2.心理因素其他與嚴重應激反應和適應障礙發生相關的因素還包括社會支持系統、社會環境因素。3.社會因素項目一概述任務二病因與發病機制大腦是應激反應9項目一概述任務三臨床表現01030402(4)部分病人可伴有嚴重的情緒障礙，如焦慮、抑郁；也可同時伴有自主神經系統癥狀，如大汗、心悸、面色蒼白等。(3)以伴有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮為主的表現：病人多表現為激越興奮、活動過多，有沖動、毀物行為。(1)以意識障礙為主的臨床表現：病人多表現為定向力障礙、注意狹窄、語言缺乏條理、動作雜亂、對周圍事物感知遲鈍，可有人格解體，偶見沖動行為，有的可出現片段性的心因性幻覺。病人有時對發病情況出現部分遺忘。(2)以伴有情感遲鈍的精神運動性抑制為主的表現：病人表現為目光呆滯、表情茫然、情感遲鈍、行為退縮、少語少動甚至出現麻木，對外界刺激毫無反應的木僵狀態。此型歷時較短，一般不超過1周。有的可轉入興奮狀態。

1.急性應激反應項目一概述任務三臨床表現01030402(4)10項目一概述

(1)闖入性癥狀：表現為無法控制地以各種形式重新回憶創傷經歷和體驗。闖入性癥狀主要有以下3種形式。1)短暫“重演”性發作。2)暴露于與創傷性事件相關聯或類似的事件、情景或其他線索時，出現強烈的痛苦情感或生理反應。3)闖入性癥狀還會在睡眠狀態中以夢魘的形式出現，表現為病人夢中反復重現創傷性事件或做噩夢。

(2)回避癥狀：即回避與創傷性事件有關的刺激，以及對一般事物的反應顯得麻木，反映病人試圖在生理和情感上遠離創傷。主要表現如下。1)回避表現。2)麻木表現。

(3)警覺性增高的癥狀：表現為自發性的高度警覺狀態，反映病人長時間處于對創傷事件的“戰斗”或“逃跑”狀態。警覺性過高的癥狀在創傷暴露后的第1個月最為普遍，具體表現如下。1)難以入睡或易醒。2)易產生驚跳反應。3)難以集中注意力。4)臨床表現隨年齡的不同有所差異。5)癥狀通常在創傷后延遲出現，即經過一段無明顯癥狀的間歇期后才發病，間歇期為數日至數月，甚至長達半年以上。2.創傷后應激障礙項目一概述(1)闖入性癥狀：表現為無11項目一概述(1)以焦慮、抑郁等情感障礙為主的抑郁型和焦慮型(2)以適應不良行為為主的品行障礙型和行為退縮型

1)抑郁型適應障礙：是成人中最常見的適應障礙表現，主要表現為無望感、哭泣、心境低落等，但比抑郁癥輕。2)焦慮型適應障礙：以惶惑不知所措、緊張不安、注意力難以集中、膽小害怕和易激惹為主要臨床表現，還可伴有心慌和震顫等軀體癥狀。3)混合適應障礙：表現為抑郁和焦慮的綜合癥狀。

1)品行障礙型適應障礙：表現為對他人利益的侵犯或不遵守社會準則和規章、違法社會公德，如逃學、說謊、打架斗毆、毀壞公物等。2)行為退縮型適應障礙：主要表現為孤僻離群、不注意衛生、生活無規律、尿床、幼稚語言或吸吮手指等。3.適應障礙項目一概述(1)以焦慮、抑郁等情感障礙為主的抑郁型和焦12項目一概述任務四診斷(1)表現為混合型且常常是有變化的臨床相，除了初始狀態的茫然外，還有抑郁、焦慮、憤怒、絕望、活動過度、退縮，并且沒有任何一類癥狀持續占優勢。(2)如果應激性環境消除，癥狀迅速緩解，如果應激持續存在或具有不可逆轉性，癥狀一般在24～48h開始減輕，而且大約在3天后變得十分輕微。(3)排除那些已符合其他精神障礙(人格障礙除外)標準的病人所出現的癥狀突然惡化。1.急性應激反應診斷要點項目一概述任務四診斷(1)表現為混合型且常13項目一概述

2.創傷后應激障礙診斷要點(1)遭受異乎尋常的創傷性事件或處境：如天災人禍。(2)反復重現創傷性體驗(病理型重現)，可表現為不由自主地回想受打擊的經歷，反復出現有創傷性內容的噩夢，反復發生幻覺、錯覺，反復出現觸景生情的精神痛苦。(3)持續的警覺性增高，可出現入睡困難或睡眠不深，易激惹，注意集中困難，過分擔驚受怕。(4)對與刺激相似或有關的情景的回避，表現為極力不想有關創傷性經歷的人和事，避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到引起痛苦回憶的地方，不愿與人交往，對親人變得冷淡，興趣愛好范圍變窄，但對與創傷性經歷無關的某些活動仍有興趣。對與創傷性經歷有關的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心。(5)在遭受創傷后數日至數月后，罕見延遲半年以上才發生。3.適應障礙(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環境和社會地位的改變(如移民，出國，退休等)。(2)易感個性、生活事件和人格基礎對精神障礙均起著重要作用。生活事件發生前病人精神狀態正常，很多其他人都能順利處理此類事件而無異常，可病人卻有適應能力差的證據。(3)以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為臨床相?？砂橛羞m應不良行為障礙的表現，如生活懶散；亦可伴有生理功能障礙的某些癥狀，如睡眠不好、食欲不振、各種軀體不適等。但任何癥狀本身在嚴重程度和突出程度上都不足以滿足其他更為特定的診斷。(4)社會功能受損。(5)精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災難性的或異乎尋常的)發生后1個月內，符合診斷標準至少1個月。應激因素消除后，癥狀持續一般不超過6個月。項目一概述2.創傷后應激障礙診斷要點14項目一概述

任務五治療是主要的治療手段。根據病人的病情特點，選用指導性咨詢、支持性心理治療、精神分析治療、認知行為治療、催眠療法等方法。1.心理治療(1)對于精神癥狀明顯的病人，需要用藥物治療進行對癥處理，為心理治療打好基礎。(2)對于表現為精神運動性興奮的病人，也可以使用精神藥物，如氟哌啶醇等鎮靜，使癥狀迅速緩解，減輕病人機體的損耗，幫助病人度過這一困難時期。2.藥物治療為了減弱或消除引起發病的應激處境不良作用，應盡可能地離開或調整當時的環境，減輕或消除創傷性體驗，這對整個治療有積極的作用。3.環境治療對于嚴重抑郁、有自殺自傷行為，或明顯沖動、有傷人毀物行為的病人，可采用電抽搐治療，以迅速控制癥狀，保證病人和周圍人的安全。對于木僵、抑郁等進食較差的病人，可給予補充營養、糾正水與電解質平衡等支持療法。4.其他治療(1)減少人為的應激源：通過對社會環境改造、生活方式的改善、行為方面的糾正等措施，盡可能減少環境中人為的應激源。(2)增強個體應對應激的能力：從小培養健全的人格和堅強的意志，建立良好的社會關系，提高心理素質，正確對待生活中的挫折，在人群中普及心理衛生知識；對一些高危對象可進行支持和教育性干預措施，如進行適應指導及糾正不良的應對方式，同時要注意順應應激反應的正常過程。5.預防項目一概述任務五治療是主要的治療手段15項目二急性應激反應病人的護理

【護理評估】010304024.社會功能評估評估病人的人際關系及交往功能、日常生活能力、職業功能、社會角色等狀況；評估病人社會支持來源、強度、性質和數量，以及病人家屬對本病的認識情況，對病人的支持態度。3.心理方面的評估(1)情緒狀態評估：評估病人是否有抑郁狀態，如情緒低落、悲傷、自罪自責、悔恨、沮喪等。(2)心理應對方式評估：評估病人平時對壓力事件的處理方式、處理壓力事件所需的時間。(3)認知的評估：評估病人對應激事件的認識、對該疾病的態度。1.應激源評估應評估應激源的發生原因、種類、強度、持續時間、發生頻率、當時情景、與病人的切身利益關系是否密切、與疾病發生的關系等。2.生理方面的評估(1)意識狀態評估。(2)異常行為評估。(3)表情評估。(4)自主神經和軀體癥狀評估。項目二急性應激反應病人的護理【護理評估】0103016項目二急性應激反應病人的護理

【常用護理診斷/問題】1.創傷后綜合征與所發生的事件超出一般人承受的范圍，遭受軀體和心理社會的虐待，經歷多人死亡的意外事故，被強暴，面臨戰爭，目擊斷肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到對自己或所愛者的嚴重威脅和傷害有關。2.急性意識障礙與強烈的應激刺激和應對機制不良有關。3.自理能力下降與應激事件導致的行為紊亂或行為退縮有關。4.強暴創傷綜合征與被強暴所致恐懼、焦慮等有關。5.焦慮與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。6.睡眠形態紊亂與應激事件導致的情緒不穩、主觀感覺不安、無法停止擔心、環境改變、精神運動性興奮有關。7.有自殺自傷的危險與應激事件所引起的焦慮、抑郁情緒有關。8.有暴力行為的危險與應激事件引起的興奮狀態、沖動行為有關。項目二急性應激反應病人的護理【常用護理17項目二急性應激反應病人的護理

【護理目標】（1）病人對該疾病知識的了解有所增強\，并能適當的調整自己的情緒。（2）病人未出現自傷自殺行為、暴力行為、未受到傷害等。(3)病人生活能夠自理，保證良好的營養和睡眠。(4)能夠面對創傷事件，應用所學技巧控制身體癥狀和情緒。項目二急性應激反應病人的護理【護理目標】（1）18項目二急性應激反應病人的護理

【護理措施】12341.脫離應激源首要的護理措施是幫助病人盡快消除精神因素或脫離引起精神創傷的環境，包括對病人康復后生活或工作方面的指導或安排、必要時重新調換工作崗位、改善人際關系、建立新的生活規律等。2.生理方面(1)注意安全的管理。(2)生活護理。(3)藥物治療的護理。3.心理方面(1)一般護理措施。(2)認知、行為治療的護理。4.社會方面鼓勵病人參加集體活動，根據病人的情況安排活動；讓病人多與他人交流，轉移注意力，分散其對創傷性事件體驗的注意力；減輕孤獨感和回避他人、環境的行為，減少回憶創傷性事件的機會。項目二急性應激反應病人的護理【護理措施】123419項目二急性應激反應病人的護理

010203生理方面病人的生理需要是否得到滿足。心理方面(1)病人是否發生自殺自傷、沖動傷人行為，是否發生跌傷、走失后果。(2)病人是否學會調整和控制自己的情緒。(3)病人能否正確認識和應對應激事件。社會方面病人的社交功能是否良好?！咀o理評價】項目二急性應激反應病人的護理010203生理方面20項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理評估】010304024.社會方面社會心理因素，如家屬對本病的認識以及家屬所持的態度等。3.心理方面自殺危險評估(1)病理化因素：可能導致自殺的因素，可能導致營養不良的因素等。(2)情景因素：威脅性的情景等。1.應激源評估應評估應激源的發生原因、種類、強度、持續時間、發生頻率、當時情景、與病人的切身利益關系是否密切、與疾病發生的關系等。2.生理方面(1)一般情況評估：生命體征、文化程度、儀表、思維、情感和行為表現，以及自主神經功能紊亂的現象，是否有外傷等。(2)各種癥狀的評估：包括軀體不適、精神癥狀、性格改變等。(3)評估病人的發病原因：如精神刺激的種類、當時的場景、頻率、程度，以及疾病發作與心理創傷的關系等。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理評估】010321項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理診斷/問題】1.創傷后綜合征與所發生的事件超出一般人承受的范圍，遭受軀體和心理社會的虐待，經歷多人死亡的意外事故，被強暴，面臨戰爭，目擊斷肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到對自己或所愛者的嚴重威脅和傷害有關。2.恐懼與經歷強烈刺激、反復出現闖入癥狀有關。3.有暴力危險(針對自己或針對他人)與精神嚴重創傷、無助、憤怒有關。4.睡眠形態紊亂與應激事件導致的情緒不穩、主觀感覺不安、無法停止擔心、環境改變、精神運動性興奮有關。5.言語溝通障礙與情感麻木、木僵有關。6.社會退縮與自卑、意志、性格改變有關。7.生活自理缺陷與抑郁、軀體不適、木僵有關。8.焦慮或抑郁與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。9.有營養失調的危險與情緒低落、食欲不振、生活不能自理有關。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理診斷22項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理計劃】(1)病人未出現自傷、自殺、傷人行為，未受到傷害等。(2)病人生活能夠自理，保持良好的個人衛生和睡眠，未出現營養不良。(3)病人情緒穩定無焦慮、緊張、恐懼等情緒。(4)病人對該疾病知識的了解有所增強，能夠面對創傷性事件，并能應用所學的技巧控制身體癥狀和情緒。(5)病人能夠認知哪些是觸發創傷性體驗的情景。(6)病人對環境改變的應激能力有所增強。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理計劃】(1)23項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理措施】123生理方面(1)安全的護理。(2)生活護理。(3)特殊護理。心理方面

(1)與病人建立良好的信任和合作關系。(2)增加與病人的接觸次數。(3)給予支持性的心理護理。(4)幫助病人分析創傷后應激障礙以及惡劣心境的原因和危害，配合醫生進行認知行為治療，幫助病人度過困境。(5)幫助病人列出可能解決問題的各種方案，并協助分析各種問題的優缺點，輔導病人有效地應對困難。(6)運用正確的強化方式，強化疾病可治愈的觀點，教會正確應對創傷性體驗和困難，給病人以肯定和鼓勵，幫助病人樹立信心。(7)幫助病人認識和正確對待致病因素和疾病性質，克服個性中的缺陷，提高自我康復能力。(1)幫助家屬學習相關疾病知識。(2)使家屬理解病人的痛苦和困境，既要關心和尊重病人，又不能過分地遷就或強制病人。(3)協助病人和家屬制定切實可行的生活目標，指出希望，促進病人恢復社會功能。社會方面項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理措施】123生24項目三創傷后應激障礙病人的護理010203生理方面病人的生理需要是否得到滿足。心理方面(1)病人是否發生自殺自傷、沖動傷人行為，是否發生跌傷、走失后果。(2)病人是否學會調整和控制情緒。(3)病人能否正確認識和應對應激事件。社會方面病人的社會功能是否改善?！咀o理評價】項目三創傷后應激障礙病人的護理010203生理方面心25項目四適應障礙病人的護理

【護理評估】010304024.社會評估病人和其父母對本病所持的態度以及對疾病的認知，能否正確認識本病；病人和周圍環境的溝通情況，社會功能受損的程度等。3.心理評估(1)評估病人有無自殺、自傷、傷人、毀物等沖動紊亂行為。(2)病人的情緒情感狀態，如有無焦慮、抑郁、恐懼、情感淡漠等。(3)病人病前的人格。(4)應對方式評估：評估病人平時對壓力事件的處理方式、處理壓力事件所需的時間。1.應激源評估應評估應激源的發生原因、種類、強度、持續時間、發生頻率、當時情景、與病人的切身利益關系是否密切、與疾病發生的關系等。。2.生理評估評估軀體的一般情況和各器官的功能水平，以及營養、飲食、睡眠和排泄等情況。項目四適應障礙病人的護理【護理評估】010304026項目四適應障礙病人的護理【護理診斷/問題】1.有自殺自傷的危險與應激事件所引起的焦慮、抑郁情緒有關。2.遷居應激綜合征與居住環境改變有關。3.個人應對無效與應激持續存在有關。4.焦慮或抑郁與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。5.環境認知障礙障礙綜合征與應激引起的對周圍環境認知的不正確有關。6.社會退縮與自卑及意志、性格改變有關。7.睡眠形態紊亂與應激事件導致的情緒不穩、主觀感覺不安、無法停止擔心、環境改變、精神運動性興奮有關。項目四適應障礙病人的護理【護理診斷/問題】27項目四適應障礙病人的護理【護理計劃】(1)病人沒有發生自殺、自傷、沖動傷人等紊亂行為。(2)病人生活能夠自理，保持良好的個人衛生和睡眠，獲得充足的營養。(3)病人能應對應激事件。(4)病人社交能力完好，能正常社交。(5)病人能基本了解適應障礙的知識。項目四適應障礙病人的護理【護理計劃】(1)病人沒28項目四適應障礙病人的護理【護理措施】(1)建立良好的護患關系。(2)主動與病人交談。(3)耐心傾聽。(4)鼓勵病人傾訴不適出現時的感受和應對方法。(5)強調病人的能力和優點。(6)病人情緒穩定時，采取認知治療方法幫助病人分析和了解自己的心理狀態。(7)在適當時機，對病人的癥狀進行解釋。(8)給予支持性的心理護理。(9)病人對環境的陌生、害怕和不適導致失眠，護理人員要給予耐心勸慰，作保護性解釋，使其有安全感。3.心理方面4.家庭社會方面首要的護理措施是幫助病人盡快消除精神因素或脫離引起精神創傷的環境，包括對病人康復后生活或工作方面的指導或安排、必要時重新調換工作崗位、改善人際關系、建立新的生活規律等，以轉移或消除應激源，最大限度地避免進一步的刺激和喪失。1.脫離應激源2.生理方面(1)安全的護理。(2)藥物的護理。(3)生活護理。(1)幫助病人和家屬學習本病的相關知識。(2)讓病人多與他人交往。(3)幫助病人運用社會支持系統應對應激。項目四適應障礙病人的護理【護理措施】(1)建立良好29項目四適應障礙病人的護理010203生理方面病人的生理需要是否得到滿足。心理方面(1)病人是否發生自殺自傷、沖動傷人行為，是否發生跌傷、走失后果。(2)病人是否學會調整和控制情緒。(3)病人能否正確認識和應對應激事件。社會方面病人的社會功能是否改善。【護理評價】項目四適應障礙病人的護理010203生理方面心理方面社30精神科護理精神科護理31嚴重應激反應和適應障礙病人的護理項目一概述項目二急性應激反應病人的護理項目三創傷后應激障礙病人的護理項目四適應障礙病人的護理嚴重應激反應和適應障礙病人的護理項目一概述32

識記：嚴重應激反應和適應障礙的護理。

理解：嚴重應激反應和適應障礙的臨床特點。

學會應用：嚴重應激反應和適應障礙的治療與預后。

重點：嚴重應激反應和適應障礙的護理。

難點：嚴重應激反應和適應障礙的臨床特點。學習目標識記：嚴重應激反應和適應障礙的護理。學習目標33案例導入1

張某，女性，36歲，四川汶川人，自訴2008年汶川地震時突然感覺地震山搖，見晃動得厲害，便跑到街上，看到周圍的房屋倒塌，不知如何是好，感到特別的恐懼，擔心在外的丈夫。后聞知丈夫去世的噩耗，悲痛欲絕，在此之前曾和丈夫吵架，丈夫離家出走。病人因此認為是自己害死了丈夫，常常自責，每天以淚洗面，無法料理個人的生活，不能照料兒子，常自言自語，回顧和丈夫吵架的情景。近期病人出現入睡困難、多噩夢、夢到地震時的情景，反復出現胸悶、心悸、出汗、驚恐。病人既往體健，體檢無異常，頭部NMR無異常。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸被動，檢查合作，無幻覺及妄想，情感反應焦慮，情緒低落，自責，有閃回，自訴多噩夢、常夢到地震時的情景，意志活動減退，有治療要求，自知力存在。診斷：創傷后應激障礙(PTSD)。模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理案例導入1張某，女性，36歲，四川汶川人，34

提問：

病人目前存在的最主要的護理診斷？在病情評估時還需要著重了解病人哪方面的內容？重點做好哪些護理措施？模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理提問：模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人35分析提示

全面收集病人相關資料，評估并做出護理診斷，有哪些主要應激源？與疾病發生的關系如何、病人的應對方式如何？有無自傷、自殺的危險等情況，針對這些護理問題可采取哪些生理、心理、社會等方面的有效護理措施。模塊十一嚴重應激反應和適應障礙病人的護理分析提示全面收集病人相關資料，評估并做出護理診36

應激(stress)是機體通過認識、評價而察覺到應激源的威脅時，引起的心理、生理改變的過程，個體面臨的威脅或挑戰作出適應和應對的過程。應激源是指需要個體動員自身的心理、生理資源或者外部資源進行調節，重新加以適應的生活境遇的改變和環境改變，也成為應激性生活事件，簡稱“生活事件”。機體對應激源的反應即為應激反應，通常應激反應是一種保護機制，不一定引起病理的改變過程，但當應激反應超出一定強度或持續時間超過一定的限度，會導致整個人體的應激系統失調，并對個體的社會功能和人際交往產生影響時，才構成應激相關障礙。項目一概述應激(stress)是機體通過認識、評價而37項目一概述任務一基本概念嚴重應激反應和適應障礙是一組主要由心理、社會環境因素引起異常心理反應所致的精神障礙，又稱反應性和心因性精神障礙。常見的應激障礙：急性應激反應、創傷后應激障礙和適應性應激障礙。其共同特點：①心理社會因素是發病的直接原因；②臨床癥狀表現和心理社會因素的內容有關；③病程、預后與精神因素的消除有關；④病因大多數為劇烈或持久的精神創傷因素，如戰爭、親人突然死亡、經歷重大災害事故、失戀等；⑤教育程度、智力水平，及生活態度和信念等因素可構成易感素質，

急性應激反應又稱急性應激障礙(acutestressdisorder，ASD),是指個體在遭受到急劇、嚴重的精神創傷性事件后數分鐘或數小時內所產生的一過性的精神障礙，一般在數天或1周內緩解，最長不超過1個月。

創傷后應激障礙(posttraumaticstressdisorder，PTSD)又稱延遲性心因性反應，是指個體在遭遇異乎尋常的威脅性或災難性事件后延遲出現和長期持續的精神障礙。

適應障礙(adjustmentdisorder)是個體對明顯的生活改變或應激性事件不能適應而產生的情緒障礙或適應不良行為，通常影響病人的社會功能，但不出現精神病性癥狀。項目一概述任務一基本概念38項目一概述任務二病因與發病機制大腦是應激反應的“靶器官”，也是應激反應的組織者。大腦通過調動神經遞質、受體、信號轉導以及基因表達等，產生神經可塑性變化，通過電、化學活動對應激源產生應激反應。1.生物學因素應激反應取決于個體對應激源的認知評價、應對方式等。個體遭遇應激源后，先通過初級評價，判斷是否與自己有利害關系，再通過次級評價，是否可通過個人能力進行改變?？傮w來說，個體認為是負性的、不可控制的、不可預測的、模棱兩可的、超負荷的、具威脅性的，更容易引起應激。心理防御機制的應用和應對方式也會影響應激反應。2.心理因素其他與嚴重應激反應和適應障礙發生相關的因素還包括社會支持系統、社會環境因素。3.社會因素項目一概述任務二病因與發病機制大腦是應激反應39項目一概述任務三臨床表現01030402(4)部分病人可伴有嚴重的情緒障礙，如焦慮、抑郁；也可同時伴有自主神經系統癥狀，如大汗、心悸、面色蒼白等。(3)以伴有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮為主的表現：病人多表現為激越興奮、活動過多，有沖動、毀物行為。(1)以意識障礙為主的臨床表現：病人多表現為定向力障礙、注意狹窄、語言缺乏條理、動作雜亂、對周圍事物感知遲鈍，可有人格解體，偶見沖動行為，有的可出現片段性的心因性幻覺。病人有時對發病情況出現部分遺忘。(2)以伴有情感遲鈍的精神運動性抑制為主的表現：病人表現為目光呆滯、表情茫然、情感遲鈍、行為退縮、少語少動甚至出現麻木，對外界刺激毫無反應的木僵狀態。此型歷時較短，一般不超過1周。有的可轉入興奮狀態。

1.急性應激反應項目一概述任務三臨床表現01030402(4)40項目一概述

(1)闖入性癥狀：表現為無法控制地以各種形式重新回憶創傷經歷和體驗。闖入性癥狀主要有以下3種形式。1)短暫“重演”性發作。2)暴露于與創傷性事件相關聯或類似的事件、情景或其他線索時，出現強烈的痛苦情感或生理反應。3)闖入性癥狀還會在睡眠狀態中以夢魘的形式出現，表現為病人夢中反復重現創傷性事件或做噩夢。

(2)回避癥狀：即回避與創傷性事件有關的刺激，以及對一般事物的反應顯得麻木，反映病人試圖在生理和情感上遠離創傷。主要表現如下。1)回避表現。2)麻木表現。

(3)警覺性增高的癥狀：表現為自發性的高度警覺狀態，反映病人長時間處于對創傷事件的“戰斗”或“逃跑”狀態。警覺性過高的癥狀在創傷暴露后的第1個月最為普遍，具體表現如下。1)難以入睡或易醒。2)易產生驚跳反應。3)難以集中注意力。4)臨床表現隨年齡的不同有所差異。5)癥狀通常在創傷后延遲出現，即經過一段無明顯癥狀的間歇期后才發病，間歇期為數日至數月，甚至長達半年以上。2.創傷后應激障礙項目一概述(1)闖入性癥狀：表現為無41項目一概述(1)以焦慮、抑郁等情感障礙為主的抑郁型和焦慮型(2)以適應不良行為為主的品行障礙型和行為退縮型

1)抑郁型適應障礙：是成人中最常見的適應障礙表現，主要表現為無望感、哭泣、心境低落等，但比抑郁癥輕。2)焦慮型適應障礙：以惶惑不知所措、緊張不安、注意力難以集中、膽小害怕和易激惹為主要臨床表現，還可伴有心慌和震顫等軀體癥狀。3)混合適應障礙：表現為抑郁和焦慮的綜合癥狀。

1)品行障礙型適應障礙：表現為對他人利益的侵犯或不遵守社會準則和規章、違法社會公德，如逃學、說謊、打架斗毆、毀壞公物等。2)行為退縮型適應障礙：主要表現為孤僻離群、不注意衛生、生活無規律、尿床、幼稚語言或吸吮手指等。3.適應障礙項目一概述(1)以焦慮、抑郁等情感障礙為主的抑郁型和焦42項目一概述任務四診斷(1)表現為混合型且常常是有變化的臨床相，除了初始狀態的茫然外，還有抑郁、焦慮、憤怒、絕望、活動過度、退縮，并且沒有任何一類癥狀持續占優勢。(2)如果應激性環境消除，癥狀迅速緩解，如果應激持續存在或具有不可逆轉性，癥狀一般在24～48h開始減輕，而且大約在3天后變得十分輕微。(3)排除那些已符合其他精神障礙(人格障礙除外)標準的病人所出現的癥狀突然惡化。1.急性應激反應診斷要點項目一概述任務四診斷(1)表現為混合型且常43項目一概述

2.創傷后應激障礙診斷要點(1)遭受異乎尋常的創傷性事件或處境：如天災人禍。(2)反復重現創傷性體驗(病理型重現)，可表現為不由自主地回想受打擊的經歷，反復出現有創傷性內容的噩夢，反復發生幻覺、錯覺，反復出現觸景生情的精神痛苦。(3)持續的警覺性增高，可出現入睡困難或睡眠不深，易激惹，注意集中困難，過分擔驚受怕。(4)對與刺激相似或有關的情景的回避，表現為極力不想有關創傷性經歷的人和事，避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到引起痛苦回憶的地方，不愿與人交往，對親人變得冷淡，興趣愛好范圍變窄，但對與創傷性經歷無關的某些活動仍有興趣。對與創傷性經歷有關的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心。(5)在遭受創傷后數日至數月后，罕見延遲半年以上才發生。3.適應障礙(1)有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環境和社會地位的改變(如移民，出國，退休等)。(2)易感個性、生活事件和人格基礎對精神障礙均起著重要作用。生活事件發生前病人精神狀態正常，很多其他人都能順利處理此類事件而無異常，可病人卻有適應能力差的證據。(3)以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為臨床相?？砂橛羞m應不良行為障礙的表現，如生活懶散；亦可伴有生理功能障礙的某些癥狀，如睡眠不好、食欲不振、各種軀體不適等。但任何癥狀本身在嚴重程度和突出程度上都不足以滿足其他更為特定的診斷。(4)社會功能受損。(5)精神障礙開始于心理社會刺激(但不是災難性的或異乎尋常的)發生后1個月內，符合診斷標準至少1個月。應激因素消除后，癥狀持續一般不超過6個月。項目一概述2.創傷后應激障礙診斷要點44項目一概述

任務五治療是主要的治療手段。根據病人的病情特點，選用指導性咨詢、支持性心理治療、精神分析治療、認知行為治療、催眠療法等方法。1.心理治療(1)對于精神癥狀明顯的病人，需要用藥物治療進行對癥處理，為心理治療打好基礎。(2)對于表現為精神運動性興奮的病人，也可以使用精神藥物，如氟哌啶醇等鎮靜，使癥狀迅速緩解，減輕病人機體的損耗，幫助病人度過這一困難時期。2.藥物治療為了減弱或消除引起發病的應激處境不良作用，應盡可能地離開或調整當時的環境，減輕或消除創傷性體驗，這對整個治療有積極的作用。3.環境治療對于嚴重抑郁、有自殺自傷行為，或明顯沖動、有傷人毀物行為的病人，可采用電抽搐治療，以迅速控制癥狀，保證病人和周圍人的安全。對于木僵、抑郁等進食較差的病人，可給予補充營養、糾正水與電解質平衡等支持療法。4.其他治療(1)減少人為的應激源：通過對社會環境改造、生活方式的改善、行為方面的糾正等措施，盡可能減少環境中人為的應激源。(2)增強個體應對應激的能力：從小培養健全的人格和堅強的意志，建立良好的社會關系，提高心理素質，正確對待生活中的挫折，在人群中普及心理衛生知識；對一些高危對象可進行支持和教育性干預措施，如進行適應指導及糾正不良的應對方式，同時要注意順應應激反應的正常過程。5.預防項目一概述任務五治療是主要的治療手段45項目二急性應激反應病人的護理

【護理評估】010304024.社會功能評估評估病人的人際關系及交往功能、日常生活能力、職業功能、社會角色等狀況；評估病人社會支持來源、強度、性質和數量，以及病人家屬對本病的認識情況，對病人的支持態度。3.心理方面的評估(1)情緒狀態評估：評估病人是否有抑郁狀態，如情緒低落、悲傷、自罪自責、悔恨、沮喪等。(2)心理應對方式評估：評估病人平時對壓力事件的處理方式、處理壓力事件所需的時間。(3)認知的評估：評估病人對應激事件的認識、對該疾病的態度。1.應激源評估應評估應激源的發生原因、種類、強度、持續時間、發生頻率、當時情景、與病人的切身利益關系是否密切、與疾病發生的關系等。2.生理方面的評估(1)意識狀態評估。(2)異常行為評估。(3)表情評估。(4)自主神經和軀體癥狀評估。項目二急性應激反應病人的護理【護理評估】0103046項目二急性應激反應病人的護理

【常用護理診斷/問題】1.創傷后綜合征與所發生的事件超出一般人承受的范圍，遭受軀體和心理社會的虐待，經歷多人死亡的意外事故，被強暴，面臨戰爭，目擊斷肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到對自己或所愛者的嚴重威脅和傷害有關。2.急性意識障礙與強烈的應激刺激和應對機制不良有關。3.自理能力下降與應激事件導致的行為紊亂或行為退縮有關。4.強暴創傷綜合征與被強暴所致恐懼、焦慮等有關。5.焦慮與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。6.睡眠形態紊亂與應激事件導致的情緒不穩、主觀感覺不安、無法停止擔心、環境改變、精神運動性興奮有關。7.有自殺自傷的危險與應激事件所引起的焦慮、抑郁情緒有關。8.有暴力行為的危險與應激事件引起的興奮狀態、沖動行為有關。項目二急性應激反應病人的護理【常用護理47項目二急性應激反應病人的護理

【護理目標】（1）病人對該疾病知識的了解有所增強\，并能適當的調整自己的情緒。（2）病人未出現自傷自殺行為、暴力行為、未受到傷害等。(3)病人生活能夠自理，保證良好的營養和睡眠。(4)能夠面對創傷事件，應用所學技巧控制身體癥狀和情緒。項目二急性應激反應病人的護理【護理目標】（1）48項目二急性應激反應病人的護理

【護理措施】12341.脫離應激源首要的護理措施是幫助病人盡快消除精神因素或脫離引起精神創傷的環境，包括對病人康復后生活或工作方面的指導或安排、必要時重新調換工作崗位、改善人際關系、建立新的生活規律等。2.生理方面(1)注意安全的管理。(2)生活護理。(3)藥物治療的護理。3.心理方面(1)一般護理措施。(2)認知、行為治療的護理。4.社會方面鼓勵病人參加集體活動，根據病人的情況安排活動；讓病人多與他人交流，轉移注意力，分散其對創傷性事件體驗的注意力；減輕孤獨感和回避他人、環境的行為，減少回憶創傷性事件的機會。項目二急性應激反應病人的護理【護理措施】123449項目二急性應激反應病人的護理

010203生理方面病人的生理需要是否得到滿足。心理方面(1)病人是否發生自殺自傷、沖動傷人行為，是否發生跌傷、走失后果。(2)病人是否學會調整和控制自己的情緒。(3)病人能否正確認識和應對應激事件。社會方面病人的社交功能是否良好。【護理評價】項目二急性應激反應病人的護理010203生理方面50項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理評估】010304024.社會方面社會心理因素，如家屬對本病的認識以及家屬所持的態度等。3.心理方面自殺危險評估(1)病理化因素：可能導致自殺的因素，可能導致營養不良的因素等。(2)情景因素：威脅性的情景等。1.應激源評估應評估應激源的發生原因、種類、強度、持續時間、發生頻率、當時情景、與病人的切身利益關系是否密切、與疾病發生的關系等。2.生理方面(1)一般情況評估：生命體征、文化程度、儀表、思維、情感和行為表現，以及自主神經功能紊亂的現象，是否有外傷等。(2)各種癥狀的評估：包括軀體不適、精神癥狀、性格改變等。(3)評估病人的發病原因：如精神刺激的種類、當時的場景、頻率、程度，以及疾病發作與心理創傷的關系等。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理評估】010351項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理診斷/問題】1.創傷后綜合征與所發生的事件超出一般人承受的范圍，遭受軀體和心理社會的虐待，經歷多人死亡的意外事故，被強暴，面臨戰爭，目擊斷肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到對自己或所愛者的嚴重威脅和傷害有關。2.恐懼與經歷強烈刺激、反復出現闖入癥狀有關。3.有暴力危險(針對自己或針對他人)與精神嚴重創傷、無助、憤怒有關。4.睡眠形態紊亂與應激事件導致的情緒不穩、主觀感覺不安、無法停止擔心、環境改變、精神運動性興奮有關。5.言語溝通障礙與情感麻木、木僵有關。6.社會退縮與自卑、意志、性格改變有關。7.生活自理缺陷與抑郁、軀體不適、木僵有關。8.焦慮或抑郁與長期面對應激事件、主觀感覺不安、無法停止擔心有關。9.有營養失調的危險與情緒低落、食欲不振、生活不能自理有關。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理診斷52項目三創傷后應激障礙病人的護理

【護理計劃】(1)病人未出現自傷、自殺、傷人行為，未受到傷害等。(2)病人生活能夠自理，保持良好的個人衛生和睡眠，未出現營養不良。(3)病人情緒穩定無焦慮、緊張、恐懼等情緒。(4)病人對該疾病知識的了解有所增強，能夠面對創傷性事件，并能應用所學的技巧控制身體癥狀和情緒。(5)病人能夠認知哪些是觸發創傷性體驗的情景。(6)病人對環境改變的應激能力有所增強。項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理計劃】(1)53項目三創傷后應激障礙病人的護理【護理措施】123生理方面(1)安全的護理。(2)生活護理。(3)特殊護理。心理方面

(1)與病人建立良好的信任和合作關系。(2)增加與病人的接觸次數。