抗高血壓藥物的合理應(yīng)用抗高血壓藥物的合理應(yīng)用1（優(yōu)選）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用（優(yōu)選）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用2

定義：

是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。分類：原發(fā)性高血壓(占高血壓人群90%以上)

繼發(fā)性高血壓(占高血壓人群不到10%)

高血壓

定義：

高血壓

3診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表）診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：4血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類血壓水平的定義和分類分類5高血壓的并發(fā)癥中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率致殘率BP高血壓的并發(fā)癥中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率BP6血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍*個體年齡40-69歲,起始于BP115/75mmHg。CV：心血管;SBP：收縮壓;DBP：舒張壓。LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍*個體年齡47絕對禁忌證同ACEI類藥物。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴張所致。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。高科技控釋技術(shù)，24小時平穩(wěn)降壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）硝苯地平制劑的濃度–時間曲線拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合5mg*7/盒輝瑞制藥臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。高血壓的治療治療目的?

降低血壓，使之正常?

最大限度地降低心血管事件導(dǎo)致的死亡和病殘的總危險絕對禁忌證同ACEI類藥物。高血壓的治療治療目的?降低血8抗高血壓藥分類目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類抗高血壓藥分類目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類9根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：利尿藥：氫氯噻嗪血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：：氯沙坦α-受體阻滯劑、：β-受體阻滯劑：普奈洛爾鈣拮抗劑：硝苯地平復(fù)方制劑和中成藥根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：利尿藥：10群雄爭霸鈣通道拮抗劑降壓藥物ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑群雄爭霸鈣通道拮抗劑降壓ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑α受11利尿藥利尿藥12初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。藥理作用及作用機制初期：排鈉利尿，減少血容量。藥理作用及作用機制13臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重14利尿劑●增加腎臟對鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液容量和心輸出量●相關(guān)副作用—低鉀血癥—高尿酸血癥—高脂血癥●用于如下治療—高血壓病—心力衰竭

—水腫●強制禁忌癥：

痛風(fēng)利尿劑●增加腎臟對鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液15利尿劑此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.5～25mg/d。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。利尿劑此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，16

利尿劑噻嗪類:雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜）保鉀利尿劑：氨苯喋啶螺內(nèi)酯

（經(jīng)常與噻嗪類藥物聯(lián)用）髓袢類：速尿（噻嗪類藥物降壓效果不佳時選擇，副作用較大）（五）利尿劑利尿劑噻嗪類:雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜17利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于輕中度高血壓納催離natrilix（吲達帕胺indapamide)施維雅利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于18如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或血壓在2級或3級、或要求控制的靶點較低者;血管，降低血壓，降壓時不加快心率根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：04812162024α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。繼發(fā)性高血壓(占高血壓人群不到10%)懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。（苯磺酸左旋氨氯地平)硝苯地平緩釋劑(20mg)絕對禁忌證同ACEI類藥物。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于輕中度高血壓拜新同?水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。AT1和AT2；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。自七十年代研制以來，它已成為心血管領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的藥物。ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：適應(yīng)人群和使用注意事項

主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或19袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功20利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,21使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起22ACEI血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI

angiotensionconvertingenzymeinhibitors腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。存在：整體RAAS和局部RAAS。ACEI血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI23藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機制①抑制整體RAAS的AIⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。③減少緩激肽的降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑制這種酶對血管緊張素的催化作用，使血管緊張素Ⅱ的水平下降，而血管緊張素Ⅱ可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴張，血壓下降。ACEI藥理作用：舒張血管，降低血壓。ACEI24ACEI作用示意圖血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮外周阻力增加血壓上升ACEIACE心室/主動脈肥厚降低順應(yīng)性肝臟醛固酮水鈉潴留腎素腎緩激肽失活肽PG血管擴張血壓下降激肽原ACEI作用示意圖血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收25臨床應(yīng)用(1)

適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2)

長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它。臨床應(yīng)用(1)適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快26ACEI

●作用機制抑制ACE的作用和血管緊張素Ⅱ的形成;抑制激肽酶的作用和緩激肽的降解;降低周圍血管阻力和減低血壓●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—咳嗽—體位性低血壓—血管神經(jīng)性水腫—血鉀升高●禁忌癥：—高血鉀—妊娠—雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI

●作用機制●用于如下治療●相關(guān)副作用27血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）迄今此類藥物已有20多個品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）28如果仍不理想可聯(lián)合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量及藥物的種類,直至血壓控制滿意。長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。使用任何一類高血壓藥物，都應(yīng)自最小劑量開始，以減少不良反應(yīng)，如血壓控制不理想，可依據(jù)情況逐漸加量。—加重低血糖反應(yīng)Meredith&Elliott20045mg*14/盒揚子江血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴（苯磺酸左旋氨氯地平)血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍硝苯地平制劑的濃度–時間曲線排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;推薦使用每日1次的長效制劑，已保證1d24h內(nèi)穩(wěn)定血壓，如硝苯地平控釋片30mg；?不受胃腸道蠕動及PH值的影響根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。2003;289:2560-2572.血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：拜新同具有良好的病人依從性利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。?整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用多以普利結(jié)尾命名5mg*14/盒揚子江拜新同不引起反射性心動過速LewingtonS,etal.氨氯地平控釋片5～10mg,能防止靶器官損害。血管，降低血壓，降壓時不加快心率β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。（非洛地平Felodipine）高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)顯著減少、治療效益明確提高拜新同?水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）這部分需要聯(lián)合治療的患者高血壓人群的占2/3。藥理作用：舒張血管，降低血壓。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。適用于各型高血壓尤其是重癥高血壓。排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類代表藥物卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril賴諾普利lysinopril培哚普利perindopril等

多以普利結(jié)尾命名如果仍不理想可聯(lián)合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量29AT1阻斷劑AT1阻斷劑30血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；AT1--分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2--分布于腎上腺髓質(zhì)等。血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：31ARB●作用機制阻滯血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合,降低外周阻力及血容量，使血壓下降。2.擴張血管，減少水鈉潴留●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—癥狀性低血壓—腎功能損害—血管神經(jīng)性水腫ARB●作用機制●用于如下治療●相關(guān)副作用32血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應(yīng)和功能反應(yīng)，但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神經(jīng)性水腫。并能改善血糖、血脂代謝。對靶器官有保護作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）以高親和力和特異性與血管緊33常用藥物氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦奧美沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物常用藥物氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦34適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。適應(yīng)人群和使用注意事項

適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型35刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,

可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計在0～436ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量37低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應(yīng)較差,加用利尿藥可刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),增強ACEI的降壓作用,使患者獲得更充分的效果。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。

因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應(yīng)較差,加用利尿藥38β受體阻斷藥β受體阻斷藥39β-受體阻滯劑作用機制通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。β-受體阻滯劑作用機制通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱40臨床應(yīng)用對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好。抗高血壓作用收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。不良反應(yīng)外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣管哮喘等。臨床應(yīng)用對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減41β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍血管和腎臟●用于如下治療—各種程度的高血壓病—多種心血管疾病—心律失常●相關(guān)副作用—疲乏、抑郁—加重支氣管哮喘—加重低血糖反應(yīng)—對血脂有影響β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍42臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別是第三代β-受體阻滯劑—比索洛爾增加了β-受體的選擇性且無內(nèi)在擬交感活性。九十年代美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用卡維地洛具有α和β受體的雙重作用，這個新藥克服了前代對脂類、糖類的不良影響，正被認(rèn)為是長期治療高血壓安全有效的藥物。臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別432007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.?不受胃腸道蠕動及PH值的影響（經(jīng)常與噻嗪類藥物聯(lián)用）按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、CV：心血管;SBP：收縮壓;DBP：舒張壓。按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放LewingtonS,etal.藥物半衰期長，起效較慢，服藥7-10天后出現(xiàn)降壓效果拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合不同制劑多次給藥的藥-時曲線示意圖多用于頑固性高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：目前高血壓人群的單藥治療控制率較低,多數(shù)患者可能需要兩種或兩種以上的降壓藥物才能控制血壓達標(biāo)。硝苯地平制劑的濃度–時間曲線臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。倍他樂克betaloc（美托洛爾metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索洛爾Bisoprolol）德國默克?

選擇性1-受體阻斷劑

2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加44β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基礎(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應(yīng)人群和使用注意事項

β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CH45長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停46β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實47α受體阻斷藥

(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象α受體阻斷藥：特拉唑嗪、烏拉地爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張48用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù),因此沒有列入一線降壓藥物。適應(yīng)人群和使用注意事項

用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物49α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次50所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、51鈣通道拮抗劑鈣通道拮抗劑52鈣通道拮抗劑降壓作用機制防止Ca2+進入平滑肌外周阻力血管擴張外周阻力下降鈣拮抗劑是通過選擇性的與鈣通道結(jié)合，使鈣通道開放數(shù)目減少，阻止鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，從而使血管平滑肌松弛，血管擴張，外周阻力減少，血壓下降，達到降壓的目的。鈣通道拮抗劑降壓作用機制防止Ca2+進入平滑肌外周阻力血管擴53自七十年代研制以來，它已成為心血管領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的藥物。

適用于各型高血壓尤其是重癥高血壓。根據(jù)其劑型、藥效學(xué)、藥動學(xué)和治療學(xué)將其分為三代。自七十年代研制以來，它已成為心血管領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的藥物。

54第一代鈣拮抗劑主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通制劑。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。第一代鈣拮抗劑主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通制劑。特55第二代鈣拮抗劑主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋制劑。還有新的非二氫吡啶類藥物尼群地平尼莫地平、非洛地平緩釋片即為此類藥物。臨床觀察，長效和緩釋制劑能產(chǎn)生相對平穩(wěn)和持久的降壓效果也可降低心血管事件。第二代鈣拮抗劑主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋制劑。還有新的非56第三代鈣拮抗劑主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺點。其中苯磺酸氨氯地平就是此了類藥物的代表，與第一、二代比較具有降壓更持久、更平穩(wěn)不受進餐時間的影響；血藥濃度幾乎與給藥途徑無關(guān)；口服吸收完全；半衰期長。第三代鈣拮抗劑主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺57鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴張所致。鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。58絡(luò)活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒輝瑞制藥波依定Plendil

（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康拜新同Adalat（硝苯地平控釋片）30mg*7/盒拜耳代表藥物：鈣通道拮抗劑施慧達（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天風(fēng)蘭迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒揚子江尼福達（硝苯地平緩釋片）20mg*30/盒青島黃海絡(luò)活喜Norvasc波依定Plendil拜新同Adal59鈣拮抗劑長效制劑

類型 緩釋劑型

控釋劑型長作用藥代學(xué)

藥物特點按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級速率，始終恒速釋放藥物半衰期長，起效較慢，服藥7-10天后出現(xiàn)降壓效果

代表藥物

硝苯地平緩釋片非洛地平，拉西地平硝苯地平控釋片

氨氯地平

代表藥物

硝苯地平緩釋片非洛地平，拉西地平硝苯地平控釋片

氨氯地平鈣拮抗劑長效制劑類型 藥物特點代表藥60拜新同（硝苯地平控釋片）?24小時平穩(wěn)控制血壓拜新同（硝苯地平控釋片）?24小時平穩(wěn)控制血壓61硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯地平膠囊(20mg)20015010050004812162024時間(h)血漿濃度(ng/ml)硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定Meredith&Elliott2004硝苯地平制劑的濃度–時間曲線硝苯地平緩釋劑(20mg)硝苯地平控釋劑(60mg)硝苯62時間（小時）247248血藥濃度不同制劑多次給藥的藥-時曲線示意圖0控釋制劑長半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度時間（小時）247248血藥濃度不同制劑多次給藥的藥-時曲線63高科技控釋技術(shù)，24小時平穩(wěn)降壓AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.高科技控釋技術(shù)，24小時平穩(wěn)降壓AmericanJourn64拜新同－良好依從來自全新機制拜新同不增加交感活性拜新同不引起反射性心動過速拜新同的副作用少且輕微拜新同具有良好的病人依從性拜新同－良好依從來自全新機制拜新同不增加交感活性拜新同不引起65AT1--分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2--分布于腎上腺髓質(zhì)等。螺內(nèi)酯類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應(yīng)注意高血鉀。適應(yīng)人群和使用注意事項血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。正常血壓<130<85angiotensionconvertingenzymeinhibitors②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。培哚普利perindopril等?整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大根據(jù)其劑型、藥效學(xué)、藥動學(xué)和治療學(xué)將其分為三代。袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。適應(yīng)人群和使用注意事項舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。（苯磺酸左旋氨氯地平)β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。③減少緩激肽的降解。收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或1987Dec21;83(6B):10-4.拜新同?水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平5152025300拜新同?（60mg）氨氯地平（10mg）水腫發(fā)生率（％）N＝13901524MesserliFH,OparilS.FengZ.AmjCardiol2000Dec1;86(11):1182-1187AT1--分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2--分布于腎上腺66LEAD試驗：不良反應(yīng)發(fā)生率

拜新同低于非洛地平緩釋片RobertaRomito,MariaIdaPansini,FrancescoPerticone,JClinHypertens.2003;5:249–253.拜新同組非洛地平緩釋片組LEAD試驗：不良反應(yīng)發(fā)生率

拜新同低于非洛地平緩釋片Rob67使用方法?

整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用?

服藥時不受就餐時間的限制?

不受胃腸道蠕動及PH值的影響競爭對手的攻擊點!!!使用方法?整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用競爭對手的攻擊點!!68起效平穩(wěn)，控制更穩(wěn)常用CCBs達峰時間及半衰期的比較藥物達峰時間（小時）半衰期（小時）生物利用度拜新同30mg12-15無86%**氨氯地平5mg6-1235-5064%-80%非洛地平緩釋片2.5，5，10mg2.5-511-1620%硝苯地平緩釋片*4.28*6.73*45%-68%**硝苯地平普通片22.5-*J.Wuetal./JournalofChinesePharmaceuticalSciences2007(16)192–196**AmJMed.1987Dec21;83(6B):10-4.其他見各產(chǎn)品說明書：NorvascUSPI.AdalatUSPI.PLENDIL(felodipine)USPI.起效平穩(wěn)，控制更穩(wěn)常用CCBs達峰時間及半衰期的比較藥物達峰69拜新同?

：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合控釋技術(shù)使拜新同顯著區(qū)別于硝苯地平藥代動力學(xué)發(fā)生了根本的改變不良反應(yīng)顯著減少、治療效益明確提高拜新同?不只是“硝苯地平+外包裝”使用更方便、更安全降壓更穩(wěn)定、更強效適應(yīng)證更多、臨床應(yīng)用前景更寬廣拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合控釋技術(shù)使拜新同顯著區(qū)70分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。適應(yīng)人群和使用注意事項

分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。適應(yīng)人群和使用注意事項71此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。抗高血壓藥物的合理應(yīng)用課件整理72非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應(yīng)患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈73新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方;其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方,氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。

這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗證,可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。新的固定復(fù)方國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,74合理用藥的原則單藥還是聯(lián)合用藥面對高血壓患者,哪些患者選擇單藥起始治療,哪些患者血壓起始就采用聯(lián)合用藥的方案需根據(jù)具體情況而定。合理用藥的原則單藥還是聯(lián)合用藥面對高血壓患者,哪些患者選擇75對于基礎(chǔ)血壓為1級高血壓的患者,治療要求的血壓靶點不高,或者是心血管疾病危險因素評分處于低危水平的患者,可以考慮起始降壓藥物單藥小劑量;如果控制血壓不理想可以增加藥物劑量,如果遞增劑量后仍不能滿意控制血壓,可考慮更換另外一種降壓藥物;如果仍不理想可聯(lián)合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量及藥物的種類,直至血壓控制滿意。對于基礎(chǔ)血壓為1級高血壓的患者,治療要求的血壓靶點不高,76使用任何一類高血壓藥物，都應(yīng)自最小劑量開始，以減少不良反應(yīng)，如血壓控制不理想，可依據(jù)情況逐漸加量。推薦使用每日1次的長效制劑，已保證1d24h內(nèi)穩(wěn)定血壓，如硝苯地平控釋片30mg；氨氯地平控釋片5～10mg,能防止靶器官損害。單一藥物效果不佳時，不宜過多增加單種藥物劑量，及早采取聯(lián)合治療，提高降壓效果，降低不良反應(yīng)。使用任何一類高血壓藥物，都應(yīng)自最小劑量開始，以減少不良反應(yīng)，77如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或血壓在2級或3級、或要求控制的靶點較低者;則起始就需兩藥聯(lián)合,從小劑量聯(lián)合開始,逐漸遞增劑量,效果不好可改變組合方案或增加至3種或3種以上降壓藥物治療,直至達標(biāo)。如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或78目前高血壓人群的單藥治療控制率較低,多數(shù)患者可能需要兩種或兩種以上的降壓藥物才能控制血壓達標(biāo)。這部分需要聯(lián)合治療的患者高血壓人群的占2/3。目前高血壓人群的單藥治療控制率較低,多數(shù)患者可能需要兩種或79因此,探討最佳的聯(lián)合降壓方案是近年來高血壓臨床試驗關(guān)注的一個熱點。雖然,最新的研究證據(jù)顯示,鈣拮抗劑與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合治療方案可給患者帶來最佳的臨床預(yù)后,但是,臨床實踐中,具體患者采用哪種降壓藥物組合應(yīng)個體化,需根據(jù)患者的個體特點而定。因此,探討最佳的聯(lián)合降壓方案是近年來高血壓臨床試驗關(guān)注的一80抗高血壓藥物的合理應(yīng)用抗高血壓藥物的合理應(yīng)用81（優(yōu)選）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用（優(yōu)選）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用82

定義：

是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。分類：原發(fā)性高血壓(占高血壓人群90%以上)

繼發(fā)性高血壓(占高血壓人群不到10%)

高血壓

定義：

高血壓

83診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分級：

采用（WHO/ISH，1999年血壓的定義和分類，見表）診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：84血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類血壓水平的定義和分類分類85高血壓的并發(fā)癥中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率致殘率BP高血壓的并發(fā)癥中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率BP86血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍*個體年齡40-69歲,起始于BP115/75mmHg。CV：心血管;SBP：收縮壓;DBP：舒張壓。LewingtonS,etal.Lancet.2002;60:1903-1913.TheJNC7Report.JAMA.2003;289:2560-2572.SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105CV死亡率血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍*個體年齡487絕對禁忌證同ACEI類藥物。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴張所致。迄今此類藥物已有20多個品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。高科技控釋技術(shù)，24小時平穩(wěn)降壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）硝苯地平制劑的濃度–時間曲線拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合5mg*7/盒輝瑞制藥臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。高血壓的治療治療目的?

降低血壓，使之正常?

最大限度地降低心血管事件導(dǎo)致的死亡和病殘的總危險絕對禁忌證同ACEI類藥物。高血壓的治療治療目的?降低血88抗高血壓藥分類目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類抗高血壓藥分類目前世界衛(wèi)生組織推薦的抗高血壓藥物分6大類89根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：利尿藥：氫氯噻嗪血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：：氯沙坦α-受體阻滯劑、：β-受體阻滯劑：普奈洛爾鈣拮抗劑：硝苯地平復(fù)方制劑和中成藥根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：利尿藥：90群雄爭霸鈣通道拮抗劑降壓藥物ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑α受體阻滯劑群雄爭霸鈣通道拮抗劑降壓ACEIARB利尿劑β受體阻滯劑α受91利尿藥利尿藥92初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。藥理作用及作用機制初期：排鈉利尿，減少血容量。藥理作用及作用機制93臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重94利尿劑●增加腎臟對鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液容量和心輸出量●相關(guān)副作用—低鉀血癥—高尿酸血癥—高脂血癥●用于如下治療—高血壓病—心力衰竭

—水腫●強制禁忌癥：

痛風(fēng)利尿劑●增加腎臟對鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液95利尿劑此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.5～25mg/d。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。利尿劑此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，96

利尿劑噻嗪類:雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜）保鉀利尿劑：氨苯喋啶螺內(nèi)酯

（經(jīng)常與噻嗪類藥物聯(lián)用）髓袢類：速尿（噻嗪類藥物降壓效果不佳時選擇，副作用較大）（五）利尿劑利尿劑噻嗪類:雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜97利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于輕中度高血壓納催離natrilix（吲達帕胺indapamide)施維雅利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于98如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或血壓在2級或3級、或要求控制的靶點較低者;血管，降低血壓，降壓時不加快心率根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：04812162024α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。繼發(fā)性高血壓(占高血壓人群不到10%)懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。（苯磺酸左旋氨氯地平)硝苯地平緩釋劑(20mg)絕對禁忌證同ACEI類藥物。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。利尿劑常見藥物--代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等，常單獨用于輕中度高血壓拜新同?水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。AT1和AT2；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。自七十年代研制以來，它已成為心血管領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的藥物。ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：適應(yīng)人群和使用注意事項

主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。如果高血壓患者經(jīng)過多種心血管危險因素評分處于中危或高危者、或99袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功100利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,101使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起102ACEI血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI

angiotensionconvertingenzymeinhibitors腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。存在：整體RAAS和局部RAAS。ACEI血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI103藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機制①抑制整體RAAS的AIⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。③減少緩激肽的降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑制這種酶對血管緊張素的催化作用，使血管緊張素Ⅱ的水平下降，而血管緊張素Ⅱ可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴張，血壓下降。ACEI藥理作用：舒張血管，降低血壓。ACEI104ACEI作用示意圖血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮外周阻力增加血壓上升ACEIACE心室/主動脈肥厚降低順應(yīng)性肝臟醛固酮水鈉潴留腎素腎緩激肽失活肽PG血管擴張血壓下降激肽原ACEI作用示意圖血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收105臨床應(yīng)用(1)

適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2)

長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大(4)改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它。臨床應(yīng)用(1)適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快106ACEI

●作用機制抑制ACE的作用和血管緊張素Ⅱ的形成;抑制激肽酶的作用和緩激肽的降解;降低周圍血管阻力和減低血壓●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—咳嗽—體位性低血壓—血管神經(jīng)性水腫—血鉀升高●禁忌癥：—高血鉀—妊娠—雙側(cè)腎動脈狹窄ACEI

●作用機制●用于如下治療●相關(guān)副作用107血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）迄今此類藥物已有20多個品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）108如果仍不理想可聯(lián)合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量及藥物的種類,直至血壓控制滿意。長期：①動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。使用任何一類高血壓藥物，都應(yīng)自最小劑量開始，以減少不良反應(yīng)，如血壓控制不理想，可依據(jù)情況逐漸加量。—加重低血糖反應(yīng)Meredith&Elliott20045mg*14/盒揚子江血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴（苯磺酸左旋氨氯地平)血壓每升高20/10mmHg，CV死亡率加倍硝苯地平制劑的濃度–時間曲線排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;推薦使用每日1次的長效制劑，已保證1d24h內(nèi)穩(wěn)定血壓，如硝苯地平控釋片30mg；?不受胃腸道蠕動及PH值的影響根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下：臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。2003;289:2560-2572.血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：拜新同具有良好的病人依從性利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。?整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用多以普利結(jié)尾命名5mg*14/盒揚子江拜新同不引起反射性心動過速LewingtonS,etal.氨氯地平控釋片5～10mg,能防止靶器官損害。血管，降低血壓，降壓時不加快心率β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。（非洛地平Felodipine）高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)顯著減少、治療效益明確提高拜新同?水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）這部分需要聯(lián)合治療的患者高血壓人群的占2/3。藥理作用：舒張血管，降低血壓。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。適用于各型高血壓尤其是重癥高血壓。排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類代表藥物卡托普利captopril依那普利enalapril雷米普利ramipril賴諾普利lysinopril培哚普利perindopril等

多以普利結(jié)尾命名如果仍不理想可聯(lián)合兩種降壓藥物從小劑量遞增劑量,可增加劑量109AT1阻斷劑AT1阻斷劑110血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：AT1和AT2；AT1--分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2--分布于腎上腺髓質(zhì)等。血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：111ARB●作用機制阻滯血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合,降低外周阻力及血容量，使血壓下降。2.擴張血管，減少水鈉潴留●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—癥狀性低血壓—腎功能損害—血管神經(jīng)性水腫ARB●作用機制●用于如下治療●相關(guān)副作用112血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應(yīng)和功能反應(yīng)，但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神經(jīng)性水腫。并能改善血糖、血脂代謝。對靶器官有保護作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）以高親和力和特異性與血管緊113常用藥物氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦奧美沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物常用藥物氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦114適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。適應(yīng)人群和使用注意事項

適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型115刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,

可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計在0～4116ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量117低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應(yīng)較差,加用利尿藥可刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),增強ACEI的降壓作用,使患者獲得更充分的效果。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。

因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應(yīng)較差,加用利尿藥118β受體阻斷藥β受體阻斷藥119β-受體阻滯劑作用機制通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。β-受體阻滯劑作用機制通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱120臨床應(yīng)用對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好。抗高血壓作用收縮壓下降15-20%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。不良反應(yīng)外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣管哮喘等。臨床應(yīng)用對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減121β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍血管和腎臟●用于如下治療—各種程度的高血壓病—多種心血管疾病—心律失常●相關(guān)副作用—疲乏、抑郁—加重支氣管哮喘—加重低血糖反應(yīng)—對血脂有影響β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍122臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別是第三代β-受體阻滯劑—比索洛爾增加了β-受體的選擇性且無內(nèi)在擬交感活性。九十年代美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用卡維地洛具有α和β受體的雙重作用，這個新藥克服了前代對脂類、糖類的不良影響，正被認(rèn)為是長期治療高血壓安全有效的藥物。臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別1232007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.?不受胃腸道蠕動及PH值的影響（經(jīng)常與噻嗪類藥物聯(lián)用）按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、CV：心血管;SBP：收縮壓;DBP：舒張壓。按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放LewingtonS,etal.藥物半衰期長，起效較慢，服藥7-10天后出現(xiàn)降壓效果拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合不同制劑多次給藥的藥-時曲線示意圖多用于頑固性高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。拜新同?：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型：目前高血壓人群的單藥治療控制率較低,多數(shù)患者可能需要兩種或兩種以上的降壓藥物才能控制血壓達標(biāo)。硝苯地平制劑的濃度–時間曲線臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。倍他樂克betaloc（美托洛爾metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索洛爾Bisoprolol）德國默克?

選擇性1-受體阻斷劑

2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加124β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常。基礎(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者