醫養結合階段性發展推動因素探析作者：韋心怡金紅梅來源：《社會與公益》2020年第11期韋心怡金紅梅/天津師范大學政治與行政學院摘要：醫養結合服務是醫療、養老、康復、護理一體化的綜合型養老服務，也是社會化養老服務體系的組成部分。通過梳理國內外醫養結合服務發展脈絡，根據醫養結合在社會整體養老服務體系中所發揮作用的不同，可將醫養結合服務劃分為醞釀萌芽、起步規范化、綜合預防三大發展階段，其中，醞釀萌芽階段聚焦于社會化養老趨勢這一因素的研究，服務規范化階段聚焦于外在宏觀規范設計和內在具體約束指標等軟硬結合因素的研究，綜合預防階段則聚焦于預防保障因素的綜合研究。從三大階段著手進行分析，能夠明確醫養結合總體發展方向，助力構建整體養老服務事業格局。關鍵詞：醫養結合；社會化養老；頂層設計；綜合預防一、背景概述隨著全球老年人口占世界總人口比例日益上升，人口老齡化問題已然成為一個全球共同面臨的重大社會問題。家庭養老服務作為中國傳統養老方式已無法滿足我國現有養老需求，在此背景下，原有的單一養老服務體系開始向多元化社會養老服務體系轉型。政府開始逐步積極引入市場機制，創新提出居家養老、機構養老、社區養老等新理念，打造新的養老格局。在鼓勵推進多元化社會養老服務理念的推動下，我國基礎養老設施逐步完善、養老服務提供主體日益多元、醫療護理人員日趨專業化，但在進一步創新完善養老格局的進程中也暴露出一些問題亟待解決。譬如，老年人平均壽命延長，其發病期也隨之延長，并呈現低齡化；養老機構服務理念局限，服務內容多停留在基本照護層面；醫養銜接機制不完善，老年人看病難、護理難；醫療機構在后續康復階段服務力量不足，存在“壓床”現象等。為有效解決以上存在的諸多問題，改變養老服務中“醫”和“養”分離的局面，注重護理和醫療雙需求的醫養結合概念逐步得到社會認可，成為完善養老服務體系的新思路。總的來說，醫養結合服務是一種新型養老服務，主張將醫療資源與養老資源相結合，為老年人提供集預防、康養、治療、保健及精神關懷等多種服務于一體的綜合性創新服務。但我國對于醫養結合服務的針對性研究起步相對較晚，直到2005年，郭東等學者首次提出“醫養結合，持續照顧”的理念，醫養結合服務才開始得到學界更多的關注。2013年，國務院在印發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中，首次明確提出要積極推進醫療衛生與養老服務相結合，此后國內醫養結合服務的研究及實踐開始升溫，關于推動醫養結合服務發展的有效因素探究也隨之不斷深入。醫養結合將“積極老齡化”和“健康老齡化”理念融入社會養老服務體系中，為形成醫、養、護一體化的未來養老服務體系格局助力。通過回顧醫養結合服務的發展歷程，可以發現其發展趨勢與社會整體養老服務體系發展緊密相連，隨著社會格局及養老事業的變動，醫養結合所發揮的作用及扮演的角色也有所改變，具有階段性特征。因而，分階段探究推動醫養結合提升發展的要素，有利于養老資源的合理配置，減少不必要的資源浪費，有針對性地逐步完善我國整體養老服務事業格局。筆者通過查閱文獻，梳理了推動醫養結合階段性發展的因素，包括社會化養老趨向、內外規范指標以及預防保障體系等因素，以期為后續推進醫養結合服務提供一些思路。二、醫養結合發展推動因素醫養結合的發展歷程并不是孤立獨行的，而是與社會整體養老服務體系發展相結合。因而，通過梳理目前國內外相關研究，以醫養結合在社會整體養老服務體系中所發揮作用的不同為依據，可將醫養結合服務大致劃分為三個階段，分別為醞釀萌芽階段、起步規范化階段及綜合預防階段。由于各國國情存在差異，各階段所注重的推動因素也有所不同，結合國外積極經驗，我國可分階段聚焦于有利資源，大力推進醫養結合服務升級發展，逐步完善我國整體養老服務體系。（一）醞釀萌芽階段的推動因素國外進入老齡化時間比較早，因而國外學者對于養老服務的研究也相對完善。在第二次世界大戰以后，西方發達國家的經濟逐步恢復，社會生產力也逐漸增強，在經濟基礎決定上層建筑的原則下，發達國家開始愈加關注社會保障制度的建立與完善，主張結合本國國情實行普遍福利政策。劉婷、余晶波對國外養老服務進程進行梳理時發現，從20世紀40年代起，美國就已步入老齡化社會，而美國社保制度于20世紀30年代就已開始創建，至20世紀70年代時已形成并穩固［1］。日本也一直很重視老年人生活保障，早在20世紀60年代就已向護理院和家庭輔助提供財政支持，也于1963年通過《社會福利法》，開始設立老年人長期照護（LongTermCare，LTC）機構，為老年人提供專業照護。在經濟力量和社會保障體制的雙重推進下，基礎養老服務水平得到提升，為老年人提供優質長效服務的理念得到認可。但受到20世紀七八十年代經濟危機的影響，新自由主義開始盛行，強調應減輕政府財政壓力，有機改革社會保障制度。因而，福利多元主義趨向愈加顯著，諸多發達國家在將視野聚焦于“長期照護”領域的同時，也更加關注長期照護中日常生活照料與非治療性的護理和康復服務的結合［2］，主張引入更多社會力量參與長期照護服務，逐步完善社會化養老服務格局。經過不斷的發展，長期照護的內涵不斷豐富，根據世界衛生組織2000年的報告，長期照護除了強調為缺乏自理能力的人提供照顧外，也更加注重對老年人群體的醫療與養老權益制度化［3］，強調開展社會照護服務與健康服務一體化建設［4］，最大可能地保證老年人個人充實與尊嚴。國內在計劃經濟時代，主要由家庭承擔養老責任，而政府提供的養老服務則帶有社會救助和福利性雙重特征，形成了國家統一包辦的單一救濟型養老格局。自改革開放后，尤其是進入21世紀后，我國經濟發展水平快速提升，城市化與工業化加快推進，社會保障政策不斷完善，基礎養老設施得到建設。與此同時，隨著老齡化形勢加劇，政府養老負擔不斷加重，結合國際養老經驗，我國開始愈加明確社會福利社會化方向，即以社會共同責任為主旨，將市場、社會和家庭及個人引入服務主體，縮減國家福利責任，推動福利主體多元化和社會化，并于2006年發布《關于加快發展養老服務業意見的通知》（國辦發［2006］6號）確立了“以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系”。在國家社會化養老方向的引導下，居家養老、機構養老等基礎養老服務得到較為充分的發展，使我國在老年人照護領域獲得了一些基本經驗，但也出現了醫療和養老資源不銜接、養老服務質量較低等問題。在此背景下，注重為老年人提供綜合性照料服務，切實解決老年人醫療難題的醫養結合服務理念逐步萌芽，并得到大眾關注，在京、滬、穗等經濟較發達地區開始了試點實踐探索，為構建養老服務社會化提供新思路。醫養結合服務是中國獨創的一種說法，是指由多元主體（包括政府、養老護理院、醫院、社會大眾等主體）為全體老年人提供基本生活照料、疾病預防康復、精神慰藉等綜合服務。該服務強調為老年人提供集醫療資源與養老資源于一體的服務，注重實現對老年人全方位、全周期的關懷照顧［5］，以實現高質量養老為最終落腳點。綜上所述，可以發現國內外推動醫養結合理念萌芽產生的背景具有相似性，即都是在國家社會生產力水平達到一定高度、基本保障制度初具規模、基礎養老服務有所實踐后，開始出現社會化養老服務趨向這一重要的推動要素。在此因素的推動下，為鼓勵更多社會力量參與社會整體養老服務體系建設，積極推進整體養老事業發展，解決當前養老困境，醫養結合理念融合社會需求出現萌芽態勢。此階段的醫養結合僅為一種想法、理念，未進行大規模的實踐檢驗，是在社會化養老服務方向的引導下產生的，主要為構建社會整體養老服務體系提供新思路，開拓新視角，在整體養老服務體系中所發揮的作用甚微，因此，可將此階段看作醫養結合服務的醞釀萌芽期，主要為后續長遠發展奠定基石。（二）起步規范化階段的推動因素隨著長期照護服務中融入更多關于日常照料與護理康養相結合的理念，長期照護服務的輻射范圍不斷擴大，并逐漸內嵌于國家福利體制內部，成為西方國家對于養老服務方式的一個國際共識。在其養老服務作用不斷增強的同時，原有的服務水準和服務環境也逐漸無法滿足社會養老需求，為此，長期照護服務開始尋求其他推動因素來謀求新發展，構建新藍圖。一方面，在國家層面重點制定相關法律規范制度，注重法律條款等規范性支持，使長期照護服務可得到更具針對性、具體化的有形支持，保障其在發展過程中有法可依。據此，美國逐漸構建起由《美國社會保障法》和《美國老年人法案》等法律文件，以及根據這些法律文件擬定的各項工作計劃中有關老年人長期照護的法律條款和具體規定組成的美國老年人長期照護法律體系，并從1950年起不斷對以上法案內容進行調整補充［6］。比如，1997年，美國就在“平衡預算法案”中進一步完善了老年人全面照顧計劃（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly，PACE），將其永久列入醫療保險和州醫療補助計劃，促進長期照護健康發展。日本則秉持著法律與政策相得益彰的原則，以政策先行、法制跟進為導向［7］，在法律法規方面，先后頒布了《國民年金法》《介護保險法》《老人福利法》及《老人保健法》四部法律為老年人享受社會福利提供支持；在社會保障制度方面，以收入保障和醫療保障為主要內容，推行年金制度、醫療保險制度及介護保險制度，以規范化標準推動長期照護服務升級。另一方面，關于長期照護服務內在規范指標建設也逐漸成為其發展過程中不可或缺的因素。無規矩不成方圓，除了外在方向的引導外，包括監督管理機制、人才培養機制等諸多內容的內在規范指標也是實現長期照護服務有計劃發展的核心動力。首先，在監督管理方面，澳大利亞設有專門的老年照護標準和評估公司對有關機構進行隨機檢查［8］，美國設立醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）對養老機構進行定期評估［9］。其次，服務人才專業化也成為推進服務發展的熱點，日本十分重視“介護士”資格人員的培養，德國則從不同教育層次著手對有關護理人員進行清晰的專業培訓［10］。此外，許多國家也開始結合自身經濟、政治和社會文化情況，在原有服務基礎上融入更多本土服務特色，滿足老年人日益多元化的養老需求，為長期照護服務的豐富發展提供重要支撐。自2013年國務院印發的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中明確提出各地需推動醫養融合發展的任務目標后，各地政府紛紛積極推動當地開展醫養結合養老服務創新實踐，關于醫養結合服務的相關研究也呈現出明顯增勢，成為國內老齡化研究的熱點。醫養結合服務不再停留于朦朧的理念階段，而是在更多實踐項目中得以檢驗，其發展目標更加規范長遠，迎來發展新階段。在新的發展階段，國家經濟實力及資金支持進一步增強，社會福利社會化導向愈加清晰，基礎養老服務不斷完善，可提供更多硬件因素保障，但隨著醫養結合服務發展進程的深入，我國在該領域存在的一些制度化、規范化漏洞也逐漸暴露。因此，諸多學者開始從我國國情出發，更多關注頂層設計和內在保障機制兩大方面的推動因素，強調聚焦于細致化引導性要素，從而破解目前階段所存在的發展瓶頸，包括法律制度不完善問題、資金和政策制約問題、監管協調不一致問題、專業人才緊缺問題以及機構營利困難等［11-12］。首先，關于“頂層設計”①的概念主要來源于工程領域，近年來逐步擴展到社會科學等領域，并被引入國家相關政策文件內容。頂層設計的布局關系到社會整體養老服務體系的藍圖構建，是極其關鍵的因素，許多學者就開始嘗試從頂層設計的不同組成部分著手進行探究。陳穎、韓旭對我國醫養結合養老服務的法治化構建進行研究時發現我國關于醫養結合服務的宏觀配套立法相對完善，如已實施《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國老年人權益保障法》等法律條款，此外關于醫療機構和養老機構的管理辦法也有相應的法規文件，但并未建立系統性、針對性的醫養結合服務法律體系［13］；孟穎穎又指出，加大政策扶持力度及規劃安排不可忽視［14］，國務院發布的相關指導性文件和黨的十九大報告中，都提出各地需積極推動醫療衛生與養老服務相結合，要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭，為醫養結合服務的快速發展創造了良好的制度環境；高振峰則指出目前醫養結合服務的監管歸口混亂，協同機制松散，必須明確分工，規范管理體制，才能為醫養結合服務長遠發展確立標準［15］；而申遠從支付體制角度出發，指出應建立統一支付平臺，設立專項資金才能為醫養結合服務發展提供持續保障［16］。這些關注焦點多集中于宏觀層面的硬件規范因素，注重總體規劃的布局及落實情況，從發展的大環境著手，積極構建有利的養老服務格局，使得醫養結合服務能夠合規合理發展。其次，關于“內在保障機制”的研究，則主要是指從醫養結合服務內在發展規律出發，充分考慮其服務過程中存在的缺陷，以有效提升醫養結合服務水平為目的，構建一些保障其長遠健康發展的關鍵因素。這些關鍵因素多為集中于微中觀層面的軟件規范因素，如陳坤、喬占軍等諸多學者就多次強調多元主體參與的規范化及制度化，主張對社會力量進行規整引導［17-18］，調動政府、市場、社會等各方力量的積極性并形成合力；杜鵬、劉瑤等學者則更關注服務人才隊伍建設、服務內容及項目改進以及評估管理機制完善等內在考核要素的落實［19-20］，注重從實際服務效果著手推動醫養結合服務發展，使其朝著專業、嚴格、有效的目標推進，獲得更多社會認可。綜上所述，縱觀國內外醫養結合服務的發展狀況可以發現，其發展方向都是朝著正規化目標邁進，積極導入服務規范化階段。上一階段中，在社會化養老背景的推動下，醫養結合服務開始萌芽，但由于缺少引導和約束，在整體養老事業發展格局中所發揮的作用甚微，難以融入其中，而服務規范化強調有目標、有計劃、有約束地發展，主動克服萌芽階段出現的一些亂象叢生問題，使醫養結合服務逐漸成文成型，被社會大眾普遍認可。在以服務規范化為主旨的階段，國內外關于推動醫養結合服務發展的因素研究大都從內外兩個規范建設視角出發，即從國家政府層面的法律體系、政策制度、資金保險等規范引導因素和服務內在效果層面的人員素質、評估管理、項目內容等規范約束因素著手，將軟件因素與硬件因素相結合，注重多層次、多角度的規劃性建設。在這一階段，醫養結合由理念轉為實踐，由自由發展轉向規范約束，成為解決社會整體養老服務體系中醫療與護理資源不對稱問題的關鍵，也引導著整體養老服務體系向更標準化、更正規化、更制度化的方向延伸，因而，這是醫養結合服務的規范化階段，更是整體養老服務體系規范化發展的新時期。（三）綜合預防階段的推動因素目前，大部分發達國家視長期照護為醫療服務的延長，長期照護服務與醫療護理之間邊界模糊，醫養結合理念已完全融入長期照護服務思想。長期照護的服務目標發展為整合社會服務與醫療服務，滿足老年人健康和個人保健需求，且其服務內容涵蓋專業機構照護、家庭生活照護、護理中心照護以及其他護理服務等諸多領域，成為社會整體養老服務體系建設的主體部分。在有了規范化因素的引導后，長期照護服務的根本作用一一促使醫療和照護資源無縫銜接得以在更大范圍內實踐，并得到多方力量的支持與完善，但在保障長期照護根本作用發揮的同時也出現了作用效能滯后的缺陷。為有效保障老年人的生命尊嚴和生活質量，減輕由于預先設定不足所帶來的負擔，國外關于長期照護的相關研究開始聚焦于預防保障因素，提倡將老年人照護工作進行關口前移（即通過早期干預管理減輕政府負擔，延長老年人健康狀態，構建科學的社會養老格局）。一方面，從保險制度視角看，日本自2000年正式實施《長期照護保險法》以來，不斷推動醫療、長期照護和預防的協同發展，強調以社會保險的方式籌措資金應對老年人長期照護需求增多問題，預防由于費用不足所帶來的養老困境，整合養老資源［21］。而德國的長期照護保險具有社會保險性質，分為社會長期照護保險和商業長期照護保險兩種，既保障普通民眾的應保盡保，又考慮到中高階層的養老需求，提前做好預防保障層次的可選擇性，避免需求沖突［22］。另一方面，從服務內容視角看，諸多國家更強調在服務內容中增加預防保障理念。比如，日本對老年全體實行分級護理，建立社區整合照護中心，以介護預防管理為工作重點，加強日常健康管理工作，注重家庭訪視以及日間服務的培訓及指導［23］，也積極引入智能護理機器人技術減輕人力資源壓力，提高服務保健功能，為長遠發展奠基。美國也要求先根據疾病與失能程度劃分長期照護等級，根據服務對象的實際情況設立不同類型的長期照護機構，提前滿足多樣化服務需求［24］。此外，德國也積極推進其環境輔助生活系統（AAL）研發，將智慧科技引入長期照護服務，強調集生活照料、醫療保健、精神慰藉等多種功能于一體，力求做到早預防、早發現、早治療，有效減輕養老壓力［25］。自得到國家層面的認可及指導以后，我國的醫養結合服務朝著規范化方向推進，整體發展方向愈加明確，更加重視醫療機構和養老機構等多方主體的協調發展，關注醫養銜接機制的完善鞏固，為實現醫養護一體化養老格局助力。但由于經驗不足以及整體養老服務格局并未完善，仍然出現了醫養結合服務重醫輕養，過分強調醫養機構建設等問題。為充分發揮醫養結合理念的效用，國內學者結合國外經驗，在進一步推進醫養結合服務的醫養連接功能的同時，開始更多從其理念自身的綜合補充性及預防保障功能出發展開細致研究。一是強調醫養結合理念的綜合性發展。2017年，《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》將原“社會養老服務體系建設應以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”修改為“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”，實現從“三位一體”到“四位一體”的轉型。此后，研究視角不再局限于單一的醫養結合機構建設，而是回歸醫養護一體化發展，研究范圍擴大到社區養老中的醫養結合需求以及居家養老中的醫養結合需求，重視社區、機構、醫院及家庭的聯合聯動。關于醫養結合的研究不再是孤立的，而是融入社會養老服務模式的方方面面，逐漸內化融合。二是關注我國養老服務預防體系建設。2016年發布的《“健康中國2030”規劃綱要》就提出“針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優先領域，強化干預”，實現“醫防結合”。為此，在養老資金籌措的預防保障上，我國開始加強長期護理保險制度的建立完善，河北省承德市、山東省青島市、江蘇省南通市相繼啟動長期照護保險制度試點，截至2017年底，參保人數已經超過了3800萬人，長期照護保險成為關注熱點。在服務質量及內容的預防保障上，一些學者提出要學習西方的老年人分級護理經驗，樊丹丹指出政府應該統一制定分級標準，加入老年人心理狀況評估模塊，預防照護服務中出現的心理健康問題［26］；王津立指出可以根據《老年健康等級量化評估工具》等軟件進行評估定級，解決養老院部分老人亞健康拖成小病，小病拖成大病的惡性循環問題［27］，在服務初期就做到精準定位，預防資源浪費現象。此外，我國也積極推進“互聯網+養老”建設，通過大數據分析監控老年人身體狀況，打破不同機構信息間的障礙，動態管理養老服務過程，為老年人提供更為個性化、便捷化的服務，將養老服務的效果前置，緩解由于預防措施不足而導致老年人健康問題惡化，養老負擔加重的困境。綜上所述，國內外醫養結合服務在完善基礎功能的同時，都有著向預防性功能推進的趨勢。在上一階段，規范化要求使得醫養結合服務發展有法可依，奠定了基本框架，對服務實踐過程有所約束。但關于醫養結合服務在社會整體養老服務體系格局中的定位并不明確，而突出綜合性發展，注重老年人照護工作的視角前置，重視預防保障因素的綜合融入，有利于整合養老資源，明確醫養結合理念的定位。因此，在以綜合預防為主旨的階段，國內外關于推動醫養結合服務發展的因素研究大都從建設預防保障體系視角出發，即從資金籌措的預防保障、服務內容及方式的預防保障等視角著手，注重在養老服務的設計規劃層面、過程層面、后期總結評估層面都融入預防保障因素，明確醫養結合理念的綜合性。在這一階段，醫養結合由外在實踐逐步轉變為內在主旨，不再單純追求獨立的擴大發展，而是內化于整體養老格局當中，融入社會化養老建設的方方面面。醫養結合服務開始更注重醫療、護理、社區、機構等多方資源整合，其服務的可及性范圍擴大，引領社會整體養老服務格局朝著醫養護一體化的方向推進，使得整體養老事業發展更具有綜合性、前瞻性，更注重服務過程的動態預防管理，這是醫養結合融入社會整體養老服務體系的新階段。三、述評及展望根據醫養結合在社會整體養老服務體系中所發揮作用的不同，可將醫養結合服務發展進程大致劃分為三個階段。醞釀萌芽階段屬于積淀階段，強調快速有力地催發醫養結合服務產生，因此社會化養老趨向這一因素便成為推動其萌生新意的重要基礎；起步規范化階段屬于引導約束階段，強調有計劃、有目的地推動醫養結合服務改進，因此外在層面的規范引導與內在的規范約束這一軟硬結合的推動因素便成為促進其體系化拓展的關鍵基石；綜合預防階段屬于理念完善階段，強調有格局、有情懷地促進醫養結合服務升級，因此完善的預防保障體系這一推動要素便成為加快醫養結合綜合融入整體養老服務體系的核心動力。醫養結合服務歸根結底屬于我國整體養老服務改革創新中的重要組成部分，其發展過程必須與我國整體養老服務事業布局相統一，它并不是獨立要素，而是整體養老服務中的核心理念，貫穿于各種養老模式中。通過梳理醫養結合發展進程，借鑒國外長期照護的成功經驗，結合我國現實條件，可以認識到醫養結合發展必須重視醫養資源的銜接與整合，必須充分掌握社區周邊的醫療和護理資源，必須建立暢通的信息共享體系，必須增強老年人護理、預防和日常等綜合性照護。如此，才能使醫養結合理念在更大范圍內得以實踐，才能為最終構建以老年人服務需求為導向，以政府、社會、全民多元主體力量參與為重點，以具備完善的養老資金體系與服務監管體系為特色，以實現社會與經濟雙重效益為目標的多元化養老服務事業格局奠定基礎。注釋①是指從國家最高決策層出發所提出的全方位、戰略化、系統性的安排與部署，包括目標設定、體制政策、重點領域和重大項目等諸多維度部署，具有指導和統領作用。參考文獻劉婷，余晶波.國內外醫養結合養老模式的經驗和啟示[J].現代實用醫學，2019(12)：1567-1569，1572.“中國長期照護保障需求研究”課題組，唐鈞，馮凌，等.長期照護：概念框架、研究發現與政策建議[J].河海大學學報(哲學社會科學版)，2018(1)：8-16,89.余瑞芳，謝宇，楊順心，等.醫養結合服務發展的國際經驗研究[J].中國醫院管理，2016(6)：79-80.常平平.國內外醫養融合研究與發展現狀綜述[J].當代經濟，2016(30)：132-134.劉文俊，孫曉偉，張亮.構建全民健康覆蓋視角下“醫養結合”養老服務模式的必要性[J].中國衛生經濟，2016(1)：35-37.陳超.美國老年人長期照護法律體系及其對我國的啟示[J].浙江樹人大學學報(人文社會科學版)，2007(2)：68-72.毛景.長期照護風險的規制：日本的立法經驗及其借鑒[J].現代日本經濟，2019(3)：73-83.秦坤.澳大利亞老年健康保障體系的特點及啟示[J].北京行政學院學報，2012(6)：98-101.郭紅艷，彭嘉琳，雷洋，等.美國養老機構服務質量評價的特點及啟示[J].中華護理雜志