肝性腦病

肝性腦病

是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。

定義是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的肝性腦病——最新指南課件

病因和發病機制各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見部分可由改善門靜脈高壓的門體分流術引起急性或爆發性肝功能衰竭

重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染總之各種肝病的終末期.病因病因和發病機制各種肝硬化病因一、病因和發病機制1.感染2.上消化道出血3.電解質紊亂、酸堿平衡、大量放4.催眠鎮靜藥和麻醉藥5.便秘6.高蛋白飲食7.其他尿毒癥、外科手術等因素

8.TIPS術后PPI可能導致小腸細菌的過度生長，加重HE感染誘因一、病因和發病機制1.感染誘因肝性腦病——最新指南課件一、病因和發病機制其發病機制迄今尚未完全明確。病理生理基礎：是由于肝細胞功能障礙對氨等毒性物質的解毒功能降低，同時門-腔靜脈之間有手術造成或自然形成的側支循環，使來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，直接經門靜脈繞過肝臟直接流入體循環并進入腦組織。關于肝性腦病發病機制的學說主要有：氨中毒學說炎癥反應損傷其他學說1.氨基酸失衡學說和假性神經遞質學說

2.γ－氨基丁酸／苯二氮復合受體假說3.錳中毒學說

4.腦干網狀系統功能紊亂發病機制一、病因和發病機制其發病機制迄今尚未完全明確。病理

○臨床表現肝性腦病的臨床表現因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不一致。急性肝性腦病常見于暴發性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往無明顯誘因便在起病數周內即進入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化和（或）門體分流術后的病人，由于大量門體側枝循環和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反復發作性木僵與昏迷為突出表現，常有明顯誘因，如大量蛋白飲食、上消化道出血、感染等。一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為4期。○臨床表現肝性腦病的臨床表現因原有肝病的性質、肝細胞損害的臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡

○臨床表現

一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為4期。一期（前驅期）

輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫

病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變

三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒

○臨床表現

一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變

肝性腦病臨床分期的主要表現分期主要表現肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識錯亂睡眠錯亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯亂++異常四期昏迷-降低明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，其程度可因病情發展或治療好轉而變化。少數慢性肝性腦病病人還可因中樞神經系統不同部位有器質性損害而出現暫時性或永久性智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱。輕微肝性腦病的人，由于沒有臨床表現而被視為健康人，但在駕駛各種交通工具時，有發生交通事故的危險。肝功能損害嚴重的病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，并易并發各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等。肝性腦病臨○實驗室檢查血氨肝功能腦電圖智能測驗影像學檢查典型表現○實驗室檢查血氨典型表現一、血氨動脈血氨穩定可靠。慢性型者血氨升高。急性型者血氨多正常。二、腦電圖有診斷及預后價值。三、誘發電位視覺誘發電位（VEP）聽覺誘發電位（AEP）軀體感覺誘發電位（SEP）：對診斷亞臨床肝性腦價值大。四、心理智能測驗常用：數字連接試驗和符號數字試驗。對亞臨床肝腦最有用。一、血氨肝性腦病

神經心理測試(數字連接試驗A和B)肝性腦病

神經心理測試(數字連接試驗A和B)肝性腦病

神經心理測試(Digit-symboltestandlinetracingtest)肝性腦病

神經心理測試(Digit-symboltest○診斷要點肝性腦病的主要診斷依據為：1、嚴重肝病和（或）廣泛門體靜脈側枝循環；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功能損害或血氨增高；5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。○診斷要點肝性腦病的主要診斷依據為：1、嚴重肝病和（或）廣泛○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。飲食開始數日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40-60g/d，以植物蛋白最好。

灌腸或導瀉生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30-60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制腸道細菌生長新霉素、甲硝唑、利福昔明

1、減少腸內毒物的生成和吸收○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。飲食1、減少修飾腸道菌群，促進產乳酸桿菌的生長，抑制產尿素酶的細菌的生長導瀉降低結腸腔內pH,促進NH3

轉化為不能吸收的NH4修飾腸道菌群，促進產乳酸桿菌的生長，抑制產尿素酶的細菌的生長○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。降氨藥物①谷氨酸鉀：（每支6.3g/20ml含鉀34mmol／L）

谷氨酸鈉：（每支5.75g/20ml含鈉34mmol／L）②精氨酸：促進尿素合成，適用于PH偏堿者。GABA/BZ復合體拮抗劑

荷包牡丹堿（bicuculline）GABA受體的拮抗劑 氟馬西尼（flumazerlil）弱安定類受體拮抗劑。減少或拮抗假神經遞質

糾正氨基酸代謝的不平衡抑制大腦中假神經遞質的形成。人工肝

是指借助體外機械、化學或生物性裝置,暫時替代或部分替代肝臟功能,從而協助治療肝功能不全,肝功能衰竭或相關疾病的方法。由于人工肝以體外支持和功能替代為主,故又稱人工肝支持系統(ALSS)。

2、促進有毒物質的代謝清除○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。降氨藥物2、○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。糾正水、電解質、酸堿失衡

每天入液總量以不超過2500ml為宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml為標準控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷，注意糾正低鉀和堿中毒，及時補充氯化鉀或靜滴精氨酸溶液。保護腦細胞功能可用冰帽降低顱內溫度。保持呼吸道通暢

深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧。防止腦水腫

靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。3、對癥治療○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。糾正水、電解○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。減少門體分流肝移植肝細胞移植4、其他治療○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。減少門體分流護理診斷意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關。護理診斷意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量○護理措施嚴密觀察病情變化：加強臨床護理，提供情感支持：密切注意肝性腦病的早期征象，如病人有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常，以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認知的改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評估病人意識障礙的程度。監測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。定期復查血氨、肝、腎功能、電解質，如有異常應及時協助醫生進行處理。盡量安排專人護理，訓練病人的定向力，利用媒體提供環境刺激。對煩躁病人應注意保護，可加床欄，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷等意外。在病人清醒時向其講解意識模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。○護理措施嚴密觀察病情變化：密切注意肝性腦病的早期征象，如病○護理措施去除和避免誘因：飲食護理：1、避免應用鎮靜藥和催眠藥2、避免快速利尿和大量放腹水3、防止感染4、防止大量輸液5、防止大便通暢，防止便秘6、積極預防和控制上消化道出血7、禁食或限食者應避免發生低血糖昏迷：無蛋白、高熱量、高維生素飲食神志清醒：逐漸恢復蛋白質飲食，20g/d，增加10g/3－5d。以碳水化合物和植物蛋白為好，脂肪少用。不宜用VitB6，因其在外周神經處轉變為多巴胺，影響多巴進入腦組織，減少中樞神經的正常傳遞遞質。○護理措施去除和避免誘因：1、避免應用鎮靜藥和催眠藥昏迷：無○護理措施用藥護理：昏迷病人的護理：1、新霉素可引起聽力或腎損害，故不應超過1月，并注意監測。2、應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉適應注意監測血鉀、血鈉的濃度。谷氨酸鉀為堿性，使用前應注射3-5g維生素C，堿血者不宜使用。3、應用精氨酸不以速度太快，否則以引起流涎、嘔吐、面色潮紅等反應。因其為酸性，應避免與堿性藥物配合使用。4、乳果糖可致產氣，應從小劑量開始。5、大量輸注葡萄糖，避免低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。6、積極預防和控制上消化道出血7、禁食或限食者應避免發生低血糖1、仰臥位：頭偏向一側2、保持呼吸道通暢3、做好口腔護理4、注意防壓瘡5、尿潴留：留置導尿6、給病人被動運動，防血栓、肌肉萎縮○護理措施用藥護理：1、新霉素可引起聽力或腎損害，故不應超過護理診斷照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經濟負擔過重有關。護理診斷照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者○護理措施評估照顧者角色和應對能力提供社會支持協助照顧者制定照顧計劃○護理措施評估照顧者角色和應對能力○健康教育向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識和導致肝性腦病的各種誘因，教給他們預防肝性腦病的措施，如合理飲食，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等。使病人及親屬認識到病情的嚴重性。同時要讓病人及親屬認識到有效的自我保健可使病情穩定，延緩病情發展，從而建立起戰勝疾病的信心。指導親屬如何早期識別病情變化，特別是在思維過程變化、性格行為失常、睡眠障礙等有關精神神經異常現象時，應及時就診，盡早治療。并指導親屬給予病人精神支持和生活照顧。指導病人嚴格遵醫囑用藥，了解藥物的主要副作用。要求病人定期復診。○健康教育TheendTheend謝謝觀看！2020

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肝性腦病

肝性腦病

是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。

定義是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所致的肝性腦病——最新指南課件

病因和發病機制各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見部分可由改善門靜脈高壓的門體分流術引起急性或爆發性肝功能衰竭

重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染總之各種肝病的終末期.病因病因和發病機制各種肝硬化病因一、病因和發病機制1.感染2.上消化道出血3.電解質紊亂、酸堿平衡、大量放4.催眠鎮靜藥和麻醉藥5.便秘6.高蛋白飲食7.其他尿毒癥、外科手術等因素

8.TIPS術后PPI可能導致小腸細菌的過度生長，加重HE感染誘因一、病因和發病機制1.感染誘因肝性腦病——最新指南課件一、病因和發病機制其發病機制迄今尚未完全明確。病理生理基礎：是由于肝細胞功能障礙對氨等毒性物質的解毒功能降低，同時門-腔靜脈之間有手術造成或自然形成的側支循環，使來自腸道的許多毒性代謝產物，未被肝解毒和清除，直接經門靜脈繞過肝臟直接流入體循環并進入腦組織。關于肝性腦病發病機制的學說主要有：氨中毒學說炎癥反應損傷其他學說1.氨基酸失衡學說和假性神經遞質學說

2.γ－氨基丁酸／苯二氮復合受體假說3.錳中毒學說

4.腦干網狀系統功能紊亂發病機制一、病因和發病機制其發病機制迄今尚未完全明確。病理

○臨床表現肝性腦病的臨床表現因原有肝病的性質、肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不一致。急性肝性腦病常見于暴發性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往無明顯誘因便在起病數周內即進入昏迷直至死亡。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化和（或）門體分流術后的病人，由于大量門體側枝循環和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反復發作性木僵與昏迷為突出表現，常有明顯誘因，如大量蛋白飲食、上消化道出血、感染等。一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為4期。○臨床表現肝性腦病的臨床表現因原有肝病的性質、肝細胞損害的臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷臨床表現由輕到重：性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡

○臨床表現

一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為4期。一期（前驅期）

輕度的性格改變和行為異常撲翼（擊）樣震顫

病理反射多陰性腦電圖多正常二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現定向力和理解力減退睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變

三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒

○臨床表現

一般根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變

肝性腦病臨床分期的主要表現分期主要表現肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識錯亂睡眠錯亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯亂++異常四期昏迷-降低明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊，其程度可因病情發展或治療好轉而變化。少數慢性肝性腦病病人還可因中樞神經系統不同部位有器質性損害而出現暫時性或永久性智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱。輕微肝性腦病的人，由于沒有臨床表現而被視為健康人，但在駕駛各種交通工具時，有發生交通事故的危險。肝功能損害嚴重的病人有明顯黃疸、出血傾向和肝臭，并易并發各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等。肝性腦病臨○實驗室檢查血氨肝功能腦電圖智能測驗影像學檢查典型表現○實驗室檢查血氨典型表現一、血氨動脈血氨穩定可靠。慢性型者血氨升高。急性型者血氨多正常。二、腦電圖有診斷及預后價值。三、誘發電位視覺誘發電位（VEP）聽覺誘發電位（AEP）軀體感覺誘發電位（SEP）：對診斷亞臨床肝性腦價值大。四、心理智能測驗常用：數字連接試驗和符號數字試驗。對亞臨床肝腦最有用。一、血氨肝性腦病

神經心理測試(數字連接試驗A和B)肝性腦病

神經心理測試(數字連接試驗A和B)肝性腦病

神經心理測試(Digit-symboltestandlinetracingtest)肝性腦病

神經心理測試(Digit-symboltest○診斷要點肝性腦病的主要診斷依據為：1、嚴重肝病和（或）廣泛門體靜脈側枝循環；2、精神紊亂、昏睡或昏迷；3、肝性腦病的誘因；4、明顯肝功能損害或血氨增高；5、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變。○診斷要點肝性腦病的主要診斷依據為：1、嚴重肝病和（或）廣泛○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。飲食開始數日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40-60g/d，以植物蛋白最好。

灌腸或導瀉生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30-60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制腸道細菌生長新霉素、甲硝唑、利福昔明

1、減少腸內毒物的生成和吸收○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。飲食1、減少修飾腸道菌群，促進產乳酸桿菌的生長，抑制產尿素酶的細菌的生長導瀉降低結腸腔內pH,促進NH3

轉化為不能吸收的NH4修飾腸道菌群，促進產乳酸桿菌的生長，抑制產尿素酶的細菌的生長○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。降氨藥物①谷氨酸鉀：（每支6.3g/20ml含鉀34mmol／L）

谷氨酸鈉：（每支5.75g/20ml含鈉34mmol／L）②精氨酸：促進尿素合成，適用于PH偏堿者。GABA/BZ復合體拮抗劑

荷包牡丹堿（bicuculline）GABA受體的拮抗劑 氟馬西尼（flumazerlil）弱安定類受體拮抗劑。減少或拮抗假神經遞質

糾正氨基酸代謝的不平衡抑制大腦中假神經遞質的形成。人工肝

是指借助體外機械、化學或生物性裝置,暫時替代或部分替代肝臟功能,從而協助治療肝功能不全,肝功能衰竭或相關疾病的方法。由于人工肝以體外支持和功能替代為主,故又稱人工肝支持系統(ALSS)。

2、促進有毒物質的代謝清除○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。降氨藥物2、○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。糾正水、電解質、酸堿失衡

每天入液總量以不超過2500ml為宜，肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml為標準控制入液量，以免血液稀釋，血鈉過低而加重昏迷，注意糾正低鉀和堿中毒，及時補充氯化鉀或靜滴精氨酸溶液。保護腦細胞功能可用冰帽降低顱內溫度。保持呼吸道通暢

深昏迷者，應作氣管切開排痰給氧。防止腦水腫

靜滴高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。3、對癥治療○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。糾正水、電解○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。減少門體分流肝移植肝細胞移植4、其他治療○治療要點

尚無特效療法，常采用綜合治療措施。減少門體分流護理診斷意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經傳導有關。護理診斷意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量○護理措施嚴密觀察病情變化：加強臨床護理，提供情感支持：密切注意肝性腦病的早期征象，如病人有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常，以及撲翼樣震顫。觀察病人思維及認知的改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評估病人意識障礙的程度。監測并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫及瞳孔變化。定期復查血氨、肝、腎功能、電解質，如有異常應及時協助醫生進行處理。盡量安排專人護理，訓練病人的定向力，利用媒體提供環境刺激。對煩躁病人應注意保護，可加床欄，必要時使用約束帶，防止發生墜床及撞傷等意外。在病人清醒時向其講解意識模糊的原因，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。○護理措施嚴密觀察病情變化：密切注意肝性腦病的早期征象，如病○護理措施去除和避免誘因：飲食護理：1、避免應用鎮靜藥和催眠藥2、避免快速利尿和大量放腹水3、防止感染4、防止大量輸液