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文檔簡介
糖尿病圍手術期的處理
糖尿病圍手術期的處理1一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理一、概述2一、概述
(一)糖尿病發病率與手術l我國糖尿病發病率不斷升高,總患病人數估計超過9000萬l糖尿病患者手術的機會大于非糖尿病患者l25%~50%的糖尿病患者一生中經歷各種手術l中老年外科手術者中糖尿病占10%~15%一、概述(一)糖尿病發病率與手術3(二)糖尿病與非糖尿病比較
l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差l手術復雜性增加、并發癥多、風險大l住院期延長、死亡率高l與對糖尿病的認識和診治水平有關
(二)糖尿病與非糖尿病比較l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染4二、手術對糖尿病的影響(一)應激狀態
手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激對胰島素的影響
l胰島素拮抗激素分泌增加(F、GH、CA、胰高糖素等↑)
l胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重
l胰島素需要量增加:升糖激素致血糖增高,需要量增加
l胰島素減少:腎上腺素能抑制胰島素釋放,而清除率在應激時加速
二、手術對糖尿病的影響(一)應激狀態52.應激的其它影響?VIP、PRL、血管加壓素(VP)等↑?巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1.白介素-1(內源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2.腫瘤壞死因子(中毒性休克表現)→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2.應激的其它影響63.應激時糖尿病病情加重
?血糖波動?誘發糖尿病急性并發癥?糖尿病自主神經病變和糖尿病心肌病變易出現麻醉意外,中、大型手術中需心電監護和CVP?麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能失代償
3.應激時糖尿病病情加重7(二)代謝率升高l
非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g~125g,方可減少蛋白質分解和酮體的堆積l
應激時代謝率增加,選期手術代謝率增加10%~15%,有感染者可增加20%~45%,能量消耗過多l
手術、麻醉、禁食,葡萄糖來源于糖原分解和糖異生,正常人平均每日肝內產生約200g葡萄糖,而糖尿病缺乏糖原儲備,導致能量不足(二)代謝率升高l
非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖108(三)致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2~3倍l禁食狀態→氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量l應激狀態→升糖激素釋放,刺激肝糖產生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮體l能量消耗→CA釋放使心率快,每分鐘換氣量增加l胰島素減少和需要量增加(三)致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2~3倍9三、糖尿病對手術的影響
(一)糖尿病可能延誤診斷l未被確診的輕型或糖尿病患者在失水、感染、高滲液體輸注時,誘發高滲性昏迷l糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高,易與急腹癥混淆l老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯而易致內臟穿孔三、糖尿病對手術的影響(一)糖尿病可能延誤診斷10(二)糖尿病增加手術死亡率糖尿病手術死亡率是非糖尿病的1.5倍l老年、病程長、血糖控制不佳者l麻醉誘發l組織修復能力減弱,吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染(全身、局部)(二)糖尿病增加手術死亡率11l微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等l大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等l微血管病變12(三)低血糖危險性l1型糖尿病:胰島素絕對缺乏,血糖波動大l2型糖尿病:年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖l藥物影響:β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應不足→掩蓋低血糖l臨床表現:交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷(三)低血糖危險性13四、術前處理(一)一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人:年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術:手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案(術前、術中和術后)四、術前處理(一)一般原則14(二)手術類別l小型手術(如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等)0.5~1小時完成,局部麻醉,不需禁食,無菌手術l中、大型手術(如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等)1小時以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃腸道或非無菌手術(二)手術類別l小型手術(如活組織檢查、體表手術、血管造影或15(三)術前檢查l病史和查體l小型手術:術前檢查血糖(空腹和餐后2小時)、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等l中、大型手術:術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖,胸片等l根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價(三)術前檢查l病史和查體16(四)血糖控制1.控制血糖的目的l不影響脂肪、蛋白質代謝l不影響白細胞吞噬能力,減少感染發生率l有利于傷口愈合l控制在腎糖閾內,減少水和電解質丟失l麻醉和術中用藥時不引起低血糖(四)血糖控制1.控制血糖的目的172.血糖控制水平l擇期手術:血糖控制在8.5mmol/L左右(7~10mmol/L)l眼科手術:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8~6.7mmol/Ll急診手術:(1)有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生命體征穩定(2)血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(3)誘因不能去除致血糖難以控制者,于術中應用胰島素和密切監測血糖(4)直接影響血糖水平的手術(如涉及內分泌腺體或功能)更需密切監測血糖2.血糖控制水平18(五)術前糖尿病治療選擇
1.原口服降糖藥不需變更者l2型糖尿病病人l病程短,病情輕,無糖尿病急、慢性并發癥l單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,空腹血糖在8.3mmol/L以下l手術類別為小型手術*處理a術前3天停用長效口服降糖藥(如格列苯脲)b改用短效或中效的口服降糖藥(如格列喹酮、格列吡嗪等c術前監測血糖,調整口服降糖藥劑量(五)術前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者192.需要用胰島素者l1型糖尿病l2型糖尿病,病程長,病情重,有急、慢性并發癥l空腹血糖在8.3mmol/L以上l手術類別為中、大型手術*處理?原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素?原用胰島素者繼續胰島素治療a.短效胰島素早餐和午餐前,預混胰島素晚餐前b.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前,中效胰島素睡前c.根據血糖調整胰島素劑量2.需要用胰島素者20(六)胰島素應用
1.胰島素應用的重要性l解決胰島素不足(胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加)l維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化l防止糖尿病急性并發癥l保證能量需要保證l利于組織的修復,減少感染,促進傷口愈合(六)胰島素應用1.胰島素應用的重要性21五、術中處理(一)原口服降糖藥不需變更者l不加葡萄糖也不用降糖藥,術后監測血糖(二)需要用胰島素者l小型手術:當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(H)l中、大型手術:a.靜脈內葡萄糖滴注,并按比例靜脈給短效胰島素(GIK)b.血糖宜控制在6.7~11.mmol/L,不宜低于3.0mmol/L或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵(有條件可應用),僅給基礎量,但需根據血糖監測臨時追加d.術中血糖監測每2小時1次,鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次
五、術中處理(一)原口服降糖藥不需變更者22葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液(5%或10%)短效胰島素(胰島素:葡萄糖比例為0.3u~0.4u:1g)氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml)l
5%葡萄糖500ml+NovolinR8u~10u+10%KCl7.5mll
10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u~20u+10%KCl7.5ml葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液(5233.術中葡萄糖需要量l
基礎代謝率增加,攝食不足,消耗增加,糖尿病急性并發癥的危險性增加l術中葡萄糖成人每分鐘2~4mg/kg,兒童每分鐘5mg/kg4.術中胰島素需要量l通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4ul肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量3.術中葡萄糖需要量24六、術后處理(一)小型手術
l監測血糖,尿糖,尿酮體,電解質l控制血糖,空腹血糖6.0~9.0mmol/L,餐后2小時血糖8.0~11.0mmol/Ll調整口服降糖藥的劑量和種類,必要時加用胰島素l注意病情變化和傷口情況l有感染傾向者加用抗生素六、術后處理(一)小型手術25(二)中、大型手術1.監測指標l
血糖,尿糖,尿酮體(術后當天約每2~4小時監測一次,以后逐漸減少監測次數)l
電解質,肝、腎功能,血氣分析,心電監護l
血糖控制(同前)2.注意糖尿病急性并發癥l糖尿病酮癥酸中毒(DKA)l非酮癥性高滲性糖尿病昏迷(NHDC)l乳酸性酸中毒(LA)(二)中、大型手術1.監測指標263.維持水、電解質平衡,保證足夠營養l每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200gl腎功能、消化功能允許前提下,適當增加蛋白質比例l術后禁食者給予GIKl能進食者應鼓勵進食l不能進食者除繼用GIK外,可鼻飼營養3.維持水、電解質平衡,保證足夠營養274.胰島素應用l根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度l術后禁食者必須24小時持續靜脈滴注,直至能進食改為皮下注射l傷口完全愈合后,再根據病人情況決定繼續胰島素或改口服降糖藥l原口服降糖藥者術后病情加重(如發生感染等)需改胰島素治療4.胰島素應用285.防止感染l加用抗生素,有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6.預防血管栓塞l早作肢體活動,及時應用抗血小板凝聚藥物等5.防止感染29謝謝!謝謝!30糖尿病圍手術期的處理
糖尿病圍手術期的處理31一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理一、概述32一、概述
(一)糖尿病發病率與手術l我國糖尿病發病率不斷升高,總患病人數估計超過9000萬l糖尿病患者手術的機會大于非糖尿病患者l25%~50%的糖尿病患者一生中經歷各種手術l中老年外科手術者中糖尿病占10%~15%一、概述(一)糖尿病發病率與手術33(二)糖尿病與非糖尿病比較
l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差l手術復雜性增加、并發癥多、風險大l住院期延長、死亡率高l與對糖尿病的認識和診治水平有關
(二)糖尿病與非糖尿病比較l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染34二、手術對糖尿病的影響(一)應激狀態
手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激對胰島素的影響
l胰島素拮抗激素分泌增加(F、GH、CA、胰高糖素等↑)
l胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重
l胰島素需要量增加:升糖激素致血糖增高,需要量增加
l胰島素減少:腎上腺素能抑制胰島素釋放,而清除率在應激時加速
二、手術對糖尿病的影響(一)應激狀態352.應激的其它影響?VIP、PRL、血管加壓素(VP)等↑?巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1.白介素-1(內源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2.腫瘤壞死因子(中毒性休克表現)→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2.應激的其它影響363.應激時糖尿病病情加重
?血糖波動?誘發糖尿病急性并發癥?糖尿病自主神經病變和糖尿病心肌病變易出現麻醉意外,中、大型手術中需心電監護和CVP?麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能失代償
3.應激時糖尿病病情加重37(二)代謝率升高l
非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g~125g,方可減少蛋白質分解和酮體的堆積l
應激時代謝率增加,選期手術代謝率增加10%~15%,有感染者可增加20%~45%,能量消耗過多l
手術、麻醉、禁食,葡萄糖來源于糖原分解和糖異生,正常人平均每日肝內產生約200g葡萄糖,而糖尿病缺乏糖原儲備,導致能量不足(二)代謝率升高l
非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖1038(三)致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2~3倍l禁食狀態→氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量l應激狀態→升糖激素釋放,刺激肝糖產生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮體l能量消耗→CA釋放使心率快,每分鐘換氣量增加l胰島素減少和需要量增加(三)致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2~3倍39三、糖尿病對手術的影響
(一)糖尿病可能延誤診斷l未被確診的輕型或糖尿病患者在失水、感染、高滲液體輸注時,誘發高滲性昏迷l糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高,易與急腹癥混淆l老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯而易致內臟穿孔三、糖尿病對手術的影響(一)糖尿病可能延誤診斷40(二)糖尿病增加手術死亡率糖尿病手術死亡率是非糖尿病的1.5倍l老年、病程長、血糖控制不佳者l麻醉誘發l組織修復能力減弱,吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染(全身、局部)(二)糖尿病增加手術死亡率41l微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等l大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等l微血管病變42(三)低血糖危險性l1型糖尿病:胰島素絕對缺乏,血糖波動大l2型糖尿病:年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖l藥物影響:β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應不足→掩蓋低血糖l臨床表現:交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷(三)低血糖危險性43四、術前處理(一)一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人:年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術:手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案(術前、術中和術后)四、術前處理(一)一般原則44(二)手術類別l小型手術(如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等)0.5~1小時完成,局部麻醉,不需禁食,無菌手術l中、大型手術(如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等)1小時以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃腸道或非無菌手術(二)手術類別l小型手術(如活組織檢查、體表手術、血管造影或45(三)術前檢查l病史和查體l小型手術:術前檢查血糖(空腹和餐后2小時)、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等l中、大型手術:術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖,胸片等l根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價(三)術前檢查l病史和查體46(四)血糖控制1.控制血糖的目的l不影響脂肪、蛋白質代謝l不影響白細胞吞噬能力,減少感染發生率l有利于傷口愈合l控制在腎糖閾內,減少水和電解質丟失l麻醉和術中用藥時不引起低血糖(四)血糖控制1.控制血糖的目的472.血糖控制水平l擇期手術:血糖控制在8.5mmol/L左右(7~10mmol/L)l眼科手術:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8~6.7mmol/Ll急診手術:(1)有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生命體征穩定(2)血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(3)誘因不能去除致血糖難以控制者,于術中應用胰島素和密切監測血糖(4)直接影響血糖水平的手術(如涉及內分泌腺體或功能)更需密切監測血糖2.血糖控制水平48(五)術前糖尿病治療選擇
1.原口服降糖藥不需變更者l2型糖尿病病人l病程短,病情輕,無糖尿病急、慢性并發癥l單純飲食或飲食加口服降糖藥治療,空腹血糖在8.3mmol/L以下l手術類別為小型手術*處理a術前3天停用長效口服降糖藥(如格列苯脲)b改用短效或中效的口服降糖藥(如格列喹酮、格列吡嗪等c術前監測血糖,調整口服降糖藥劑量(五)術前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者492.需要用胰島素者l1型糖尿病l2型糖尿病,病程長,病情重,有急、慢性并發癥l空腹血糖在8.3mmol/L以上l手術類別為中、大型手術*處理?原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素?原用胰島素者繼續胰島素治療a.短效胰島素早餐和午餐前,預混胰島素晚餐前b.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前,中效胰島素睡前c.根據血糖調整胰島素劑量2.需要用胰島素者50(六)胰島素應用
1.胰島素應用的重要性l解決胰島素不足(胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加)l維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化l防止糖尿病急性并發癥l保證能量需要保證l利于組織的修復,減少感染,促進傷口愈合(六)胰島素應用1.胰島素應用的重要性51五、術中處理(一)原口服降糖藥不需變更者l不加葡萄糖也不用降糖藥,術后監測血糖(二)需要用胰島素者l小型手術:當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(H)l中、大型手術:a.靜脈內葡萄糖滴注,并按比例靜脈給短效胰島素(GIK)b.血糖宜控制在6.7~11.mmol/L,不宜低于3.0mmol/L或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵(有條件可應用),僅給基礎量,但需根據血糖監測臨時追加d.術中血糖監測每2小時1次,鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次
五、術中處理(一)原口服降糖藥不需變更者52葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液(5%或10%)短效胰島素(胰島素:葡萄糖比例為0.3u~0.4u:1g)氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml)l
5%葡萄糖500ml+NovolinR8u~10u+10%KCl7.5mll
10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u~20u+10%KCl7.5ml葡萄糖-胰島素-氯
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