糖尿病圍手術期的處理

糖尿病圍手術期的處理1一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理一、概述2一、概述

（一）糖尿病發病率與手術l我國糖尿病發病率不斷升高，總患病人數估計超過9000萬l糖尿病患者手術的機會大于非糖尿病患者l25%~50%的糖尿病患者一生中經歷各種手術l中老年外科手術者中糖尿病占10%～15%一、概述（一）糖尿病發病率與手術3（二）糖尿病與非糖尿病比較

l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差l手術復雜性增加、并發癥多、風險大l住院期延長、死亡率高l與對糖尿病的認識和診治水平有關

（二）糖尿病與非糖尿病比較l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染4二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態

手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激對胰島素的影響

l胰島素拮抗激素分泌增加（F、GH、CA、胰高糖素等↑）

l胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重

l胰島素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加

l胰島素減少：腎上腺素能抑制胰島素釋放，而清除率在應激時加速

二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態52．應激的其它影響?VIP、PRL、血管加壓素(VP)等↑?巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現)→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2．應激的其它影響63．應激時糖尿病病情加重

?血糖波動?誘發糖尿病急性并發癥?糖尿病自主神經病變和糖尿病心肌病變易出現麻醉意外，中、大型手術中需心電監護和CVP?麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能失代償

3．應激時糖尿病病情加重7（二）代謝率升高l

非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g～125g，方可減少蛋白質分解和酮體的堆積l

應激時代謝率增加，選期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多l

手術、麻醉、禁食，葡萄糖來源于糖原分解和糖異生，正常人平均每日肝內產生約200g葡萄糖，而糖尿病缺乏糖原儲備，導致能量不足（二）代謝率升高l

非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖108（三）致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2～3倍l禁食狀態→氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量l應激狀態→升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體l能量消耗→CA釋放使心率快，每分鐘換氣量增加l胰島素減少和需要量增加（三）致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2～3倍9三、糖尿病對手術的影響

（一）糖尿病可能延誤診斷l未被確診的輕型或糖尿病患者在失水、感染、高滲液體輸注時，誘發高滲性昏迷l糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆l老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯而易致內臟穿孔三、糖尿病對手術的影響（一）糖尿病可能延誤診斷10（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病手術死亡率是非糖尿病的1.5倍l老年、病程長、血糖控制不佳者l麻醉誘發l組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術死亡率11l微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等l大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等l微血管病變12（三）低血糖危險性l1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大l2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖l藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應不足→掩蓋低血糖l臨床表現：交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性13四、術前處理（一）一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）四、術前處理（一）一般原則14（二）手術類別l小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術l中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術（二）手術類別l小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或15（三）術前檢查l病史和查體l小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等l中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等l根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價（三）術前檢查l病史和查體16（四）血糖控制1．控制血糖的目的l不影響脂肪、蛋白質代謝l不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率l有利于傷口愈合l控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失l麻醉和術中用藥時不引起低血糖（四）血糖控制1．控制血糖的目的172．血糖控制水平l擇期手術：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）l眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/Ll急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功能）更需密切監測血糖2．血糖控制水平18（五）術前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者l2型糖尿病病人l病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥l單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下l手術類別為小型手術*處理a術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量（五）術前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者192.需要用胰島素者l1型糖尿病l2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥l空腹血糖在8.3mmol/L以上l手術類別為中、大型手術*處理?原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素?原用胰島素者繼續胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據血糖調整胰島素劑量2.需要用胰島素者20（六）胰島素應用

1.胰島素應用的重要性l解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）l維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化l防止糖尿病急性并發癥l保證能量需要保證l利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合（六）胰島素應用1.胰島素應用的重要性21五、術中處理（一）原口服降糖藥不需變更者l不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監測血糖（二）需要用胰島素者l小型手術：當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(H)l中、大型手術：a.靜脈內葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應用），僅給基礎量，但需根據血糖監測臨時追加d.術中血糖監測每2小時1次，鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次

五、術中處理（一）原口服降糖藥不需變更者22葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）l

5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5mll

10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5233.術中葡萄糖需要量l

基礎代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發癥的危險性增加l術中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg4.術中胰島素需要量l通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．3～0．4ul肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量3.術中葡萄糖需要量24六、術后處理（一）小型手術

l監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質l控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/Ll調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素l注意病情變化和傷口情況l有感染傾向者加用抗生素六、術后處理（一）小型手術25(二）中、大型手術1．監測指標l

血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監測一次，以后逐漸減少監測次數）l

電解質，肝、腎功能，血氣分析，心電監護l

血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發癥l糖尿病酮癥酸中毒（DKA）l非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）l乳酸性酸中毒（LA）(二）中、大型手術1．監測指標263．維持水、電解質平衡，保證足夠營養l每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200gl腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例l術后禁食者給予GIKl能進食者應鼓勵進食l不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養3．維持水、電解質平衡，保證足夠營養274．胰島素應用l根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度l術后禁食者必須24小時持續靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射l傷口完全愈合后，再根據病人情況決定繼續胰島素或改口服降糖藥l原口服降糖藥者術后病情加重（如發生感染等）需改胰島素治療4．胰島素應用285．防止感染l加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預防血管栓塞l早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等5．防止感染29謝謝！謝謝！30糖尿病圍手術期的處理

糖尿病圍手術期的處理31一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、術前處理五、術中處理六、術后處理一、概述32一、概述

（一）糖尿病發病率與手術l我國糖尿病發病率不斷升高，總患病人數估計超過9000萬l糖尿病患者手術的機會大于非糖尿病患者l25%~50%的糖尿病患者一生中經歷各種手術l中老年外科手術者中糖尿病占10%～15%一、概述（一）糖尿病發病率與手術33（二）糖尿病與非糖尿病比較

l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差l手術復雜性增加、并發癥多、風險大l住院期延長、死亡率高l與對糖尿病的認識和診治水平有關

（二）糖尿病與非糖尿病比較l代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染34二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態

手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激對胰島素的影響

l胰島素拮抗激素分泌增加（F、GH、CA、胰高糖素等↑）

l胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重

l胰島素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加

l胰島素減少：腎上腺素能抑制胰島素釋放，而清除率在應激時加速

二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態352．應激的其它影響?VIP、PRL、血管加壓素(VP)等↑?巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現)→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2．應激的其它影響363．應激時糖尿病病情加重

?血糖波動?誘發糖尿病急性并發癥?糖尿病自主神經病變和糖尿病心肌病變易出現麻醉意外，中、大型手術中需心電監護和CVP?麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能失代償

3．應激時糖尿病病情加重37（二）代謝率升高l

非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100g～125g，方可減少蛋白質分解和酮體的堆積l

應激時代謝率增加，選期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多l

手術、麻醉、禁食，葡萄糖來源于糖原分解和糖異生，正常人平均每日肝內產生約200g葡萄糖，而糖尿病缺乏糖原儲備，導致能量不足（二）代謝率升高l

非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖1038（三）致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2～3倍l禁食狀態→氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量l應激狀態→升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體l能量消耗→CA釋放使心率快，每分鐘換氣量增加l胰島素減少和需要量增加（三）致酮癥傾向l選擇性手術術后3小時酮體可上升2～3倍39三、糖尿病對手術的影響

（一）糖尿病可能延誤診斷l未被確診的輕型或糖尿病患者在失水、感染、高滲液體輸注時，誘發高滲性昏迷l糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆l老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯而易致內臟穿孔三、糖尿病對手術的影響（一）糖尿病可能延誤診斷40（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病手術死亡率是非糖尿病的1.5倍l老年、病程長、血糖控制不佳者l麻醉誘發l組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合l免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術死亡率41l微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等l大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等l微血管病變42（三）低血糖危險性l1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大l2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖l藥物影響：β受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應不足→掩蓋低血糖l臨床表現：交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性43四、術前處理（一）一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）四、術前處理（一）一般原則44（二）手術類別l小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術l中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術（二）手術類別l小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或45（三）術前檢查l病史和查體l小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等l中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等l根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價（三）術前檢查l病史和查體46（四）血糖控制1．控制血糖的目的l不影響脂肪、蛋白質代謝l不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率l有利于傷口愈合l控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失l麻醉和術中用藥時不引起低血糖（四）血糖控制1．控制血糖的目的472．血糖控制水平l擇期手術：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）l眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/Ll急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功能）更需密切監測血糖2．血糖控制水平48（五）術前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者l2型糖尿病病人l病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥l單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下l手術類別為小型手術*處理a術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量（五）術前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者492.需要用胰島素者l1型糖尿病l2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥l空腹血糖在8.3mmol/L以上l手術類別為中、大型手術*處理?原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素?原用胰島素者繼續胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據血糖調整胰島素劑量2.需要用胰島素者50（六）胰島素應用

1.胰島素應用的重要性l解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）l維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化l防止糖尿病急性并發癥l保證能量需要保證l利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合（六）胰島素應用1.胰島素應用的重要性51五、術中處理（一）原口服降糖藥不需變更者l不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監測血糖（二）需要用胰島素者l小型手術：當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(H)l中、大型手術：a.靜脈內葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應用），僅給基礎量，但需根據血糖監測臨時追加d.術中血糖監測每2小時1次，鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等每小時一次

五、術中處理（一）原口服降糖藥不需變更者52葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）l

5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5mll

10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml葡萄糖－胰島素－氯