功能性構音障礙患兒舌根音異常的語音特點和康復訓練徐麗娜;李峰;張艷云;高楠;胡明芳【摘要】ObjectiveToexplorethephonologicalcharacteristicsandrehabilitationtrainingofabnormalvelarinpatientswithfunctionalarticulationdisorders(FAD).MethodsEighty-sevenpatientswithFADwereobservedofthephonologicalcharacteristicsofvelar.Seventy-twopatientswithabnormalvelaracceptedspeechtraining.Thecorrelationandsimplelinearregressionanalysiswerecarriedoutonabnormalvelararticulationandage.ResultsThearticulationdisorderof/g/mainlyshowedreplacementby/d/,/b/oromission./k/mainlyshowedreplacementby/d/,/t/,/g/,/p/,/b/./h/mainlyshowedreplace-mentby/g/,/f/,/p/,/b/oromission.Thecommonerroneousarticulationformsof/g/,/k/,/h/werefrontingoftongueandreplacementbybilabialconsonants.Whenvelarcombinedwithvowelscontained/a/and/e/,themainerrorwasfrontingoftongue.Whenvelarcombinedwithvowelscontained/u/,theerrorstrendedtobereplacementbybilabialconsonants.After3to10timesofspeechtraining,thenumberoferroneouswordsdecreasedto(6.24±2.61)from(40.28±6.08)beforethespeechtrainingwasestablished,thedifferencewasstatisticallysignificant(Z=-7.379,P=0.000).Thenumberoferroneouswordswasnegativelycorrelatedwithage(r=-0.691,P=0.000).Theresultofsimplelinearregressionanalysisshowedthatthedeterminationcoefficientwas0.472.ConclusionThearticulationdisorderofvelarmainlyshowsreplacement,varieswiththevowels.Thetargetedrehabilitationtrainingherebyestab-lishedissignificantlyeffective.Ageplaysanimportantroleintheoutcomeofvelar.%目的探討功能性構音障礙(FAD)患者舌根音異常的語音特點和康復訓練方法.方法分析87例FAD患者舌根音異常的語音特點,對其中72例舌根音異常的患者進行針對性康復訓練，對舌根音構音異常和年齡的關系進行關聯性分析和簡單線性回歸分析.結果句/的構音錯誤主要是置換成”/、/成或脫落;/羅音主要置換為/d/、/t/、/g/、/p/、/b/;/h/g主要置換成/9/、殲/、小/、/成或脫落,/g/./k/./h/均涉及的錯誤方式為舌前音化及雙唇音化.舌根音與/a/,/e/為韻頭的韻母相拼時，構音錯誤以舌前音化為主;而與/u/為介母的韻母相拼時，主要表現為雙唇音化.經過3~10次語音訓練，發音錯誤字數由訓練前的(40.28±6.08)減少到訓練后的(6.24±2.61),差異有統計學意義(Z=-7.379,P=0.000).FAD患者舌根音錯誤字數與年齡呈負相關(「=-0.691,=0.000),年齡對舌根音構音錯誤的決定系數為0.472.結論舌根音構音錯誤類型主要為置換，舌根音與不同韻母相拼時，錯誤方式不同;針對性康復訓練的療效確切;年齡是影響舌根音構音障礙預后的重要因素.【期刊名稱】《華西口腔醫學雜志》【年(卷)，期】2016(034)006【總頁數】6頁(P594-599)【關鍵詞】功能性構音障礙;舌根音;語音特點;康復訓練【作者】徐麗娜;李峰;張艷云;高楠;胡明芳【作者單位】鄭州大學第一附屬醫院語音治療科，鄭州450052;鄭州大學第一附屬醫院語音治療科，鄭州450052;鄭州大學第一附屬醫院語音治療科，鄭州450052;鄭州大學第一附屬醫院語音治療科，鄭州450052；鄭州大學第一附屬醫院語音治療科,鄭州450052【正文語種】中文［中圖分類】R45功能性構音障礙（functionalarticulationdisorders，FAD）是指構音器官形態及運動功能無異常，聽力正常，語言發育大致達到4歲以上，發音錯誤表現為固定狀態，但找不到明顯原因的構音障礙［1］。其病因主要涉及12p13.33基因位點的缺失［2］及中樞聽覺加工時間延長［3］。研究［4］顯示FAD患兒構音障礙主要累及輔音，漢語21個輔音按發音部位分為雙唇音、唇齒音、舌根音、舌尖前音、舌尖中音、舌面音、舌尖后音，其中舌根音包括3個輔音句/、/羅、川/。國內學者［5］指出對FAD從發音部位與發音方式來進行分類及設計訓練的方法使語音訓練更具有針對性，而目前對FAD的研究多側重于對其輔音特點和訓練方法進行概括性分析和探討，本研究針對舌根音這一FAD患兒常見錯誤輔音，以舌根音與韻母的不同組合為切入點，深入探討其語音特點及康復訓練方法，以期為舌根音的針對性康復訓練提供參考。1.1對象研究對象的入選標準：1）符合日本聽力言語學會制定的FAD診斷標準［6］；2）年齡＞4歲；3）無舌系帶過短、唇腭裂等引起語音障礙的畸形；4）智力測定（經兒科醫師診斷）IQ值＞70分［7］;5）電測聽法（經耳科醫師診斷），平均聽閾值＜30dB［8］，排除患有神經精神疾患及腦癱所致構音障礙的患兒。選擇2014年6月—2015年1月于鄭州大學第一附屬醫院語音治療科診斷為FAD并符合上述標準的舌根音異常患者87例，其中男性65例，女性22例；年齡4~20歲，平均（6.26±2.98）歲，探討舌根音的語音特點。其中72例FAD患兒接受了語音康復訓練，未進行語音訓練者15例，其中9例因為路途遙遠，6例因患兒不配合。舌根音康復訓練方法的研究以接受語音訓練的72例患兒為研究對象，其中男性55例，女性17例；年齡4~20歲，平均(6.46±3.21)歲。1.2評估方法采用美國KAYPENTAX公司生產的Model4500計算機語音工作站(computerspeechlab,CSL)以及配套錄音話筒等相關設備，使用自擬舌根音評估表(表1)作為錄音和評估材料。參考普通話聲韻母配合音節表[9],將句/、/羅、巾/分別與單韻母、復韻母依次排列組合，共56個漢字。使用標準普通話，語音師領讀患兒朗讀舌根音字表并進行錄音，口唇距離麥克風8~10cm,每個漢字持續1~2s,領讀3遍，3名語音師對患兒發音正誤獨立判聽和評估，僅憑聽力難以分辨的音節，使用CSL分析其語譜圖特點后做出評估；正常句/、/1</語譜圖表現為塞音的沖直條，巾/音表現為擦音的亂紋特征，調取錄音對應的語譜圖，判定發音起始部位句/、/必是否表現為一條清晰明顯的豎直條，/h/音是否表現為均勻的雨潲樣圖形，評判結果不一致的音節，重新判聽，取一致的結果。對72例接受康復訓練的患兒，訓練前后分別錄音，錄音方法同上，評估患兒訓練前后錯誤發音的字數。1.3訓I練方法訓練模式：一對一訓練，每課時45min,10次課時為一個療程，每周2次，家長陪同訓練。訓練程序為錄音一評估一訓練一錄音一評價，按音素一音節一漢字一詞組一句子一兒歌的順序進行。從發音部位看，/g/'/k/'/h/屬于舌根音；按發音方式來分，/g/./k/屬于塞音，/h/屬于擦音，發音機制是舌面后部，即舌根部與軟腭相接或相近，氣流在此部分受阻而發出的音，句/音側重于舌根突然脫離軟腭，氣流迸發而出，爆發成聲，/k/音則需用力送氣，/h/音是氣流從舌根與軟腭形成的窄縫中摩擦成聲。1.3.1常規語音訓練1）構音訓練：借助清潔棉簽幫助患兒明確舌根部的具體位置，語音師口部盡可能張開，頭部后仰30°，舌根部拱起與軟腭接觸，示范發音/ga/s/ka/、/ha/，讓患兒觀察并模仿發音時的舌位。對患兒舌根部抬高困難及患兒舌前音化的情況，采用〃舌體后推法”，囑患兒頭后仰45°，用清潔壓舌板將舌體向后推壓，然后囑患兒嘗試發音。2）聽辨訓練：在訓練過程中，采用CSL反復播放患兒不同訓練課時的錄音，并與語音師的錄音資料對比（每個患兒均建立個人錄音資料文件夾），幫助患兒分辨正確與錯誤音，不斷進行語音刺激。3）視覺反饋：對學齡期及以后的患者、理解能力尚可的部分學齡前患兒，利用CSL將聲音信號轉化為語譜圖，使聲音圖像化、視覺化，將語音師與患兒的語譜圖進行比對，幫助患兒認識自身錯誤發音，明確正確發音，并模仿示范的語譜圖。①曲/音視覺反饋：曲/音為擦音，正常語譜圖特征表現為亂紋，發音起始部分為均勻的豎形紋樣，患者訓練前/h/音輔音脫落，無亂紋表現，且能量顯示以空白居多，首先讓患者明確語譜圖中亂紋代表氣流的摩擦，然后患者通過緩慢呼氣，同時調整舌根與上腭形成的狹窄通路，模仿示范的舌L紋，并反復進行對比（圖1）。@/g/./k/音視覺反饋：/g/音為塞音，語音師示范正常語譜圖，發音起始部位為—條整齊明了的豎直線，患者訓練前/g/音語譜圖中沖直條模糊、斷續。通過比對，使患者明確自己與語音師發音語譜圖沖直條的差距，然后幫助患者通過調整舌體后縮的程度，增加舌根部頂緊上腭的力度，模仿示范的沖直條，反復對比，力求沖直條清晰、筆直、無斷續，訓練后沖直條清晰明了，較之前整齊連貫（圖2）。/k/音與句/音同為塞音，同理可進行/燈音視覺反饋輔助訓練。1.3.2針對性康復訓練1）/g/音訓練。①過渡發音：/g/音通常由/k/和/h/音的訓練順延而來，待患兒已獲得舌根用力的發音體驗，舌根部力量得到一定時間的鍛煉，再囑患兒舌根用力拱起及突然撤離，發/ge/音；②庵/音誘導發音：患兒發開口元音/a/，并有意識延長/a/與/ga/音發音時間，它與句/音舌位接近，囑患兒發/a/一/ga/—/a/—/ga/反復進行，由易到難，逐漸過渡到元音/u/與/g/的組合發音/gu/,再泛化到句/與復韻母等其他音節的發音；③舌體被動后移：囑患兒頭后仰，舌體隨著仰頭動作逐漸后移，舌根部順勢與上腭接觸，此時可以嘗試發/g/音，體會舌根部與上腭接觸發音的感覺。2)/羅音訓練。①咳痰誘導法：囑患兒做出淺咳清嗓的動作，先試做咳痰動作及發無聲/ke，音，體會舌根用力的感覺，再逐漸發出有聲yke/音，咳痰一發音一咳痰一發音反復進行，慢慢過渡到其他音節；②觸覺感受發音：語音師示范淺咳動作及發/k/音，讓患兒觸摸語音師發音時的下頜舌根部位，感受舌根部的震動感，然后患兒觸摸自己發/必音時的下頜舌根部位，感受是否有震動感；③〃送氣”練習：發音時要求將面前點燃的蠟燭吹滅、手背感知有強烈氣體送出及面前放置的紙片隨發音有大幅度擺動。3)/h/音訓練。①哈氣誘導法：囑患兒張口用力做哈氣動作，試發無聲/ha，音，再逐漸發出有聲/ha/音，直至誘導出/ha/的發音，增加疊詞〃哈哈”的練習；②呼吸配合：幫助患兒保持平穩呼吸狀態，試做深呼吸動作，避免氣流呼出過于強烈或強弱不穩的情況；③延長呼氣時間：向患兒強調發音時長的重要性，以保證氣流摩擦充足的時間要求，勿短促發音而忽視了氣流摩擦的感覺。1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。患兒年齡及舌根音異常的語音特點采用頻數、頻率、均數士標準差等進行統計學描述；針對性康復訓練前后患兒錯誤字數比較，采用配對資料的符號秩和檢驗；舌根音錯誤字數與年齡的關聯性采用簡單線性相關及簡單線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。2.1語音特點87例舌根音異常的FAD患兒發音錯誤的年齡分布見表2，舌根音錯誤形式及頻數分布見表3。FAD患兒舌根音異常主要發生在青春期之前，學齡前患兒最多(73.56%)。句/音主要表現為舌前音化和雙唇音化；/k/音主要是舌前音化、雙唇音化及不送氣化；曲/音主要為不送氣化、唇齒音化、輔音脫落及雙唇音化。2.2康復訓練效果72例患者經過3~10次訓練后，發音錯誤字數由訓練前的(40.28±6.08)減少到訓練后的(6.24±2.61)，差異有統計學意義(Z=-7.379,P=0.000)。2.3舌根音構音障礙和年齡的關系舌根音錯誤字數與年齡呈負相關(r=-0.691,P=0.000)，簡單線性回歸方程Y=49.086-1.348X(F=77.842,P=0.000)，決定系數R2=0.472。3.1FAD舌根音異常的語音特點FAD是兒童最常見的言語障礙，多見于學齡前期及學齡期兒童，國夕卜多傾向于使用"言語語音障礙(speechsounddisorders,SSD)”［10］這一名稱。研究［11］顯示FAD兒童與正常兒童相比往往成績差，學歷低，表現為較高的失業率和較低的社會地位，對其長遠發展極為不利。國外學者Preston等［12］將SSD患兒語音特點歸結為3種情況：歪曲、典型及非典型錯誤方式，其主要包含了歪曲、置換、脫落等錯誤形式。國內研究［4］顯示FAD主要累及輔音，而研究［13］顯示70.5%的FAD患兒存在舌根音構音異常，是FAD患兒較常見的構音錯誤。本研究顯示，FAD患兒舌根音異常主要表現為舌前音化、雙唇音化、輔音脫落及不送氣化，涉及錯誤類型為置換和脫落，以置換為主。周巧娟等［14］的研究顯示患兒舌根音異常僅表現為置換，舌根音/g/s/k/與/a/,/e/為韻頭的韻母相拼時，構音錯誤以舌前音化為主；而與川/為介母的韻母相拼時，主要表現為雙唇音化，而以往研究［4,13］僅涉及舌前音化的問題，雙唇音化的問題并未提及。本研究根據韻母組合的不同進行了深入的探討，結果提示舌根音與具體的韻母組合不同，舌根音錯誤方式也有區別。這種錯誤發生的機制是舌根音與/u，為介母的韻母組合時，患兒往往傾向于努力做出/u/的嘴型，但在實際發音時舌根并未相應地抬高并與軟腭接觸，卻錯誤地使雙唇接觸發音而發出雙唇音與/皈等的組合發音，雙唇音化在3個舌根音發音中均占有相當的比例，分別為句/音（34.48%），/羅音（25.29%），應/音（6.90%）。本研究結果顯示/W音錯誤方式有不送氣化（置換為/g/）、唇齒音化（置換為/f/）、輔音脫落、雙唇音化（置換為小/和/成）、舌前音化（置換為/#和/山），并未出現趙云靜等［15］研究中/h/置換為/j/的錯誤方式。江茹等［16］研究結果顯示，/h/主要表現為省略即輔音脫落，其他錯誤方式則未提及。本研究中/h/唇齒音化的構音錯誤可能牽涉某些地區方言的問題，而應/音的多種錯誤方式提示了FAD患者舌根音錯誤的多樣化。3.2FAD舌根音的矯正本研究對舌根音的矯正，在常規構音訓練的基礎上采取了針對性的康復訓練方法，從舌根音錯誤的機制出發分別應用個性化方法：構音訓練運用〃舌體后推法”，被動阻止舌尖上抬及隆高舌根，類似國內學者在腭裂術后舌根音矯正中的〃壓舌法”［17］，一方面可被動阻止舌尖上翹，糾正舌前音化；另一方面，可在舌根音與/u/為介母的韻母組合時，有效阻止雙唇接觸而發音。本研究針對性地應用〃咳痰誘導法”糾正/燈音，可幫助患兒體會舌根用力發音的感覺，并結合〃送氣”練習來有效建立〃送氣”舌根音/必的正確發音模式，采用〃哈氣誘導法”糾正巾/音，由無聲哈氣，逐步誘導出有聲的/ha，音。句/音相對/羅和應/的發音需更大的口腔壓力，因此在矯正時由易到難，首先糾正/k/和/h/音并逐步過渡到句/音的糾正并借助患兒易發元音宙/向句3/音進行過渡，這種過渡發音法是應用行為療法［18-19］糾正錯誤發音的語音訓練方法，是語音訓練中日趨普遍的訓練模式。另夕卜基于以往學者應用生物反饋治療矯正錯誤發音的訓練方法［20］,借助視覺反饋，由語音師示范，對照計算機語音工作站所示語譜圖，引導患兒模仿進而輔助舌根音的矯正，不僅可幫助患兒建立正確構音部位的明確認知，而且增加了患兒對訓練的興趣，增進患兒與語音師的默契配合。輔音句/、/羅音與/山、”音同為塞音，發生置換構音時語譜圖表現同為沖直條，此時結合聽辨音訓練，語音師示范正確發音，與患者訓練前發音對比，讓患者辨聽正誤發音，并且在訓練過程中，幫助患者調整舌位、呼吸、舌根力度，反復播放對應的錄音，與示范發音不斷比對，讓患者體會自身發音的動態變化。3.3FAD舌根音異常與年齡的關系FAD患者舌根音異常主要發生在青春期以前，以學齡前兒童發生率最高(73.56%)，隨著年齡的增長，舌根音異常有好轉的趨勢，這與呂自愿等［13］的研究一致，但他們并未對舌根音異常與年齡的相關性展開進一步探討。本研究相關性分析顯示舌根音錯誤字數與年齡呈負相關，提示年齡可能是影響舌根音構音錯誤的重要因素，這與劉曉［21］的研究結果一致，但由簡單線性回歸分析的決定系數(R2=0.472)提示年齡僅能解釋舌根音總變異的47.2%，說明年齡不是影響舌根音預后的唯一因素，另外家庭訓練的情況，患兒的依從性等均可能對FAD的預后產生影響。本研究中針對舌根音采用的語音訓練方法是基于以往學者的相關研究并結合個人在臨床語音訓練中的體會和摸索，更加有效的矯正方法以及舌根音預后的其他影響因素尚需進一步探究。Supportedby:ScienceandTechnologyFundofHealthandFamilyPlanningCommissionofHenanProvince(201003030);ScienceandTechnologyFundofTheEducationDepartmentofHenanProvince(2009A320023).Correspondence:LiFeng,E-mail:王慧,鮑毓,徐琳，等.兒童功能性構音障礙的臨床分析及言語治療[J].中華物理醫學與康復雜志，2011,33(11):835-838.WangH,BaoY,XuL,etal.Clinicalanalysisandspeechtherapyofchildrenwithfunctionalarticulationdisorder[J].ChinJPhysMedRehabil,2011,33(11):835-838.ThevenonJ,CallierP,AndrieuxJ,etal.12p13.33microdeletionincludingELKS/ERC1,anewlocusassociatedwithchildhoodapraxiaofspeech[J].EurJHumGenet,2013,21(1):82-88.高延，鄭希付,洪琦,等功能性構音障礙兒童的聽覺事件相關電位研究[J].中國當代兒科雜志，2013,15(8):653-656.GaoY,ZhengXF,HongQ,etal.Auditoryevent-relatedpotentialsinchildrenwithfunctionalarticulationdisorders[J].ChinJContempPediatr,2013,15(8):653-656.陳仁吉，馬蓮，孫勇剛，等.90例功能性語音障礙患者發音特點分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2004,26(3):168-170.ChenRJ,MaL,SunYG,etal.Analysisofthephonologicalcharacteristicsof90patientswithfunctionalspeechproblems[J].ChinJPhysMedRehabil,2004,26(3):168-170.吳萍,李麗華.65例功能性構音障礙兒童訓練效果分析[J].中國康復理論與實踐,2011,17(7):688-690.WuP,LiLH.Functionalarticulationdisorders:65childrenreport[J].ChinJRehabilTheoryPract,2011,17(7):688-690.趙云靜，孫'洪偉,麻宏偉,等.功能性構音障礙的臨床共患病調查及行為問題研究[J].中國當代兒科雜志,2009,11(3):225-228.ZhaoYJ,SunHW,MaHW,etal.Comorbiditiesandbehavioralproblemsinchildrenwithfunctionalarticulationdisordert[J].ChinJContempPediatr,2009,11(3):225-228.李寧毅，楊學財.腭裂語音治療學[M].北京:人民衛生出版社,2009:181.LiNY,YangXC.Speechtherapyofcleftpalate[M].Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2009:181.李勝利.語言治療學[M].2版北京:人民衛生出版社,2013:59.LiSL.Languagetherapy[M].2nded.Beijing:People'sMedicalPublishingHouse,2013:59.林燾,王理嘉.語音學教程[M].2版.北京:北京大學出版社,2013:202-203.LinT,WangLJ.Phoneticscourse[M].2nded.Beijing:PekingUniversityPress,2013:202-203.BakerE,McLeodS.Evidence-basedpracticeforchildrenwithspeechsounddisorders:part1narrativereview[J].LangSpeechHearServSch,2011,42(2):102-139.ElbroC,DalbyM,MaarbjergS.Language-learningimpairments:a30-yearfollow-upoflanguage-impairedchildrenwithandwithoutpsychiatric,neurologicalandcognitivedifficulties[J].IntJLangCommunDisord,2011,46^4):437-448.PrestonJ,EdwardsML.Phonologicalawarenessandtypesofsounderrorsinpreschoolerswithspeechsounddisorders[J].JSpeechLangHearRes,2010,53(1):44-60.呂自愿，李峰，張艷云,等.兒童舌根音構音障礙的臨床特點及康復訓練[J].中國兒童保健雜志，2015,23(4):364-366,370.LuZY,LiF,ZhangYY,etal.Clinicalcharacteristicsandrehabilitationtraininginchildrenwithbacklingualconsonantarticulationdisorders[J].ChinJChildHealthCare,2015,23(4):364-366,370.周巧娟,尹恒，石冰.兒童功能性構音障礙的初步分析[J].華西口腔醫學雜志,2008,26(4):391-395.ZhouQJ,YinH,ShiB.Erroranalysisoffunctio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