急診氣道管理共識2017年7月2017/7/30Monday背景介紹：

氣道管理是急診醫師的基本技能，是維持急危重癥患者生命體征的重要手段。中國急診氣道管理協作組結合急診氣道管理的特點，提出：“優先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案，簡便、有效、最小創傷”為原則的急診氣道管理專家共識。從而協助急診醫師及相關從業人員掌握規范、高效的氣道管理流程，提高急診氣道管理的質量。1.急診氣道特點：

急診氣道最主要的特點是緊急和不可預見性。<下列因素均增加了急診人工氣道建立的難度：>①再緊急情況下，沒有足夠的時間進行詳細的病史詢問、體格檢查合輔助檢查來評估患者。②病情多變，突發事件多，常常需要非計劃性緊急建立人工氣道。③急診患者病情危重，氧儲備能力差，對人工氣道建立時限要求高，且經常存在不能配合、生命體征不平穩、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。④目前國內急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。⑤急診從業人員氣道管理經驗參差不齊。因此，急診醫學科必須結合自身的特點來制定標準化的氣道管理規范，提高急診醫護人員的氣道管理水平。3.3急診氣道管理的臨床決策流程急診氣道管理可分為兩個步驟。第一步：確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況。保證患者生命安全為首要目標。同時按"CHANNEL原則"初步評估患者氣道情況。第二步：明確氣道情況，建立人工氣道。這一階段明確患者氣道情況，按照"降階梯"的思路進行準備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設備，迅速建立人工氣道。有條件的患者可選擇快速誘導插管程序。遇到困難氣道時，遵循"優先維持通氣與氧合"原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循"簡便、有效、最小創傷"原則，優選可視化技術。詳見急診氣道管理臨床決策流程(圖1)。接診病人崩潰氣道是球囊面罩維持氧合常規氧療維持通氣氧合正常是否判斷是否需要進行人道氣道否常規治療面罩分級1-2級面罩分級3-4級緊急氣道1.雙人加壓通氣2.請求幫助3.氣道車準備是評估是否為困難氣道想頸部活動受限氣道狹窄評估外觀喉鏡評估喉鏡線路分級ⅢⅣ困難氣道喉鏡線路分級ⅠⅡ氣管插管≤2有豐富插管經驗的醫生嘗試直接喉鏡插管（有條件的可視化設備）聲門上氣道（喉鏡等）可視化設備有創氣道：反甲膜穿刺/快速經皮氣切插管后管理均陰性其中一項陽性失敗成功成功成功失敗步驟一步驟二圖13.1CHANNEL原則3.1.1C(crashairway，崩潰氣道)崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處置。3.1.2H(hypoxia，低氧血癥)急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節律尚穩定的患者，可以經鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。所有通氣均應注意氣道開放，避免CO2潴留。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選用有創氣道技術。球囊面罩通氣：該技術的操作關鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時通氣不滿意，則考慮雙人加壓輔助通氣，配合手法開放氣道、口咽或鼻咽通氣道同時使用，當患者存在誤吸和反流風險時應給予環狀軟骨壓迫。當患者55歲以上、肥胖(BMI>26kg/m2)、絡腮胡、無牙、鼾癥者易出現困難面罩通氣。球囊面罩通氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣(見表1)。Sellick手法：對于氣道自我保護能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時，使用Sellick手法壓迫環狀軟骨來防止反流誤吸。使用食指和大拇指下壓環狀軟骨，封閉食道防止反流。需要注意正確動作。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環狀軟骨環使用約20～40N(10N≈1kg)的力量將其壓向椎體即可產生足夠的壓力封閉食道防止反流。部分患者使用Sellick手法時可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環狀軟骨即可。3.1.5N(narrow，狹窄)各種原因導致氣管內徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫(如腫瘤、局部膿腫、血腫)、氣管內異物、氣管自身病變(如局部放療、瘢痕攣縮)，這類情況會增加氣管插管的難度。3.1.6E(evaluation，評估)經口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調整在同一直線上，"3－3－2"法則(圖2)就是用于評估這三軸線的相關性。對于不能達到3－3－2原則的患者，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。3.1.7L(lookexternally，外觀)快速的觀察患者有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。3.2喉鏡下操作3.2.1喉鏡顯露分級患者配合或經適當鎮靜、鎮痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況(圖4)。由于視野暴露程度不同，喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級提示應用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。處理嚴重低氧血癥患者時可建立有效的氣道，便于后續處理。安全性方面，喉罩合并的胃內容物的誤吸并不比氣管插管的患者高。但喉罩的長久穩定性不如氣管插管，置管后注意固定。并且清醒患者有強烈的不適，往往難以耐受。(3)其他輔助插管技術包括探條、管芯、氣管食管聯合導管等技術。3.3.2有創氣道技術(1)環甲膜穿刺/切開環甲膜穿刺/切開是一種快速建立確定性氣道的臨時方法。常用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎(導致急性喉梗阻)或其它經口插管失敗的緊急情況。該技術對外科技巧要求不高，更適合急診使用。禁忌證：解剖標志無法識別；凝血功能障礙(相對的)；喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔；未滿8歲的兒童；喉部病變(狹窄、癌癥、感染等所有與之相關的)；對技術不熟練(相對的)。2)氣管切開技術氣管切開術可以替代氣管插管。適于無法進行氣管插管的患者建立長久穩定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時首選經皮快速氣管切開技術。3.5藥物應用由于喉鏡插入及氣管插管有強烈的刺激，神志清楚的患者難以耐受，往往不能主動配合，影響操作進行。同時強烈的刺激帶來交感神經的興奮，產生強烈的應激反應，出現血壓升高、心率增快，可能會加重原發病。因此，建議根據患者的情況適當使用鎮痛、鎮靜、肌松藥物。由于不同的藥物有不同的藥理作用，且常規劑量使用難以用一種藥物代替其他一種或兩種的作用，建議合理選用藥物降低插管難度。首選起效快，代謝快的藥物。3.5.1鎮痛插管操作會產生明顯的疼痛感及不適感，但常規鎮痛藥物多有呼吸抑制作用。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。3.5.2鎮靜插管環境下會產生強烈的緊張焦慮情緒肌松后會產生的無力瀕死感可導致不良回憶，同時意識清醒患者對操作會有躲避。可使用鎮靜藥物消除這些不良因素。建議選用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。3.5.3肌松肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮靜藥物。對于肌松劑的使用須非常謹慎，往往患者給予肌松劑后失去自主呼吸的能力，一旦出現困難插管或通氣則是致命的，因此需要正確評估患者情況后合理使用。3.6插管后管理3.6.1氣管插管位置確定氣管導管放置后需重點確認其在氣管內合適的位置。確認方法包括體格檢查、呼氣末CO2監測、床旁超聲、胸片等，上述方法各有利弊，結合患者情況選擇，有條件需首選呼氣末CO2監測。常用體格檢查包括胃泡區和雙側胸部(腋中線第四肋間)聽診、觀察胸廓起伏、呼氣時氣管導管壁上出現"水蒸氣"樣變化等，但結果并不可靠，需至少結合一種其他方法綜合判斷。呼氣末CO2檢測是簡單易行的可靠的定位氣管導管位置的方法。大多數情況下，插管后連續檢測到呼氣末CO2即可確認氣管導管在氣管內。需注意呼氣末CO2檢測僅能除外食管內插管，不能判斷氣管導管的深度.影像學方法用于進一步判斷氣管插管深度。插管后胸部正位X線片可以用來評估氣管導管插入的深度。支氣管鏡直視下可以明確導管位置。超聲檢查定位氣管內導管是一種較新的方法，可直接判斷氣管插管是否在氣管內，通過間接征象可判斷是否存在支氣管內插管。3.6.2其他注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監測、管路護理和患者循環情況。建議使用氣囊測壓裝置定期監測氣囊壓力，避免壓力過高導致氣道黏膜損傷以及壓力不足導致漏氣。定時或按需清除導管分泌物，避免管路堵塞。注意患者血壓，尤其對于使用鎮痛鎮靜藥4.4氣道管理車急診患者氣道情況多變，應強化"降階梯思維物的患者，避免發生低血壓。"的急診氣道管理預案。建議設立專用的氣道管理車，集中