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死亡醫學證明書死亡醫學證明書死亡醫學證明書死亡醫學證明書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:死亡醫學證明書衛統25表_________省_________市_________區(縣)_______街道(鄉)編號：死者性別民族主要職業及工種身份證：常住戶口住址：姓名1.男2.女婚姻1.未2.已3.喪4.離9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工狀況婚婚偶婚詳程度半文盲學學學詳作單位出生日期死亡日期實足年齡死亡地點1.醫2.急診3.家中或赴4.外地5.醫院科室醫院途中及其他詳細地點：年月日年月日可以聯系的住址或家屬姓名工作單位致死的主要疾病診斷（請填寫具體的病名，勿填癥狀體征）發病至死亡大概時間間隔I.(a)直接導致死亡的疾病或情況：(b)引起(a)的疾病或情況：(c)引起(b)的疾病或情況：II.其他疾病診斷（促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況）：死者生前上述疾病1.省級(市)醫院2.地區級(市)醫院3.縣級(區)醫4.衛生院5.鄉村醫生6.未就診7.其他及不詳的最高診斷單位：死者生前上述疾病的最高診斷依據：1.尸檢2.病理3.手術4.臨床+理化5.臨床6.死后推斷9.不詳住院號：醫師簽名：單位蓋章：填報日期：年月日(以下由統計人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：統計分類號：調查記錄死者生前病史及癥狀體癥：被調查者與死者聯系地址或電話姓名的關系工作單位號碼死因推斷調查者姓名調查日期年月日填表說明：1、主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如車工、鉗工、電工、紡織工等。2、常駐戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。3、實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。4、致死的主要疾病診斷可分為兩部分報告：在第I部分(a)中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱內損傷（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況)；(b)中填寫引起(a)的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；(c)中填寫引起(b)的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第II部分中填寫那些與第I部分無關但促進了死亡的其他疾病或情況。5、疾病

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