8-安徽省省級科技特派員創新創業示范基地備案申報書基地名稱：運營主體名稱：基地負責人：聯系電話：手機：基地聯系人：聯系電話：手機：歸口管理部門：申報日期：安徽省科學技術廳制二〇二二年一、運營主體情況1.基本信息單位名稱統一社會信用代碼單位地址成立日期是否建有研發平臺（重點實驗室、工程技術研究中心、新型研發機構、企業技術中心等）□是□否□國家級□省級□市級□企業自建平臺名稱：法人代表姓名法人代表聯系方式2.單位財務狀況（企業填報）上年營業（銷售）收入（萬元）上年資產負債率3.產學研合作情況是否開展產學研活動□是□否上年度合作經費（萬元）合作單位序號單位名稱12二、基地建設情況基地名稱基地主營業務領域上年度營業收入（萬元）是否建在高新區、開發區、科技園區□是□否名稱：是否已認定為市級科技特派員創新創業示范基地□是□否基地名稱：基本情況科技特派員（團）入駐或服務情況；“互聯網+”、公共服務場地、設備等情況；管理制度情況；開展“四新”成果研發轉化及科技創業輔導情況。（500字內）2021年運行情況相關指標數值（各項指標分別注明）1.建立示范基地：種植（畝）；水產養殖（畝）；出欄豬、牛、羊等（頭）；養殖家禽（羽）（分別注明）；擁有生產線（條）、倉儲面積（平方米）等2.推廣轉化新品種、新技術、新裝備、新模式合計數（個）3.服務企業數量（個）及增收（年度轉化科技成果增收合計，單位萬元）4.服務行政村數（個）及增收（年度轉化科技成果增收合計，單位萬元）5.服務家庭農場、農民合作社、農業社會組織等數（個）及增收（年度轉化科技成果增收合計，單位萬元）6.開展技術指導和培訓人次（人）；直接吸納就業人數（人）等（分別注明）7.擁有高級以上職稱科技特派員創業導師人數（人）8.開展創業輔導活動數（場）及創業輔導人數（人）等9.備案利益共同體數量（個）服務案例指導和服務企業、村、新型農業經營主體，開展創業輔導以及建設利益共同體等模式，提供1-2個典型案例。（每個案例300字內）經費投入2021年度經費投入及使用、財務管理制度等情況。（200字內）未來兩年基地運行思路和舉措（300字內）三、科技特派員（團）情況基地負責人姓名性別出生年月派出單位職務/職稱身份證號碼學位所學專業從事專業高級以上職稱科技特派員創業導師情況姓名派出（所在）單位性別職務/職稱駐點基地工作起始年月何時注冊為何級（省、市、縣）科技特派員身份證號碼四、審核推薦意見申報單位意見申報單位負責人承諾對提供信息的準確性、真實性負責。負責人簽名：（單位蓋章）年月日縣級科技管理部門意見負責人簽名：（單位蓋章）年月日市級科技管理部門意見負責人簽名：（單位蓋章）年月日五、相關附件序號附件名稱是否必備材料1申報單位誠信承諾書是2統一社會信用代碼證是3申報單位信用查詢情況是4產學研合作協議是5工作成效證明材料是6其它必要的佐證材料等是注解：相關指標說明運行情況證明材料1.建立示范基地：種植（畝）；水產養殖（畝）；出欄豬、牛、羊等（頭）；養殖家禽（羽）（分別注明）；擁有生產線（條）、倉儲面積（平方米）等種養殖示范基地、生產線及廠房實景照片，土地（場地）租賃協議等，每類基地情況應分別注明2.推廣轉化新品種、新技術、新裝備、新模式合計數（個）簽訂的引進、轉讓協議等相關合同、協議；新品種審定文件；新產品批復文件；專利授權證明等3.服務企業數量（個）及年度轉讓科技成果金額合計，單位萬元與企業簽訂的成果轉讓協議等4.服務行政村數（個）及年度轉化科技成果增收合計，單位萬元與行政村簽訂的服務協議，及轉化成果等增收材料5.服務家庭農場、農民合作社、農業社會組織等數（個）及年度轉化科技成果增收合計，單位萬元與家庭農場、農民合作社、農業社會組織等簽訂的服務協議，及轉化成果等增收材料6.開展技術指導和培訓人次（人）；直接吸納就業人數（人）等（分別注明）培訓通知、簽到表、培訓資料、照片等；吸納務工就業協議，工資發放證明等7.擁有高級以上職稱科技特派員創業導師人數（人）科技特派員創業導師身份證、學歷證明及相關資質等8.開展創業輔導