第二節切開、分離、止血、引流

目的要求1、掌握切口的選擇及切開的注意事項。2、掌握鈍性分離和銳性分離各自的適用范圍。3、掌握手術中常見的幾種\t"/kecheng/2013/_blank"止血方法。4、掌握外科常用幾種外引流的使用方法及注意事項。主要內容（一)切開1、切口選擇（如圖2-2-1)應根據病變部位和手術方式而設計切口。理想的切口應符合下述要求：⑴、接近病變部位，最好能直達手術區，使顯露充分，有利于手術，也便于必要時延長切口。⑵、損傷組織少，盡量避開重要的神經、血管，利于組織的愈合。⑶、適應局部解剖和生理特點，在關節部位選擇切口時，應考慮術后關節的功能。切口應避免越過關節，以免術后瘢痕攣縮影響關節功能或局部疼痛。通常于這些部位常作“Z”形、“S”形或橫切口。⑷、愈合牢固，愈合期內不易裂開，愈合后不易形成切口疝。⑸、皮膚切口一般最好按皮紋的方向和切口部位運動的方向。⑹、切口最好避開負重部位，如手的掌面、足底和肩部，以防負重時引起瘢痕疼痛。（7）腮腺手術切口⑵下頜角部手術切口⑶甲狀腺手術切口⑷胸部手術切口（8）\t"/kecheng/2013/_blank"乳腺癌手術切口⑹腹部手術切口⑺手指手術切口⑻腕部手術切口⑼膝內側部切口⑽踝內側部手術切口⑾膝部手術切口⑿肘部手術切口圖2-2-1

不同部位手術切口的選擇2、切開時的注意事項⑴切開時要固定皮膚。小切口由術者用拇指、食指在切口兩側固定。較長切口由術者和助手在切口兩側或上下固定皮膚。⑵刀腹與皮膚垂直（但頭部毛發部位應順毛根方向切入，防\t"/kecheng/2013/_blank"禿發的發生)，防止斜切，以免縫合時不易完全對合。用力均勻地一次性切開皮膚及皮下組織，避免中途起刀再切，造成皮緣參差不齊和過多損傷組織（如圖2-2-2)。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣。⑶對深部的筋膜、肌鞘切開時，為防止圖2-2-2手術刀的入刀、行走、出刀損傷深層的血管、神經，可先作一小切口，用血管鉗分離撐開，然后再予剪開。肌肉可沿其纖維方向用刀柄或手指分開，少行不必要的切斷，以減少損傷。在顯露深部組織時，除適當的切口外，還需借助大紗布墊和牽開器將病變周圍臟器隔開。（二)分離分離是顯露深部組織和切除病變等手術的重要操作步驟。手術中分離的范圍應根據手術的需要進行，按照正常的組織間隙分離，比較容易而且出血少，如對局部解剖熟悉，掌握血管、神經及重要器官的部位，很少可能引起意外組織損害，但在有炎性粘連，瘢痕組織及巨大腫瘤時正常解剖學關系已改變，或正常組織已不清，分離比較困難，易于傷及鄰近重要器官，應提高警惕，小心謹慎地進行。分離方法有銳性分離和鈍性分離兩種，手術時應根據病變和解剖層次，交替使用這兩種方法，才能取得良好的分離效果。1、銳性分離：用手術刀或剪進行切開或剪開，對組織損傷小，適用于比較致密的組織。為了避免損傷過多的、或其他的組織，必須在直視下進行，而且需要準確精細的動作。在解剖過程中遇到血管必須用血管鉗夾住或結扎后在切斷。2、鈍性分離：用刀柄、止血鉗、手指或其他鈍性的手術\t"/kecheng/2013/_blank"器械等進行。優點是迅速省時，適用于組織間隙或疏松組織間的分離。切忌粗暴，避免重要組織結構的撕裂或損傷。（三)止血術中止血可保持術野清晰，便于操作，減少失血量，避免誤傷重要器官以及術后切口內血腫的形成（血腫可妨礙切口愈合和導致感染)。手術中常用的止血方法如下：1、填塞壓迫止血：用紗布壓迫出血處，使血管破口縮小、閉合，血小板、纖維蛋白和紅細胞迅速形成血栓而止血。對較廣泛的滲血，利用溫熱鹽水紗布壓迫有助于止血。2、結扎止血：是最常用，最為可靠的基本止血方法。分為單純結扎和縫合結扎兩種：⑴單純結扎：用血管鉗尖端鉗夾活躍出血點，再用絲線結扎止血。⑵縫合結扎：用于大血管和重要部位的止血，常在單純結扎的基礎上，再加縫合結扎。方法是在血管鉗與單純結扎線之間貫穿血管縫合一針，先結扎一側組織，再繞過另一側打結，撤去血管鉗后繼續拉緊再打結（如圖2-2-3)。3、電凝止血：用高頻電流通過電刀使組織接觸電產熱，起凝固蛋白作用，用于不易結扎的小出血點，止血迅速，節省時間，缺點是止血效果不可靠。圖2-2-1貫穿縫合結扎法4、局部藥物止血法

用可以吸收的止血藥物填塞或壓迫出血、滲血處，以達到止血目的。常用的有明膠海綿、\t"/kecheng/2013/_blank"淀粉海綿、羧甲基纖維素紗布及中草藥提取的\t"/kecheng/2013/_blank"止血粉等。骨髓腔出血，可用骨臘封閉出血處止血。(四)引流外科引流是將人體內\t"/kecheng/2013/_blank"積聚的膿液、血液或其他液體導流于體外或臟器內的技術，臨床應用廣泛。其目的主要為預防、治療感染或分流減壓。引流可分為外引流和內引流兩種類型。內引流是通過手術方法改道使液體流向另外的空腔臟器達到引流、減壓的目的，如膽管囊腫內引流、腦室內引流等。引流物形式多樣，用途各異，現僅介紹臨床常用幾種外引流：1、橡皮引流條：常于淺表部位手術后切口使用，如甲狀腺切除術后、皮瓣移植術后以及分泌物較少的瘺管或指趾端膿腫的切開引流等。一般術后1—2天拔除。2、紗布引流條：常用的有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、抗生素液紗布引流條、凡士林紗布引流條，其引流效果鹽水紗布引流作用最強，干紗布次之，凡士林紗布引流作用最差。一般術后1—2天拔除。用途：（1)干紗布引流條，用于分泌物較多的感染性傷口。（2)鹽水紗布引流條，最常用于各種感染切開的膿腔；若再加入適量抗生素，就成為抗生素液紗布引流條，用于各種嚴重的感染性傷口。（3)凡士林紗布引流條，多用于較新鮮、分泌物較少的肉芽創面。3、煙卷式引流：以紗布卷外包薄乳膠橡皮制成，似煙卷，表面光滑。多用于腹腔引流。一般\t"/kecheng/2013/_blank"于術后4—7日拔除。4．橡膠引流管：橡膠管分乳膠管和硅膠管，后者對組織刺激性小。根據不同部位和需要適當選用不同引流管，并視具體情況決定拔除的時間。目前最常用的引流管有：（1)普通引流管，用乳腺、甲狀腺、胸腔、腹腔及盆腔手術后。（2)雙套管引流管，用于腹腔手術后。吸出管可使滲出物流出，并可接負壓吸引裝置，滴入管可進入氣體減少周圍組織對引流管的貼附、堵塞。并可滴入液休或抗生素液，以便沖洗膿腔或局部用藥。（3)T型管，多用于膽管和輸尿管手術引流。（4)蕈狀導管，常用于膀胱、腹腔引流，不易\t"/kecheng/2013/_blank"藥品數據脫位和移動，不易被軟組織和膿塊堵塞。（5)水囊導尿管，由排尿管和水囊管組成，用于膀胱引流尿液。引流用途廣泛，效果良好，但如運用不當，不但起不到應有的作用，反而帶來感染的危害，因而應注意：1、保持通暢：所有引流必須以通暢為原則，否則失去引流的意義。如發現不通暢時，應通過擠壓、旋轉、沖洗、吸引或調整引流物角度等，使其通暢。2、引流徹底：對較深膿腔或腹腔，應使引流徹底，防止滲液積聚，或形成慢性竇道。3、防止壓迫損傷：注意引流管的術后管理，適當調整，防止引流管將周圍組織、器官壓迫損傷或導致壞死。4、位置適當：引流管應放在距引流區最近、最直的通路上，并注意不要扭曲，腹腔手術后一般不從原刀口引出，而另作切口引出體外。5、膿腫引流時，應注意引流物填