任務四妊娠期并發癥婦女的護理任務四妊娠期并發癥婦女的護理1學習目標技能：1能對妊娠期并發癥婦女進行整體化護理2．會對妊娠期并發癥婦女進行健康指導知識：1.熟悉常見妊娠期并發癥的概念.病因.病理。2.掌握常見妊娠期并發癥的護理評估.護理診斷與護理措素質：通過護理操作培養護生具有認真勤奮的學習態度，嚴謹求實的實驗操作作風，在整個過程中體現對患者的關愛

學習目標2重點、難點重點：流產、異位妊娠、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝得的護理措施

難點：流產的類型

重點、難點3

教學環節1.情景引出任務2.護生討論、分析、發言3.教師點撥4.學生練習任務5.師生共同小節及評價6.布置下一任務教學環節1.情景引出任務4

介紹病案----引出任務某女，24歲，中學文化，工人，結婚5年，平素月經正常，停經50天，陰道少量流血10天，休息1周無好轉，近2天出血增多并出現下腹隱痛，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，婦檢子宮孕50天大小，陰道內有陳舊性血液，無組織物，宮口未開。請根據病情按護理程序提出護理診斷并寫出護理措施介紹病案----引出任務5學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導6教師點撥知識流產的類型流產的處理及護理措施教師點撥知識7

一、流產妊娠不足28W胎兒體重不足1000g而終止者

（一）、病因1、遺傳基因缺陷：染色體異常是早期流產的主要原因2、母體：全身性疾病、生殖器管疾病、內分泌失調、免疫因素、其他3、胎盤4、外界不良因素

8先兆流產繼續妊娠難免流產不全流產完全流產（二）、流產發展的過程先兆流產繼續妊娠難免流產不全流產完全流產（二）、流產發展的過9（三）、護理評估1身體評估陰道流血：腹痛：量、色和持續時間部位、性質、程度流產的臨床特點：陰道出血、腹痛早期流產——先出血后腹痛晚期流產——先腹痛后出血（三）、護理評估1身體評估陰道流血：腹痛：量、色和持續時間部102、婦科檢查宮口擴張、羊膜的情況、子宮的大小3、實驗室檢查B超——確定胚胎及胎兒是否存活妊娠試驗——?-HCG定量測定4、心理評估——焦慮、恐懼、沮喪、悲傷2、婦科檢查宮口擴張、羊膜的情況、子宮的大小3、實驗室檢查B11臨床類型病史婦檢出血腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆少無,輕無閉相符難免中→多加劇無擴張相符或小不全少→多減輕

部分擴張或有物堵塞或閉小于孕周完全少→無無全閉正常或大臨床類型臨床病史婦檢12兩種特殊的流產類型

1.稽留流產：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者

2.習慣性流產：自然流產發生3次或3次以上

流產感染：各種類型的流產過程中，若陰道流血過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，都有可能引起宮腔感染。兩種特殊的流產類型13（四）、護理診斷

●焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關●知識缺乏：缺乏孕期保健相關知識●有感染危險：出血時間長，宮內殘留物●潛在并發癥：出血性休克●身體移動障礙：與臥床休息有關

（四）、護理診斷14

（五）、處理原則先兆流產保胎難免及不全流產及時促進宮內妊娠物完全排出。完全流產無需特殊處理稽留流產處理前檢查凝血功能習慣性流產

查明原因，對癥處理（五）、處理原則15

（六）、護理措施

1、先兆流產：心理護理:取得孕婦及家屬配合絕對臥床休息，減少刺激,間斷吸氧提供生活護理加強營養，防止貧血，增強抵抗力病情觀察:生命體征,陰道流血,腹痛等情況會陰護理:定時擦洗,防止感染做好胎兒監護:如胎動,胎心用藥護理:遵醫囑用藥,如黃體酮,鎮靜劑

（六）、護理措施162、難免流產不全流產稽留流產者：(1)心理護理:取得病人及家屬配合,正確對待人流監測生命體征:注意體溫，如有感染,積極治療做好輔助檢查:查血Rt，稽留流產者檢查凝血功能人流手術時，及時做術前準備,術中術后護理(2)大量出血者,提供抗休克護理措施:體位:中凹臥位或仰臥位,吸氧監測生命體征:測BP、P,估計血量,采取有效止血措施迅速建立靜脈通道，抽血交叉,備血、配血,輸血,并觀察生命體征及尿量的變化,以估計預后2、難免流產不全流產稽留流產者：17反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務18介紹病例---引出任務女，32歲，孕1產1，現停經56天，3天前開始有少量斷續陰道流血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強，嘔吐兩次。婦查：子宮口閉，宮頸舉痛（+），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側可觸及拇指大小較軟之塊狀物，尿HCG可疑陽性，后穹隆穿刺抽出10ml不凝血液。Hb75g/L，血壓75/45mmHg。

問：此患者的正確診斷是什么？如何正確處理此患者？列出相應的護理措施介紹病例---引出任務19學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導20教師點撥知識異位妊娠的臨床特點處理及護理措施教師點撥知識21異位妊娠——當孕卵在子宮體腔以外著床發育。異位妊娠輸卵管妊娠腹腔妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠異位妊娠——當孕卵在子宮體腔以外著床發育。異位妊娠輸卵22受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵塞、纖毛受損、蠕動受限，輸卵管運行受阻。輸卵管發育異常、輸卵管絕育術、復通術或成型術、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內膜異位癥、卵子外游。其他還有：（一）、病因受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵23

（二）、病理

輸卵管管壁薄，管腔小，蛻膜不完全，不能適應受精卵生長發育，結果出現：

1、輸卵管妊娠流產

多見于壺腹部妊娠,發生在孕8-12W。出血晚2、輸卵管妊娠破裂

多見于峽部妊娠,發生在孕6W左右。出血早,來勢猛3、陳舊性宮外孕4、繼發性腹腔妊娠（二）、病理24輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂25類型部位方式發生T出血T出血量流

產完全壺腹部與管壁分離入腔后達腹腔8-12W晚

晚少不全同上

同上同上同上多破裂

峽部穿破管壁直達腹腔孕6W早

早大量兇猛類型部位方式發生T出血T出血量完壺與管壁分26停經腹痛陰道流血昏厥與休克是主要的癥狀，常表現為：一側下腹隱痛或酸脹痛，突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛，血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現肛門墜脹感陰道有不規則的流血，常為點滴狀，色深褐，淋漓不凈。可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，可出現昏厥和失血性休克。（三）、護理評估身體評估---癥狀

停經6~8周以后出現不規則陰道流血，也可能無停經的主訴。停經腹痛陰道流血昏厥與休克是主要的癥27身體評估—體征腹部查查下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；出血多時有移動性濁音。盆腔查查陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸抬舉痛明顯子宮稍大、略軟、內出血多時子宮有漂浮感，患側可觸及不規則包塊。身體評估—體征腹部查查下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；盆腔查查28輔助檢查后穹隆穿刺超聲波檢查腹腔鏡檢查陽性結果：

暗紅色不凝血顯示：子宮增大宮腔內空虛無妊娠物子宮外見到妊娠物附件呈囊性塊物在直視下觀察腹腔和盆腔，并可經腹腔鏡切除未破裂的病灶。實驗室評估子宮內膜病理檢查僅見蛻膜未見絨毛妊娠試驗HCG水平測定：顯著低于正常妊娠。輔助檢查后穹隆穿刺超聲波檢查腹腔鏡檢查陽性結果：顯示：29（四）、護理診斷焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關知識缺乏：缺乏孕期保健相關知識有感染危險：出血時間長，宮內殘留物潛在并發癥：出血性休克身體移動障礙：與臥床休息有關

（四）、護理診斷焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關301.以手術治療為主（五）、處理原則切除患側輸卵管方式適用于：內出血并發休克輸卵管間質部妊娠適用于要求保留生育保留患側輸卵管積極糾正休克的同時，迅速手術。1.以手術治療為主（五）、處理原則切除患側輸卵管方式適用于：31早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。適應癥：抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療機理常用藥物——MTX中藥治療監護：B型超聲β-HCG測定2.保守治療（藥物治療）早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。適應癥：抑制滋32（六）護理措施補充血容量，糾正休克絕對臥床休息、氧氣吸人，立即開放靜脈，保持通暢，按醫囑配血、提供輸血、病情危急，需急診手術者應立即通知手術室，按要求在短時間內做好急診腹部手術前的一切準備工作。并向患者和家屬講明手術治療目的和必要性，鼓勵患者消除緊張、恐懼心理。1.接受手術治療患者的護理觀察評估并生命體。觀察神志及面色記錄24小時出入量（六）護理措施補充血容量，糾正休克絕對臥床休息、氧氣吸人，病332.接受非手術治療患者護理遵醫囑用藥：中藥或化療藥。患者應絕對臥床休息。避免腹部壓力增大，減少異位妊娠破裂的機會。嚴密觀察腹痛、觀察陰道出血及排出物。嚴密觀察密切觀察生命體征如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，能及時發現，給予處理。2.接受非手術治療患者護理遵醫囑用藥：中藥或化療藥。患者應絕34七、健康指導1、積極預防，防止發生盆腔感染。2、做好出院指導患者出院時應將手術情況、注意事項如實相告，并指導以后的避孕和生育。必要時給予具體的幫助。患者和家屬的擔憂也不可避免，幫助其度過這一令人沮喪的時期。告誡患者，下次妊娠時須及時就醫，并且不宜輕易終止妊娠。七、健康指導1、積極預防，防止發生盆腔感染。2、做好出院指導35反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務36介紹案例----引出任務某女，35歲，中學文化，工人，5月28日門診查：妊娠34W，BP150/90mmHg，以妊高癥收住院，但孕婦未來住院，6月11日，門診再次以妊高癥收住院，仍未住院，6月25日，自覺眼花，要求住院。入院查：T、R正常，BP160/100mmHg，水腫（+）、視力模糊、眼底無異常。請根據病情按護理程序提出護理診斷并寫出護理措施介紹案例----引出任務37學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導38教師點撥知識妊高征的分類妊高征的護理措施教師點撥知識39三、妊娠高血壓綜合征

（一）、★定義

妊娠20W以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重時出現抽搐、昏迷，心腎功能衰竭，甚至發生母嬰死亡

（二）、可能的病因

與年齡、體形、季節或氣溫變化精神因素、營養、原發內科病、家族高血壓史有很大關三、妊娠高血壓綜合征

40（三）、病理變化全身小動脈痙攣血管腔狹窄腎血管痙攣周圍阻力增加血壓升高腎血流量減少腎小球濾過率降低醛固酮分泌增加腎小管對鈉再吸收增加水腫腎組織缺氧管壁通透性增加蛋白尿引起主要臟器病變（腦、眼、心、肝、腎、胎盤）增大子宮壓迫下肢回流雌激素增加（三）、病理變化全身小動血管腔狹窄腎血管痙攣周圍阻力41發生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死，胎盤后出血，則可導致胎盤早剝。胎盤供血不足直接影響胎盤的功能，阻礙胎兒發育、導致IUGR。胎盤全身小動脈痙攣發生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死，胎盤后出血，則可導致胎盤早剝。42臨床分類輕度妊高征重度妊高征中度妊高征先兆子癇子癇血壓：≥140/90mmHg,<

150/100mmHg或較基礎血壓升高4/2KPa(30/15mmHg)蛋白尿：可無或僅微量。水腫：隱性水腫,每周體重增加超過0.5kg,顯性水腫，（+）血壓：≥18.7/12kPa(150/100mmHg),但<

21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h水腫：顯性水腫（+)~(++）血壓：≥21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（++）~(++++)定量測定>5g/24h水腫：顯性水腫（++)~(++++）高血壓、水腫、蛋白尿，主訴癥狀：頭痛、目眩、惡心等。在先兆子癇的基礎上，病情發展至抽搐、昏迷。子癇產前子癇——最多產時子癇產后子癇(臨床表現)臨床分類輕度妊高征重度妊高征中度妊高征先兆子癇子43（四）護理評估血壓的測定血壓：>140/90mmHg或較基礎血壓升高30/15mmHg輕度妊高征血壓：≥160/110mmHg)重度妊高征血壓：≥150/100mmHg但<160/110mmHg中度妊高征身心狀況（四）護理評估血壓的測定血壓：>140/90mmHg輕度44水腫隱性水腫顯性水腫每周體重超過500g。+踝部及小腿凹陷性水腫++延及大腿橘皮樣水腫+++延及外陰和下腹薄而透亮的水腫++++全身水腫伴有腹水程度部位性質水腫隱性水腫顯性水腫每周體重超過500g。+踝部及小腿凹陷性45蛋白尿測定蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h蛋白尿：（++）~(++++)定量測定>5g/24h蛋白尿：可無或僅微量。——定性、定量測定。輕度妊高征中度妊高征重度妊高征蛋白尿測定蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h蛋白尿：（46自覺癥狀：頭痛、目眩、惡心等。子癇出現抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。子癇產前子癇——最多產時子癇產后子癇自覺癥狀：頭痛、目眩、惡心等。子癇出現抽搐、47輔助檢查1、蛋白尿——定性、定量測定。2、眼底檢查——視網膜小動脈管經的比例。動靜脈管經的比例由正常的2：31：2~1：4提示血管痙攣嚴重導致視網膜水腫、剝離、突然失明。3、血液檢查——測紅細胞壓積——以了解血容量。4、作胎盤功能檢查——測E3及胎兒成熟度檢查NSTOCT輔助檢查1、蛋白尿——定性、定量測定。2、眼底檢查——視網膜48

（五）、

★治療原則

1.輕度:增加門診檢查次數2.中.重度:入院治療

●解痙：首選MgSO4，預防和控制子癇

●鎮靜：安定、冬眠合劑

●降壓：心痛定、酚妥拉明

●擴容：低右、血漿、白蛋白

●利尿：速尿

●適時終止妊娠

（五）、★治療原則49

（六）、護理診斷：

焦慮知識缺乏組織灌注量改變體液過多、水腫母親有受傷危險嬰兒有受傷危險潛在并發癥

（七）、護理措施

1.輕度

保證休息、調整飲食、加強產前保健（六）、護理診斷：50★2.中、重度

(1)、單人房間，室內空氣新鮮、安靜、避免聲光刺激.準備搶救箱、急救用品（開口器、壓舌板、拉舌鉗吸痰器、手電、空針）(2)、絕對臥床，左側臥位,間斷吸氧(3)、高熱量、高蛋白、高Vit飲食，腎衰者低蛋白飲食,嚴重水腫者低鹽飲食(4)、病情觀察:觀察生命體征(測BP1次/2-4h)注意產婦自覺癥狀,如頭痛頭暈的情況,注意有無出現宮縮加強胎兒宮內監護:注意胎心變化(5).遵醫囑做好輔助檢查的護理:尿常規、尿蛋白，測體重,眼底鏡檢查等

★2.中、重度51.6.用藥護理:

解痙藥:硫酸鎂.給藥方式,注意事項,識別有無中毒及搶救

MgSO4的作用、用法和毒性反應★MgSO4的注意事項：1、膝腱反射存在2、呼吸≧16次/分3、尿量≧600ml/24h或≧25ml/h4、隨時準備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml

.6.用藥護理:52鎮靜藥:安定.服藥期間體位轉換時忌過急過猛.降壓藥:注意定時監測血壓,防止降壓過快過低利尿藥:速尿等.防止水電解質紊亂.7.心理護理知識講解8.產時護理:選擇合適的分娩方式,如順產,避免產時用力,盡量縮短產程時間.9.產后護理:產后三天,尤其是24小時候內,除注意有無產后出血外,更需注意產婦有無頭痛頭暈及血壓的變化,防止產后子癇.鎮靜藥:安定.服藥期間體位轉換時忌過急過猛.53反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務54介紹病案---引出任務孕婦.28歲,G3P0,32周妊娠,以往有2次人工流產.突然陰道流血約200毫升,檢查:血壓120/70mmhg,腹軟無壓痛,宮高約妊32周,胎頭先露,胎頭浮,胎心率136次/分.1.首先考慮的醫療診斷2首選的輔助檢查3護理診斷及護理措施介紹病案---引出任務孕婦.28歲,G3P0,55學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導56教師點撥知識前置胎盤的類型前置胎盤的處理及護理教師點撥知識57

四、前置胎盤

（一）、★定義

孕28W后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋在宮頸口處，位置低于胎兒先露部

（二）、病因

子宮內膜病變與損傷：產褥感染、多次刮宮、多產胎盤過大、胎盤異常(副胎盤)受精卵發育遲緩

四、前置胎盤58身心狀況——妊娠晚期無痛性反復性陰道流血。出血的原因：——子宮下段逐漸伸展，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應伸展，導致胎盤剝離出血。出血時間的早晚反復發作的次數流血量的多少與前置胎盤的類型有關。（三)護理評估身心狀況——妊娠晚期無痛性反復性陰道流血。出血的原因：——子59分類完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤分類完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤60分別是哪種類型的前置胎盤?分別是哪種類型的前置胎盤?61體征輔助檢查腹軟先露高浮胎位異常產科檢查體征輔助檢查腹軟先露高浮胎位異常產科檢查62輔助檢查產后檢查胎盤及胎膜胎膜破口距胎盤邊緣距離小于7cmB超(首選）判斷前置胎盤的類型陰道檢查輔助檢查產后檢查胎盤及胎膜胎膜破口距胎盤B超(首選）判斷前置63(四)、治療原則1、期待療法：孕周<37W且出血不多且孕婦及胎兒一般情況好2、終止妊娠：胎兒足月或胎兒有生命危險或孕婦大出血（五）、護理診斷

恐懼與擔心胎兒安危有關組織灌注不足與陰道出血有關自理能力缺陷與活動受限有關有感染危險與陰道出血有關(四)、治療原則64護理措施期待療法保守治療終止妊娠手術治療采取適當的方式終止妊娠絕對臥床休息，加強營養，提供一切生活護理嚴密觀察生命體征，注意休克早期癥狀預防感染。保持外陰清潔，會陰沖洗2次/天；反復出血者，用抗生素間斷吸氧氣2次/天，30’/次胎兒監測:聽胎心,數胎動注意孕婦主訴，觀察宮縮及陰道出血情況，遵醫囑用藥如有大出血者，做好急診手術的一切準備取頭低足高位，迅速補液，術前準備做好新生兒搶救的準備工作護理措施期待療法終止妊娠手術治療采取適當的方式終止妊娠絕對臥65反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務66介紹病案----引出任務初產婦，36歲，孕37周，頭痛、下肢浮腫已三天，突發性持續性劇烈腹痛3小時入院。查體：貧血貌，血壓150/100mmHg，脈搏110次/分，宮高37cm，腹圍102cm，子宮不放松，壓痛可疑，胎位不清，胎心音聽不到。肛查時發現陰道少量流血，宮頸管未消失，宮口未開。問：該孕婦可能的診斷是什么？為盡快明確診斷，應首先考慮何項輔助診斷？提出恰當的護理措施？介紹病案----引出任務67學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導68教師點撥知識胎盤早剝的臨床特點前置胎盤的處理及護理教師點撥知識69五、胎盤早剝（一）、★定義妊娠20W后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離（二）、病因●血管病變：妊高征、慢性高血壓和腎炎●機械性因素：腹部外傷、羊水過多破膜五、胎盤早剝70顯性出血隱性出血混合性出血（三）、病理變化類型顯性剝離隱性剝離混合性出血顯性出血隱性出血混合性出血（三）、病理變化類型顯性剝離隱性剝71胎盤早剝——子宮胎盤卒中發生內出血時，血液積聚于胎盤、子宮壁之間，壓力逐漸增大，使血液浸入肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。使子宮表面出現紫色淤斑。胎盤早剝——子宮胎盤卒中發生內出血時，血液積聚于胎盤、子宮壁72（四）護理評估外出血不超過1/3陰道流血、輕度腹痛子宮大小與妊娠月份相符內出血混合性出血超過1/3持續性腹痛、無陰道流血、子宮比妊娠月份大輕型重型類型剝離面積主要癥狀突發性持續性腹痛、出血身心狀況（四）護理評估外出血不超過1/3陰道流血、子宮大小與內出血超73輔助檢查超聲檢查B超:首選輔助檢查超聲檢查B超:首選74（五）、治療原則一經確診,立即終止妊娠

輕者且已進入分娩期，盡快結束分娩重者一律手術立即終止妊娠（六）、預防1、做好產前檢查，預防和及時治療內科病2、孕晚期避免仰臥位及腹外傷3、處理羊水過多或雙胎時避免宮腔壓力降得太快4、外倒轉術動作輕柔（五）、治療原則75

（七）、護理措施

1、觀察陰道出血、腹痛情況及伴隨癥狀2、觀察產程進展，監測胎心、胎動，做術前準備,經陰分娩時采用助產術加速產程進展3.若有大出血,提供積極的抗休克護理4、抗休克治療時，密切觀察尿量，補足血容量后仍少尿，考慮急性腎衰，遵醫囑用甘露醇或速尿5、密切觀察凝血功能，防DIC6、胎盤娩出后立即加強宮縮，防產后出血

（七）、護理措施76反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務77布置新任務預習異常分娩！布置新任務78任務四妊娠期并發癥婦女的護理任務四妊娠期并發癥婦女的護理79學習目標技能：1能對妊娠期并發癥婦女進行整體化護理2．會對妊娠期并發癥婦女進行健康指導知識：1.熟悉常見妊娠期并發癥的概念.病因.病理。2.掌握常見妊娠期并發癥的護理評估.護理診斷與護理措素質：通過護理操作培養護生具有認真勤奮的學習態度，嚴謹求實的實驗操作作風，在整個過程中體現對患者的關愛

學習目標80重點、難點重點：流產、異位妊娠、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝得的護理措施

難點：流產的類型

重點、難點81

教學環節1.情景引出任務2.護生討論、分析、發言3.教師點撥4.學生練習任務5.師生共同小節及評價6.布置下一任務教學環節1.情景引出任務82

介紹病案----引出任務某女，24歲，中學文化，工人，結婚5年，平素月經正常，停經50天，陰道少量流血10天，休息1周無好轉，近2天出血增多并出現下腹隱痛，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，婦檢子宮孕50天大小，陰道內有陳舊性血液，無組織物，宮口未開。請根據病情按護理程序提出護理診斷并寫出護理措施介紹病案----引出任務83學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導84教師點撥知識流產的類型流產的處理及護理措施教師點撥知識85

一、流產妊娠不足28W胎兒體重不足1000g而終止者

（一）、病因1、遺傳基因缺陷：染色體異常是早期流產的主要原因2、母體：全身性疾病、生殖器管疾病、內分泌失調、免疫因素、其他3、胎盤4、外界不良因素

86先兆流產繼續妊娠難免流產不全流產完全流產（二）、流產發展的過程先兆流產繼續妊娠難免流產不全流產完全流產（二）、流產發展的過87（三）、護理評估1身體評估陰道流血：腹痛：量、色和持續時間部位、性質、程度流產的臨床特點：陰道出血、腹痛早期流產——先出血后腹痛晚期流產——先腹痛后出血（三）、護理評估1身體評估陰道流血：腹痛：量、色和持續時間部882、婦科檢查宮口擴張、羊膜的情況、子宮的大小3、實驗室檢查B超——確定胚胎及胎兒是否存活妊娠試驗——?-HCG定量測定4、心理評估——焦慮、恐懼、沮喪、悲傷2、婦科檢查宮口擴張、羊膜的情況、子宮的大小3、實驗室檢查B89臨床類型病史婦檢出血腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆少無,輕無閉相符難免中→多加劇無擴張相符或小不全少→多減輕

部分擴張或有物堵塞或閉小于孕周完全少→無無全閉正常或大臨床類型臨床病史婦檢90兩種特殊的流產類型

1.稽留流產：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者

2.習慣性流產：自然流產發生3次或3次以上

流產感染：各種類型的流產過程中，若陰道流血過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，都有可能引起宮腔感染。兩種特殊的流產類型91（四）、護理診斷

●焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關●知識缺乏：缺乏孕期保健相關知識●有感染危險：出血時間長，宮內殘留物●潛在并發癥：出血性休克●身體移動障礙：與臥床休息有關

（四）、護理診斷92

（五）、處理原則先兆流產保胎難免及不全流產及時促進宮內妊娠物完全排出。完全流產無需特殊處理稽留流產處理前檢查凝血功能習慣性流產

查明原因，對癥處理（五）、處理原則93

（六）、護理措施

1、先兆流產：心理護理:取得孕婦及家屬配合絕對臥床休息，減少刺激,間斷吸氧提供生活護理加強營養，防止貧血，增強抵抗力病情觀察:生命體征,陰道流血,腹痛等情況會陰護理:定時擦洗,防止感染做好胎兒監護:如胎動,胎心用藥護理:遵醫囑用藥,如黃體酮,鎮靜劑

（六）、護理措施942、難免流產不全流產稽留流產者：(1)心理護理:取得病人及家屬配合,正確對待人流監測生命體征:注意體溫，如有感染,積極治療做好輔助檢查:查血Rt，稽留流產者檢查凝血功能人流手術時，及時做術前準備,術中術后護理(2)大量出血者,提供抗休克護理措施:體位:中凹臥位或仰臥位,吸氧監測生命體征:測BP、P,估計血量,采取有效止血措施迅速建立靜脈通道，抽血交叉,備血、配血,輸血,并觀察生命體征及尿量的變化,以估計預后2、難免流產不全流產稽留流產者：95反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務96介紹病例---引出任務女，32歲，孕1產1，現停經56天，3天前開始有少量斷續陰道流血，昨日始右下腹輕痛，今晨加強，嘔吐兩次。婦查：子宮口閉，宮頸舉痛（+），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側可觸及拇指大小較軟之塊狀物，尿HCG可疑陽性，后穹隆穿刺抽出10ml不凝血液。Hb75g/L，血壓75/45mmHg。

問：此患者的正確診斷是什么？如何正確處理此患者？列出相應的護理措施介紹病例---引出任務97學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導98教師點撥知識異位妊娠的臨床特點處理及護理措施教師點撥知識99異位妊娠——當孕卵在子宮體腔以外著床發育。異位妊娠輸卵管妊娠腹腔妊娠卵巢妊娠宮頸妊娠異位妊娠——當孕卵在子宮體腔以外著床發育。異位妊娠輸卵100受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵塞、纖毛受損、蠕動受限，輸卵管運行受阻。輸卵管發育異常、輸卵管絕育術、復通術或成型術、輸卵管周圍腫瘤、輸卵管子宮內膜異位癥、卵子外游。其他還有：（一）、病因受精卵不能及時被輸送到宮腔。最常見的是輸卵管炎癥管腔變窄、堵101

（二）、病理

輸卵管管壁薄，管腔小，蛻膜不完全，不能適應受精卵生長發育，結果出現：

1、輸卵管妊娠流產

多見于壺腹部妊娠,發生在孕8-12W。出血晚2、輸卵管妊娠破裂

多見于峽部妊娠,發生在孕6W左右。出血早,來勢猛3、陳舊性宮外孕4、繼發性腹腔妊娠（二）、病理102輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂103類型部位方式發生T出血T出血量流

產完全壺腹部與管壁分離入腔后達腹腔8-12W晚

晚少不全同上

同上同上同上多破裂

峽部穿破管壁直達腹腔孕6W早

早大量兇猛類型部位方式發生T出血T出血量完壺與管壁分104停經腹痛陰道流血昏厥與休克是主要的癥狀，常表現為：一側下腹隱痛或酸脹痛，突然下腹撕裂樣疼痛，疼痛也遍及全腹，血液刺激橫隔時，放射至肩胛部疼痛，血液積聚于直腸子宮陷凹時，出現肛門墜脹感陰道有不規則的流血，常為點滴狀，色深褐，淋漓不凈。可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛，可出現昏厥和失血性休克。（三）、護理評估身體評估---癥狀

停經6~8周以后出現不規則陰道流血，也可能無停經的主訴。停經腹痛陰道流血昏厥與休克是主要的癥105身體評估—體征腹部查查下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；出血多時有移動性濁音。盆腔查查陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸抬舉痛明顯子宮稍大、略軟、內出血多時子宮有漂浮感，患側可觸及不規則包塊。身體評估—體征腹部查查下腹壓痛和反跳痛，輕度肌緊張；盆腔查查106輔助檢查后穹隆穿刺超聲波檢查腹腔鏡檢查陽性結果：

暗紅色不凝血顯示：子宮增大宮腔內空虛無妊娠物子宮外見到妊娠物附件呈囊性塊物在直視下觀察腹腔和盆腔，并可經腹腔鏡切除未破裂的病灶。實驗室評估子宮內膜病理檢查僅見蛻膜未見絨毛妊娠試驗HCG水平測定：顯著低于正常妊娠。輔助檢查后穹隆穿刺超聲波檢查腹腔鏡檢查陽性結果：顯示：107（四）、護理診斷焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關知識缺乏：缺乏孕期保健相關知識有感染危險：出血時間長，宮內殘留物潛在并發癥：出血性休克身體移動障礙：與臥床休息有關

（四）、護理診斷焦慮：與擔心胎兒存活或健康有關1081.以手術治療為主（五）、處理原則切除患側輸卵管方式適用于：內出血并發休克輸卵管間質部妊娠適用于要求保留生育保留患側輸卵管積極糾正休克的同時，迅速手術。1.以手術治療為主（五）、處理原則切除患側輸卵管方式適用于：109早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。適應癥：抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。治療機理常用藥物——MTX中藥治療監護：B型超聲β-HCG測定2.保守治療（藥物治療）早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。適應癥：抑制滋110（六）護理措施補充血容量，糾正休克絕對臥床休息、氧氣吸人，立即開放靜脈，保持通暢，按醫囑配血、提供輸血、病情危急，需急診手術者應立即通知手術室，按要求在短時間內做好急診腹部手術前的一切準備工作。并向患者和家屬講明手術治療目的和必要性，鼓勵患者消除緊張、恐懼心理。1.接受手術治療患者的護理觀察評估并生命體。觀察神志及面色記錄24小時出入量（六）護理措施補充血容量，糾正休克絕對臥床休息、氧氣吸人，病1112.接受非手術治療患者護理遵醫囑用藥：中藥或化療藥。患者應絕對臥床休息。避免腹部壓力增大，減少異位妊娠破裂的機會。嚴密觀察腹痛、觀察陰道出血及排出物。嚴密觀察密切觀察生命體征如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，能及時發現，給予處理。2.接受非手術治療患者護理遵醫囑用藥：中藥或化療藥。患者應絕112七、健康指導1、積極預防，防止發生盆腔感染。2、做好出院指導患者出院時應將手術情況、注意事項如實相告，并指導以后的避孕和生育。必要時給予具體的幫助。患者和家屬的擔憂也不可避免，幫助其度過這一令人沮喪的時期。告誡患者，下次妊娠時須及時就醫，并且不宜輕易終止妊娠。七、健康指導1、積極預防，防止發生盆腔感染。2、做好出院指導113反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務114介紹案例----引出任務某女，35歲，中學文化，工人，5月28日門診查：妊娠34W，BP150/90mmHg，以妊高癥收住院，但孕婦未來住院，6月11日，門診再次以妊高癥收住院，仍未住院，6月25日，自覺眼花，要求住院。入院查：T、R正常，BP160/100mmHg，水腫（+）、視力模糊、眼底無異常。請根據病情按護理程序提出護理診斷并寫出護理措施介紹案例----引出任務115學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導116教師點撥知識妊高征的分類妊高征的護理措施教師點撥知識117三、妊娠高血壓綜合征

（一）、★定義

妊娠20W以后出現高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重時出現抽搐、昏迷，心腎功能衰竭，甚至發生母嬰死亡

（二）、可能的病因

與年齡、體形、季節或氣溫變化精神因素、營養、原發內科病、家族高血壓史有很大關三、妊娠高血壓綜合征

118（三）、病理變化全身小動脈痙攣血管腔狹窄腎血管痙攣周圍阻力增加血壓升高腎血流量減少腎小球濾過率降低醛固酮分泌增加腎小管對鈉再吸收增加水腫腎組織缺氧管壁通透性增加蛋白尿引起主要臟器病變（腦、眼、心、肝、腎、胎盤）增大子宮壓迫下肢回流雌激素增加（三）、病理變化全身小動血管腔狹窄腎血管痙攣周圍阻力119發生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死，胎盤后出血，則可導致胎盤早剝。胎盤供血不足直接影響胎盤的功能，阻礙胎兒發育、導致IUGR。胎盤全身小動脈痙攣發生螺旋小動脈栓塞，蛻膜壞死，胎盤后出血，則可導致胎盤早剝。120臨床分類輕度妊高征重度妊高征中度妊高征先兆子癇子癇血壓：≥140/90mmHg,<

150/100mmHg或較基礎血壓升高4/2KPa(30/15mmHg)蛋白尿：可無或僅微量。水腫：隱性水腫,每周體重增加超過0.5kg,顯性水腫，（+）血壓：≥18.7/12kPa(150/100mmHg),但<

21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h水腫：顯性水腫（+)~(++）血壓：≥21.3/14.6KPa(160/110mmHg)蛋白尿：（++）~(++++)定量測定>5g/24h水腫：顯性水腫（++)~(++++）高血壓、水腫、蛋白尿，主訴癥狀：頭痛、目眩、惡心等。在先兆子癇的基礎上，病情發展至抽搐、昏迷。子癇產前子癇——最多產時子癇產后子癇(臨床表現)臨床分類輕度妊高征重度妊高征中度妊高征先兆子癇子121（四）護理評估血壓的測定血壓：>140/90mmHg或較基礎血壓升高30/15mmHg輕度妊高征血壓：≥160/110mmHg)重度妊高征血壓：≥150/100mmHg但<160/110mmHg中度妊高征身心狀況（四）護理評估血壓的測定血壓：>140/90mmHg輕度122水腫隱性水腫顯性水腫每周體重超過500g。+踝部及小腿凹陷性水腫++延及大腿橘皮樣水腫+++延及外陰和下腹薄而透亮的水腫++++全身水腫伴有腹水程度部位性質水腫隱性水腫顯性水腫每周體重超過500g。+踝部及小腿凹陷性123蛋白尿測定蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h蛋白尿：（++）~(++++)定量測定>5g/24h蛋白尿：可無或僅微量。——定性、定量測定。輕度妊高征中度妊高征重度妊高征蛋白尿測定蛋白尿：（+）定量測定>0.5g/24h蛋白尿：（124自覺癥狀：頭痛、目眩、惡心等。子癇出現抽搐、昏迷、甚至母兒死亡。子癇產前子癇——最多產時子癇產后子癇自覺癥狀：頭痛、目眩、惡心等。子癇出現抽搐、125輔助檢查1、蛋白尿——定性、定量測定。2、眼底檢查——視網膜小動脈管經的比例。動靜脈管經的比例由正常的2：31：2~1：4提示血管痙攣嚴重導致視網膜水腫、剝離、突然失明。3、血液檢查——測紅細胞壓積——以了解血容量。4、作胎盤功能檢查——測E3及胎兒成熟度檢查NSTOCT輔助檢查1、蛋白尿——定性、定量測定。2、眼底檢查——視網膜126

（五）、

★治療原則

1.輕度:增加門診檢查次數2.中.重度:入院治療

●解痙：首選MgSO4，預防和控制子癇

●鎮靜：安定、冬眠合劑

●降壓：心痛定、酚妥拉明

●擴容：低右、血漿、白蛋白

●利尿：速尿

●適時終止妊娠

（五）、★治療原則127

（六）、護理診斷：

焦慮知識缺乏組織灌注量改變體液過多、水腫母親有受傷危險嬰兒有受傷危險潛在并發癥

（七）、護理措施

1.輕度

保證休息、調整飲食、加強產前保健（六）、護理診斷：128★2.中、重度

(1)、單人房間，室內空氣新鮮、安靜、避免聲光刺激.準備搶救箱、急救用品（開口器、壓舌板、拉舌鉗吸痰器、手電、空針）(2)、絕對臥床，左側臥位,間斷吸氧(3)、高熱量、高蛋白、高Vit飲食，腎衰者低蛋白飲食,嚴重水腫者低鹽飲食(4)、病情觀察:觀察生命體征(測BP1次/2-4h)注意產婦自覺癥狀,如頭痛頭暈的情況,注意有無出現宮縮加強胎兒宮內監護:注意胎心變化(5).遵醫囑做好輔助檢查的護理:尿常規、尿蛋白，測體重,眼底鏡檢查等

★2.中、重度129.6.用藥護理:

解痙藥:硫酸鎂.給藥方式,注意事項,識別有無中毒及搶救

MgSO4的作用、用法和毒性反應★MgSO4的注意事項：1、膝腱反射存在2、呼吸≧16次/分3、尿量≧600ml/24h或≧25ml/h4、隨時準備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml

.6.用藥護理:130鎮靜藥:安定.服藥期間體位轉換時忌過急過猛.降壓藥:注意定時監測血壓,防止降壓過快過低利尿藥:速尿等.防止水電解質紊亂.7.心理護理知識講解8.產時護理:選擇合適的分娩方式,如順產,避免產時用力,盡量縮短產程時間.9.產后護理:產后三天,尤其是24小時候內,除注意有無產后出血外,更需注意產婦有無頭痛頭暈及血壓的變化,防止產后子癇.鎮靜藥:安定.服藥期間體位轉換時忌過急過猛.131反復練習、強化任務方法：隨機抽查學生教師修正再進行指導

反復練習、強化任務132介紹病案---引出任務孕婦.28歲,G3P0,32周妊娠,以往有2次人工流產.突然陰道流血約200毫升,檢查:血壓120/70mmhg,腹軟無壓痛,宮高約妊32周,胎頭先露,胎頭浮,胎心率136次/分.1.首先考慮的醫療診斷2首選的輔助檢查3護理診斷及護理措施介紹病案---引出任務孕婦.28歲,G3P0,133學生訓練任務學生代表練習對患者指導同學補充發言（舉手、推薦、點將）學生訓練任務學生代表練習對患者指導134教師點撥知識前置胎盤的類型前置胎盤的處理及護理教師點撥知識135

四、前置胎盤

（一）、★定義

孕28W后胎盤附著在子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋在宮頸口處，位置低于胎兒先露部

（二）、病因

子宮內膜病變與損傷：產褥感染、多次刮宮、多產胎盤過大、胎盤異常(副胎盤)受精卵發育遲緩

四、前置胎盤136身心狀況——妊娠晚期無痛性反復性陰道流血。出血的