護理程序護理程序高頻考點1、護理程序的理論框架2、料的類型：主觀資料和客觀資料的判斷

資料來源3、護理診斷的陳述4、護理目標的陳述高頻考點1、護理程序的理論框架一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動2、護理程序一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟護理程序：是護士在對護理對象進行護理時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)變化的過程。護理程序：是護士在對護理對象進行護理時所應用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進行工作；1961(Olanda):三步驟護理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護理程序；1973（ANA):護理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價

二、護理程序的歷史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激與適應理論三、護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激護理程序1課件護理程序的步驟護理評估護理診斷護理計劃實施評價護理程序的步驟護理評估

定義:是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過程。目的：找出護理對象存在的健康問題評估定義:是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過程。評估㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據(jù)

-為制定護理計劃提供依據(jù)

-為護理評估提供依據(jù)

-為護理科研積累資料㈠收集資料1、目的：2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料2、資料的分類舉例㈠收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！倚乜趷?。……請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？3、資料的來源直接來源：病人（或稱患者）間接來源：與患者有關的人員其他衛(wèi)生保健人員患者目前或既往的記錄或病歷醫(yī)療和護理的有關文獻㈠收集資料3、資料的來源㈠收集資料4、資料的內容一般資料：現(xiàn)病史：即往史：病史、過敏史、住院史、家族史、手術及外傷史護理體檢心理、社會狀況㈠收集資料4、資料的內容㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護理體檢查閱有關資料和文獻㈠收集資料5、收集資料的方法㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味護理程序1課件

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然㈢整理與分析資料分析與核實記錄資料㈢整理與分析資料分析與核實是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實

是對有疑點的資料進行核實：復查核實篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。篩選保證資料的效用、突出重點。1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素分析

1．找出異常

分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,①與正常值作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷護理診斷的定義診斷第二節(jié)護理診斷㈠護理診斷定義（nursingdiagnosis):有關個人、家庭、集體、社區(qū)對實際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應的一種臨床判斷。這些反應可由護士進行確認和處理，以維持健康或減輕、消除和預防改變的發(fā)生。（1990年北美護理診斷協(xié)會NANDA通過的定義）第二節(jié)護理診斷㈠護理診斷定義（nursingdia二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關因素二、護理診斷的組成部分（一）名稱二、護理診斷的組成部分㈠名稱：是對護理對象健康狀態(tài)或疾病反應的概括性的描述。在名稱中分為以下類型：

1.現(xiàn)存的健康問題:指對病人評估時病人確實存在的問題。如：口腔粘膜受損:口腔內有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關。S.E.壓瘡：與皮膚長期受壓有關便秘：與攝入飲食失平衡有關二、護理診斷的組成部分㈠名稱：是對護理對象健康狀態(tài)或疾病反應二、護理診斷的組成部分2、危險的護理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應的描述，如果不采取措施將會發(fā)生的問題。如：有感染的危險：與機體抵抗力低有關有皮膚完整性受損的危險：與病人長期臥床有關二、護理診斷的組成部分2、危險的護理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康二、護理診斷的組成部分3.健康的護理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務對象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問題而無原因。

二、護理診斷的組成部分3.健康的護理診斷:有潛力和增加更高二、護理診斷的組成部分（二）定義：是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如：名稱－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。二、護理診斷的組成部分（二）定義：是對護理診斷的一種清晰、精二、護理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標準（相關的癥狀、體征和有關病史）必要依據(jù)：指證實一個特定診斷必須存在的癥狀和體征。主要依據(jù)：通常需具備的依據(jù)次要依據(jù)：對診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)二、護理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護理診斷的組成部分（四）相關因素：是指促成護理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關、情境方面、成熟發(fā)展（護理診斷的相關因素可涉及多個方面）二、護理診斷的組成部分（四）相關因素：是指促成護理診斷成立和課堂練習A1型題：1、評估的根本目的是（

）A.找出要解決的護理問題B、制定護理計劃C、做出護理診斷D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課堂練習A1型題：A課堂練習A1型題：2、評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻D課堂練習A1型題：D三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）舉例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S三部分陳述P—護理診斷的名稱E—相關因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起（E）營養(yǎng)失調（P）：肥胖（S）；由于飲食過多引起（E）清理呼吸道無效:咳嗽無力和肺部有羅音。與手術切口疼痛有關。三部分陳述二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)舉例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)舉例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過高舉例：護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialco

表4-1護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關PC(potentialcomplication)

預期目標需要為病人確定預期不需要確定預期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內能單獨解決的問題

護理措施減輕、消除、預防預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息

護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應中心是人隨病人的反應變化而變化適用于個人或團體描述一特殊的疾病進程中心是病在疾病過程中保持不變只適用于個體的疾病護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷醫(yī)療診斷描述個人對疾病的狀態(tài)、進程的反應描述一特殊的計劃計劃護理程序1課件護理程序1課件舉例例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評價時間主語條件狀語謂語行為標準例2出院前

產婦

學會

給新生兒洗澡評價時間主語謂語行為標準例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價時間主語謂語行為標準舉例例14日后病人借助雙拐能行走1護理程序1課件3、制定護理措施護理措施的類型

依賴性護理措施合作性護理措施獨立性護理措施制定護理措施的注意1、針對性2、切實可行3、一致性4、要有科學依據(jù)5、具體，可執(zhí)行、可操作3、制定護理措施護理措施的類型護理程序1課件實施實施實施實施實施后記錄護理記錄采用PIO的方式P代表問題I代表措施O代表結果實施后記錄護理記錄采用PIO的方式評價何時進行？連續(xù)評價定期評價終末評價評價

評價何時進行？連續(xù)評價評價一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn)(三）重審護理計劃1．停止2．修訂3．刪除4．增加一、評價的步驟（一）收集資料（二）對比標準，評價目標是否實現(xiàn)如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該探尋導致的原因。

1．所收集的資料是否準確、全面。

2．分析護理診斷是否正確。

3．制定目標是否正確。

4．分析護理措施的設計是否恰當。

5．執(zhí)行是否有效。

6．病人是否配合。

如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應該探尋導致的原因。

1護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料護理程序五步之間的關系評估診斷計劃評價課堂練習A1型題：1、關于護理診斷和醫(yī)療診斷下列錯誤的是（

）A、護理診斷隨病情的變化而變化B、護理診斷的決策者是護理人員C、護理診斷是對個體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病C課堂練習A1型題：C課堂練習A2型題：1、52、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問題中，需優(yōu)先解決的是（）A、清理呼吸道無效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語言溝通障礙E、活動無耐力C課堂練習A2型題：C謝謝謝謝護理程序護理程序高頻考點1、護理程序的理論框架2、料的類型：主觀資料和客觀資料的判斷

資料來源3、護理診斷的陳述4、護理目標的陳述高頻考點1、護理程序的理論框架一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動2、護理程序一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟護理程序：是護士在對護理對象進行護理時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)變化的過程。護理程序：是護士在對護理對象進行護理時所應用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序進行工作；1961(Olanda):三步驟護理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護理程序；1973（ANA):護理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價

二、護理程序的歷史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激與適應理論三、護理程序的理論基礎一般系統(tǒng)論基本需要層次論溝通理論應激護理程序1課件護理程序的步驟護理評估護理診斷護理計劃實施評價護理程序的步驟護理評估

定義:是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過程。目的：找出護理對象存在的健康問題評估定義:是有計劃、有目的、系統(tǒng)地收集資料的過程。評估㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護理診斷提供依據(jù)

-為制定護理計劃提供依據(jù)

-為護理評估提供依據(jù)

-為護理科研積累資料㈠收集資料1、目的：2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料2、資料的分類舉例㈠收集資料

我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛。……我胸口悶?！埻瑢W們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、坐立不安、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？3、資料的來源直接來源：病人（或稱患者）間接來源：與患者有關的人員其他衛(wèi)生保健人員患者目前或既往的記錄或病歷醫(yī)療和護理的有關文獻㈠收集資料3、資料的來源㈠收集資料4、資料的內容一般資料：現(xiàn)病史：即往史：病史、過敏史、住院史、家族史、手術及外傷史護理體檢心理、社會狀況㈠收集資料4、資料的內容㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談護理體檢查閱有關資料和文獻㈠收集資料5、收集資料的方法㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味護理程序1課件

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然㈢整理與分析資料分析與核實記錄資料㈢整理與分析資料分析與核實是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料如患者說的與護士觀察的結果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復查核實

是對有疑點的資料進行核實：復查核實篩選保證資料的效用、突出重點。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關或有價值，因此應對所收集的全部資料加以選擇，剔除對患者健康無意義或無關的部分，選擇直接關系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。篩選保證資料的效用、突出重點。1．找出異常

2．找出相關因素和危險因素分析

1．找出異常

分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,無尿。

①與正常值作比較

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是90／60mmHg②與患者健康時狀態(tài)作比較從比較中發(fā)現(xiàn)異常正常排尿，3～5c／d,①與正常值作比較資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷和結論記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學術語，避免錯別字資料的記錄所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀判斷護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷護理診斷的定義診斷第二節(jié)護理診斷㈠護理診斷定義（nursingdiagnosis):有關個人、家庭、集體、社區(qū)對實際存在的或潛在的健康問題或生命過程問題反應的一種臨床判斷。這些反應可由護士進行確認和處理，以維持健康或減輕、消除和預防改變的發(fā)生。（1990年北美護理診斷協(xié)會NANDA通過的定義）第二節(jié)護理診斷㈠護理診斷定義（nursingdia二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關因素二、護理診斷的組成部分（一）名稱二、護理診斷的組成部分㈠名稱：是對護理對象健康狀態(tài)或疾病反應的概括性的描述。在名稱中分為以下類型：

1.現(xiàn)存的健康問題:指對病人評估時病人確實存在的問題。如：口腔粘膜受損:口腔內有潰瘍、疼痛。與缺乏維生素有關。P.S.E.

疼痛：與心肌缺血有關。S.E.壓瘡：與皮膚長期受壓有關便秘：與攝入飲食失平衡有關二、護理診斷的組成部分㈠名稱：是對護理對象健康狀態(tài)或疾病反應二、護理診斷的組成部分2、危險的護理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應的描述，如果不采取措施將會發(fā)生的問題。如：有感染的危險：與機體抵抗力低有關有皮膚完整性受損的危險：與病人長期臥床有關二、護理診斷的組成部分2、危險的護理診斷：現(xiàn)在未發(fā)生，但健康二、護理診斷的組成部分3.健康的護理診斷:有潛力和增加更高的健康狀態(tài),服務對象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂養(yǎng)有效。P.

此診斷只有問題而無原因。

二、護理診斷的組成部分3.健康的護理診斷:有潛力和增加更高二、護理診斷的組成部分（二）定義：是對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。如：名稱－－口腔粘膜受損定義是口腔組織層的破壞狀態(tài)。二、護理診斷的組成部分（二）定義：是對護理診斷的一種清晰、精二、護理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷標準（相關的癥狀、體征和有關病史）必要依據(jù)：指證實一個特定診斷必須存在的癥狀和體征。主要依據(jù)：通常需具備的依據(jù)次要依據(jù)：對診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)二、護理診斷的組成部分（三）診斷依據(jù)：是做出該診斷的臨床判斷二、護理診斷的組成部分（四）相關因素：是指促成護理診斷成立和維持的原因或情景疾病方面、心理方面、與治療有關、情境方面、成熟發(fā)展（護理診斷的相關因素可涉及多個方面）二、護理診斷的組成部分（四）相關因素：是指促成護理診斷成立和課堂練習A1型題：1、評估的根本目的是（

）A.找出要解決的護理問題B、制定護理計劃C、做出護理診斷D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課堂練習A1型題：A課堂練習A1型題：2、評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻D課堂練習A1型題：D三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)

三、護理診斷的陳述三要素：P(Problem)三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S+E）舉例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關三部分陳述三部分陳述：三段式陳述。用于現(xiàn)存的護理診斷（P+S三部分陳述P—護理診斷的名稱E—相關因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；由生活方式改變引起（E）營養(yǎng)失調（P）：肥胖（S）；由于飲食過多引起（E）清理呼吸道無效:咳嗽無力和肺部有羅音。與手術切口疼痛有關。三部分陳述二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷(P+E)舉例：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護理診斷一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)舉例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護理診斷(P)[名稱]

體溫過高[定義]

個體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。

2、心率和脈搏增快。

3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。

2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過程。

3、情境因素劇烈運動；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過久等。

4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過高舉例：護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷●一個診斷針對一個具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個護理診斷的相關因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應是護理職責范圍內能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛護理診斷陳述中應注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialcomplication)

eg:潛在并發(fā)癥:過敏性休克

合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。

醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC:potentialco

表4-1護理診斷與醫(yī)護合作性問題的區(qū)別

項目護理診斷醫(yī)護合作性問題決定治療者護理人員醫(yī)生與護士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常（以冠心病為例）缺氧有關PC(potentialcomplication)

預期目標需要為病人確定預期不需要確定預期目標目標，作為評價護理因為不是護理職責范圍效果的標準內能單獨解決的問題

護理措施減輕、消除、預防預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進健康，觀察病情的變化，為診斷