手術部位感染與預防深圳市第二人民醫院王成友12/16/20221手術部位感染與預防深圳市第二人民醫院12/12/20221AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.12/16/20222AMajorSurgicalSiteInfectioSSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/20223SSI診斷標準12/12/20223SSI＝手術切口感染12/16/20224SSI＝手術切口感染12/12/20224SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition12/16/20225SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructure手術部位感染SSI

SurgicalSiteInfection淺表切口 Superficialincisional

深部切口 Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染12/16/20226手術部位感染SSI

SurgicalSiteInfec切口表淺感染術后30天內發生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，并至少具備以下條件之一：1、切口表淺流膿，有或沒有實驗室證據。2、通過無菌操作從切口表淺留取組織或液體標本并培養出微生物。3、至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發紅，發熱，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）。4、外科醫生或主治醫師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。12/16/20227切口表淺感染術后30天內發生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染下列情況不歸屬切口淺部感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側切或包皮環切術后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。12/16/20228下列情況不歸屬切口淺部感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范切口深部感染術后30天（有植入物術后1年）內發生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少具備下列之一：切口深部流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開或外科醫生有目的地開放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發熱（＞38℃并除外其他原因），局部疼痛或壓痛，除非培養陰性。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現切口深部膿腫或其它切口深部感染的證據。外科醫生已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。2～4項，需要嚴密隨訪，搜集更多的相關證據資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫生一起討論。12/16/20229切口深部感染術后30天（有植入物術后1年）內發生累及深部軟組切口深部感染同時累及切口淺部及深部的感染只報切口深部感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為切口深部感染。12/16/202210切口深部感染同時累及切口淺部及深部的感染只報切口深部感染；通器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發生與手術有關，感染累及術中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括術中打開的器官或操作的部位。并至少具備下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。2、通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養出微生物。3、直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據。4、外科醫生已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。涂片陽性：白細胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。12/16/202211器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發生與手術有關SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/202212SSI診斷標準12/12/202212SSI是外科手術后最常見的感染十九世紀中葉，手術切口感染率為70％-80％目前感染率: 清潔傷口2.1% 清潔-污染傷口3.3% 污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)12/16/202213SSI是外科手術后最常見的感染十九世紀中葉，手術切口感染率為發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202214發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202215發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染發展中國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202216發展中國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感不同手術的SSI發生差異較大各類不同手術切口感染率不同，即使同一種手術，不同部位的皮膚切開，其SSI發生率不同頸部切口比腹部切口感染率低腰部手術SSI發生率6.8%腹股溝手術SSI發生率25%當手術涉及或切除有腔器官時，手術后SSI發生率將增加3~5倍或更高12/16/202217不同手術的SSI發生差異較大各類不同手術切口感染率不同，即使國外不同部位切口SSI發生率*美國1986-1996年NNIS監測數據未將淺表與深部切口感染分開統計美國*英國12/16/202218國外不同部位切口SSI發生率*美國1986-1996年NN國內不同部位切口SSI發生率中國中國上海市從各類手術SSI發生情況來看，以切口淺層SSI占主導，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發生概率較低小于10%12/16/202219國內不同部位切口SSI發生率中國中國上海市從各類手術SSI發結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝修補術經腹子宮切除術剖腹產術甲狀腺切除術乳腺切除術SSI發生率(%)不同外科手術的SSI發生率研究Yalcin報道的4146例手術表明了不同手術SSI發生率的極大差異12/16/202220結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝英美兩國不同外科手術SSI發生率比較12/16/202221英美兩國不同外科手術SSI發生率比較12/12/202221不同規模醫院SSI發病率研究醫院規模越小，SSI發病率越高，隨著醫院規模的擴大，SSI發病率呈現下降趨勢當醫院規模進一步擴大至900張以上床位時，SSI發病率又出現上升趨勢12/16/202222不同規模醫院SSI發病率研究醫院規模越小，SSI發病率越高，我國2001年的全國性醫院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫院SSI占醫院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數據顯示SSI占院內感染的9.16%我國的SSI發生率研究12/16/202223我國2001年的全國性醫院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.目前我國SSI監測存在的問題綜合在全部出院病人統計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調整后的比較；漏報嚴重：隨訪時間不夠（30天和1年），技術性漏報；監測系統先天不足：讓醫生報告；微生物監測開展過少12/16/202224目前我國SSI監測存在的問題綜合在全部出院病人統計，低估SS我院2005-2006年醫院感染構成情況SSI構成比＝9.6%12/16/202225我院2005-2006年醫院感染構成情況SSI構成比＝9.6SSI是醫院感染的一種主要形式，大量數據已表明外科手術切口感染占醫院感染的比例達到10%及以上，影響醫療服務質量和患者的預后。國內外將SSI發生率作為衡量醫療機構醫療質量的重要指標，以便有效控制醫院感染，提高醫療質量。12/16/202226SSI是醫院感染的一種主要形式，大量數據已表明外科手術切口感SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/202227SSI診斷標準12/12/202227容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥12/16/202228容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：12/12/2術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）12/16/202229術前處理：容易導致手術部位感染的危險因素（2）12/12/2手術情況：手術時間長、術中發生明顯污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）12/16/202230手術情況：容易導致手術部位感染的危險因素（3）12/12/2SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術切口★手術持續時間長12/16/202231SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制定）★病人術前已12/16/20223212/12/202232大腸手術SSI發生率危險指數12/16/202233大腸手術SSI發生率危險指數12/12/202233長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率1201312/16/202234長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率1201312/12切口的清潔程度SSI發生率(%)178所醫院醫院感染危險因素調查分析.12/16/202235切口的清潔程度SSI發生率(%)178所醫院醫院感染危險因素TraditionalClassificationofOperativeProceduresandRiskofInfectionTypeofProcedure RateofInfectionClean <2%Clean-contaminated 5%-15%Contaminated 15%-30%Dirty >30%

AdaptedfromNicholsRL.AmJSurg.1996;172:68-74.12/16/202236TraditionalClassificationof切口污染程度加重，SSI發病率上升SSI發生率(%)12/16/202237切口污染程度加重，SSI發病率上升SSI發生率(%)12/1SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/202238SSI診斷標準12/12/202238第33屆美國醫院感染年會APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會議主題：改變潮流，轉向感染預防12/16/202239第33屆美國醫院感染年會APIC

（2006.6.11~15美國預防SSI的倡議健康改善組織-十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫院參與該活動6種干預措施–針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例12/16/202240美國預防SSI的倡議健康改善組織-十萬生命運動12/12/2預防SSI干預方法1、根據指南使用預防性抗菌藥物2、正確脫毛方法3、縮短術前住院時間4、維持結腸直腸手術患者的正常體溫5、心臟手術病人血糖控制6、強制性感染報告：向公眾報告感染率12/16/202241預防SSI干預方法1、根據指南使用預防性抗菌藥物12/12/外科抗生素預防性應用圍術期什么情況下需要預防用抗生素?抗生素種類選擇?什么時候開始用藥?抗生素應用方法?使用單次還是多次?12/16/202242外科抗生素預防性應用12/12/202242并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。12/16/202243并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀

預防性應用抗生素的適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★使用人工材料或人工裝置的手術★病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）★Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防12/16/202244預防性應用抗生素的適應證12/12/202244SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent12/16/202245SSI的主要病原菌AdaptedfromMangram我院SSI的主要病原菌12/16/202246我院SSI的主要病原菌12/12/202246

預防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統手術）12/16/202247預防用抗生素的選擇12/12/202247★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）12/16/202248★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定12/16/202249各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

12/16/202250經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑12/16/202251胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛SSI發生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥12/16/202252SSI發生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除12預防用藥時機★趕在污染發生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天12/16/202253預防用藥時機★趕在污染發生之前，“嚴陣以待”12/12/20抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered12/16/202254抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性Classen結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口12/16/202255結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥12/16/202256應用方法12/12/202256手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發生率（AmSurg,1997,63:59）12/16/202257手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續時間頭孢唑啉#頭孢唑★擇期手術后一般無須繼續使用抗生素★手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢12/16/202258★擇期手術后一般無須繼續使用抗生素12/12/202258北京、南京、武漢、沈陽等13所醫院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]12/16/202259北京、南京、武漢、沈陽等13所醫院用抗生素（奈替米星）預防腹★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術后需用藥數天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術后應繼續以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥12/16/202260★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次

手術前已發生污染者，術后24h用藥數次可能有益，但也無需連續用藥數日Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥<3h者）僅術前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結、直腸傷為15%）12/16/202261手術前已發生污染者，術后24h用藥數次可能有益，但也248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.0512/16/202262248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.Arc短時間預防性應用抗生素的優點★減少毒副作用★不易誘導產生耐藥菌株★不易引起腸道微生態紊亂★減輕病人經濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量12/16/202263短時間預防性應用抗生素的優點★減少毒副作用12/12/202預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）12/16/202264預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）12/手術區域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20% 術前24小時內 7.1% 術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%12/16/202265手術區域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮術前備皮只有當毛發確實會干擾手術時才備皮術前備皮自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高12/16/202266術前備皮只有當毛發確實會干擾手術時才備皮12/12/2022術前備皮倡議方針回顧教育清除手術室所有的剃刀放置手術剪在手術室制定脫毛規程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況12/16/202267術前備皮倡議12/12/202267溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲30分鐘的預熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖12/16/202268溫度控制術中低體溫12/12/202268溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規術中加溫護理(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.199612/16/202269溫度控制200名結腸直腸手術患者KurzA,etal患者加溫證明可降低感染的發病率

(ORManager2004)每個手術室投資一個加溫機器投入使用傳導性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快12/16/202270患者加溫證明可降低感染的發病率12/12/202270電熱毯12/16/202271電熱毯12/12/202271倡導正常體溫職責分工術前30分鐘，患者預熱結果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

12/16/202272倡導正常體溫職責分工12/12/202272外科手術醫生感染專率監測國外有成功的經驗報告，降低SSI約20％；國內山東聊城市人民醫院，湘雅醫院和新疆維吾爾自治區人民醫院等12/16/202273外科手術醫生感染專率監測國外12/12/202273THANKYOU!

12/16/20227412/12/202274手術部位感染與預防深圳市第二人民醫院王成友12/16/202275手術部位感染與預防深圳市第二人民醫院12/12/20221AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.12/16/202276AMajorSurgicalSiteInfectioSSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/202277SSI診斷標準12/12/20223SSI＝手術切口感染12/16/202278SSI＝手術切口感染12/12/20224SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition12/16/202279SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructure手術部位感染SSI

SurgicalSiteInfection淺表切口 Superficialincisional

深部切口 Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染12/16/202280手術部位感染SSI

SurgicalSiteInfec切口表淺感染術后30天內發生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，并至少具備以下條件之一：1、切口表淺流膿，有或沒有實驗室證據。2、通過無菌操作從切口表淺留取組織或液體標本并培養出微生物。3、至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發紅，發熱，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）。4、外科醫生或主治醫師已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。12/16/202281切口表淺感染術后30天內發生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染下列情況不歸屬切口淺部感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側切或包皮環切術后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。12/16/202282下列情況不歸屬切口淺部感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范切口深部感染術后30天（有植入物術后1年）內發生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少具備下列之一：切口深部流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開或外科醫生有目的地開放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發熱（＞38℃并除外其他原因），局部疼痛或壓痛，除非培養陰性。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現切口深部膿腫或其它切口深部感染的證據。外科醫生已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。2～4項，需要嚴密隨訪，搜集更多的相關證據資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫生一起討論。12/16/202283切口深部感染術后30天（有植入物術后1年）內發生累及深部軟組切口深部感染同時累及切口淺部及深部的感染只報切口深部感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為切口深部感染。12/16/202284切口深部感染同時累及切口淺部及深部的感染只報切口深部感染；通器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發生與手術有關，感染累及術中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括術中打開的器官或操作的部位。并至少具備下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。2、通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養出微生物。3、直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發現器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據。4、外科醫生已經診斷。應該有臨床癥狀和體征支持。涂片陽性：白細胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。12/16/202285器官/腔隙感染術后30天（有植入物術后1年）內發生與手術有關SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/202286SSI診斷標準12/12/202212SSI是外科手術后最常見的感染十九世紀中葉，手術切口感染率為70％-80％目前感染率: 清潔傷口2.1% 清潔-污染傷口3.3% 污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)12/16/202287SSI是外科手術后最常見的感染十九世紀中葉，手術切口感染率為發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202288發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202289發達國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染發展中國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感染監測系統(NNIS)報道數據12/16/202290發展中國家的SSI發生率研究SSI發生率(%)美國國家醫院感不同手術的SSI發生差異較大各類不同手術切口感染率不同，即使同一種手術，不同部位的皮膚切開，其SSI發生率不同頸部切口比腹部切口感染率低腰部手術SSI發生率6.8%腹股溝手術SSI發生率25%當手術涉及或切除有腔器官時，手術后SSI發生率將增加3~5倍或更高12/16/202291不同手術的SSI發生差異較大各類不同手術切口感染率不同，即使國外不同部位切口SSI發生率*美國1986-1996年NNIS監測數據未將淺表與深部切口感染分開統計美國*英國12/16/202292國外不同部位切口SSI發生率*美國1986-1996年NN國內不同部位切口SSI發生率中國中國上海市從各類手術SSI發生情況來看，以切口淺層SSI占主導，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發生概率較低小于10%12/16/202293國內不同部位切口SSI發生率中國中國上海市從各類手術SSI發結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝修補術經腹子宮切除術剖腹產術甲狀腺切除術乳腺切除術SSI發生率(%)不同外科手術的SSI發生率研究Yalcin報道的4146例手術表明了不同手術SSI發生率的極大差異12/16/202294結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝英美兩國不同外科手術SSI發生率比較12/16/202295英美兩國不同外科手術SSI發生率比較12/12/202221不同規模醫院SSI發病率研究醫院規模越小，SSI發病率越高，隨著醫院規模的擴大，SSI發病率呈現下降趨勢當醫院規模進一步擴大至900張以上床位時，SSI發病率又出現上升趨勢12/16/202296不同規模醫院SSI發病率研究醫院規模越小，SSI發病率越高，我國2001年的全國性醫院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫院SSI占醫院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數據顯示SSI占院內感染的9.16%我國的SSI發生率研究12/16/202297我國2001年的全國性醫院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.目前我國SSI監測存在的問題綜合在全部出院病人統計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調整后的比較；漏報嚴重：隨訪時間不夠（30天和1年），技術性漏報；監測系統先天不足：讓醫生報告；微生物監測開展過少12/16/202298目前我國SSI監測存在的問題綜合在全部出院病人統計，低估SS我院2005-2006年醫院感染構成情況SSI構成比＝9.6%12/16/202299我院2005-2006年醫院感染構成情況SSI構成比＝9.6SSI是醫院感染的一種主要形式，大量數據已表明外科手術切口感染占醫院感染的比例達到10%及以上，影響醫療服務質量和患者的預后。國內外將SSI發生率作為衡量醫療機構醫療質量的重要指標，以便有效控制醫院感染，提高醫療質量。12/16/2022100SSI是醫院感染的一種主要形式，大量數據已表明外科手術切口感SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/2022101SSI診斷標準12/12/202227容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥12/16/2022102容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素：12/12/2術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差（術前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）12/16/2022103術前處理：容易導致手術部位感染的危險因素（2）12/12/2手術情況：手術時間長、術中發生明顯污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（3）12/16/2022104手術情況：容易導致手術部位感染的危險因素（3）12/12/2SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或污穢的手術切口★手術持續時間長12/16/2022105SSI危險指數

（美國國家醫院感染監測系統制定）★病人術前已12/16/202210612/12/202232大腸手術SSI發生率危險指數12/16/2022107大腸手術SSI發生率危險指數12/12/202233長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率1201312/16/2022108長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率1201312/12切口的清潔程度SSI發生率(%)178所醫院醫院感染危險因素調查分析.12/16/2022109切口的清潔程度SSI發生率(%)178所醫院醫院感染危險因素TraditionalClassificationofOperativeProceduresandRiskofInfectionTypeofProcedure RateofInfectionClean <2%Clean-contaminated 5%-15%Contaminated 15%-30%Dirty >30%

AdaptedfromNicholsRL.AmJSurg.1996;172:68-74.12/16/2022110TraditionalClassificationof切口污染程度加重，SSI發病率上升SSI發生率(%)12/16/2022111切口污染程度加重，SSI發病率上升SSI發生率(%)12/1SSI診斷標準SSI發生率SSI危險因素預防SSI干預方法12/16/2022112SSI診斷標準12/12/202238第33屆美國醫院感染年會APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會議主題：改變潮流，轉向感染預防12/16/2022113第33屆美國醫院感染年會APIC

（2006.6.11~15美國預防SSI的倡議健康改善組織-十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫院參與該活動6種干預措施–針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例12/16/2022114美國預防SSI的倡議健康改善組織-十萬生命運動12/12/2預防SSI干預方法1、根據指南使用預防性抗菌藥物2、正確脫毛方法3、縮短術前住院時間4、維持結腸直腸手術患者的正常體溫5、心臟手術病人血糖控制6、強制性感染報告：向公眾報告感染率12/16/2022115預防SSI干預方法1、根據指南使用預防性抗菌藥物12/12/外科抗生素預防性應用圍術期什么情況下需要預防用抗生素?抗生素種類選擇?什么時候開始用藥?抗生素應用方法?使用單次還是多次?12/16/2022116外科抗生素預防性應用12/12/202242并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素。12/16/2022117并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀

預防性應用抗生素的適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★使用人工材料或人工裝置的手術★病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）★Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防12/16/2022118預防性應用抗生素的適應證12/12/202244SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent12/16/2022119SSI的主要病原菌AdaptedfromMangram我院SSI的主要病原菌12/16/2022120我院SSI的主要病原菌12/12/202246

預防用抗生素的選擇★選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，少數用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統手術）12/16/2022121預防用抗生素的選擇12/12/202247★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）12/16/2022122★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定12/16/2022123各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌金屬關節置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

12/16/2022124經口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑12/16/2022125胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛SSI發生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥12/16/2022126SSI發生過程★細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除12預防用藥時機★趕在污染發生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天12/16/2022127預防用藥時機★趕在污染發生之前，“嚴陣以待”12/12/20抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered12/16/2022128抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性Classen結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口12/16/2022129結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥12/16/2022130應用方法12/12/202256手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發生率（AmSurg,1997,63:59）12/16/2022131手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續時間頭孢唑啉#頭孢唑★擇期手術后一般無須繼續使用抗生素★手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢12/16/2022132★擇期手術后一般無須繼續使用