腫瘤的內分泌治療腫瘤的內分泌治療1896年Beatson應用切除卵巢治療3例晚期及復發性乳腺癌，使腫瘤得到控制激素及激素拮抗劑能明顯抑制一些惡性腫瘤

乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌

腎及精囊腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀腺喉癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤腫瘤的內分泌治療1896年Beatson應用切除卵巢治療3例晚期及腫瘤的內內分泌治療十分活躍激素治療機制的研究，得以更準確選擇有效病例新的激素藥物及新方法使內分泌治療的毒性降低與化療合用明顯改善反應率和生存期腫瘤的內分泌治療內分泌治療十分活躍腫瘤的內分泌治療

內分泌治療僅對20-30%的病例有效需要一個選用內分泌治療的指標

1971年Jensen首次報道了雌激素靶組織細胞內存在雌激素受體腫瘤的內分泌治療內分泌治療僅對20-30%的病例有效腫瘤的內分泌治療雌激素受體

糖蛋白，35-90KD

本身不穩定，與雌激素結合后較穩定特異性強：只能與雌激素及其類似物結合親和力高：結合后不易分離結合容量低：少量雌激素即可達到飽和性結合腫瘤的內分泌治療雌激素受體糖蛋白，35-90KD腫瘤的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療療效與腫瘤細胞的分化和激素受體狀況有關，而與患者的內分泌功能狀態無關。乳腺癌的內分泌治療療效與腫瘤細胞的分化和激素乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療激素受體狀態與內分泌治療有效率乳腺癌的內分泌治療激素受體狀態與內分泌治療有效率

起效慢(8周)

不良反應小有效病例緩解期長有效病例生活質量高特點：乳腺癌的內分泌治療起效慢(8周)特點：乳腺癌的內分泌治療不明，可能是改變了內分泌環境使腫瘤細胞停止于G0/G1期，而使腫瘤緩解乳腺癌的內分泌治療機制：不明，可能是改變了內分泌環境使腫瘤細胞停止于G0/G1期，而

雙卵巢切除術腎上腺切除術及腦垂體切除術內分泌藥物治療乳腺癌的內分泌治療方法：雙卵巢切除術乳腺癌的內分泌治療方法：

適合于絕經前晚期乳腺癌手術切除或放射去勢（16-20Gy）有效率：未選擇病例 30-40%

受體陽性者 50-60%

對軟組織、骨、淋巴結、肺轉移者效好對肝、腦轉移者常常無效絕經前或絕經1年內者（45-50歲）效好，

<35歲或絕經1年以上者效差雙側卵巢切除術（I）乳腺癌的內分泌治療適合于絕經前晚期乳腺癌雙側卵巢切除術（I）乳腺癌的內分泌治乳腺癌的內分泌治療雙側卵巢切除術（II）預防性卵巢切除：有爭議病例選擇：

絕經前（尤其45-50歲）淋巴結廣泛轉移的高危復發者激素受體陽性乳腺癌的內分泌治療雙側卵巢切除術（II）預防性卵巢切除：有爭腎上腺切除術及腦垂體切除術

適合于絕經后或已去除卵巢者進一步去除體內雌激素來源現已被內分泌藥物所替代乳腺癌的內分泌治療腎上腺切除術及腦垂體切除術適合于絕經后或已去除卵巢者乳腺癌乳腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療

抗雌激素藥物芳香化酶抑制劑促生殖腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）其他：雌激素、雄激素、黃體酮類、腎上腺皮質激素等乳腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療抗雌激素藥物I.抗雌激素藥物乳腺癌的內分泌治療I.抗雌激素藥物乳腺癌的內分泌治療三苯氧胺乳腺癌的內分泌治療最重要的、一線治療藥物三苯氧胺乳腺癌的內分泌治療最重要的、一線治療藥物

競爭雌激素受體，抑制卵巢合成雌激素對軟組織、骨轉移效好，對內臟轉移效差有效率：未選擇病例 30-40%

受體陽性者 55-60%

適應癥：絕經前后ER、PR陽性者一線用藥用法：20-40mg/天，3-5年乳腺癌的內分泌治療競爭雌激素受體，抑制卵巢合成雌激素乳腺癌的內分泌治療術后TAM輔助治療5年與未治療比較

隨訪15年復發率：54.9%vs68.2%死亡率：64.0%vs73.0%乳腺癌的內分泌治療術后TAM輔助治療5年與未治療比較乳腺癌的內分泌治療TAM最合適的服藥時間為5年乳腺癌的內分泌治療TAM最合適的服藥時間為5年關于TAM的治療共識ER陽性無論年齡大小均可用最合適的服藥時間為5年，最少2年

ER陽性者TAM和化療合用比單用更有效，

CAF方案與TAM序貫比同時用更好可降低對測乳癌風險，但增加子宮內癌的風險副作用：脂肪肝、高血脂、子宮內膜增厚乳腺癌的內分泌治療關于TAM的治療共識ER陽性無論年齡大小均可用乳腺癌的內分

競爭性結合雌激素受體適應癥：絕經后ER、PR陽性或不明者用法：60mg/天乳腺癌的內分泌治療法樂通（托瑞米芬）競爭性結合雌激素受體乳腺癌的內分泌治療法樂通國際乳腺癌研究組IBCSG12及14-93臨床試驗5年用藥、5年隨訪、隨機、雙盲、III期、前瞻性除TAM外，法樂通是唯一的內分泌治療藥物通過循證醫學證實對早期乳腺癌術后輔助治療能提高長期總生存率（OS）及5年無病生存期（DFS）乳腺癌的內分泌治療國際乳腺癌研究組IBCSG12及14-93臨床試驗5年用藥、IBCSG14-93試驗中位隨訪5.5年(2002年10月28日止）組別法樂通TAM風險比率P值ER+2172115年DFS73%65%0.800.185年OS88%84%0.780.32所有病例3193255年DFS68%63%0.860.255年OS80%77%0.830.26乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗首次失敗部位組別TAM法樂通P值總事件160149局部1722對側乳房13(2.5%)6(1.1%)<0.01區域LN1511軟組織34骨骼2920內臟6365第二原發癌1214乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗嚴重不良反應組別TAM法樂通P值血栓栓塞事故6(1.2%)3(0.6%)<0.05(血栓、肺栓塞)卒中、短暫缺血意外32陰道癥狀30骨關節疼痛10乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療

以5年DFS的法樂通/TAM風險比0.08說明：法樂通對提高5年DFS要優于TAM，對ER

陽性者優勢更為明顯。預防對側乳腺癌發生率效果較TAM高出1倍（P<0.01）不良反應發生率比TAM明顯低（P<0.05），安全性優于TAM乳腺癌的內分泌治療以5年DFS的法樂通/TAM風險比0.08說明：乳腺癌的內II.芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療II.芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療芳香化酶雄激素雌激素乳腺癌細胞芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療芳香化酶雄激素雌激素乳腺癌細胞芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治細胞色素P450家族雌激素合成的限速酶抑制周圍組織（腎上腺、肝、脂肪、肌肉、 腫瘤等）中的芳香化酶作用，使雄烯二酮 不能轉化為雌酮乳腺癌的內分泌治療機理細胞色素P450家族乳腺癌的內分泌治療機理絕經后中晚期乳腺癌適應癥乳腺癌的內分泌治療絕經后中晚期乳腺癌適應癥乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療非特異性芳香化酶抑制劑特異性芳香化酶抑制劑氨基導眠能類固醇類非類固醇類蘭他隆依西美坦（速萊）阿那曲唑（瑞寧德）來曲唑（弗隆）乳腺癌的內分泌治療非特異性芳香化酶抑制劑特異性氨基導眠能類固氨基導眠能

作用強度與三苯氧胺相似

絕經后晚期乳腺癌30%ER陽性50-60%ER陰性<10%

副作用大，不良反應多僅為二線用藥，臨床應用少

同時明顯抑制腎上腺及其他類固醇激素的合成，并通過負反饋刺激垂體后葉分泌ACTH，需要同時服用氫化可的松乳腺癌的內分泌治療氨基導眠能作用強度與三苯氧胺相似乳腺癌的內分泌治療依西美坦（速萊）

不可逆性甾體芳香化酶滅活劑，明顯降低絕經婦女血液循環中的雌激素水平

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的形成口服方便，25mg，每日一次二線或三線用藥，TAM和AG治療失敗的絕經后乳腺癌，有效率25-29%，中位緩解11個月乳腺癌的內分泌治療依西美坦不可逆性甾體芳香化酶滅活劑，明顯降低絕經乳腺癌的內蘭他隆

抑制雌二醇的生成，降低血液中雌二醇的濃度但同時抑制腎上腺皮質激素和醛固酮的合成有效率和中位緩解期與依西美坦相似肌注，250mg，每2周-1月一次乳腺癌的內分泌治療蘭他隆抑制雌二醇的生成，降低血液中雌二醇的濃度乳腺癌的內分阿那曲唑（瑞寧德）

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生與三苯氧胺比較（北美0030、歐洲0027臨床試驗）

受體陽性患者：中位病變進展時間延長p<0.05

臨床受益比例高p<0.001

耐受性好，與TAM相當口服，1mg，每日一次乳腺癌的內分泌治療阿那曲唑高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生乳腺癌的內分來曲唑（弗隆）

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生作用更強，選擇性更高耐受性更好，副作用更小推薦為絕經后晚期乳腺癌的一線用藥口服，2.5mg，每日一次乳腺癌的內分泌治療來曲唑高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生乳腺癌的內分泌III.促生殖腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）乳腺癌的內分泌治療III.促生殖腺激素釋放激素乳腺癌的內分泌治療諾雷德

藥物性卵巢去勢：適應癥：絕經前或絕經期、受體陽性的乳腺癌用法：3.6mg腹前壁皮下注射，每28天一次LHRH類似物可競爭性結合垂體的GnRH受體，起到選擇性藥物垂體切除術，全面抑制卵巢功能。乳腺癌的內分泌治療諾雷德藥物性卵巢去勢：LHRH類似物可競爭性結合垂體的Gn其他內分泌治療藥物

雌激素雄激素腎上腺皮質激素黃體酮類：大劑量可對抗雌激素的作用甲羥孕酮：倍恩、曼普斯同甲地孕酮：美可治、宜列治乳腺癌的內分泌治療其他內分泌治療藥物雌激素甲羥孕酮：倍恩、曼普斯同乳腺癌的內乳腺癌的內分泌治療乳腺癌內分泌治療的基本原則–TakeHomeMessage–TAM是術后輔助治療的首選、基本藥物芳香化酶抑制劑是絕經后受體陽性復發轉移癌的首選藥物性卵巢去勢是絕經前受體陽性乳癌的選擇“兩得方案”諾雷得+瑞寧德???

芳香化酶抑制劑輔助治療優于TAM?ATAC試驗：瑞寧得5yrs>TAM5yrsITA試驗：TAM+瑞寧得5yrs>TAM5yrsMA-17試驗：TAM+弗隆5yrs>TAM5yrs乳腺癌的內分泌治療乳腺癌內分泌治療的基本原則TAM是術后輔子宮內膜癌的內分泌治療子宮內膜癌的內分泌治療子宮內膜癌的內分泌治療子宮內膜癌的內分泌治療

晚期、復發的子宮內膜癌手術及放療的輔助治療適應癥子宮內膜癌的內分泌治療晚期、復發的子宮內膜癌適應癥子宮內膜癌的內分泌治療

大劑量甲孕酮治療有效率30-40%PR（+）者腫瘤縮小率70-100%

對肺、骨轉移者效佳，盆腔復發者效差抗雌激素治療三苯氧胺20-40mg，一日一次子宮內膜癌的內分泌治療大劑量甲孕酮治療子宮內膜癌的內分泌治療前列腺癌的內分泌治療前列腺癌的內分泌治療前列腺癌的內分泌治療前列腺癌的內分泌治療

雙睪丸切除術腎上腺及腦垂體切除術

內分泌藥物治療前列腺癌的內分泌治療雙睪丸切除術前列腺癌的內分泌治療晚期前列腺癌（III、IV期）適應癥前列腺癌的內分泌治療晚期前列腺癌（III、IV期）適應癥前列腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療

雌激素類：乙烯雌酚、炔雌醇等抗雄激素藥物

a）甾體類：孕激素類

b）非甾體類：氟他胺、酮康唑等促性腺釋放激素類似物（GnRH-a）抗腎上腺藥物：氨基導眠能，安體舒通等前列腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療雌激素類：乙烯雌酚、炔雌醇等前列腺癌的內分泌謝謝謝腫瘤的內分泌治療腫瘤的內分泌治療1896年Beatson應用切除卵巢治療3例晚期及復發性乳腺癌，使腫瘤得到控制激素及激素拮抗劑能明顯抑制一些惡性腫瘤

乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌

腎及精囊腫瘤、惡性淋巴瘤、甲狀腺喉癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤腫瘤的內分泌治療1896年Beatson應用切除卵巢治療3例晚期及腫瘤的內內分泌治療十分活躍激素治療機制的研究，得以更準確選擇有效病例新的激素藥物及新方法使內分泌治療的毒性降低與化療合用明顯改善反應率和生存期腫瘤的內分泌治療內分泌治療十分活躍腫瘤的內分泌治療

內分泌治療僅對20-30%的病例有效需要一個選用內分泌治療的指標

1971年Jensen首次報道了雌激素靶組織細胞內存在雌激素受體腫瘤的內分泌治療內分泌治療僅對20-30%的病例有效腫瘤的內分泌治療雌激素受體

糖蛋白，35-90KD

本身不穩定，與雌激素結合后較穩定特異性強：只能與雌激素及其類似物結合親和力高：結合后不易分離結合容量低：少量雌激素即可達到飽和性結合腫瘤的內分泌治療雌激素受體糖蛋白，35-90KD腫瘤的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療療效與腫瘤細胞的分化和激素受體狀況有關，而與患者的內分泌功能狀態無關。乳腺癌的內分泌治療療效與腫瘤細胞的分化和激素乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療激素受體狀態與內分泌治療有效率乳腺癌的內分泌治療激素受體狀態與內分泌治療有效率

起效慢(8周)

不良反應小有效病例緩解期長有效病例生活質量高特點：乳腺癌的內分泌治療起效慢(8周)特點：乳腺癌的內分泌治療不明，可能是改變了內分泌環境使腫瘤細胞停止于G0/G1期，而使腫瘤緩解乳腺癌的內分泌治療機制：不明，可能是改變了內分泌環境使腫瘤細胞停止于G0/G1期，而

雙卵巢切除術腎上腺切除術及腦垂體切除術內分泌藥物治療乳腺癌的內分泌治療方法：雙卵巢切除術乳腺癌的內分泌治療方法：

適合于絕經前晚期乳腺癌手術切除或放射去勢（16-20Gy）有效率：未選擇病例 30-40%

受體陽性者 50-60%

對軟組織、骨、淋巴結、肺轉移者效好對肝、腦轉移者常常無效絕經前或絕經1年內者（45-50歲）效好，

<35歲或絕經1年以上者效差雙側卵巢切除術（I）乳腺癌的內分泌治療適合于絕經前晚期乳腺癌雙側卵巢切除術（I）乳腺癌的內分泌治乳腺癌的內分泌治療雙側卵巢切除術（II）預防性卵巢切除：有爭議病例選擇：

絕經前（尤其45-50歲）淋巴結廣泛轉移的高危復發者激素受體陽性乳腺癌的內分泌治療雙側卵巢切除術（II）預防性卵巢切除：有爭腎上腺切除術及腦垂體切除術

適合于絕經后或已去除卵巢者進一步去除體內雌激素來源現已被內分泌藥物所替代乳腺癌的內分泌治療腎上腺切除術及腦垂體切除術適合于絕經后或已去除卵巢者乳腺癌乳腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療

抗雌激素藥物芳香化酶抑制劑促生殖腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）其他：雌激素、雄激素、黃體酮類、腎上腺皮質激素等乳腺癌的內分泌治療內分泌藥物治療抗雌激素藥物I.抗雌激素藥物乳腺癌的內分泌治療I.抗雌激素藥物乳腺癌的內分泌治療三苯氧胺乳腺癌的內分泌治療最重要的、一線治療藥物三苯氧胺乳腺癌的內分泌治療最重要的、一線治療藥物

競爭雌激素受體，抑制卵巢合成雌激素對軟組織、骨轉移效好，對內臟轉移效差有效率：未選擇病例 30-40%

受體陽性者 55-60%

適應癥：絕經前后ER、PR陽性者一線用藥用法：20-40mg/天，3-5年乳腺癌的內分泌治療競爭雌激素受體，抑制卵巢合成雌激素乳腺癌的內分泌治療術后TAM輔助治療5年與未治療比較

隨訪15年復發率：54.9%vs68.2%死亡率：64.0%vs73.0%乳腺癌的內分泌治療術后TAM輔助治療5年與未治療比較乳腺癌的內分泌治療TAM最合適的服藥時間為5年乳腺癌的內分泌治療TAM最合適的服藥時間為5年關于TAM的治療共識ER陽性無論年齡大小均可用最合適的服藥時間為5年，最少2年

ER陽性者TAM和化療合用比單用更有效，

CAF方案與TAM序貫比同時用更好可降低對測乳癌風險，但增加子宮內癌的風險副作用：脂肪肝、高血脂、子宮內膜增厚乳腺癌的內分泌治療關于TAM的治療共識ER陽性無論年齡大小均可用乳腺癌的內分

競爭性結合雌激素受體適應癥：絕經后ER、PR陽性或不明者用法：60mg/天乳腺癌的內分泌治療法樂通（托瑞米芬）競爭性結合雌激素受體乳腺癌的內分泌治療法樂通國際乳腺癌研究組IBCSG12及14-93臨床試驗5年用藥、5年隨訪、隨機、雙盲、III期、前瞻性除TAM外，法樂通是唯一的內分泌治療藥物通過循證醫學證實對早期乳腺癌術后輔助治療能提高長期總生存率（OS）及5年無病生存期（DFS）乳腺癌的內分泌治療國際乳腺癌研究組IBCSG12及14-93臨床試驗5年用藥、IBCSG14-93試驗中位隨訪5.5年(2002年10月28日止）組別法樂通TAM風險比率P值ER+2172115年DFS73%65%0.800.185年OS88%84%0.780.32所有病例3193255年DFS68%63%0.860.255年OS80%77%0.830.26乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗首次失敗部位組別TAM法樂通P值總事件160149局部1722對側乳房13(2.5%)6(1.1%)<0.01區域LN1511軟組織34骨骼2920內臟6365第二原發癌1214乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗嚴重不良反應組別TAM法樂通P值血栓栓塞事故6(1.2%)3(0.6%)<0.05(血栓、肺栓塞)卒中、短暫缺血意外32陰道癥狀30骨關節疼痛10乳腺癌的內分泌治療IBCSG14-93試驗乳腺癌的內分泌治療

以5年DFS的法樂通/TAM風險比0.08說明：法樂通對提高5年DFS要優于TAM，對ER

陽性者優勢更為明顯。預防對側乳腺癌發生率效果較TAM高出1倍（P<0.01）不良反應發生率比TAM明顯低（P<0.05），安全性優于TAM乳腺癌的內分泌治療以5年DFS的法樂通/TAM風險比0.08說明：乳腺癌的內II.芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療II.芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療芳香化酶雄激素雌激素乳腺癌細胞芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治療芳香化酶雄激素雌激素乳腺癌細胞芳香化酶抑制劑乳腺癌的內分泌治細胞色素P450家族雌激素合成的限速酶抑制周圍組織（腎上腺、肝、脂肪、肌肉、 腫瘤等）中的芳香化酶作用，使雄烯二酮 不能轉化為雌酮乳腺癌的內分泌治療機理細胞色素P450家族乳腺癌的內分泌治療機理絕經后中晚期乳腺癌適應癥乳腺癌的內分泌治療絕經后中晚期乳腺癌適應癥乳腺癌的內分泌治療乳腺癌的內分泌治療非特異性芳香化酶抑制劑特異性芳香化酶抑制劑氨基導眠能類固醇類非類固醇類蘭他隆依西美坦（速萊）阿那曲唑（瑞寧德）來曲唑（弗隆）乳腺癌的內分泌治療非特異性芳香化酶抑制劑特異性氨基導眠能類固氨基導眠能

作用強度與三苯氧胺相似

絕經后晚期乳腺癌30%ER陽性50-60%ER陰性<10%

副作用大，不良反應多僅為二線用藥，臨床應用少

同時明顯抑制腎上腺及其他類固醇激素的合成，并通過負反饋刺激垂體后葉分泌ACTH，需要同時服用氫化可的松乳腺癌的內分泌治療氨基導眠能作用強度與三苯氧胺相似乳腺癌的內分泌治療依西美坦（速萊）

不可逆性甾體芳香化酶滅活劑，明顯降低絕經婦女血液循環中的雌激素水平

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的形成口服方便，25mg，每日一次二線或三線用藥，TAM和AG治療失敗的絕經后乳腺癌，有效率25-29%，中位緩解11個月乳腺癌的內分泌治療依西美坦不可逆性甾體芳香化酶滅活劑，明顯降低絕經乳腺癌的內蘭他隆

抑制雌二醇的生成，降低血液中雌二醇的濃度但同時抑制腎上腺皮質激素和醛固酮的合成有效率和中位緩解期與依西美坦相似肌注，250mg，每2周-1月一次乳腺癌的內分泌治療蘭他隆抑制雌二醇的生成，降低血液中雌二醇的濃度乳腺癌的內分阿那曲唑（瑞寧德）

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生與三苯氧胺比較（北美0030、歐洲0027臨床試驗）

受體陽性患者：中位病變進展時間延長p<0.05

臨床受益比例高p<0.001

耐受性好，與TAM相當口服，1mg，每日一次乳腺癌的內分泌治療阿那曲唑高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生乳腺癌的內分來曲唑（弗隆）

高度選擇性，不影響腎上腺皮質激素的產生作用更強，選擇性更高耐受性更好，副作用更小推薦為絕經后晚期乳腺癌的一線用藥口服，2.5mg，每日一