癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討卓越實(shí)踐癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用童話是通過豐富的想象、幻想和夸張塑造形象、反映兒童生活，對(duì)兒童進(jìn)行思想品德或介紹科學(xué)常識(shí)的一種文學(xué)體裁。現(xiàn)行的小學(xué)語文課本中，不管是低、中年級(jí)還是高年級(jí)，都有一定數(shù)量的童話，怎樣才能教好童話呢？我認(rèn)為要凸顯學(xué)段特點(diǎn)，因年級(jí)而異。一、低段：重詞句內(nèi)容，激發(fā)學(xué)習(xí)童話興趣低段的孩子剛剛步入小學(xué)校門，心理和智力與幼兒園的孩子相差不大，所以，在教材安排上，一二年級(jí)的課文多以童話為主，尤其是短小、淺白、與生活相關(guān)的或者孩子感興趣的以動(dòng)物為主角的童話，如《誰的本領(lǐng)大》《烏鴉喝水》《蝸牛的獎(jiǎng)杯》……因?yàn)橥捀哂腥の缎裕滞ㄋ滓锥?，符合一二年?jí)孩子的心理特征。在教學(xué)低段童話的時(shí)候，要緊緊抓住孩子的心理特征。老師在上課時(shí)要盡量調(diào)動(dòng)孩子的積極性，可以采用表演、配音等活潑有趣的形式，讓孩子們了解童話到底講了什么即可。在學(xué)習(xí)童話的過程中，要著重體會(huì)到童話的快樂，慢慢喜歡童話，愛上童話，愿意自己閱讀童話。例如某一老師在教學(xué)童話《烏鴉喝水》時(shí)，緊緊抓住烏鴉找水喝、喝不著、喝著水的內(nèi)容主線，通過扮演烏鴉、反復(fù)朗讀等形式，了解烏鴉喝水的過程，了解童話內(nèi)容。對(duì)于烏鴉的聰明及感悟則是點(diǎn)到為止。同時(shí)，活潑的課堂環(huán)境、新穎的教學(xué)手段，充分調(diào)動(dòng)了孩子們的積極性。又如低年級(jí)的童話課文中有一些詞語練習(xí)，如“青青的假山、綠綠的草坪、彎彎的小路”這些疊詞的運(yùn)用，具有節(jié)奏美?！坝蝸碛稳?、飛來飛去、跑來跑去”等詞是反詞義的對(duì)立統(tǒng)一運(yùn)用?！皯醒笱蟮貢裉?、慢吞吞地說”是ABB式修飾情態(tài)的詞語。這些詞語讓學(xué)生反復(fù)朗讀之外，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行練習(xí)說話，進(jìn)行遷移訓(xùn)練，是對(duì)學(xué)生詞語的積累和運(yùn)用。二、中段：重思想內(nèi)涵，學(xué)習(xí)童話特點(diǎn)表達(dá)中段的孩子已經(jīng)有了一定的閱讀能力，也有了段和篇章結(jié)構(gòu)的概念，對(duì)于文本的感悟，有了他們自己的理解。因此，在這一學(xué)段，童話篇幅大大減少，有的往往都是篇幅較長(zhǎng)，語言多長(zhǎng)句，故事簡(jiǎn)單卻可以細(xì)細(xì)品讀，蘊(yùn)含一定道理和知識(shí)在其中的，如《巨人的花園》《去年的樹》……因此，在教學(xué)這一學(xué)段的童話時(shí)，可以讓孩子自己去閱讀童話，感知童話所講述的故事，教師通過一個(gè)個(gè)問題的引導(dǎo)，引領(lǐng)孩子學(xué)習(xí)童話擬人化的表達(dá)特點(diǎn)，品讀文本背后的深意，引發(fā)孩子思考感悟，使每個(gè)孩子在閱讀通話后有不一樣的體會(huì)和理解。例如某老師在教學(xué)《巨人的花園》時(shí)，僅僅用了一個(gè)抓住很多描寫性的詞語的環(huán)節(jié)，先是學(xué)習(xí)巨人的冷酷、斥責(zé)，花園的凄慘，接著學(xué)習(xí)花園的美麗和巨人的變化，以此梳理文章內(nèi)容。而后引導(dǎo)孩子細(xì)細(xì)品讀課文，分析巨人形象，抓住巨人斥責(zé)孩子的三次話，揣摩巨人不一樣的心理和情感。然后把握花園變化，讓孩子自己想想小孩子對(duì)巨人說的話，然后品悟出快樂是要分享的道理。整個(gè)過程由一個(gè)個(gè)精心設(shè)計(jì)的問題組成，如行云流水般順暢。如有的童話類似的情節(jié)反復(fù)多次，相同的詞語多次出現(xiàn)。可以讓孩子們發(fā)揮想象自由地說一說，當(dāng)然結(jié)構(gòu)不變。孩子們的想象力是無限的，只要我們給予表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，他們一定能還我們精彩，孩子們的創(chuàng)編一定會(huì)讓人驚訝不已。三、高段：重方法遷移，從課內(nèi)走向課外高段的孩子已經(jīng)有了一定的分析文本的能力，同時(shí)，概括、感悟、尋找信息的能力有所加強(qiáng)，孩子學(xué)習(xí)語文不需要靠有趣的情節(jié)故事維系其熱情。故在高段課本中，寫人科普抒情的寫實(shí)性的文章多了，童話則漸漸銷聲匿跡，只留下《賣火柴的小女孩》。但是，在教學(xué)這篇文章時(shí)，多數(shù)老師都是多強(qiáng)調(diào)情節(jié)內(nèi)容――這是一個(gè)耳熟能詳?shù)墓适?，而且高段的孩子自己能讀懂；多強(qiáng)調(diào)情感體會(huì)――這樣的思想感悟不是大綱所倡導(dǎo)的。多數(shù)的老師或是選擇寫法的教學(xué)，分析火柴劃亮的場(chǎng)景的優(yōu)美文字并進(jìn)行練筆，或是進(jìn)行閱讀拓展，通過小女孩的遭遇和幻想，學(xué)習(xí)對(duì)比的習(xí)作手法，進(jìn)行批注學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。整個(gè)教學(xué)過程，將內(nèi)容和情感的學(xué)習(xí)只用一個(gè)寫的環(huán)節(jié)帶過，重點(diǎn)講解了閱讀的好方法，既符合高段孩子的閱讀能力，又是語文教學(xué)人文性與工具性的統(tǒng)一，更是方法教學(xué)，拓展閱讀的好范例。同時(shí)，童話作為一種學(xué)生生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點(diǎn)和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，僅僅在課堂中進(jìn)行童話教學(xué)是不夠的，可以利用課外時(shí)間組織學(xué)生對(duì)課外閱讀（或觀看）過的童話作品進(jìn)行初步賞析與品評(píng)，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生閱讀（或觀看）一些優(yōu)秀童話作品。課程資源絕不僅僅局限于課本，它應(yīng)更廣泛地包括可以用來教育學(xué)生的各種課外因素，而且這些因素在學(xué)生發(fā)展過程中往往起著比我們的預(yù)想要大得多的作用。因此，我們要善于了解并利用學(xué)生在課外通過閱讀、影視、網(wǎng)絡(luò)所接觸到的大量童話作品，通過閱讀、討論、講故事等指導(dǎo)，使學(xué)生感受到豐富多彩的生活美，進(jìn)而逐步認(rèn)識(shí)社會(huì)，認(rèn)識(shí)生活的意義與生命的價(jià)值。充分利用現(xiàn)實(shí)生活中的語文教育資源，構(gòu)建一個(gè)“課內(nèi)外聯(lián)系、校內(nèi)外溝通、學(xué)科間融合的語文教育體系”，使小學(xué)語文教學(xué)從封閉走向開放，使學(xué)生能在廣闊的空間里學(xué)語文、用語文，并得以健康、全面成長(zhǎng)。如梅子涵先生所說：我們是為童年做事的人。童話，作為一種在兒童的生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點(diǎn)和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，在閱讀教學(xué)中，我們既要注意它作為文學(xué)本身的特點(diǎn)，又要注意到它與兒童心理發(fā)展的關(guān)系，我們要做的就是帶著高尚的兒童情趣，懷著高位的兒童素養(yǎng)，引領(lǐng)孩子們走進(jìn)如果子冰酪般純凈又甘甜、豐富又美好的童話教學(xué)中，編織童年最真最美的夢(mèng)。優(yōu)秀的詩詞作品，往往包含著豐富多彩的感情，博大精深的思想，深邃幽雅的意境，精致優(yōu)美的語言，富有節(jié)奏和韻律的美感，對(duì)提高學(xué)生的語文素養(yǎng)有極大的幫助。作為農(nóng)村一線語文教師，考慮到學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，功底淺陋，知識(shí)面窄等實(shí)際問題。在平常的教學(xué)中，我逐步探索出“三讀”教學(xué)法：粗讀——體會(huì)詩詞節(jié)奏美古詩詞的教學(xué)應(yīng)先特別注重朗讀。讀出節(jié)奏，讀出情感，讀出魅力，讀出圖畫，讀出藝術(shù)，讀出詩中流淌的音樂美。朗讀時(shí)要注意停頓、重讀以及語調(diào)的處理。古詩詞朗讀的節(jié)奏并不復(fù)雜，如：五言詩詞一般可分為“二/三”或“二/一/二”形式；七言詩一般可以分為“二/二/三”的形式。如，在朗讀韓愈的《左遷至南關(guān)示侄孫湘》時(shí)，可按照“二/二/三”的節(jié)奏，“一封/朝奏/九重天，夕貶/潮洲/路八千”。重讀的音主要有“九重天”、“路八千”、“家何在”、“馬不前”等。尤其在朗讀“云橫秦嶺家何在，雪擁藍(lán)關(guān)馬不前”時(shí)，要注意“云橫”稍微平緩，“秦嶺”開始上揚(yáng)，“家何在”處達(dá)到上揚(yáng)的頂點(diǎn)，以表現(xiàn)心中的慘痛之情?！把怼碧幱质瞧狡?，稍微低沉些，在“藍(lán)關(guān)”處開始下降，至“馬不前”處降到極點(diǎn)，且“馬”字稍微拖長(zhǎng)，“前”字頓收，以表現(xiàn)前途艱難的英雄末路的悲痛。另外古典詩詞都有嚴(yán)格的用韻規(guī)律，讓學(xué)生把感情和氣勢(shì)融入到韻腳中，也能突出詩詞的情境。如“相見是難別亦難，東風(fēng)無力百花殘”（李商隱的《無題》），一個(gè)“難”，一個(gè)“殘”，道出沉重的離別之情，嘆惋著人生命運(yùn)的無常。你看，詩歌節(jié)奏的抑揚(yáng)頓挫不正如音樂旋律的跌宕起伏嗎？通過朗讀，把詩歌變成躍動(dòng)的音符。細(xì)讀——領(lǐng)會(huì)詩詞情境美“熟讀唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟”。細(xì)讀是理解詩意的第二個(gè)階段，在教學(xué)時(shí)，我們要引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入搖頭晃腦、細(xì)嚼慢咽的狀態(tài)，品味古詩詞，品其景其情，品其意其感。例如馬志遠(yuǎn)的《天凈沙·秋思》。通過粗度感知了這首小令的音樂節(jié)奏之后進(jìn)入細(xì)讀悟情階段，這個(gè)階段我又引導(dǎo)學(xué)生三讀三品：一吟一品——品物境：學(xué)生邊誦邊吟，邊吟邊品，品到妙處，詩中之景物便活了起來：枯藤，老樹，昏鴉，瘦馬，古道……紛至沓來，映入眼簾，揮之不去，構(gòu)成多彩多姿，變化多端的凄美圖畫；再吟再品——品情境：景物愈發(fā)活靈活現(xiàn)，圖畫愈發(fā)栩栩如生，藤意象——枯；樹意象——老；馬意象——瘦；道意象——古……一股凄涼之情油然而生，滿眼蕭瑟，淚眼汪汪，叫人斷腸，與作者達(dá)到心靈會(huì)通，品出了詩情；三吟三品——品意境：品出意境，景物越來越模糊，情境愈來愈傷悲，自己仿佛就是曲中的斷腸人，心中凄凄慘慘戚戚，心神迷迷離離，恍恍惚惚，達(dá)到物我兩忘。此時(shí)，一首詩便真正讀懂了。另外，教授《天凈沙·秋思》時(shí)，我還嘗試過從此曲的靈魂——“夕陽西下，斷腸人在天涯”入手，去品味詩歌的主旨。再順著作者的思緒回溯到曲中的具體意象。學(xué)生體會(huì)到了這首小令旨在表達(dá)天涯淪落人的凄苦之情，以此指導(dǎo)學(xué)生去理解作者所白描的十種景物。這十種景物有機(jī)地映襯文章主旨，學(xué)生很自然地理解了這些景物成為使“斷腸人”心碎腸斷的觸發(fā)物，讓圖景帶上了悲涼的氣氛。這樣下來，學(xué)生也就能很好地品味到景有情，情景妙合無痕的境界。精讀——意會(huì)詩詞意境美我國古典詩詞講究“意在言外”，講求“不著一字，盡得風(fēng)流”，講求自我在與自然深沉契合中激蕩而生的某種“情趣”，“神韻”，這就是詩詞的意境美。意境是作者的主觀生命情調(diào)和客觀自然景色互相交融而成的藝術(shù)境界，是作家的思想感情和生活和諧統(tǒng)一的結(jié)果。在課堂教學(xué)過程中，教師應(yīng)以“讀”為契機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮聯(lián)想與想象，深入意會(huì)詩詞意境，讓學(xué)生跨越時(shí)代、民俗、社會(huì)和情感的障礙，根據(jù)詩詞的文字信息，展開聯(lián)想和想象，與詩人一起進(jìn)入意境，品味濃郁的詩情，以獲得審美體驗(yàn)，達(dá)到陶冶情操，凈化心靈的效果。在教學(xué)《水調(diào)歌頭·明月幾時(shí)有》時(shí)，通過精讀讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到，在世人心中，月是美的象征，是思念親人朋友的載體，寄托了人們的美好愿望，它更是失意文人抒發(fā)情感的寄托。“人又悲歡離合，月有陰晴圓缺，此事古難全。但愿人長(zhǎng)久，千里共嬋娟。”境在情種，情隨境生：對(duì)人生的感悟，對(duì)親人的思念，昂揚(yáng)達(dá)觀的心境，失意但不失志，盡在詩中?！霸娛橇鲃?dòng)的畫，畫是靜止的詩”，在讀的過程中，還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生調(diào)動(dòng)一切手段來理解詩歌，如將詩轉(zhuǎn)變?yōu)楫?，轉(zhuǎn)變?yōu)楦?，即可加深理解?！昂鋈缫灰勾猴L(fēng)來，千樹萬樹梨花開”的雪景圖；“大漠孤煙直，長(zhǎng)河落日?qǐng)A”的塞外風(fēng)情，將會(huì)展現(xiàn)在學(xué)生畫筆下，將學(xué)生對(duì)詩詞的理解提高到一個(gè)新的高度。而《水調(diào)歌頭·明月幾時(shí)有》在鄧麗君委婉如訴的歌聲中也變得清晰可感，可觸可摸?？傊?，古詩詞教學(xué)就應(yīng)著眼于激發(fā)學(xué)生與文本對(duì)話的興趣、欲望，鼓勵(lì)學(xué)生真正參與到對(duì)話的進(jìn)程中來，一起探索，一起發(fā)現(xiàn)，一起分享，通過詩歌的學(xué)習(xí)激發(fā)學(xué)生對(duì)人生的思考，從而勇敢樂觀地生活。癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)1卓越實(shí)踐癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討卓越實(shí)踐2目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用目錄3目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用目錄4癌痛藥物治療基本原則國家衛(wèi)健委根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHo)《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良,制定了適合我國情況的癌痛藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宣口服病人可用其他給藥途徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛、透皮貼劑等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)口服給藥口服給藥?？诜奖?也是最常用的給藥途徑;還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑,包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)癌痛藥物治療基本原則5NcCN對(duì)于用藥途徑的推薦ensivenccnguidelinesversion1.2019NCCNGuideinesIndexAdultcancerpainDiscussonOPIOIDPRINCIPLES.PRESCRIBING,TITRATION,MAINTENANCE,ANDSAFETYlevesthepatient'spainandmaximizeshisorherfunctionthroughoutthedosingintervalwithoutcausingunmanageableadversesleepapnea,andpoorperformancestatusGenerally,oralrouteismostcommon;however,otherroutes(e,IVsubcutaneous,rectal,transdermal,transmucosal)canbeconsideredasdicatedtomaximizepatientcomforn,see(PAIN-M)通常,口服途徑最常使用。然而,如果可以使患者舒適最大化,其他途徑(如靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜)可以被考慮。NcCN對(duì)于用藥途徑的推薦6癌痛藥物治療基本原則①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物,并可合用非甾體類抗炎藥物③重度疼痛:可選用強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)2、按階梯用藥①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物,并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)③重度疼痛:首選強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版癌痛藥物治療基本原則7癌痛藥物治療基本原則按時(shí)用指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛菂。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。4、個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛綴解藥物劑量,制定個(gè)體化用菂方案對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況,注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用,并且及時(shí)釆取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)以提高患者的生活質(zhì)量20210937-944,癌痛藥物治療基本原則8阿片藥物劑量滴定阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異,需要逐漸調(diào)整劑量以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。常用途徑有口服、靜脈PCA等。露2-3ccks599NCCNCincalFracaoeGuidelinesinoncology.AdultCancerPanverson1.2019.阿片藥物劑量滴定9靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛UseofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpainTHELANCETevidence-basedrecommendationsfromtheeapcOncologyRecommendationforalternativesystemicroutesofopioiddministrationubcutaneousrouteissimpleandeffectivefortheEAPC關(guān)于阿片類藥物治療癌administrationhydromorphone,anditshouldbethefirstchoice痛的推薦意見中指出:當(dāng)癌痛alternativerouteforpatientsunableopioidsby患者需要快速鎮(zhèn)痛時(shí),應(yīng)該使ralortransdermalroutes:intravenousinfusionshouldbeconsideredwhensubcutaneousadministration用靜脈途徑(強(qiáng)烈推薦)contraindicated(eg,becauseofperipheraloedemacoagulationdisorders,poorperipheralcirculation,andneedforhighvolumesanddoses):andintravenousadministrationshouldbeusedforopioidtitrationwhenapidpaincontrolisneededCaraceniA.Hankss,etal.Useofopicnetreatmenofcancerpain.eMdence-basedrecommendationstromthe靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛10患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于快速滴定Lancetonce2010Mav11(5)4849.doi101016s1470-204509)70350xTHELANCETIntravenousmorphineformanagementofcancerpainOncologyPatient-controlledanalgesiareliesonindividualtitrationoftheanalgesicdoseandcanproviderapidpainreliefforawiderangeofrequirementsPatientswithseverecancerpainandinsufficientanalgesiawithstep-twodrugsweretitratedwithmorphinedeliveredintravenouslybyapatient患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于癌controlledanalgesiapump;thepumpwassetwithabolusdoseof1mg,lock-outtime5min,andhourlymaximum痛患者的劑量滴定,同時(shí)可doseof12mg,Substantialpainreliefwasachievedwithin為多種需求提供快速止痛。hwithmeandosesof32mgperdayofIVmorphine,whichwerethenconvertedtoameanof139mgoralmorphine.In15of28patientswhowereassessedwiththisaim,themeantimetoachievesufficientanalgesiawas6h.dverseeffectsweremildandweremostlypresentbeforenestartofthestudyMercadanteS.IntravenousmorphineformanagementofcancerpainJ).LancetOncology,2010.11151:484-489患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于快速滴定11癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件12癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件13癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件14癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件15癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件16癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件17癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件18癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件19癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件20癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件21癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件22癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件23癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件24癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件25癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件26癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件27癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件28癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件29癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件30癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件31癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件32癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件33癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件34癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件35癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討課件36END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓

17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——馬云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生。——布爾沃END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓37癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討卓越實(shí)踐癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用童話是通過豐富的想象、幻想和夸張塑造形象、反映兒童生活，對(duì)兒童進(jìn)行思想品德或介紹科學(xué)常識(shí)的一種文學(xué)體裁?，F(xiàn)行的小學(xué)語文課本中，不管是低、中年級(jí)還是高年級(jí)，都有一定數(shù)量的童話，怎樣才能教好童話呢？我認(rèn)為要凸顯學(xué)段特點(diǎn)，因年級(jí)而異。一、低段：重詞句內(nèi)容，激發(fā)學(xué)習(xí)童話興趣低段的孩子剛剛步入小學(xué)校門，心理和智力與幼兒園的孩子相差不大，所以，在教材安排上，一二年級(jí)的課文多以童話為主，尤其是短小、淺白、與生活相關(guān)的或者孩子感興趣的以動(dòng)物為主角的童話，如《誰的本領(lǐng)大》《烏鴉喝水》《蝸牛的獎(jiǎng)杯》……因?yàn)橥捀哂腥の缎?，又通俗易懂，符合一二年?jí)孩子的心理特征。在教學(xué)低段童話的時(shí)候，要緊緊抓住孩子的心理特征。老師在上課時(shí)要盡量調(diào)動(dòng)孩子的積極性，可以采用表演、配音等活潑有趣的形式，讓孩子們了解童話到底講了什么即可。在學(xué)習(xí)童話的過程中，要著重體會(huì)到童話的快樂，慢慢喜歡童話，愛上童話，愿意自己閱讀童話。例如某一老師在教學(xué)童話《烏鴉喝水》時(shí)，緊緊抓住烏鴉找水喝、喝不著、喝著水的內(nèi)容主線，通過扮演烏鴉、反復(fù)朗讀等形式，了解烏鴉喝水的過程，了解童話內(nèi)容。對(duì)于烏鴉的聰明及感悟則是點(diǎn)到為止。同時(shí)，活潑的課堂環(huán)境、新穎的教學(xué)手段，充分調(diào)動(dòng)了孩子們的積極性。又如低年級(jí)的童話課文中有一些詞語練習(xí)，如“青青的假山、綠綠的草坪、彎彎的小路”這些疊詞的運(yùn)用，具有節(jié)奏美。“游來游去、飛來飛去、跑來跑去”等詞是反詞義的對(duì)立統(tǒng)一運(yùn)用?！皯醒笱蟮貢裉枴⒙掏痰卣f”是ABB式修飾情態(tài)的詞語。這些詞語讓學(xué)生反復(fù)朗讀之外，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行練習(xí)說話，進(jìn)行遷移訓(xùn)練，是對(duì)學(xué)生詞語的積累和運(yùn)用。二、中段：重思想內(nèi)涵，學(xué)習(xí)童話特點(diǎn)表達(dá)中段的孩子已經(jīng)有了一定的閱讀能力，也有了段和篇章結(jié)構(gòu)的概念，對(duì)于文本的感悟，有了他們自己的理解。因此，在這一學(xué)段，童話篇幅大大減少，有的往往都是篇幅較長(zhǎng)，語言多長(zhǎng)句，故事簡(jiǎn)單卻可以細(xì)細(xì)品讀，蘊(yùn)含一定道理和知識(shí)在其中的，如《巨人的花園》《去年的樹》……因此，在教學(xué)這一學(xué)段的童話時(shí)，可以讓孩子自己去閱讀童話，感知童話所講述的故事，教師通過一個(gè)個(gè)問題的引導(dǎo)，引領(lǐng)孩子學(xué)習(xí)童話擬人化的表達(dá)特點(diǎn)，品讀文本背后的深意，引發(fā)孩子思考感悟，使每個(gè)孩子在閱讀通話后有不一樣的體會(huì)和理解。例如某老師在教學(xué)《巨人的花園》時(shí)，僅僅用了一個(gè)抓住很多描寫性的詞語的環(huán)節(jié)，先是學(xué)習(xí)巨人的冷酷、斥責(zé)，花園的凄慘，接著學(xué)習(xí)花園的美麗和巨人的變化，以此梳理文章內(nèi)容。而后引導(dǎo)孩子細(xì)細(xì)品讀課文，分析巨人形象，抓住巨人斥責(zé)孩子的三次話，揣摩巨人不一樣的心理和情感。然后把握花園變化，讓孩子自己想想小孩子對(duì)巨人說的話，然后品悟出快樂是要分享的道理。整個(gè)過程由一個(gè)個(gè)精心設(shè)計(jì)的問題組成，如行云流水般順暢。如有的童話類似的情節(jié)反復(fù)多次，相同的詞語多次出現(xiàn)。可以讓孩子們發(fā)揮想象自由地說一說，當(dāng)然結(jié)構(gòu)不變。孩子們的想象力是無限的，只要我們給予表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，他們一定能還我們精彩，孩子們的創(chuàng)編一定會(huì)讓人驚訝不已。三、高段：重方法遷移，從課內(nèi)走向課外高段的孩子已經(jīng)有了一定的分析文本的能力，同時(shí)，概括、感悟、尋找信息的能力有所加強(qiáng)，孩子學(xué)習(xí)語文不需要靠有趣的情節(jié)故事維系其熱情。故在高段課本中，寫人科普抒情的寫實(shí)性的文章多了，童話則漸漸銷聲匿跡，只留下《賣火柴的小女孩》。但是，在教學(xué)這篇文章時(shí)，多數(shù)老師都是多強(qiáng)調(diào)情節(jié)內(nèi)容――這是一個(gè)耳熟能詳?shù)墓适?，而且高段的孩子自己能讀懂；多強(qiáng)調(diào)情感體會(huì)――這樣的思想感悟不是大綱所倡導(dǎo)的。多數(shù)的老師或是選擇寫法的教學(xué)，分析火柴劃亮的場(chǎng)景的優(yōu)美文字并進(jìn)行練筆，或是進(jìn)行閱讀拓展，通過小女孩的遭遇和幻想，學(xué)習(xí)對(duì)比的習(xí)作手法，進(jìn)行批注學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。整個(gè)教學(xué)過程，將內(nèi)容和情感的學(xué)習(xí)只用一個(gè)寫的環(huán)節(jié)帶過，重點(diǎn)講解了閱讀的好方法，既符合高段孩子的閱讀能力，又是語文教學(xué)人文性與工具性的統(tǒng)一，更是方法教學(xué)，拓展閱讀的好范例。同時(shí)，童話作為一種學(xué)生生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點(diǎn)和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，僅僅在課堂中進(jìn)行童話教學(xué)是不夠的，可以利用課外時(shí)間組織學(xué)生對(duì)課外閱讀（或觀看）過的童話作品進(jìn)行初步賞析與品評(píng)，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生閱讀（或觀看）一些優(yōu)秀童話作品。課程資源絕不僅僅局限于課本，它應(yīng)更廣泛地包括可以用來教育學(xué)生的各種課外因素，而且這些因素在學(xué)生發(fā)展過程中往往起著比我們的預(yù)想要大得多的作用。因此，我們要善于了解并利用學(xué)生在課外通過閱讀、影視、網(wǎng)絡(luò)所接觸到的大量童話作品，通過閱讀、討論、講故事等指導(dǎo)，使學(xué)生感受到豐富多彩的生活美，進(jìn)而逐步認(rèn)識(shí)社會(huì)，認(rèn)識(shí)生活的意義與生命的價(jià)值。充分利用現(xiàn)實(shí)生活中的語文教育資源，構(gòu)建一個(gè)“課內(nèi)外聯(lián)系、校內(nèi)外溝通、學(xué)科間融合的語文教育體系”，使小學(xué)語文教學(xué)從封閉走向開放，使學(xué)生能在廣闊的空間里學(xué)語文、用語文，并得以健康、全面成長(zhǎng)。如梅子涵先生所說：我們是為童年做事的人。童話，作為一種在兒童的生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點(diǎn)和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，在閱讀教學(xué)中，我們既要注意它作為文學(xué)本身的特點(diǎn)，又要注意到它與兒童心理發(fā)展的關(guān)系，我們要做的就是帶著高尚的兒童情趣，懷著高位的兒童素養(yǎng)，引領(lǐng)孩子們走進(jìn)如果子冰酪般純凈又甘甜、豐富又美好的童話教學(xué)中，編織童年最真最美的夢(mèng)。優(yōu)秀的詩詞作品，往往包含著豐富多彩的感情，博大精深的思想，深邃幽雅的意境，精致優(yōu)美的語言，富有節(jié)奏和韻律的美感，對(duì)提高學(xué)生的語文素養(yǎng)有極大的幫助。作為農(nóng)村一線語文教師，考慮到學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，功底淺陋，知識(shí)面窄等實(shí)際問題。在平常的教學(xué)中，我逐步探索出“三讀”教學(xué)法：粗讀——體會(huì)詩詞節(jié)奏美古詩詞的教學(xué)應(yīng)先特別注重朗讀。讀出節(jié)奏，讀出情感，讀出魅力，讀出圖畫，讀出藝術(shù)，讀出詩中流淌的音樂美。朗讀時(shí)要注意停頓、重讀以及語調(diào)的處理。古詩詞朗讀的節(jié)奏并不復(fù)雜，如：五言詩詞一般可分為“二/三”或“二/一/二”形式；七言詩一般可以分為“二/二/三”的形式。如，在朗讀韓愈的《左遷至南關(guān)示侄孫湘》時(shí)，可按照“二/二/三”的節(jié)奏，“一封/朝奏/九重天，夕貶/潮洲/路八千”。重讀的音主要有“九重天”、“路八千”、“家何在”、“馬不前”等。尤其在朗讀“云橫秦嶺家何在，雪擁藍(lán)關(guān)馬不前”時(shí)，要注意“云橫”稍微平緩，“秦嶺”開始上揚(yáng)，“家何在”處達(dá)到上揚(yáng)的頂點(diǎn)，以表現(xiàn)心中的慘痛之情?！把怼碧幱质瞧狡?，稍微低沉些，在“藍(lán)關(guān)”處開始下降，至“馬不前”處降到極點(diǎn)，且“馬”字稍微拖長(zhǎng)，“前”字頓收，以表現(xiàn)前途艱難的英雄末路的悲痛。另外古典詩詞都有嚴(yán)格的用韻規(guī)律，讓學(xué)生把感情和氣勢(shì)融入到韻腳中，也能突出詩詞的情境。如“相見是難別亦難，東風(fēng)無力百花殘”（李商隱的《無題》），一個(gè)“難”，一個(gè)“殘”，道出沉重的離別之情，嘆惋著人生命運(yùn)的無常。你看，詩歌節(jié)奏的抑揚(yáng)頓挫不正如音樂旋律的跌宕起伏嗎？通過朗讀，把詩歌變成躍動(dòng)的音符。細(xì)讀——領(lǐng)會(huì)詩詞情境美“熟讀唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟”。細(xì)讀是理解詩意的第二個(gè)階段，在教學(xué)時(shí)，我們要引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入搖頭晃腦、細(xì)嚼慢咽的狀態(tài)，品味古詩詞，品其景其情，品其意其感。例如馬志遠(yuǎn)的《天凈沙·秋思》。通過粗度感知了這首小令的音樂節(jié)奏之后進(jìn)入細(xì)讀悟情階段，這個(gè)階段我又引導(dǎo)學(xué)生三讀三品：一吟一品——品物境：學(xué)生邊誦邊吟，邊吟邊品，品到妙處，詩中之景物便活了起來：枯藤，老樹，昏鴉，瘦馬，古道……紛至沓來，映入眼簾，揮之不去，構(gòu)成多彩多姿，變化多端的凄美圖畫；再吟再品——品情境：景物愈發(fā)活靈活現(xiàn)，圖畫愈發(fā)栩栩如生，藤意象——枯；樹意象——老；馬意象——瘦；道意象——古……一股凄涼之情油然而生，滿眼蕭瑟，淚眼汪汪，叫人斷腸，與作者達(dá)到心靈會(huì)通，品出了詩情；三吟三品——品意境：品出意境，景物越來越模糊，情境愈來愈傷悲，自己仿佛就是曲中的斷腸人，心中凄凄慘慘戚戚，心神迷迷離離，恍恍惚惚，達(dá)到物我兩忘。此時(shí)，一首詩便真正讀懂了。另外，教授《天凈沙·秋思》時(shí)，我還嘗試過從此曲的靈魂——“夕陽西下，斷腸人在天涯”入手，去品味詩歌的主旨。再順著作者的思緒回溯到曲中的具體意象。學(xué)生體會(huì)到了這首小令旨在表達(dá)天涯淪落人的凄苦之情，以此指導(dǎo)學(xué)生去理解作者所白描的十種景物。這十種景物有機(jī)地映襯文章主旨，學(xué)生很自然地理解了這些景物成為使“斷腸人”心碎腸斷的觸發(fā)物，讓圖景帶上了悲涼的氣氛。這樣下來，學(xué)生也就能很好地品味到景有情，情景妙合無痕的境界。精讀——意會(huì)詩詞意境美我國古典詩詞講究“意在言外”，講求“不著一字，盡得風(fēng)流”，講求自我在與自然深沉契合中激蕩而生的某種“情趣”，“神韻”，這就是詩詞的意境美。意境是作者的主觀生命情調(diào)和客觀自然景色互相交融而成的藝術(shù)境界，是作家的思想感情和生活和諧統(tǒng)一的結(jié)果。在課堂教學(xué)過程中，教師應(yīng)以“讀”為契機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮聯(lián)想與想象，深入意會(huì)詩詞意境，讓學(xué)生跨越時(shí)代、民俗、社會(huì)和情感的障礙，根據(jù)詩詞的文字信息，展開聯(lián)想和想象，與詩人一起進(jìn)入意境，品味濃郁的詩情，以獲得審美體驗(yàn)，達(dá)到陶冶情操，凈化心靈的效果。在教學(xué)《水調(diào)歌頭·明月幾時(shí)有》時(shí)，通過精讀讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到，在世人心中，月是美的象征，是思念親人朋友的載體，寄托了人們的美好愿望，它更是失意文人抒發(fā)情感的寄托?！叭擞直瘹g離合，月有陰晴圓缺，此事古難全。但愿人長(zhǎng)久，千里共嬋娟?！本吃谇榉N，情隨境生：對(duì)人生的感悟，對(duì)親人的思念，昂揚(yáng)達(dá)觀的心境，失意但不失志，盡在詩中。“詩是流動(dòng)的畫，畫是靜止的詩”，在讀的過程中，還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生調(diào)動(dòng)一切手段來理解詩歌，如將詩轉(zhuǎn)變?yōu)楫?，轉(zhuǎn)變?yōu)楦?，即可加深理解?！昂鋈缫灰勾猴L(fēng)來，千樹萬樹梨花開”的雪景圖；“大漠孤煙直，長(zhǎng)河落日?qǐng)A”的塞外風(fēng)情，將會(huì)展現(xiàn)在學(xué)生畫筆下，將學(xué)生對(duì)詩詞的理解提高到一個(gè)新的高度。而《水調(diào)歌頭·明月幾時(shí)有》在鄧麗君委婉如訴的歌聲中也變得清晰可感，可觸可摸。總之，古詩詞教學(xué)就應(yīng)著眼于激發(fā)學(xué)生與文本對(duì)話的興趣、欲望，鼓勵(lì)學(xué)生真正參與到對(duì)話的進(jìn)程中來，一起探索，一起發(fā)現(xiàn)，一起分享，通過詩歌的學(xué)習(xí)激發(fā)學(xué)生對(duì)人生的思考，從而勇敢樂觀地生活。癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)38卓越實(shí)踐癌痛快速滴定新理念的臨床實(shí)踐及探討卓越實(shí)踐39目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用目錄40目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡(jiǎn)介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運(yùn)用目錄41癌痛藥物治療基本原則國家衛(wèi)健委根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHo)《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良,制定了適合我國情況的癌痛藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則口服為最常見的給藥途徑。對(duì)不宣口服病人可用其他給藥途徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛、透皮貼劑等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)口服給藥口服給藥?？诜奖?也是最常用的給藥途徑;還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑,包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)癌痛藥物治療基本原則42NcCN對(duì)于用藥途徑的推薦ensivenccnguidelinesversion1.2019NCCNGuideinesIndexAdultcancerpainDiscussonOPIOIDPRINCIPLES.PRESCRIBING,TITRATION,MAINTENANCE,ANDSAFETYlevesthepatient'spainandmaximizeshisorherfunctionthroughoutthedosingintervalwithoutcausingunmanageableadversesleepapnea,andpoorperformancestatusGenerally,oralrouteismostcommon;however,otherroutes(e,IVsubcutaneous,rectal,transdermal,transmucosal)canbeconsideredasdicatedtomaximizepatientcomforn,see(PAIN-M)通常,口服途徑最常使用。然而,如果可以使患者舒適最大化,其他途徑(如靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜)可以被考慮。NcCN對(duì)于用藥途徑的推薦43癌痛藥物治療基本原則①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物,并可合用非甾體類抗炎藥物③重度疼痛:可選用強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)2、按階梯用藥①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物,并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)③重度疼痛:首選強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版癌痛藥物治療基本原則44癌痛藥物治療基本原則按時(shí)用指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛菂。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。4、個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛綴解藥物劑量,制定個(gè)體化用菂方案對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況,注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用,并且及時(shí)釆取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)以提高患者的生活質(zhì)量20210937-944,癌痛藥物治療基本原則45阿片藥物劑量滴定阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異,需要逐漸調(diào)整劑量以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。常用途徑有口服、靜脈PCA等。露2-3ccks599NCCNCincalFracaoeGuidelinesinoncology.AdultCancerPanverson1.2019.阿片藥物劑量滴定46靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛UseofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpainTHELANCETevidence-basedrecommendationsfromtheeapcOncologyRecommendationforalternativesystemicroutesofopioiddministrationubcutaneousrouteissimpleandeffectivefortheEAPC關(guān)于阿片類藥物治療癌administrationhydromorphone,anditshouldbethefirstchoice痛的推薦意見中指出:當(dāng)癌痛alternativerouteforpatientsunableopioidsby患者需要快速鎮(zhèn)痛時(shí),應(yīng)該使ralortransdermalroutes:intravenousinfusionshouldbeconsideredwhensubcutaneousadministration用靜脈途徑(強(qiáng)烈推薦)contraindicated(eg,becauseofperipheraloedemacoagulationdisorders,poorperipheralcirculation,andneedforhighvolumesanddoses):andintravenousadministrationshouldbeusedforopioidtitrationwhenapidpaincontrolisneededCaraceniA.Hankss,etal.Useofopicnetreatmenofcancerpain.eMdence-basedrecommendationstromthe靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛47患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于快速滴定Lancetonce2010Mav11(5)4849.doi101016s1470-204509)70350xTHELANCETIntravenousmorphinefor