髂股動脈長段閉塞腔內治療的技術問題蘇州大學附二院血管外科

李曉強編輯課件髂股動脈長段閉塞蘇州大學附二院血管外科李曉強編輯課件1髂、股動脈長段閉塞的腔內治療

血管外科的難題：

特點技術困難：病變長，斑塊硬、進入內膜下、導管通過及球擴困難，繼發血栓，再阻塞：遠離心臟，壓力低，術后易形成血栓、動脈硬化進展流出道差編輯課件髂、股動脈長段閉塞的腔內治療

血管外科的難題：特點編輯2長段病變開通在技術操作上面對的幾個問題入路髂、股淺動脈開口處閉塞：如何進入？對于硬斑塊、完全閉塞：如何通過？如何減少進入內膜下的機會？進入內膜下：如何再回到遠端真腔？血栓的處理:編輯課件長段病變開通在技術操作上面對的幾個問題入路編輯課件3一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進入？1，斜位觀察：只是假象：正位看，開口處阻塞，如果做個斜位？DSA：左或右前斜20-300，即可以看到殘端術前仔細看CTA，MRA非常重要：多角度觀察有無殘端，如有根據其角度選擇造影編輯課件一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進入？1，斜位觀察：只是假象4

DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件5DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件62,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件2,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件73,多角度看不到殘端：開口處阻塞,(1)，與對側比較，觀察對側開口位置(2)，導管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導絲探尋，手推造影編輯課件3,多角度看不到殘端：開口處阻塞,編輯課件8二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎或直管+直頭軟滑導絲捻鉆法:導管頂在閉塞部位，旋轉導絲前進內膜下通過

編輯課件二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎9內膜下通過病變段編輯課件內膜下通過病變段編輯課件10三：進入內膜下:如何再回到遠端真腔？J頭導絲成袢、球擴、導絲成袢、前推編輯課件三：進入內膜下:如何再回到遠端真腔？J頭導絲成袢、球擴、導絲11病例：左髂閉塞，

內膜下通過左髂動脈閉塞進入內膜下導絲成袢前推通過病變支架、造影編輯課件病例：左髂閉塞，

內膜下通過左髂動脈閉塞進入內膜下導絲成袢前12病例：內膜下，球擴后通過左股淺長段閉塞導管進入內膜下導管不能進入真腔球擴導管進入真腔編輯課件病例：內膜下，球擴后通過左股淺導管進入導管不能球擴導管進入真13病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經左肱動脈入路，術前造影經左肱動脈入右髂A內膜下球擴球擴后仍在內膜下溶栓導管編輯課件病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經左肱動脈145天，第二次治療，經左股入路進入右髂A導管到股動脈造影在內膜下球擴球擴后再造影仍在內膜下，導絲導管不能進入股深再次置管溶栓3天再造影支架后造影Everflex編輯課件5天，第二次治療，經左股入路進入右髂A導管到股動脈造影在內膜15進入內膜下，試用多種方法

仍回不到遠端真腔？造影造影造影導管進入股動脈內膜下內膜下球擴后再造影支架后造影膝下編輯課件進入內膜下，試用多種方法

仍回不到遠端真腔？造影造影造影導管16四:如何減少進入內膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭軟滑導絲或單彎或直管結合直頭導絲直頭導絲通過狹窄處J型頭在狹窄處受阻編輯課件四:如何減少進入內膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭導絲17四:如何減少進入內膜下?(2)順血流進導絲、導管：對于髂動脈完全閉塞：同側逆行向上，易進入內膜下而從對側經腹主動脈向下，反而容易通過編輯課件四:如何減少進入內膜下?(2)順血流進導絲、導管：編輯課件18左髂動脈閉塞，經左股動脈入路，

進入內膜下

編輯課件左髂動脈閉塞，經左股動脈入路，

進入內膜下

編輯課件19四:如何減少進入內膜下?（3）、球擴后再造影以往的方法：進導管造影、撤導絲，造影后再進導管，易入夾層往往失敗！經驗:.014導絲+5F導管接Y閥，

通過鞘或導管帶導絲造影，

導絲不要撤出！！編輯課件四:如何減少進入內膜下?（3）、球擴后再造影編輯課件20右股A閉塞導管通過球擴后，撤導絲造影，再進導絲，過不去，

編輯課件右股A閉塞導管通過球擴后，撤導絲造影，編輯課件21五：長段閉塞：導絲通過，導管跟不進

①換用更細導管，4F

②常規應用Crossover鞘（翻山鞘），增加導管支撐力③0.014或.018導絲通過后，2mm或3mm球囊預擴張編輯課件五：長段閉塞：導絲通過，導管跟不進編輯課件22六、血栓的處理原因原來存在操作中產生術前抗血小板不夠術中抗凝不足處理1，手術取栓:有效,麻煩2，先導管溶栓，再腔內，垃圾腳？3，支架壓住:陳舊4，導管抽吸:新鮮編輯課件六、血栓的處理原因處理編輯課件23病例1：長段閉塞支架后造影發現腘動脈下端血栓，導管抽吸血栓編輯課件病例1：長段閉塞支架后造影發現腘編輯課件24

病例：男，67歲，右下肢疼痛、發涼5月導管通過病變段球擴造影：股動脈不顯影支架后：支架遠端血栓，血流通暢導管溶栓24小時腘動脈切開取栓：

絮狀物，小斑塊腘動脈切開取栓術后缺血明顯改善，二天后缺血再次加重編輯課件

病例：導管通過病變段球擴造影：股動脈不顯影支架后：支架遠端25Buerger病，球擴、支架后溶栓術前造影導管進入膝下球擴球擴球擴后造影球擴后造影球擴后造影編輯課件Buerger病，球擴、支架后溶栓術前造影導管進入膝下球擴球26支架支架后造影置管溶栓24小時置管溶栓24小時置管溶栓24小時膝下編輯課件支架支架后造影置管溶栓24小時置管溶栓24小時置管溶栓24小27七，注意:髂動脈球擴，動脈破裂

血腫右髂動脈閉塞編輯課件七，注意:髂動脈球擴，動脈破裂血腫右髂動脈閉塞編輯課件28左髂動脈狹窄，8mm球擴，破裂8mm球擴,造影：髂A破裂，血腫覆膜支架置入覆膜支架編輯課件左髂動脈狹窄，8mm球擴，破裂8mm球擴,造影：覆膜支架置入29體會病人全身狀況差：合并心腦等病變，易出現并發癥，治療的目的:對多數病人來說:雪中送炭!而不是錦上添花!手術時間盡量短：做到見好就收!編輯課件體會病人全身狀況差：合并心腦等病變，易出現并發癥，編輯課件30謝謝編輯課件謝謝編輯課件31髂股動脈長段閉塞腔內治療的技術問題蘇州大學附二院血管外科

李曉強編輯課件髂股動脈長段閉塞蘇州大學附二院血管外科李曉強編輯課件32髂、股動脈長段閉塞的腔內治療

血管外科的難題：

特點技術困難：病變長，斑塊硬、進入內膜下、導管通過及球擴困難，繼發血栓，再阻塞：遠離心臟，壓力低，術后易形成血栓、動脈硬化進展流出道差編輯課件髂、股動脈長段閉塞的腔內治療

血管外科的難題：特點編輯33長段病變開通在技術操作上面對的幾個問題入路髂、股淺動脈開口處閉塞：如何進入？對于硬斑塊、完全閉塞：如何通過？如何減少進入內膜下的機會？進入內膜下：如何再回到遠端真腔？血栓的處理:編輯課件長段病變開通在技術操作上面對的幾個問題入路編輯課件34一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進入？1，斜位觀察：只是假象：正位看，開口處阻塞，如果做個斜位？DSA：左或右前斜20-300，即可以看到殘端術前仔細看CTA，MRA非常重要：多角度觀察有無殘端，如有根據其角度選擇造影編輯課件一：髂、股淺動脈開口處閉塞，如何進入？1，斜位觀察：只是假象35

DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件DSA：左前斜200左股A，DSA正位編輯課件36DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件DSA造影：左前斜200DSA造影：右前斜200編輯課件372,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件2,觀察髂、股動脈鈣化斑塊的走向腹主動脈、雙髂造影編輯課件383,多角度看不到殘端：開口處阻塞,(1)，與對側比較，觀察對側開口位置(2)，導管頂住股淺開口處，耐心用直頭滑導絲探尋，手推造影編輯課件3,多角度看不到殘端：開口處阻塞,編輯課件39二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎或直管+直頭軟滑導絲捻鉆法:導管頂在閉塞部位，旋轉導絲前進內膜下通過

編輯課件二：對于硬斑塊所致的完全閉塞如何通過?直接穿入法：單彎40內膜下通過病變段編輯課件內膜下通過病變段編輯課件41三：進入內膜下:如何再回到遠端真腔？J頭導絲成袢、球擴、導絲成袢、前推編輯課件三：進入內膜下:如何再回到遠端真腔？J頭導絲成袢、球擴、導絲42病例：左髂閉塞，

內膜下通過左髂動脈閉塞進入內膜下導絲成袢前推通過病變支架、造影編輯課件病例：左髂閉塞，

內膜下通過左髂動脈閉塞進入內膜下導絲成袢前43病例：內膜下，球擴后通過左股淺長段閉塞導管進入內膜下導管不能進入真腔球擴導管進入真腔編輯課件病例：內膜下，球擴后通過左股淺導管進入導管不能球擴導管進入真44病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經左肱動脈入路，術前造影經左肱動脈入右髂A內膜下球擴球擴后仍在內膜下溶栓導管編輯課件病例，右髂動脈閉塞，右股深動脈為流出道，第一次治療經左肱動脈455天，第二次治療，經左股入路進入右髂A導管到股動脈造影在內膜下球擴球擴后再造影仍在內膜下，導絲導管不能進入股深再次置管溶栓3天再造影支架后造影Everflex編輯課件5天，第二次治療，經左股入路進入右髂A導管到股動脈造影在內膜46進入內膜下，試用多種方法

仍回不到遠端真腔？造影造影造影導管進入股動脈內膜下內膜下球擴后再造影支架后造影膝下編輯課件進入內膜下，試用多種方法

仍回不到遠端真腔？造影造影造影導管47四:如何減少進入內膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭軟滑導絲或單彎或直管結合直頭導絲直頭導絲通過狹窄處J型頭在狹窄處受阻編輯課件四:如何減少進入內膜下?（1）在股淺動脈直行管道：直頭導絲48四:如何減少進入內膜下?(2)順血流進導絲、導管：對于髂動脈完全閉塞：同側逆行向上，易進入內膜下而從對側經腹主動脈向下，反而容易通過編輯課件四:如何減少進入內膜下?(2)順血流進導絲、導管：編輯課件49左髂動脈閉塞，經左股動脈入路，

進入內膜下

編輯課件左髂動脈閉塞，經左股動脈入路，

進入內膜下

編輯課件50四:如何減少進入內膜下?（3）、球擴后再造影以往的方法：進導管造影、撤導絲，造影后再進導管，易入夾層往往失敗！經驗:.014導絲+5F導管接Y閥，

通過鞘或導管帶導絲造影，

導絲不要撤出！！編輯課件四:如何減少進入內膜下?（3）、球擴后再造影編輯課件51右股A閉塞導管通過球擴后，撤導絲造影，再進導絲，過不去，

編輯課件右股A閉塞導管通過球擴后，撤導絲造影，編輯課件52五：長段閉塞：導絲通過，導管跟不進

①換用更細導管，4F

②常規應用Crossover鞘（翻山鞘），增加導管支撐力③0.014或.018導絲通過后，2mm或3mm球囊預擴張編輯課件五：長段閉塞：導絲通過，導管跟不進編輯課件53六、血栓的處理原因原來存在操作中產生術前抗血小板不夠術中抗凝不足處理1，手術取栓:有效,麻煩2，先導管溶栓，再腔內，垃圾腳？3，支架壓住:陳舊4，導管抽吸:新鮮編輯課件六、血栓的處理原因處理編輯課件54病例1：長段閉塞支架后造影發現腘動脈下端血栓，導管抽吸血栓編輯課件病例1：長段閉塞支架后造影發現腘編輯課件5