重視抑郁癥殘留癥狀診治

促進患者全面康復重視抑郁癥殘留癥狀診治

1Contents4殘留癥狀的發生率1235臨床表現病理機制治療小結Contents4殘留癥狀的發生率1235臨床表現病理機制治2抑郁癥的治療目標不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈，預防復發。——抑郁障礙防治指南。抑郁癥的治療目標不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質量，3影響抑郁癥治愈率的因素很多，而抑郁癥殘留癥狀處理不到位是影響抑郁癥治愈率的重要因素之一影響抑郁癥治愈率的因素很多，而抑郁癥殘留癥狀處理不到位是影響4早在20世紀70年代，就有學者明確提出重性抑郁癥患者會有輕度、慢性殘留癥狀的觀點。認為治療后仍然存在的殘留癥狀與抑郁癥長期的不良預后密切相關，只要存在殘留癥狀就難以取得痊愈，預示更可能復發，造成明顯的社會和職業功能損害。早在20世紀70年代，就有學者明確提出重性抑郁癥患者會有輕5殘留癥狀的發生率抑郁癥殘留癥狀的發生率在既往研究報道中存在差異，低至32%，高至76%，可能與研究方法學和研究樣本大小的不同有關。殘留癥狀的發生率抑郁癥殘留癥狀的發生率在既往研究報道中存在差6臨床表現1、發生的時期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾病復發的前驅階段。2、臨床表現：（1）最常見的殘留癥狀包括焦慮（軀體和精神性焦慮）、煩躁不安和人際關系不合。這些癥狀可與患者病前或前驅期的人際關系不和及煩惱相重疊。（2）疲勞感、睡眠障礙、性功能障礙、抑郁情緒、內疚感和罪惡感均是較常見的殘留癥狀。

臨床表現1、發生的時期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾7臨床表現（3）近年來，有研究提出一種出現于重性抑郁殘留階段的所謂“功能減退現象”，認為這是一種以患者感到不能滿足自身期望和不能妥善處理現存問題為特征，同時還伴有無助、絕望、或者放棄體驗的情緒狀態，這種情緒狀態至少持續一個月并不斷泛化，也可在軀體障礙癥狀之前或癥狀惡化時出現。臨床表現（3）近年來，有研究提出一種出現于重性抑郁殘留8臨床表現（4）值得注意的是，老年抑郁癥患者雖經SSRIs治療，仍可能存在顯著的殘留焦慮和殘留睡眠障礙（特別是主觀感覺的睡眠質量障礙），這些癥狀的存在往往預示新一次的抑郁發作可能即將發生。可以確認，持續存在的殘留性焦慮和主觀睡眠質量差是老年抑郁患者長期不良預后的主要預測因素。臨床表現（4）值得注意的是，老年抑郁癥患者雖經SSRIs治療9病理機制抑郁癥殘留癥狀如何產生，通過治療抑郁癥能否獲得痊愈等問題受諸多因素的影響。其中，所謂抑郁癥的生物學標志就是與上述問題直接相關的生物學因素。這些生物學標志主要是指下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的功能和睡眠腦電圖（EEG）結構模式發生改變，EEG異常（快速眼動睡眠潛伏期縮短、慢波睡眠減少），它與睡眠相關的生長激素分泌減少一樣，均會影響抑郁患者的療效、癥狀的殘留和反復發作。病理機制抑郁癥殘留癥狀如何產生，通過治療抑郁癥能否獲得痊愈等10病理機制生物學標志持續存在可直接表明抑郁不能完全緩解且易于復發。遺憾的是，臨床上對這些異常的生物學標志與抑郁癥出現復雜殘留癥狀和（或）生物學標志的持續存在，是一個最基本和最核心的臨床現象，是一個促成抗抑郁藥治療后復發的、危險的神經生物學因素，即使患者通過治療獲得明顯的療效甚至痊愈也仍然如此。病理機制生物學標志持續存在可直接表明抑郁不能完全緩解且易于復11病理機制當然，不能忽視的是，應激性生活事件和抑郁患者的性別差異與焦慮等殘留癥狀、前驅癥狀和抑郁反復發作也有密不可分的聯系。此外，患者既往抑郁復發的次數和療效是否穩定，以及治療是否充分等因素均與之有關，臨床工作中同樣應予足夠的重視。病理機制當然，不能忽視的是，應激性生活事件和抑郁患者的性別差12殘留癥狀的治療抑郁癥殘留癥狀的治療是一個復雜的臨床問題，各家的治療觀點不同。但通過抗抑郁藥等治療措施減輕殘留癥狀，以達到預防抑郁復發的觀念已是當今的普遍共識。Favaa等認為，在抑郁癥急性期治療最有效的藥物，不一定最適合于長期的后續治療，而5-HT2受體抗劑、5-HT1受體激動劑或針對異常的生物學標志而采用的醛固酮抑制劑對抑郁癥殘留期和急性期后的殘留癥狀更有效。總之，關于抑郁癥殘留癥狀的治療方法種類繁多，效果不盡相同，以下幾種針對不同殘留癥狀的治療思路似乎有參考價值：殘留癥狀的治療抑郁癥殘留癥狀的治療是一個復雜的臨床問題，各家13殘留癥狀的治療首先，對有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療的基礎上同時給予認知行為治療。不少臨床研究顯示，認知行為治療可顯著減輕殘留癥狀，并且可以降低復發風險。一項追蹤2年的研究顯示，認知行為治療后復發率降至25%,而以“臨床管理”為治療手段的對照組復發率為80%。不同的復發率當然與殘留癥狀的輕重和復雜程度密切相關；反之，通過改善殘留癥狀或防止殘留癥狀加劇，能減低抑郁患者復發的風險。殘留癥狀的治療首先，對有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療14殘留癥狀的治療其次，對有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應有別于療效好、無殘留癥狀的抑郁患者，更應強調貫徹充分劑量，足夠療程的原則，尤其是療程要更長。關于療程，美國國家衛生研究所抑郁癥治療合作項目研究發現，16周的藥物或心理治療對于大多數抑郁患者想要獲得痊愈和持續緩解是不充分的。關于藥物劑量，普遍認為保持急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可有效降低復發率。殘留癥狀的治療其次，對有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應有別于15殘留癥狀的治療近年來，有主張聯合使用2種不同類型的抗抑郁藥或聯合使用2種不同藥效學特征的SSRIs治療難治性抑郁癥。此種方法是否可同樣應用于抑郁患者殘留癥狀的治療？可能是一個見仁見智的問題！其療效和安全性尚需設計嚴謹的臨床試驗全方位予以驗證。應該指出，抑郁癥殘留癥狀的治療往往要經歷較長的治療過程，如何在此過程中保證患者治療的安全性，平衡好治療效益與風險的關系是臨床醫生要嚴肅對待、認真考慮的復雜問題。對于難治性抑郁來說，要在嚴格掌握診斷標準的前提下，在嚴密監控和及時處理聯合2種以上抗抑郁藥治療時可能出現的不良反應的過程中進行，切不可濫用。對于具有殘留癥狀的抑郁患者，特別是老年抑郁患者，原則上不宜使用。殘留癥狀的治療近年來，有主張聯合使用2種不同類型的抗抑郁藥或16殘留癥狀的治療再有，抗抑郁藥的選擇，應視不同的殘留癥狀、結合抗抑郁藥的藥效學特性進行。殘留癥狀的治療再有，抗抑郁藥的選擇，應視不同的殘留癥狀、結合17殘留癥狀的治療對以殘留焦慮癥狀為主的患者，應避免選用能激活5-HT2受體亞型、引發藥源性焦慮的抗體抑郁藥，如氟西汀，最好選用較少或不激活此亞型受體的藥物，如米氮平等。當然，對具有良好抗焦慮作用的抗抑郁藥如文拉法辛、度少西汀、艾司西酞普蘭等，長程足量的治療對緩解殘留癥狀多有裨益。丁螺環酮、坦度羅酮是具有抗抑郁作用的抗焦慮藥，對殘留性焦慮癥狀均有較好的療效。對于老年抑郁患者持續存在的焦慮，是否采用高劑量的SSRLs制劑或加用γ氨基丁酸制劑、如氯硝西泮，或抗痙攣藥加巴噴丁、拉莫三嗪等，其療效和安全性需要進一步的研究予以證實，一旦實施，還要認真權衡效益與風險之間的關系，以患者能耐受為前提。殘留癥狀的治療對以殘留焦慮癥狀為主的患者，應避免選用能激活518殘留癥狀的治療睡眠障礙是抑郁患者最常見的殘留癥狀之一。如前所述，殘留的睡眠障礙嚴重影響患者的生活質量和社會功能，導致抑郁復發。最常選用抗抑郁藥米氮平、奈法只會酮、曲唑酮改善睡眠。至于各類苯二氮草類藥物，則只適合于急性期睡眠障礙的長期使用，否則易誘發對此類藥物的濫用和依賴。殘留癥狀的治療睡眠障礙是抑郁患者最常見的殘留癥狀之一。如前所19對有精力缺乏、疲勞感的殘留癥狀可選用對5-HT2受體有激活作用的抗抑郁藥，如氟西汀州對我巴胺（DA）系統有興奮激活作用的安非它酮；對有精力缺乏、疲勞感的殘留癥狀可選用對5-HT2受體有激活作20對伴有甲狀腺素水平低下的慢性疲勞癥狀可選用甲狀腺瘤此外，也有使用中樞神經興奮劑苯丙胺、哌甲酯和莫達菲尼治療，但此類藥物不能長期使用，以名藥物濫用與依賴性及其他不良反應的發生。對伴有甲狀腺素水平低下的慢性疲勞癥狀可選用甲狀腺瘤此外，也有21性功能障礙是抑郁癥最常見、且影響患者生活質量的殘留癥狀。發生此類癥狀一是源于抑郁癥本身，二是與所用藥物有關：傳統抗抑郁藥，大多數的三環類抗抑郁藥（TCAs）影響性功能，丙咪嗪還被用來治療早泄；SSRIs和文拉法辛主要是影響性高潮。因此,臨床醫生在治療此類殘留癥狀時，必須更加注重抗抑郁藥的選擇。就抗抑郁藥和抗焦慮藥而言，大多認為米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺環酮能有效避免原用抗抑郁藥引發的性功能障礙。近年來，也有采用抗抑郁藥聯合地那非（萬艾可）進行治療而取得短暫療效的嘗試。性功能障礙是抑郁癥最常見、且影響患者生活質量的殘留癥狀。發生22此外，抑郁癥的臨床表現常有所謂軀體化現象，患者可能較長時間以殘留癥狀形式有各種軀體不適癥狀，如纖維肌痛癥、腸激惹綜合征和偏頭痛等。對此類慢性疼痛，傳統上，TCAs有較好的療效，但可能導致嚴重的不良反應。目前，新型抗抑郁藥在許多方面已取代TCAs,有研究發現，度洛西汀能有效緩解抑郁癥的慢性疼痛，其作用較阿米替林更明顯。此外，抑郁癥的臨床表現常有所謂軀體化現象，患者可能較長時間以23小結總之，抑郁癥的殘留癥狀是影響抑郁患者實現全面康復的重大障礙，對精神科醫生而言，有效診治殘留癥狀是實現抑郁癥臨床痊愈目標的關鍵。有鑒于抑郁癥殘留癥狀的復雜性，要解決這一重大臨床問題，必須從生物、心理和社會多學科的角度，更全面深入地開展廣泛的基礎與臨床研究，進一步了解抑郁癥的疾病本質，掌握復雜殘留癥狀的發生發展規律，提高防范意識，尋找有效的診治方法才能取得實質性的進展，促進抑郁癥患者的全面康復。小結總之，抑郁癥的殘留癥狀是影響抑郁患者實現全面康復的重24重視抑郁癥殘留癥狀診治

促進患者全面康復重視抑郁癥殘留癥狀診治

25Contents4殘留癥狀的發生率1235臨床表現病理機制治療小結Contents4殘留癥狀的發生率1235臨床表現病理機制治26抑郁癥的治療目標不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈，預防復發。——抑郁障礙防治指南。抑郁癥的治療目標不僅僅是有效，而是提高治愈率，提高生活質量，27影響抑郁癥治愈率的因素很多，而抑郁癥殘留癥狀處理不到位是影響抑郁癥治愈率的重要因素之一影響抑郁癥治愈率的因素很多，而抑郁癥殘留癥狀處理不到位是影響28早在20世紀70年代，就有學者明確提出重性抑郁癥患者會有輕度、慢性殘留癥狀的觀點。認為治療后仍然存在的殘留癥狀與抑郁癥長期的不良預后密切相關，只要存在殘留癥狀就難以取得痊愈，預示更可能復發，造成明顯的社會和職業功能損害。早在20世紀70年代，就有學者明確提出重性抑郁癥患者會有輕29殘留癥狀的發生率抑郁癥殘留癥狀的發生率在既往研究報道中存在差異，低至32%，高至76%，可能與研究方法學和研究樣本大小的不同有關。殘留癥狀的發生率抑郁癥殘留癥狀的發生率在既往研究報道中存在差30臨床表現1、發生的時期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾病復發的前驅階段。2、臨床表現：（1）最常見的殘留癥狀包括焦慮（軀體和精神性焦慮）、煩躁不安和人際關系不合。這些癥狀可與患者病前或前驅期的人際關系不和及煩惱相重疊。（2）疲勞感、睡眠障礙、性功能障礙、抑郁情緒、內疚感和罪惡感均是較常見的殘留癥狀。

臨床表現1、發生的時期：既可存在于急性期治療后，也可存在于疾31臨床表現（3）近年來，有研究提出一種出現于重性抑郁殘留階段的所謂“功能減退現象”，認為這是一種以患者感到不能滿足自身期望和不能妥善處理現存問題為特征，同時還伴有無助、絕望、或者放棄體驗的情緒狀態，這種情緒狀態至少持續一個月并不斷泛化，也可在軀體障礙癥狀之前或癥狀惡化時出現。臨床表現（3）近年來，有研究提出一種出現于重性抑郁殘留32臨床表現（4）值得注意的是，老年抑郁癥患者雖經SSRIs治療，仍可能存在顯著的殘留焦慮和殘留睡眠障礙（特別是主觀感覺的睡眠質量障礙），這些癥狀的存在往往預示新一次的抑郁發作可能即將發生。可以確認，持續存在的殘留性焦慮和主觀睡眠質量差是老年抑郁患者長期不良預后的主要預測因素。臨床表現（4）值得注意的是，老年抑郁癥患者雖經SSRIs治療33病理機制抑郁癥殘留癥狀如何產生，通過治療抑郁癥能否獲得痊愈等問題受諸多因素的影響。其中，所謂抑郁癥的生物學標志就是與上述問題直接相關的生物學因素。這些生物學標志主要是指下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的功能和睡眠腦電圖（EEG）結構模式發生改變，EEG異常（快速眼動睡眠潛伏期縮短、慢波睡眠減少），它與睡眠相關的生長激素分泌減少一樣，均會影響抑郁患者的療效、癥狀的殘留和反復發作。病理機制抑郁癥殘留癥狀如何產生，通過治療抑郁癥能否獲得痊愈等34病理機制生物學標志持續存在可直接表明抑郁不能完全緩解且易于復發。遺憾的是，臨床上對這些異常的生物學標志與抑郁癥出現復雜殘留癥狀和（或）生物學標志的持續存在，是一個最基本和最核心的臨床現象，是一個促成抗抑郁藥治療后復發的、危險的神經生物學因素，即使患者通過治療獲得明顯的療效甚至痊愈也仍然如此。病理機制生物學標志持續存在可直接表明抑郁不能完全緩解且易于復35病理機制當然，不能忽視的是，應激性生活事件和抑郁患者的性別差異與焦慮等殘留癥狀、前驅癥狀和抑郁反復發作也有密不可分的聯系。此外，患者既往抑郁復發的次數和療效是否穩定，以及治療是否充分等因素均與之有關，臨床工作中同樣應予足夠的重視。病理機制當然，不能忽視的是，應激性生活事件和抑郁患者的性別差36殘留癥狀的治療抑郁癥殘留癥狀的治療是一個復雜的臨床問題，各家的治療觀點不同。但通過抗抑郁藥等治療措施減輕殘留癥狀，以達到預防抑郁復發的觀念已是當今的普遍共識。Favaa等認為，在抑郁癥急性期治療最有效的藥物，不一定最適合于長期的后續治療，而5-HT2受體抗劑、5-HT1受體激動劑或針對異常的生物學標志而采用的醛固酮抑制劑對抑郁癥殘留期和急性期后的殘留癥狀更有效。總之，關于抑郁癥殘留癥狀的治療方法種類繁多，效果不盡相同，以下幾種針對不同殘留癥狀的治療思路似乎有參考價值：殘留癥狀的治療抑郁癥殘留癥狀的治療是一個復雜的臨床問題，各家37殘留癥狀的治療首先，對有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療的基礎上同時給予認知行為治療。不少臨床研究顯示，認知行為治療可顯著減輕殘留癥狀，并且可以降低復發風險。一項追蹤2年的研究顯示，認知行為治療后復發率降至25%,而以“臨床管理”為治療手段的對照組復發率為80%。不同的復發率當然與殘留癥狀的輕重和復雜程度密切相關；反之，通過改善殘留癥狀或防止殘留癥狀加劇，能減低抑郁患者復發的風險。殘留癥狀的治療首先，對有殘留癥狀的抑郁患者最好在抗抑郁藥治療38殘留癥狀的治療其次，對有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應有別于療效好、無殘留癥狀的抑郁患者，更應強調貫徹充分劑量，足夠療程的原則，尤其是療程要更長。關于療程，美國國家衛生研究所抑郁癥治療合作項目研究發現，16周的藥物或心理治療對于大多數抑郁患者想要獲得痊愈和持續緩解是不充分的。關于藥物劑量，普遍認為保持急性期治療劑量作為維持治療的劑量，可有效降低復發率。殘留癥狀的治療其次，對有殘留癥狀的抑郁患者的藥物治療應有別于39殘留癥狀的治療近年來，有主張聯合使用2種不同類型的抗抑郁藥或聯合使用2種不同藥效學特征的SSRIs治療難治性抑郁癥。此種方法是否可同樣應用于抑郁患者殘留癥狀的治療？可能是一個見仁見智的問題！其療效和安全性尚需設計嚴謹的臨床試驗全方位予以驗證。應該指出，抑郁癥殘留癥狀的治療往往要經歷較長的治療過程，如何在此過程中保證患者治療的安全性，平衡好治療效益與風險的關系是臨床醫生要嚴肅對待、認真考慮的復雜問題。對于難治性抑郁來說，要在嚴格掌握診斷標準的前提下，在嚴密監控和及時處理聯合2種以上抗抑郁藥治療時可能出現的不良反應的過程中進行，切不可濫用。對于具有殘留癥狀的抑郁患者，特別是老年抑郁患者，原則上不宜使用。殘留癥狀的治療近年來，有主張聯合使用2種不同類型的抗抑郁藥或40殘留癥狀的治療再有，抗抑郁藥的選擇，應視不同的殘留癥狀、結合抗抑郁藥的藥效學特性進行。殘留癥狀的治療再有，抗抑郁藥的選擇，應視不同的殘留癥狀、結合41殘留癥狀的治療對以殘留焦慮癥狀為主的患者，應避免選用能激活5-HT2受體亞型、引發藥源性焦慮的抗體抑郁藥，如氟西汀，最好選用較少或不激活此亞型受體的藥物，如米氮平等。當然，對具有良好抗焦慮作用的抗抑郁藥如文拉法辛、度少西汀、艾司西酞普蘭等，長程足量的治療對緩解殘留癥狀多有裨益。丁螺環酮、坦度羅酮是具有抗抑郁作用的抗焦慮藥，對殘留性焦慮癥狀均有較好的療效。對于老年抑郁患者持續存在的焦慮，是否采用高劑量的SSRLs制劑或加用γ氨基丁酸制劑、如氯硝西泮，或抗痙攣藥加巴噴丁、拉莫三嗪等，其療效和安全性需要進一步的研究予以證實，一旦實施，還要認真權衡效益與風險之間的關系，以患者能耐受為前提。殘留癥狀的治療對以殘留焦慮癥狀為主的患者，應避免選用能激活542殘留癥狀的治療睡眠障礙是抑郁患者最常見的殘留癥狀之一。如前所述，殘留的睡眠障礙嚴重影響患者的生活質量和社會功能，導致抑郁復發。最常選用抗抑郁藥米氮平、奈法只會酮、曲唑酮改善睡眠。至于各類苯二氮草類藥物，則只適合于急性期睡眠障礙的長期使用，否則易誘發對此類藥物的濫用和依賴。殘留癥狀的治療睡眠障礙是抑郁患者最常見的殘留癥狀之一。如前所43對有精力缺乏、疲勞感的殘留癥狀可選用對5-HT2受體有激活作用的抗抑郁藥，如氟西汀州對我巴胺（DA）系統有興奮激活作用的安非它酮；對有精力缺乏、疲勞感的