糖尿病

河南省人民醫院

趙志剛..1糖尿病河南省人民醫院長久以來，糖尿病的威脅一直存在ElieDelaunayP.Leterrier”Streetscenewithdeadanddyingpeople”..2長久以來，糖尿病的威脅一直存在ElieDelaunayP公元前5世紀《黃帝內經素問》黃帝內經素問/第四十六篇病能論肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。人類最早對肥胖與消渴之間的描述..3公元前5世紀《黃帝內經素問》黃帝內經素問/第四十六篇病能2型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布Diabetes,Atlas2000糖尿病：流行病..42型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布Diabe糖尿病：多發病百萬成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數量KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998..5糖尿病：多發病百萬成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數量

糖尿病的定義糖尿病（DM）是一類由遺傳、環境、免疫等因素引起的，具有明顯異質性的，以慢性高血糖及其并發癥為特征的代謝性疾病。隨著經濟的增長，糖尿病的患病率迅速增高。我國糖尿病的患病率在4%左右，另外還有約5%的糖代謝異常人群。糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類健康的全球性疾病。..6糖尿病的定義糖尿病（DM）是一類由遺傳、環境、免疫等因素是一個非傳染性流行病；多基因異常為內在因素，環境為外在的促發因素歸屬于慢性代謝性疾病；一旦發生，將伴隨終生常合并其它代謝異常或慢性疾病；代謝綜合征，一組病變主要危險：大小血管慢性損傷所致的臟器病變，尤其是心血管病變糖尿病的特點..7是一個非傳染性流行病；糖尿病的特點..7糖尿病患病人數普遍性增長

1980年(全國)0.6%，1996年(全國)3.2%，目前約4000萬+(全國)糖尿病患者血糖控制水平差，總體達標率<10%1997年全國10個中心(大醫院)調查HbA1c<6.5%,占18%1998年：HbA1c<7.0%1型DM7%，2型DM18%糖尿病相關死亡率增加，合并多臟器損害相關心腦血管病變占死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病治療費用增加，以合并癥治療費用為高存在的問題..8糖尿病患病人數普遍性增長存在的問題..81型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他類型糖尿病a免疫介導，b特發a胰島素抵抗為主伴分泌不足b胰島素分泌不足為主伴抵抗1.胰島細胞功能基因異常2.胰島素受體基因異常3.胰腺疾病引起4.內分泌疾病相關5.藥物或化學制劑所致6.感染7.非常見型免疫調節糖尿病8.其他遺傳疾病伴糖尿病糖尿病的分型..91型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他類型糖尿2型糖尿病（>95%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型..102型糖尿病1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型..

糖尿病的實驗室檢查血糖控制指標空腹血糖（過夜空腹10小時）進餐后2小時血糖診斷依據（按標準負荷：75gOGTTor100克饅頭）平時控制水平（按平時進餐、服藥）糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血清蛋白(果糖胺)胰島β細胞功能指標胰島素空腹和進餐后２小時（標準負荷或平時）

C肽空腹和進餐后２小時（標準負荷或平時）可多時點測定，需與同時測定的血糖值對應比較..11糖尿病的實驗室檢查血糖控制指標胰島β細胞功能指標..11糖尿病的實驗室檢查相關臟器功能指標

心臟(心電圖超聲心動圖)

血管(B超)

腎臟(尿微量白蛋白、血肌酐、尿素)

眼(眼底鏡熒光造影)

凝血指標(纖維蛋白原凝血時間)..12糖尿病的實驗室檢查相關臟器功能指標..12糖尿病的實驗室檢查血脂控制指標

總膽固醇(Ch)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)

甘油三酯(Tg)、

載脂蛋白(apoAapoB)其它代謝指標

總蛋白、白蛋白

血尿酸

血電解質

血紅蛋白尿液常規

尿蛋白

尿糖

酸堿度尿比重白細胞紅細胞..13糖尿病的實驗室檢查血脂控制指標其它代謝指標尿液常規..13饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺過多的甘油三酯渾濁的眼睛殘破的血管HDL-CH..14饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺過多的WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。慢性并發癥大血管病變—心、腦、肢體血管梗塞微血管病變—腎臟、視網膜、神經等病變急性并發癥—酮癥酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征—高血壓病，冠心病，脂代謝紊亂，肥胖，尿酸代謝異常（痛風）致殘率高盲、聾、呆拐、癱身心、社會、經濟影響大中國2000——3000萬糖尿病人均醫療費9000人民幣/年全年：270億人民幣糖尿病的危害致死率高！..15WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織2型糖尿病的慢性并發癥

微血管病變腎病（蛋白尿）視網膜病（失明）

大血管病變缺血性心臟病（心肌梗死）腦動脈硬化（中風）末梢血管病變(足壞疽)神經病變（手腳麻木）..162型糖尿病的慢性并發癥微血管病變視網膜微血管病變代謝毒性損傷

(神經病變)大血管病變糖尿病多種并發癥造成嚴重危害..17微血管病變代謝毒性損傷大血管病變糖尿病多種并發癥造成嚴重危患糖尿病15年后心血管疾病方面

28％由于糖尿病相關的原因死亡

27％已經發生1次心肌梗死

10％已經發生1次中風微血管病變方面

23％有顯著的微血管并發癥Panzram.Diabetologia1987;30:123-131..18患糖尿病15年后心血管疾病方面Panzram.Diabet糖尿病冠心病25%糖尿病腎病2%糖尿病足18%視網膜病17%心血管并發癥是糖尿病最主要的并發癥腦血管病10%MorganCL.DiabetMed2000;17:146-51..19糖尿病冠心病糖尿病腎病糖尿病足視網膜病心血管并發癥是糖尿病最心血管疾病是糖尿病最常見的

合并癥及死亡原因>50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象>75%糖尿病患者因動脈粥樣硬化疾病住院動脈粥樣硬化是糖尿病的主要死亡原因75%死于冠狀動脈粥樣硬化

25%死于腦血管和周圍血管疾病AdaptedfromAmosAFetalDiabetMed1997;14:S7-S85;HillGoldenSAdvStudMed2002;2:364-370;HaffnerSMetal

NEnglJMed1998;339:229-234;SprafkaJMetalDiabetesCare1991;14:537-543...20心血管疾病是糖尿病最常見的

合并癥及死亡原因>50%新診斷的胰島占胰腺體積2%胰島總重量約1-2g胰島數目＞100萬個胰島占胰腺血流20%胰島血供微門靜脈胰腺胰島素=A（21）+B（30）..21胰島占胰腺體積2%胰腺胰島素=A（21）+B（30）..21遺傳和環境因素對糖尿病發生的共同作用傳遺背景發病年齡延遲環境因素發病年齡提前強弱弱?歲0歲..22遺傳和環境因素對糖尿病發生的傳遺背景發病年齡延遲環境因素發病糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommunicablediseaseSurveillance.Geneva.1999，傳遺背景空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖7.86.17.011.1mmol/Lmmol/LNGTIFGIGTDM（靜脈血漿）..23糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommun血糖異常增高狀態DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖CH：

復合性高血糖IGR：

糖調節（穩態）受損IFG： 空腹血糖受損IGT：

糖耐量受損I－IFG：

單純性空腹血糖受損I－IGT：

單純性糖耐量受損IFG＋IGT（CGI）：復合型糖耐量受損

..24血糖異常增高狀態DM： 糖尿病..24簡單描述高血糖狀態糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl..25簡單描述高血糖狀態糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖單位之間高血糖診斷標準中一些概念的界定空腹：至少8小時內無任何熱量攝入任意時間：一日內任何時間，不考慮上次進餐時間及食物攝入量負荷后血糖OGTT2小時血糖：在口服葡萄糖耐量試驗（OGTT：OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時所測的血糖值餐后2小時血糖..26高血糖診斷標準中一些概念的界定空腹：至少8小時內無任何熱量系統組成感應探頭血糖記錄器信息提取器軟件注針器..27系統組成感應探頭..27孟xx，男，44歲，鄭州祭城村BMI24.6入院時間：05-10-12出院時間：05-10-26住院天數：14天入院情況：“乏力、口干、多尿、食消瘦3個月”為主訴入院。初診T2DM應用諾和銳30特充例..28孟xx，男，44歲，鄭州祭城村初診T2DM應用諾和銳30OGTT:0′30′1h2h3h

11.729.226.421.920.9mmol/L

Insulin4.105.346.749.185.56mU/LC-P0.522.503.853.353.19ng/mlHbAc11.8%,FA486.2umol/L尿Alb83.6mg/L，Alb/cr47TG1.76，LDL-C3.10，TC5.23mmol/L初診T2DM應用諾和銳30特充例..29初診T2DM應用諾和銳30特充例..29初診T2DMCGMS..30初診T2DMCGMS..30入院后即用諾和銳30特充，首次量：10U8U

最大量：16U14U維持量：據血糖調至11U7U早晚，血糖理想控制初診T2DM應用諾和銳30特充例..31入院后即用諾和銳30特充，初診T2DM應用諾和銳30特充例.

初診T2DM應用諾和銳30兩周后CGMS..32初診T2DM應用諾和銳30兩周后CGMS..321AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27:S15–S35.2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2002;25:S35–S49.3AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):40–82.4EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed1999;16:716–730.NA110–150睡前血糖<140<180餐后血糖<11090–130空腹/餐前血漿葡萄糖生化指標AACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/dlmmol/l<6.05.0–7.2<10.0<6.5<7HbA1c(%)<6.5<110<6.0NANA6.0–8.3<7.8NANANAADA,AACE和IDF血糖控制目標..331AmericanDiabetesAssociation糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴重不足，升糖激素不恰當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發癥..34糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴重糖尿病酮癥酸中毒DKA誘因：感染如呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染等胰島素應用不當，如長期用量不足或突然停用飲食失調、暴飲暴食精神刺激等..35糖尿病酮癥酸中毒DKA誘因：..35糖尿病酮癥酸中毒癥狀：DKA常見癥狀依次為：食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、頭暈頭痛、口渴多飲多食多尿加重，少數可有腹痛..36糖尿病酮癥酸中毒癥狀：..36糖尿病酮癥酸中毒體征：輕、中度脫水酸中毒呼吸呼氣有酮臭味（爛蘋果味）少數有意識障礙，嚴重者可昏迷..37糖尿病酮癥酸中毒體征：..37糖尿病酮癥酸中毒實驗室檢查：血糖：一般在16.6-33.3mmol/L血酮升高血PH<7.1或CO2CP<10mmol/L時為重度酸中毒，血PH7.2或CO2CP10-15mmol/L時為中度酸中毒，血PH>7.2-7.45或CO2CP15-20mmol/L時為輕度酸中毒尿糖強陽性，尿酮體陽性電解質：血鈉、鉀無固定改變，多數正常或降低但少數高于正常血肌酐和尿素氮可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶和谷丙轉氨酶可有一過性升高..38糖尿病酮癥酸中毒實驗室檢查：..38糖尿病高血糖高滲綜合征高滲綜合征是糖尿病最嚴重的急性并發癥特點：血糖極高但沒有明顯的酮癥酸中毒..39糖尿病高血糖高滲綜合征高滲綜合征是糖尿病最嚴重的急性并發癥.糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損限制液體攝入脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑..40糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島糖尿病高滲綜合征臨床表現：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..41糖尿病高滲綜合征臨床表現：..41糖尿病高滲綜合征臨床表現：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..42糖尿病高滲綜合征臨床表現：..42糖尿病高滲綜合征癥狀：前驅期：起病隱蔽、緩慢，在進入昏迷前有一段過程即前驅期。前驅期無明顯癥狀，一般表現為口渴、多飲、多尿和倦怠無力等，繼之癥狀加重，表情淡漠，反應遲鈍。典型期：隨著病情發展進入典型期，主要表現在有嚴重的脫水和神智障礙，從意識模糊、嗜睡直至昏迷..43糖尿病高滲綜合征癥狀：..43糖尿病高滲綜合征體征：嚴重脫水表現為眼窩塌陷，唇舌干裂，皮膚失去彈性神經系統除意識障礙外，腱反射消失，可有病理反射及癲癇樣發作..44糖尿病高滲綜合征體征：..44糖尿病高滲綜合征實驗室檢查：血常規：血紅蛋白和白細胞計數升高尿糖強陽性，酮體陰性或弱陽性血糖極高（>33.3mmol/L，多數>44.4mmol/L）電解質改變明顯，以血鈉升高最為突出，鈉一般均超過150mmol/L，嚴重病例可超過190mmol/L；鉀可正常或偏低血漿滲透壓增高，有效滲透壓>320mOsm/L即為高滲血肌酐和尿素氮多為腎前一過性輕、中度升高..45糖尿病高滲綜合征實驗室檢查：..45糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素血鈉>155mmol/L者可首先選用低滲液（0.45%Nacl）收縮壓<80mmHg除補等滲液應間斷輸血漿或全血輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10~12%..46糖尿病高血糖高滲綜合征輸液..46乳酸酸中毒定義：體內無氧酵解的代謝產物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因導致的乳酸酸中毒稱為糖尿病乳酸酸中毒..47乳酸酸中毒定義：..47乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當的服用苯乙雙胍者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各種急性并發癥合并脫水、缺氧時..48乳酸酸中毒誘因：..48乳酸酸中毒診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），計算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

..49乳酸酸中毒診斷要點..49糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關..50糖尿病低血糖癥低血糖癥..50現代綜合治療糖尿病的措施教育飲食控制運動療法降糖藥物自我病情監測..51現代綜合治療糖尿病的措施..51糖尿病口服藥物治療目前臨床上正在使用的口服降糖藥物有5類：磺脲類:達美康格列美脲

餐時血糖調節劑:瑞格列奈那格列奈雙胍類:美迪康迪化糖錠格華止

α-糖苷酶抑制劑:倍欣拜唐蘋卡博平

胰島素增敏劑:文迪雅卡司平艾汀

..52糖尿病口服藥物治療目前臨床上正在使用的口服降糖藥物有5類：.降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用胰島素促泌劑二甲雙胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血漿胰島素水平1,2–胰島素抵抗3–胰島素分泌4有效性胰島素降糖藥α-糖苷酶抑制劑1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2LebovitzHE.EndocrinolMetabClinNorthAm2001;30:909–933.

3MatthaeiS,etal.EndocrineReviews2000;21:585–618.

4RaptisSA&DimitriadisGD.JExpClinEndocrinol;2001;109(Suppl.2):S265–S287.*TZDs=噻唑烷二酮–..53降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用口服降糖藥物的回顧及若干研究進展糖尿病降糖藥物回顧糖尿病降糖藥物的評價糖尿病治療藥物若干研究進展..54口服降糖藥物的回顧及若干研究進展糖尿病降糖藥物回顧..54葡萄糖磺脲類刺激的胰島素分泌..55葡萄糖磺脲類刺激的胰島素分泌..55磺脲類藥物的副作用主要副作用---低血糖低血糖發生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續時間長，導致永久性神經損害繼發失效可能的心血管不良反應磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應..56磺脲類藥物的副作用主要副作用---低血糖..56去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點瑞格列奈的結合位點刺激的胰島素分泌磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47..57去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點..58..58ThefeatureofinsulinreleaseInsulinreleasebeingdelayed:thepeakofbloodglucoseisafterthepatientsdrankglucosewater30minuteslater.Thepeakofinsulinreleaseisat2hours...59ThefeatureofInsulinreleaseLawrenceS.CozmaetalComparisonoftheEffectsofThreeInsulinotropicDrugsonPlasmaInsulinLevelsAfteraStandardMeal，DiabetesCare25:1271-1276,2002Meanestimatedinsulinsecretionratesrelativetoplaceboforthefirst60minafterthemeal.Significantdifferenceagainstplacebo:P<0.05(),P<0.01(*).Significantdifferenceagainstglibenclamide:P<0.05(),P<0.01().不同促胰島素分泌劑對餐后胰島素分泌率的影響..60LawrenceS.CozmaetalCompar二甲雙胍預防和治療糖尿病的療效評價-----2型糖尿病的基礎治療.糖尿病的預防（DDP）

NH NH

CH3NH2CNHCN

格華止

CH3..61二甲雙胍預防和治療糖尿病的療效評價-----2型糖高血糖脂毒性胰島素抵抗甘油三酯膽固醇體重纖溶系統血管保護評價療效的標準..62高血糖膽固醇評價療效的標準..62α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理

雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖---伏格列波糖---阿卡波糖..63α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理

雙葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或α-葡萄糖苷酶的副作用主要副作用----消化道反應結腸部位未被吸收的碳水化合物經細菌發酵導致腹脹、腹痛、腹瀉..64α-葡萄糖苷酶的副作用主要副作用----消化道反應..64噻唑烷二酮..65噻唑烷二酮..65噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉使用曲格列酮患者可有肝損害，甚至致命。與磺脲類及胰島素合用，可出現低血糖。部分患者的體重增加。可加重水腫可引起貧血和紅細胞減少..66噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉..66beforeafterBanting&Best19221型糖尿病-胰島素治療..67beforeafterBanting&Best1型糖尿病..68..68..69..69..70..70..71..7115%美國0.11%胰島素泵治療中國

每日多次注射胰島素泵治療的應用

——患1型糖尿病的普通患者如何選擇治療

..7215%美國0.11%胰島素泵治療中國

每日多次注射胰島素泵治胰島素泵..73胰島素泵..73Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner

短效短效短效中、長效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.PlasmaInsulin(U/mL)

每日四次注射..74Time4:008:0012:0016:0020:0024:生理性胰島素分泌曲線:基礎胰島素分泌餐時相關的峰值生理胰島素曲線可溶性人胰島素缺乏正常胰島素的峰值可溶人胰島素人胰島素30R不能滿足正常胰島素的需要人胰島素30R中效胰島素可以提供基礎的胰島素NPH

雙相胰島素的概念---人胰島素30R

..75生理性胰島素分泌曲線:生理胰島素曲線可溶性人胰島素缺乏正常胰生理性胰島素分泌譜:基礎分泌餐時分泌生理性胰島素分泌精蛋白結晶的門冬胰島素速效胰島素類似物與基礎胰島素統統提供生理性胰島素替代方案速效門冬胰島素預混胰島素，如諾和銳30同時提供基礎及餐后胰島素水平雙相門冬胰島素?30雙相胰島素:諾和銳?30..76生理性胰島素分泌譜:生理性胰島素分泌精蛋白結晶的門冬胰島素速NPH與甘精胰島素的藥動學比較..77NPH與甘精胰島素的藥動學比較..77Aradigm/NovoAERxPrototypePulmonaryInsulinDeliverySystemPatientfriendlySingleunitincrementsPrecisiondosingNeedlefree..78Aradigm/NovoAERxPrototype56789102030060120180240300360SubcutaneousAERxSeruminsulin(mU/L)Time(min)SerumInsulinResponsetoAERxInsulinversusSCRegularInsulin..7956789102030060120180240300360S-40-30-20-100060120180240300360PlasmaGlucosechange(%)Time(min)SubcutaneousAERxPlasmaGlucoseResponsetoAERxInsulinversusSCRegularInsulin..80-40-30-20-10006012018024030036AWORLDWITHOUTDIABETES..81AWORLDWITHOUTDIABETES..81人員..82人員..82

糖尿病

河南省人民醫院

趙志剛..83糖尿病河南省人民醫院長久以來，糖尿病的威脅一直存在ElieDelaunayP.Leterrier”Streetscenewithdeadanddyingpeople”..84長久以來，糖尿病的威脅一直存在ElieDelaunayP公元前5世紀《黃帝內經素問》黃帝內經素問/第四十六篇病能論肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。人類最早對肥胖與消渴之間的描述..85公元前5世紀《黃帝內經素問》黃帝內經素問/第四十六篇病能2型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布Diabetes,Atlas2000糖尿病：流行病..862型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布Diabe糖尿病：多發病百萬成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數量KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998..87糖尿病：多發病百萬成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數量

糖尿病的定義糖尿病（DM）是一類由遺傳、環境、免疫等因素引起的，具有明顯異質性的，以慢性高血糖及其并發癥為特征的代謝性疾病。隨著經濟的增長，糖尿病的患病率迅速增高。我國糖尿病的患病率在4%左右，另外還有約5%的糖代謝異常人群。糖尿病是繼腫瘤、心血管疾病之后第三大威脅人類健康的全球性疾病。..88糖尿病的定義糖尿病（DM）是一類由遺傳、環境、免疫等因素是一個非傳染性流行病；多基因異常為內在因素，環境為外在的促發因素歸屬于慢性代謝性疾病；一旦發生，將伴隨終生常合并其它代謝異常或慢性疾病；代謝綜合征，一組病變主要危險：大小血管慢性損傷所致的臟器病變，尤其是心血管病變糖尿病的特點..89是一個非傳染性流行病；糖尿病的特點..7糖尿病患病人數普遍性增長

1980年(全國)0.6%，1996年(全國)3.2%，目前約4000萬+(全國)糖尿病患者血糖控制水平差，總體達標率<10%1997年全國10個中心(大醫院)調查HbA1c<6.5%,占18%1998年：HbA1c<7.0%1型DM7%，2型DM18%糖尿病相關死亡率增加，合并多臟器損害相關心腦血管病變占死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病治療費用增加，以合并癥治療費用為高存在的問題..90糖尿病患病人數普遍性增長存在的問題..81型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他類型糖尿病a免疫介導，b特發a胰島素抵抗為主伴分泌不足b胰島素分泌不足為主伴抵抗1.胰島細胞功能基因異常2.胰島素受體基因異常3.胰腺疾病引起4.內分泌疾病相關5.藥物或化學制劑所致6.感染7.非常見型免疫調節糖尿病8.其他遺傳疾病伴糖尿病糖尿病的分型..911型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他類型糖尿2型糖尿病（>95%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型..922型糖尿病1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型..

糖尿病的實驗室檢查血糖控制指標空腹血糖（過夜空腹10小時）進餐后2小時血糖診斷依據（按標準負荷：75gOGTTor100克饅頭）平時控制水平（按平時進餐、服藥）糖化血紅蛋白(HbA1c)

糖化血清蛋白(果糖胺)胰島β細胞功能指標胰島素空腹和進餐后２小時（標準負荷或平時）

C肽空腹和進餐后２小時（標準負荷或平時）可多時點測定，需與同時測定的血糖值對應比較..93糖尿病的實驗室檢查血糖控制指標胰島β細胞功能指標..11糖尿病的實驗室檢查相關臟器功能指標

心臟(心電圖超聲心動圖)

血管(B超)

腎臟(尿微量白蛋白、血肌酐、尿素)

眼(眼底鏡熒光造影)

凝血指標(纖維蛋白原凝血時間)..94糖尿病的實驗室檢查相關臟器功能指標..12糖尿病的實驗室檢查血脂控制指標

總膽固醇(Ch)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)

甘油三酯(Tg)、

載脂蛋白(apoAapoB)其它代謝指標

總蛋白、白蛋白

血尿酸

血電解質

血紅蛋白尿液常規

尿蛋白

尿糖

酸堿度尿比重白細胞紅細胞..95糖尿病的實驗室檢查血脂控制指標其它代謝指標尿液常規..13饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺過多的甘油三酯渾濁的眼睛殘破的血管HDL-CH..96饑餓的肌肉異常腎臟胃滿不適HDL降低肝臟過勞耗竭的胰腺過多的WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。慢性并發癥大血管病變—心、腦、肢體血管梗塞微血管病變—腎臟、視網膜、神經等病變急性并發癥—酮癥酸中毒，高滲性昏迷代謝綜合征—高血壓病，冠心病，脂代謝紊亂，肥胖，尿酸代謝異常（痛風）致殘率高盲、聾、呆拐、癱身心、社會、經濟影響大中國2000——3000萬糖尿病人均醫療費9000人民幣/年全年：270億人民幣糖尿病的危害致死率高！..97WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織2型糖尿病的慢性并發癥

微血管病變腎病（蛋白尿）視網膜病（失明）

大血管病變缺血性心臟病（心肌梗死）腦動脈硬化（中風）末梢血管病變(足壞疽)神經病變（手腳麻木）..982型糖尿病的慢性并發癥微血管病變視網膜微血管病變代謝毒性損傷

(神經病變)大血管病變糖尿病多種并發癥造成嚴重危害..99微血管病變代謝毒性損傷大血管病變糖尿病多種并發癥造成嚴重危患糖尿病15年后心血管疾病方面

28％由于糖尿病相關的原因死亡

27％已經發生1次心肌梗死

10％已經發生1次中風微血管病變方面

23％有顯著的微血管并發癥Panzram.Diabetologia1987;30:123-131..100患糖尿病15年后心血管疾病方面Panzram.Diabet糖尿病冠心病25%糖尿病腎病2%糖尿病足18%視網膜病17%心血管并發癥是糖尿病最主要的并發癥腦血管病10%MorganCL.DiabetMed2000;17:146-51..101糖尿病冠心病糖尿病腎病糖尿病足視網膜病心血管并發癥是糖尿病最心血管疾病是糖尿病最常見的

合并癥及死亡原因>50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象>75%糖尿病患者因動脈粥樣硬化疾病住院動脈粥樣硬化是糖尿病的主要死亡原因75%死于冠狀動脈粥樣硬化

25%死于腦血管和周圍血管疾病AdaptedfromAmosAFetalDiabetMed1997;14:S7-S85;HillGoldenSAdvStudMed2002;2:364-370;HaffnerSMetal

NEnglJMed1998;339:229-234;SprafkaJMetalDiabetesCare1991;14:537-543...102心血管疾病是糖尿病最常見的

合并癥及死亡原因>50%新診斷的胰島占胰腺體積2%胰島總重量約1-2g胰島數目＞100萬個胰島占胰腺血流20%胰島血供微門靜脈胰腺胰島素=A（21）+B（30）..103胰島占胰腺體積2%胰腺胰島素=A（21）+B（30）..21遺傳和環境因素對糖尿病發生的共同作用傳遺背景發病年齡延遲環境因素發病年齡提前強弱弱?歲0歲..104遺傳和環境因素對糖尿病發生的傳遺背景發病年齡延遲環境因素發病糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommunicablediseaseSurveillance.Geneva.1999，傳遺背景空腹血糖75g葡萄糖負荷后2h血糖7.86.17.011.1mmol/Lmmol/LNGTIFGIGTDM（靜脈血漿）..105糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommun血糖異常增高狀態DM：

糖尿病IFH：

單純性空腹高血糖IPH：

單純性餐后高血糖CH：

復合性高血糖IGR：

糖調節（穩態）受損IFG： 空腹血糖受損IGT：

糖耐量受損I－IFG：

單純性空腹血糖受損I－IGT：

單純性糖耐量受損IFG＋IGT（CGI）：復合型糖耐量受損

..106血糖異常增高狀態DM： 糖尿病..24簡單描述高血糖狀態糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(FPG)：5.6mmol/L負荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L負荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖單位之間的換算：mmol/LX18=mg/dl..107簡單描述高血糖狀態糖尿病前期：5.6、7.8不同血糖單位之間高血糖診斷標準中一些概念的界定空腹：至少8小時內無任何熱量攝入任意時間：一日內任何時間，不考慮上次進餐時間及食物攝入量負荷后血糖OGTT2小時血糖：在口服葡萄糖耐量試驗（OGTT：OralGlucoseToleranceTest）中，口服葡萄糖粉后2小時所測的血糖值餐后2小時血糖..108高血糖診斷標準中一些概念的界定空腹：至少8小時內無任何熱量系統組成感應探頭血糖記錄器信息提取器軟件注針器..109系統組成感應探頭..27孟xx，男，44歲，鄭州祭城村BMI24.6入院時間：05-10-12出院時間：05-10-26住院天數：14天入院情況：“乏力、口干、多尿、食消瘦3個月”為主訴入院。初診T2DM應用諾和銳30特充例..110孟xx，男，44歲，鄭州祭城村初診T2DM應用諾和銳30OGTT:0′30′1h2h3h

11.729.226.421.920.9mmol/L

Insulin4.105.346.749.185.56mU/LC-P0.522.503.853.353.19ng/mlHbAc11.8%,FA486.2umol/L尿Alb83.6mg/L，Alb/cr47TG1.76，LDL-C3.10，TC5.23mmol/L初診T2DM應用諾和銳30特充例..111初診T2DM應用諾和銳30特充例..29初診T2DMCGMS..112初診T2DMCGMS..30入院后即用諾和銳30特充，首次量：10U8U

最大量：16U14U維持量：據血糖調至11U7U早晚，血糖理想控制初診T2DM應用諾和銳30特充例..113入院后即用諾和銳30特充，初診T2DM應用諾和銳30特充例.

初診T2DM應用諾和銳30兩周后CGMS..114初診T2DM應用諾和銳30兩周后CGMS..321AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27:S15–S35.2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2002;25:S35–S49.3AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):40–82.4EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed1999;16:716–730.NA110–150睡前血糖<140<180餐后血糖<11090–130空腹/餐前血漿葡萄糖生化指標AACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmmol/lmg/dlmmol/lmg/dlmmol/l<6.05.0–7.2<10.0<6.5<7HbA1c(%)<6.5<110<6.0NANA6.0–8.3<7.8NANANAADA,AACE和IDF血糖控制目標..1151AmericanDiabetesAssociation糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴重不足，升糖激素不恰當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒DKA是最常見的一種糖尿病急性并發癥..116糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴重糖尿病酮癥酸中毒DKA誘因：感染如呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚感染等胰島素應用不當，如長期用量不足或突然停用飲食失調、暴飲暴食精神刺激等..117糖尿病酮癥酸中毒DKA誘因：..35糖尿病酮癥酸中毒癥狀：DKA常見癥狀依次為：食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、頭暈頭痛、口渴多飲多食多尿加重，少數可有腹痛..118糖尿病酮癥酸中毒癥狀：..36糖尿病酮癥酸中毒體征：輕、中度脫水酸中毒呼吸呼氣有酮臭味（爛蘋果味）少數有意識障礙，嚴重者可昏迷..119糖尿病酮癥酸中毒體征：..37糖尿病酮癥酸中毒實驗室檢查：血糖：一般在16.6-33.3mmol/L血酮升高血PH<7.1或CO2CP<10mmol/L時為重度酸中毒，血PH7.2或CO2CP10-15mmol/L時為中度酸中毒，血PH>7.2-7.45或CO2CP15-20mmol/L時為輕度酸中毒尿糖強陽性，尿酮體陽性電解質：血鈉、鉀無固定改變，多數正常或降低但少數高于正常血肌酐和尿素氮可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶和谷丙轉氨酶可有一過性升高..120糖尿病酮癥酸中毒實驗室檢查：..38糖尿病高血糖高滲綜合征高滲綜合征是糖尿病最嚴重的急性并發癥特點：血糖極高但沒有明顯的酮癥酸中毒..121糖尿病高血糖高滲綜合征高滲綜合征是糖尿病最嚴重的急性并發癥.糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑口渴中樞受損限制液體攝入脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑..122糖尿病高血糖高滲綜合征

利尿劑脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島糖尿病高滲綜合征臨床表現：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..123糖尿病高滲綜合征臨床表現：..41糖尿病高滲綜合征臨床表現：年齡：>50歲中老年病人，常無糖尿病病史，或輕癥2型糖尿病病人性別：無差異..124糖尿病高滲綜合征臨床表現：..42糖尿病高滲綜合征癥狀：前驅期：起病隱蔽、緩慢，在進入昏迷前有一段過程即前驅期。前驅期無明顯癥狀，一般表現為口渴、多飲、多尿和倦怠無力等，繼之癥狀加重，表情淡漠，反應遲鈍。典型期：隨著病情發展進入典型期，主要表現在有嚴重的脫水和神智障礙，從意識模糊、嗜睡直至昏迷..125糖尿病高滲綜合征癥狀：..43糖尿病高滲綜合征體征：嚴重脫水表現為眼窩塌陷，唇舌干裂，皮膚失去彈性神經系統除意識障礙外，腱反射消失，可有病理反射及癲癇樣發作..126糖尿病高滲綜合征體征：..44糖尿病高滲綜合征實驗室檢查：血常規：血紅蛋白和白細胞計數升高尿糖強陽性，酮體陰性或弱陽性血糖極高（>33.3mmol/L，多數>44.4mmol/L）電解質改變明顯，以血鈉升高最為突出，鈉一般均超過150mmol/L，嚴重病例可超過190mmol/L；鉀可正常或偏低血漿滲透壓增高，有效滲透壓>320mOsm/L即為高滲血肌酐和尿素氮多為腎前一過性輕、中度升高..127糖尿病高滲綜合征實驗室檢查：..45糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素血鈉>155mmol/L者可首先選用低滲液（0.45%Nacl）收縮壓<80mmHg除補等滲液應間斷輸血漿或全血輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10~12%..128糖尿病高血糖高滲綜合征輸液..46乳酸酸中毒定義：體內無氧酵解的代謝產物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因導致的乳酸酸中毒稱為糖尿病乳酸酸中毒..129乳酸酸中毒定義：..47乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當的服用苯乙雙胍者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各種急性并發癥合并脫水、缺氧時..130乳酸酸中毒誘因：..48乳酸酸中毒診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰），計算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3－)mmol/L

..131乳酸酸中毒診斷要點..49糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關..132糖尿病低血糖癥低血糖癥..50現代綜合治療糖尿病的措施教育飲食控制運動療法降糖藥物自我病情監測..133現代綜合治療糖尿病的措施..51糖尿病口服藥物治療目前臨床上正在使用的口服降糖藥物有5類：磺脲類:達美康格列美脲

餐時血糖調節劑:瑞格列奈那格列奈雙胍類:美迪康迪化糖錠格華止

α-糖苷酶抑制劑:倍欣拜唐蘋卡博平

胰島素增敏劑:文迪雅卡司平艾汀

..134糖尿病口服藥物治療目前臨床上正在使用的口服降糖藥物有5類：.降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用胰島素促泌劑二甲雙胍TZDs*FPG/HbA1Ｃ1血漿胰島素水平1,2–胰島素抵抗3–胰島素分泌4有效性胰島素降糖藥α-糖苷酶抑制劑1DeFronzoRA.AnnInternMed1999;131:281–303.

2LebovitzHE.EndocrinolMetabClinNorthAm2001;30:909–933.

3MatthaeiS,etal.EndocrineReviews2000;21:585–618.

4RaptisSA&DimitriadisGD.JExpClinEndocrinol;2001;109(Suppl.2):S265–S287.*TZDs=噻唑烷二酮–..135降糖藥的選擇:有效性=水平降低=水平升高=無明顯作用口服降糖藥物的回顧及若干研究進展糖尿病降糖藥物回顧糖尿病降糖藥物的評價糖尿病治療藥物若干研究進展..136口服降糖藥物的回顧及若干研究進展糖尿病降糖藥物回顧..54葡萄糖磺脲類刺激的胰島素分泌..137葡萄糖磺脲類刺激的胰島素分泌..55磺脲類藥物的副作用主要副作用---低血糖低血糖發生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續時間長，導致永久性神經損害繼發失效可能的心血管不良反應磺脲類藥物能關閉心肌細胞膜上ATP敏感的鉀通道，妨礙心臟對缺血時的正常擴張反應..138磺脲類藥物的副作用主要副作用---低血糖..56去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點Ca++磺脲類降糖藥物結合位點瑞格列奈的結合位點刺激的胰島素分泌磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47..139去極化Ca++K+K+關閉ATPADP瑞格列奈結合位點..140..58ThefeatureofinsulinreleaseInsulinreleasebeingdelayed:thepeakofbloodglucoseisafterthepatientsdrankglucosewater30minuteslater.Thepeakofinsulinreleaseisat2hours...141ThefeatureofInsulinreleaseLawrenceS.CozmaetalComparisonoftheEffectsofThreeInsulinotropicDrugsonPlasmaInsulinLevelsAfteraStandardMeal，DiabetesCare25:1271-127