脊髓損傷護(hù)理查房河北以嶺醫(yī)院康復(fù)二科脊髓損傷護(hù)理查房1、病歷介紹姓名:史繼峰性別:男·年齡:23歲婚姻:未婚職業(yè):工人·發(fā)病節(jié)氣:不詳·入院時(shí)間:2019-072115:30、病歷介紹2入院診斷中醫(yī)診斷:痿證氣虛血瘀,絡(luò)脈瘀阻西醫(yī)診斷:1胸12椎體爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后胸10脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱2.左下肢靜脈血栓下腔靜脈濾器置入取出術(shù)后3左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后4左側(cè)7、8肋骨骨折5腰1椎體左側(cè)橫突骨折6股骨頭壞死7慢性膀胱炎8骨化性肌炎9慢性淺表性胃炎入院診斷3主訴:外傷后雙下肢不能活動(dòng)伴二便障礙3年·現(xiàn)主癥:雙下肢不能活動(dòng),雙下肢肌肉萎縮伴麻木疼痛,左下肢略有腫脹,雙膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,大便秘結(jié),1次/2-3天,需借助開(kāi)塞露排便,小便失禁,反復(fù)岀現(xiàn)泌尿系感染,骶尾部反復(fù)出現(xiàn)壓瘡,日常生活部分依賴護(hù)理,胃脘部及臍周左側(cè)時(shí)有疼痛,間斷發(fā)熱。主訴:外傷后雙下肢不能活動(dòng)伴二便障礙3年4既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;25個(gè)月前在我院外科行“闌尾切除手術(shù)”320197月于省三院行下腔靜脈血栓濾網(wǎng)置入術(shù)4否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等其他病史過(guò)敏史:無(wú)家族史父親因肺癌去世,母親體健,否認(rèn)家族遺傳病史·個(gè)人史:吸煙、飲酒史3年,每日吸煙20支既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;5異常化驗(yàn):1.雙下肢動(dòng)靜脈彩超2019.7.24示:左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成(部分管腔再通)余未見(jiàn)異常。目前治療:低分子肝素抗凝,蠟療、貼敷以改善左下肢循環(huán)復(fù)查凝血六項(xiàng)示正常,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.91,停低分子肝素皮下注射,改為華法林繼續(xù)抗凝,并監(jiān)測(cè)凝血功能。后多次測(cè)凝血功能:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間直服用華法林2雙下肢動(dòng)靜脈彩超2019.9.22示股淺靜脈血栓形成余未見(jiàn)異常。異常化驗(yàn):6異常化驗(yàn):3.泌尿系彩超:前列腺增大4.血常規(guī):血紅蛋白稍低,其余正常。異常化驗(yàn):7異常化驗(yàn)5尿常規(guī):7月21示細(xì)菌5972p仙余正常:8月4示細(xì)菌125124p,白細(xì)胞(高倍視野)23432p/u余正常;8月11示細(xì)菌1044.56p/余正常9月17示細(xì)菌236456p/u、粘液絲31944p/u余正常;0月5示細(xì)菌63844pu、白細(xì)胞(高倍視野)102.96p/ul余正常10月10示白細(xì)胞(高倍視野)22p/ul余正常10月21示細(xì)菌121044p/、粘液絲39468pul、白細(xì)胞(高倍視野)14.52p仙u余正常10月26示細(xì)菌51876p/心余正常1121示白細(xì)胞(高倍視野)140.8p/u細(xì)菌85844p/ul粘液絲42020p/仙余正常;異常化驗(yàn)8目前治療1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級(jí)護(hù)理,普食,測(cè)血壓2/日2低分子肝素鈣皮下注射(已停囑)抗凝治療3:蠟療,貼敷療法,中藥熏洗以改善左下肢活血化瘀通絡(luò)改善循環(huán),緩解肢體麻木疼痛4紅外線以促進(jìn)右下肢出血吸收5會(huì)陰護(hù)理、間歇導(dǎo)尿以避免因長(zhǎng)期留置尿管,導(dǎo)致反復(fù)感染,0.9%氯化鈉500ml膀胱沖洗治療泌尿系感染6.華法林促進(jìn)血液循環(huán),邁之靈口服以改善靜脈回流緩解肢體腫脹情6氨氛羥考酮止痛7開(kāi)塞露必要時(shí)通便目前治療9護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施泌尿系感染1.遵醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理,保持會(huì)陰部的清潔干燥,2遵醫(yī)囑給予間歇導(dǎo)尿、膀胱沖洗,注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)量。定時(shí)定量飲水及定時(shí)排尿習(xí)慣,每日飲水保證有15002000m的尿量,每日飲水量(包括三餐及水果)1500-2000m,按飲水計(jì)劃規(guī)律的平均給予3觀察患者的殘余尿量。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施10康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理11康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理12康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理13康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理14康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理15康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理16康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理17康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理18康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理19康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理20康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理21康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理22康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理23康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理24脊髓損傷護(hù)理查房河北以嶺醫(yī)院康復(fù)二科脊髓損傷護(hù)理查房25、病歷介紹姓名:史繼峰性別:男·年齡:23歲婚姻:未婚職業(yè):工人·發(fā)病節(jié)氣:不詳·入院時(shí)間:2019-072115:30、病歷介紹26入院診斷中醫(yī)診斷:痿證氣虛血瘀,絡(luò)脈瘀阻西醫(yī)診斷:1胸12椎體爆裂性骨折內(nèi)固定術(shù)后胸10脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱2.左下肢靜脈血栓下腔靜脈濾器置入取出術(shù)后3左踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后4左側(cè)7、8肋骨骨折5腰1椎體左側(cè)橫突骨折6股骨頭壞死7慢性膀胱炎8骨化性肌炎9慢性淺表性胃炎入院診斷27主訴:外傷后雙下肢不能活動(dòng)伴二便障礙3年·現(xiàn)主癥:雙下肢不能活動(dòng),雙下肢肌肉萎縮伴麻木疼痛,左下肢略有腫脹,雙膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,大便秘結(jié),1次/2-3天,需借助開(kāi)塞露排便,小便失禁,反復(fù)岀現(xiàn)泌尿系感染,骶尾部反復(fù)出現(xiàn)壓瘡,日常生活部分依賴護(hù)理,胃脘部及臍周左側(cè)時(shí)有疼痛,間斷發(fā)熱。主訴:外傷后雙下肢不能活動(dòng)伴二便障礙3年28既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;25個(gè)月前在我院外科行“闌尾切除手術(shù)”320197月于省三院行下腔靜脈血栓濾網(wǎng)置入術(shù)4否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等其他病史過(guò)敏史:無(wú)家族史父親因肺癌去世,母親體健,否認(rèn)家族遺傳病史·個(gè)人史:吸煙、飲酒史3年,每日吸煙20支既往史:1慢性淺表性胃炎1年余;29異常化驗(yàn):1.雙下肢動(dòng)靜脈彩超2019.7.24示:左側(cè)股總靜脈、股淺靜脈血栓形成(部分管腔再通)余未見(jiàn)異常。目前治療:低分子肝素抗凝,蠟療、貼敷以改善左下肢循環(huán)復(fù)查凝血六項(xiàng)示正常,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.91,停低分子肝素皮下注射,改為華法林繼續(xù)抗凝,并監(jiān)測(cè)凝血功能。后多次測(cè)凝血功能:國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間直服用華法林2雙下肢動(dòng)靜脈彩超2019.9.22示股淺靜脈血栓形成余未見(jiàn)異常。異常化驗(yàn):30異常化驗(yàn):3.泌尿系彩超:前列腺增大4.血常規(guī):血紅蛋白稍低,其余正常。異常化驗(yàn):31異常化驗(yàn)5尿常規(guī):7月21示細(xì)菌5972p仙余正常:8月4示細(xì)菌125124p,白細(xì)胞(高倍視野)23432p/u余正常;8月11示細(xì)菌1044.56p/余正常9月17示細(xì)菌236456p/u、粘液絲31944p/u余正常;0月5示細(xì)菌63844pu、白細(xì)胞(高倍視野)102.96p/ul余正常10月10示白細(xì)胞(高倍視野)22p/ul余正常10月21示細(xì)菌121044p/、粘液絲39468pul、白細(xì)胞(高倍視野)14.52p仙u余正常10月26示細(xì)菌51876p/心余正常1121示白細(xì)胞(高倍視野)140.8p/u細(xì)菌85844p/ul粘液絲42020p/仙余正常;異常化驗(yàn)32目前治療1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī),二級(jí)護(hù)理,普食,測(cè)血壓2/日2低分子肝素鈣皮下注射(已停囑)抗凝治療3:蠟療,貼敷療法,中藥熏洗以改善左下肢活血化瘀通絡(luò)改善循環(huán),緩解肢體麻木疼痛4紅外線以促進(jìn)右下肢出血吸收5會(huì)陰護(hù)理、間歇導(dǎo)尿以避免因長(zhǎng)期留置尿管,導(dǎo)致反復(fù)感染,0.9%氯化鈉500ml膀胱沖洗治療泌尿系感染6.華法林促進(jìn)血液循環(huán),邁之靈口服以改善靜脈回流緩解肢體腫脹情6氨氛羥考酮止痛7開(kāi)塞露必要時(shí)通便目前治療33護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施泌尿系感染1.遵醫(yī)囑給予會(huì)陰護(hù)理,保持會(huì)陰部的清潔干燥,2遵醫(yī)囑給予間歇導(dǎo)尿、膀胱沖洗,注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)量。定時(shí)定量飲水及定時(shí)排尿習(xí)慣,每日飲水保證有15002000m的尿量,每日飲水量(包括三餐及水果)1500-2000m,按飲水計(jì)劃規(guī)律的平均給予3觀察患者的殘余尿量。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施34康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理35康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理36康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理37康復(fù)二科：脊髓損傷病例課件整理38康復(fù)二科：脊髓損傷