LOGO等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事材料準(zhǔn)備LOGO等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事材料準(zhǔn)備11Contents評(píng)審初期準(zhǔn)備2 落實(shí)與實(shí)施3 內(nèi)審與提高4 檢查與體會(huì)1Contents2 落實(shí)與實(shí)施3 內(nèi)審與提高4 檢查與體會(huì)2準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員科室成立三甲迎檢工作小組：?

科主任負(fù)責(zé)、副主任分管?

三甲聯(lián)絡(luò)員（上下縱橫聯(lián)系） 聯(lián)絡(luò)員?

班組長、骨干任成員（明確分工

）?

全員參與?

內(nèi)審員（自查自糾） 班組長科主任班組長內(nèi)審員骨干準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員科主任內(nèi)審員骨干3準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員研讀藥事管理的相關(guān)法規(guī)、指導(dǎo)原則等精讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則熟悉等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法明確目標(biāo)—

—制訂計(jì)劃—

—分工落實(shí)—

—按時(shí)完成準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員4法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期 法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國主席令第45號(hào)2001.12.01醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范國中醫(yī)藥發(fā)

（2009）3號(hào)2009.03.16中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例國務(wù)院令第360號(hào)2002.09.15醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號(hào)2010.02.10麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院令第442號(hào)2005.11.01靜脈用藥集中調(diào)配管理規(guī)范衛(wèi)辦

醫(yī)政發(fā)（2010）62號(hào)2010.04.20麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào)2005.11.02中藥處

方格式及書寫規(guī)范國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2010）57號(hào)2010.10.20醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)2005.11.14醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）11號(hào)2011.03.01處方管理辦法衛(wèi)生部53號(hào)令2007.05.01藥品不良反應(yīng)報(bào)

告和監(jiān)測

管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令81號(hào)2011.07.01麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007.01.25抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部84號(hào)令2012.08.01精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007.01.25抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國衛(wèi)辦

醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)2015.7.24醫(yī)院中藥飲

片管理規(guī)范國中醫(yī)藥發(fā)

（2007）11號(hào)2007.03.12……相關(guān)法律法規(guī)法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期 法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期中華人民共5醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款（2011、2012年版）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性1.2.5.1

基本藥物1.4.2應(yīng)急管理1.4.3突發(fā)事件及應(yīng)對措施1.4.5.1

應(yīng)急物資（藥物目錄、藥品儲(chǔ)備供應(yīng)管理）第二章

醫(yī)院服務(wù)

第三章

患者安全3.5.1.1

麻、精、毒、放等特殊藥品3.5.1.2

高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品3.5.2.1

處方/醫(yī)囑審核3.9.1.1醫(yī)療安全（不良）事件制度與工作流程3.10.2.1

安全用藥咨詢醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款（2011、2012年版第一章6醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.1.2.1

質(zhì)量與安全管理4.4.1.1臨床路徑工作組織體系4.4.3.1改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理4.5.2.1

藥物臨床應(yīng)用指南4.5.2.3

抗菌藥物管理與處方點(diǎn)評(píng)4.5.2.4

腸外營養(yǎng)4.5.2.5

激素類藥物與血液制劑4.5.2.6

腫瘤化學(xué)治療藥物4.6.5.1

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的管理4.6.8.2

圍手術(shù)期抗菌藥物使用4.9.2重癥醫(yī)學(xué)科工作制度（抗菌藥物使用與管理）4.11.3.1

中藥房與中藥煎藥室醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.1.2.1質(zhì)量與7醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.15 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.5抗菌藥物管理4.15.6藥物安全性監(jiān)測管理（藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告，藥害事件處理等）4.16.2.9

危險(xiǎn)品管理4.20.5多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理

4.26.5.1

放射性藥物管理第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第六章

醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第五節(jié)

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.15 藥事和藥物使8藥事管理核心條款核心條款條款分布章節(jié)條款內(nèi)容14.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織

，并制定章程，明確職責(zé)

，對抗菌藥物的不合理使用有檢查

、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）24.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際

情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查

落實(shí)情況。（★）34.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★

）44.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）54.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)

告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查

、處理程

序。（★）64.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)

行。（★）藥事管理核心條款條款分布章節(jié)抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制9第七章

日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）第七章日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）10醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款小結(jié)2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?

與藥事管理直接相關(guān)章節(jié)多達(dá)43項(xiàng)?

疼痛科5條

精神科8條

GCP1條?

條約140個(gè)評(píng)價(jià)要素特點(diǎn)：?

核心條款多（6條）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?

共同條款多（31條）?

涉及面廣，協(xié)調(diào)難度大標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款小結(jié)?疼痛科5條精神科8條11要通過評(píng)審須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的重點(diǎn)：重在科室質(zhì)量管理的作用；重在醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平的“軟件”和內(nèi)涵；重在質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用效用；重在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制的實(shí)際成效。項(xiàng)目類別第一章及第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：48條核心條款C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%要通過評(píng)審須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)12評(píng)審的方法采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法真正體現(xiàn)以病人為中心注重醫(yī)療質(zhì)量和安全強(qiáng)調(diào)職能部門的監(jiān)管作用體現(xiàn)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)的過程及效果評(píng)審的方法13標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平14檢查的方式方法多層面、多維度、跨專業(yè)不固定檢查對象，通過訪談，了解制度、流程，實(shí)際操作過程與標(biāo)準(zhǔn)符合程度不固定檢查部門，查專項(xiàng)管理系統(tǒng)、查管理銜接點(diǎn)借鑒“追蹤方法”的理念

重點(diǎn)個(gè)案追蹤檢查的方式方法15落實(shí)與實(shí)施文件的制定醫(yī)院藥事管理的核心：**

藥事管理——保證藥品質(zhì)量**

藥物治療學(xué)——合理用藥、安全用藥落實(shí)與實(shí)施文件的制定16文件的制定凡事都要有制度，好的制度是基礎(chǔ)體現(xiàn)法規(guī)的要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制度和操作規(guī)程的落實(shí)是關(guān)鍵，可操作性文件的完善與否，是衡量管理水平的標(biāo)志文件的制定17院級(jí)制度——科室制度制度建設(shè)醫(yī)院制度ü

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制度；ü

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度；ü

特殊藥品管理制度；ü

不合理處方點(diǎn)評(píng)、公示及用藥檢測預(yù)警制度；ü

突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理制度；ü

醫(yī)療（安全）不良事件及醫(yī)療隱患報(bào)告制度；……科室制度ü

藥品調(diào)劑工作管理制度及調(diào)劑流程；ü

藥師崗位職責(zé)；ü

藥學(xué)服務(wù)、質(zhì)量與安全管理工作制度；ü

藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)備等工作制度；ü

藥師培訓(xùn)、考核和管理制度；ü

藥品召回制度；

……院級(jí)制度——科室制度醫(yī)院制度科室制度18文件的分類藥學(xué)部管理制度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度藥學(xué)部工作制度藥庫工作制度藥學(xué)部崗位職責(zé)藥劑科主任崗位職責(zé)西藥房各崗位職責(zé)麻醉、精神藥品管理小組崗位職責(zé)操作規(guī)程處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度中藥處方調(diào)劑管理制度西藥房工作制度住院藥房工作制度…..01……02及操作規(guī)程中藥煎煮操作規(guī)程…..03文件的分類藥學(xué)部管理制度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度藥19文件管理的規(guī)范流程執(zhí)行培訓(xùn)延續(xù)/復(fù)審 作廢文件管理流程批準(zhǔn)/發(fā)放 審核設(shè)計(jì)起草/修訂文件管理的規(guī)范流程執(zhí)行延續(xù)/設(shè)計(jì)20藥事管理系統(tǒng)藥事管理組織藥品管理藥品供應(yīng)、使用環(huán)節(jié)合理用藥臨床藥學(xué)質(zhì)量與安全管理藥事管理系統(tǒng)藥品管理合理用藥質(zhì)量與安21藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員會(huì)文件（人員組成、職責(zé)）相關(guān)制度（藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部協(xié)調(diào)工作制度、藥品遴選工作制度、藥品臨床使用管理辦法等）會(huì)議議程、記錄、紀(jì)要計(jì)劃、總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)22藥學(xué)部人力資源情況藥學(xué)部人力資源情況藥學(xué)部專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成比藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案——包括學(xué)歷、職稱及相關(guān)證書等藥學(xué)部人力資源情況23藥品管理涉及部門：藥庫---藥房——病房——患者藥品采購藥品養(yǎng)護(hù)藥品驗(yàn)收藥品供應(yīng)藥品召回藥品銷毀流通控制藥品調(diào)劑靜配中心藥品管理藥品采購藥品供應(yīng)流通控制24藥品管理藥品管理TEXT

高警示藥品

易混淆藥品

病區(qū)自備藥品

發(fā)藥差錯(cuò)分析

應(yīng)急藥品

藥庫安全

試驗(yàn)藥品管理

特殊管理藥品藥品管理藥品管理高警示藥品應(yīng)急藥品25藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理硬件設(shè)施：?

中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備?

藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況?

藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等?

特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理26藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理?

藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案、藥品的質(zhì)量檔案?

醫(yī)院《基本用藥目錄》品規(guī)數(shù)符合規(guī)定、結(jié)構(gòu)合理。用藥金額占前十位（二十位）的品種和金額，《國家基本藥物目錄》藥品占藥品總金額的比例，優(yōu)先使用的措施。?

藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，藥品出入庫登記本或HIS記錄等。藥品短缺信息通報(bào)、替代治療。?

臨購藥品是治療必需（無替代）、規(guī)定次數(shù)、審批流程?

藥品周轉(zhuǎn)率，評(píng)估分析報(bào)告27藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理2727藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理p

藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄，冰箱藥品目錄、庫房溫、濕度記錄、避光、超溫報(bào)警p

藥品效期管理，近效期藥品的處理。p

藥品召回制度，原因分析和處理記錄。p

藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程及記錄效期管理p

用藥咨詢服務(wù)記錄p

易混淆藥品目錄、標(biāo)識(shí)、發(fā)藥、用藥注意事項(xiàng)28藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理2828藥

品

標(biāo)

識(shí)藥品標(biāo)識(shí)29藥品分區(qū)管理藥品分區(qū)管理30藥品管理——藥品調(diào)劑差錯(cuò)藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、上報(bào)情況調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄原因分析、整改及處理記錄修訂相關(guān)管理制度情況、統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率藥品管理——藥品調(diào)劑差錯(cuò)31藥品管理——高危藥品管理?

高危藥品管理制度及高危藥品目錄。?

新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床。?

統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)生開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對病人信息和藥品信息，嚴(yán)格按照說明書使用。?

藥學(xué)人員應(yīng)在調(diào)劑高危藥品時(shí)，認(rèn)真審核、準(zhǔn)確調(diào)配、嚴(yán)格復(fù)核、發(fā)藥時(shí)向患者進(jìn)行用藥交代。?

護(hù)理人員在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程并應(yīng)加強(qiáng)使用過程中觀察。?

加強(qiáng)對高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)生可疑事件及時(shí)通報(bào)。藥品管理——高危藥品管理32藥品管理——靜配藥品細(xì)胞毒藥物、靜脈腸外營養(yǎng)要集中配置靜脈配置中心關(guān)注點(diǎn)：處方審核；空氣過濾器的更換記錄，潔凈區(qū)空氣菌落和微粒檢查記錄和結(jié)果；細(xì)胞毒藥物溢出處理規(guī)程，溢出包的使用和補(bǔ)充情況。藥品管理——靜配藥品33藥品管理——中藥管理

調(diào)劑人員的資質(zhì)；煎藥人員的培訓(xùn)資料和上崗證

中草藥驗(yàn)收記錄、重量抽查記錄，出現(xiàn)抽查不合格的處理記錄

藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄、不合格或不適用飲片或顆粒的處理記錄（

退藥記錄）

效期管理記錄

毒性中藥飲片的管理（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）

中草藥調(diào)劑差錯(cuò)登記、追回記錄、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率藥品管理——中藥管理34藥品管理——中藥管理

中草藥質(zhì)量問題時(shí)召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄

每天中藥飲片調(diào)配重量抽查記錄

煎藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每天煎藥的收發(fā)記錄及反映煎藥各個(gè)環(huán)節(jié)的操作記錄

急煎制度及急煎記錄

煎藥設(shè)備設(shè)施、容器的清潔規(guī)程和每日清潔記錄

；煎藥室消毒記錄

煎藥工作質(zhì)量評(píng)估、檢查記錄藥品管理——中藥管理35藥品管理——麻、精一藥品的管理參照廣州市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于應(yīng)發(fā)《廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2016版）

各部門（藥庫、藥房、病區(qū)、手術(shù)室）麻醉藥品、第一類精神藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品專柜設(shè)置與管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬本設(shè)置與填寫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品日結(jié)、月結(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品值班柜交接班標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程麻精一藥品空安瓿管理規(guī)程；

麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：

麻醉藥品、第一類精神藥品管理各種工作表格、資料專用賬本、專冊記錄表、驗(yàn)收

記錄表、領(lǐng)藥—發(fā)藥單、交接班記錄表、銷

毀記錄表、安瓿接收、銷毀記錄表空安瓿管理記錄表、貼劑廢貼回收及銷毀記錄表等藥品管理——麻、精一藥品的管理麻醉藥品、第一類精神藥品日36突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案

突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案

藥品目錄/藥品存放地點(diǎn)/藥品期效

管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度（打電話現(xiàn)場調(diào)撥藥品）發(fā)生火災(zāi)、停電、漏水、失竊、自動(dòng)包藥機(jī)故障、信息系統(tǒng)故障、急救箱及賑災(zāi)藥品領(lǐng)用流程、輸液反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)等應(yīng)急處置預(yù)案突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案37臨床藥師合理用藥——臨床藥學(xué)人員配置、培訓(xùn)情況（簡歷）、工作制度、崗位職責(zé)、考核指標(biāo)?

專科醫(yī)囑審核與干預(yù)?

藥學(xué)查房?

專科會(huì)診?

治療藥物監(jiān)測、個(gè)體化給藥方案?

用藥咨詢、教育、培訓(xùn)?

單病種、臨床路徑管理臨床藥師合理用藥——臨床藥學(xué)?專科醫(yī)囑審核與干預(yù)?治療藥38合理用藥——重點(diǎn)工作處方點(diǎn)評(píng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告超說明書用藥管理抗菌藥物管理合理用藥——重點(diǎn)工作處方點(diǎn)評(píng)39合理用藥——處方點(diǎn)評(píng)?有處方點(diǎn)評(píng)組織、制度、工作記錄處方點(diǎn)評(píng)記錄（血液制品、輔助用藥、激記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料——整改措施及效果合理用藥——處方點(diǎn)評(píng)記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)40藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告?

醫(yī)院報(bào)告藥品不良反應(yīng)的數(shù)量?

醫(yī)師和護(hù)士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理制度與程序的知曉?

住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄、分析、處理?

鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施?

嚴(yán)重不良反應(yīng)分析報(bào)告、改進(jìn)措施等相關(guān)記錄?

查看藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)建設(shè)情況藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告41超說明書用藥管理有管理制度申報(bào)流程申請材料和審議記錄超說明書用藥簽署知情同意書監(jiān)控和評(píng)估記錄醫(yī)生知曉熟悉規(guī)定和流程超說明書用藥管理超說明書簽署知情同意書42抗菌藥物管理管理工作組文件、成員組成、職責(zé)、會(huì)議記錄、紀(jì)要、年度計(jì)劃和總結(jié)遴選采購查看抗菌藥物遴選、調(diào)整、采購管理及臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度、工作會(huì)議記錄及實(shí)施情況。分級(jí)管理?

抗菌藥物目錄和分級(jí)目錄、臨購情況、有無定期審議調(diào)整。?

查看抗菌藥物分級(jí)管理制度，限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序。抗菌藥物管理管理工作組遴選采購分級(jí)管理43抗菌藥物管理圍術(shù)期用藥查看Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率；各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理是否符合指導(dǎo)原則等要求，查用藥指征、查品種選擇、查給藥時(shí)機(jī)、查術(shù)中追加、查持續(xù)時(shí)間等監(jiān)測指標(biāo)住院患者、門診、急診處方抗菌藥物使用率符合整治管理要求，醫(yī)院與臨床科室簽訂抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)的責(zé)任狀。送檢情況?

查細(xì)菌耐藥情況分析與對策報(bào)告?

查微生物標(biāo)本送檢率等資料抗菌藥物管理圍術(shù)期用藥監(jiān)測指標(biāo)送檢情況44抗菌藥物管理培訓(xùn)查看對醫(yī)師的培訓(xùn)課件、內(nèi)容、考卷及沒參加培訓(xùn)人員名單，醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)授予名單。點(diǎn)評(píng)與評(píng)價(jià)?

查看抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測評(píng)估制度、評(píng)價(jià)分析報(bào)告（每季度≥一次）、數(shù)據(jù)應(yīng)用及結(jié)果反饋情況。?

查看專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度、點(diǎn)評(píng)結(jié)果、反饋及整改措施報(bào)告。干預(yù)?

可控制處方權(quán)和預(yù)防用藥給藥時(shí)間、天數(shù)。?

查是否對臨床科室抗菌藥物不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，是否納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，干預(yù)前后分析報(bào)告。抗菌藥物管理培訓(xùn)點(diǎn)評(píng)與評(píng)價(jià)干預(yù)45檢查主要涉及臨床部門急診科

麻醉科

手術(shù)室

院感檢驗(yàn)科檢查范圍精神心理科

疼痛科

護(hù)理

內(nèi)科、外科部分科室檢查主要涉及臨床部門檢查范圍精神心理科疼痛科護(hù)理內(nèi)科、46病區(qū)藥品管理

臨床科室急救等備用藥品（基數(shù)藥品）儲(chǔ)存設(shè)施、位置、清單格式、管理模式統(tǒng)一

專人負(fù)責(zé)備用藥品的管理

有備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補(bǔ)充、調(diào)換、檢查等工作記錄

特殊管理藥品統(tǒng)一購買保險(xiǎn)箱，要有藥品使用與交接班記錄病區(qū)藥品管理47病區(qū)藥品管理病區(qū)藥品管理48各等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事材料準(zhǔn)備課件49病區(qū)藥品管理?

醫(yī)生護(hù)士熟悉輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?

給藥差錯(cuò)防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄?

執(zhí)行口頭醫(yī)囑的記錄?

患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄50病區(qū)藥品管理5050藥品質(zhì)量監(jiān)督管理p

有科室質(zhì)量安全管理小組（藥品質(zhì)量監(jiān)控人員獨(dú)立工作）p

有質(zhì)量與安全管理目標(biāo)p

定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）p

藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實(shí)整改措施的資料與記錄藥品質(zhì)量監(jiān)督管理51科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計(jì)劃能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)改進(jìn)計(jì)劃

制度

規(guī)范科室質(zhì)量與安全管理小組-完善制度和流程培訓(xùn)組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施檢查指標(biāo)對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析科室質(zhì)量與安全管理小組能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量52等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的檢查體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)重視 從上至下 事半功倍部門協(xié)作 明確分工 達(dá)成目標(biāo)打好基礎(chǔ) 抓住重點(diǎn) 勝利在望管理無止境，只有開始，沒有結(jié)束！等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的檢查體會(huì)領(lǐng)導(dǎo)重視 從上至下 事半功倍部門協(xié)作 53LOGOLOGO54LOGO等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事材料準(zhǔn)備LOGO等級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥事材料準(zhǔn)備551Contents評(píng)審初期準(zhǔn)備2 落實(shí)與實(shí)施3 內(nèi)審與提高4 檢查與體會(huì)1Contents2 落實(shí)與實(shí)施3 內(nèi)審與提高4 檢查與體會(huì)56準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員科室成立三甲迎檢工作小組：?

科主任負(fù)責(zé)、副主任分管?

三甲聯(lián)絡(luò)員（上下縱橫聯(lián)系） 聯(lián)絡(luò)員?

班組長、骨干任成員（明確分工

）?

全員參與?

內(nèi)審員（自查自糾） 班組長科主任班組長內(nèi)審員骨干準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員科主任內(nèi)審員骨干57準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員研讀藥事管理的相關(guān)法規(guī)、指導(dǎo)原則等精讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則熟悉等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法明確目標(biāo)—

—制訂計(jì)劃—

—分工落實(shí)—

—按時(shí)完成準(zhǔn)備階段——組織動(dòng)員58法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期 法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國主席令第45號(hào)2001.12.01醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范國中醫(yī)藥發(fā)

（2009）3號(hào)2009.03.16中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例國務(wù)院令第360號(hào)2002.09.15醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號(hào)2010.02.10麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例國務(wù)院令第442號(hào)2005.11.01靜脈用藥集中調(diào)配管理規(guī)范衛(wèi)辦

醫(yī)政發(fā)（2010）62號(hào)2010.04.20麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】421號(hào)2005.11.02中藥處

方格式及書寫規(guī)范國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)（2010）57號(hào)2010.10.20醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)2005.11.14醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）11號(hào)2011.03.01處方管理辦法衛(wèi)生部53號(hào)令2007.05.01藥品不良反應(yīng)報(bào)

告和監(jiān)測

管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令81號(hào)2011.07.01麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】38號(hào)2007.01.25抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法衛(wèi)生部84號(hào)令2012.08.01精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】39號(hào)2007.01.25抗菌藥物的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國衛(wèi)辦

醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)2015.7.24醫(yī)院中藥飲

片管理規(guī)范國中醫(yī)藥發(fā)

（2007）11號(hào)2007.03.12……相關(guān)法律法規(guī)法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期 法規(guī)名稱 頒布 執(zhí)行日期中華人民共59醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款（2011、2012年版）第一章

堅(jiān)持醫(yī)院公益性1.2.5.1

基本藥物1.4.2應(yīng)急管理1.4.3突發(fā)事件及應(yīng)對措施1.4.5.1

應(yīng)急物資（藥物目錄、藥品儲(chǔ)備供應(yīng)管理）第二章

醫(yī)院服務(wù)

第三章

患者安全3.5.1.1

麻、精、毒、放等特殊藥品3.5.1.2

高濃度電解質(zhì)、易混淆藥品3.5.2.1

處方/醫(yī)囑審核3.9.1.1醫(yī)療安全（不良）事件制度與工作流程3.10.2.1

安全用藥咨詢醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款（2011、2012年版第一章60醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.1.2.1

質(zhì)量與安全管理4.4.1.1臨床路徑工作組織體系4.4.3.1改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理4.5.2.1

藥物臨床應(yīng)用指南4.5.2.3

抗菌藥物管理與處方點(diǎn)評(píng)4.5.2.4

腸外營養(yǎng)4.5.2.5

激素類藥物與血液制劑4.5.2.6

腫瘤化學(xué)治療藥物4.6.5.1

手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的管理4.6.8.2

圍手術(shù)期抗菌藥物使用4.9.2重癥醫(yī)學(xué)科工作制度（抗菌藥物使用與管理）4.11.3.1

中藥房與中藥煎藥室醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.1.2.1質(zhì)量與61醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.15 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4.15.5抗菌藥物管理4.15.6藥物安全性監(jiān)測管理（藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告，藥害事件處理等）4.16.2.9

危險(xiǎn)品管理4.20.5多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理

4.26.5.1

放射性藥物管理第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第六章

醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第五節(jié)

合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款——第四章4.15 藥事和藥物使62藥事管理核心條款核心條款條款分布章節(jié)條款內(nèi)容14.15.5.1抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織

，并制定章程，明確職責(zé)

，對抗菌藥物的不合理使用有檢查

、干預(yù)和改進(jìn)措施。（★）24.15.5.2根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本院實(shí)際

情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，并檢查

落實(shí)情況。（★）34.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★

）44.15.5.4加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（★）54.15.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)

告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查

、處理程

序。（★）64.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)

行。（★）藥事管理核心條款條款分布章節(jié)抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制63第七章

日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）第七章日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）64醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款小結(jié)2011版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?

與藥事管理直接相關(guān)章節(jié)多達(dá)43項(xiàng)?

疼痛科5條

精神科8條

GCP1條?

條約140個(gè)評(píng)價(jià)要素特點(diǎn)：?

核心條款多（6條）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?

共同條款多（31條）?

涉及面廣，協(xié)調(diào)難度大標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)藥事管理相關(guān)條款小結(jié)?疼痛科5條精神科8條65要通過評(píng)審須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審的重點(diǎn)：重在科室質(zhì)量管理的作用；重在醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平的“軟件”和內(nèi)涵；重在質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用效用；重在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制的實(shí)際成效。項(xiàng)目類別第一章及第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：48條核心條款C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%要通過評(píng)審須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)66評(píng)審的方法采取系統(tǒng)科學(xué)評(píng)價(jià)方法真正體現(xiàn)以病人為中心注重醫(yī)療質(zhì)量和安全強(qiáng)調(diào)職能部門的監(jiān)管作用體現(xiàn)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)的過程及效果評(píng)審的方法67標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平68檢查的方式方法多層面、多維度、跨專業(yè)不固定檢查對象，通過訪談，了解制度、流程，實(shí)際操作過程與標(biāo)準(zhǔn)符合程度不固定檢查部門，查專項(xiàng)管理系統(tǒng)、查管理銜接點(diǎn)借鑒“追蹤方法”的理念

重點(diǎn)個(gè)案追蹤檢查的方式方法69落實(shí)與實(shí)施文件的制定醫(yī)院藥事管理的核心：**

藥事管理——保證藥品質(zhì)量**

藥物治療學(xué)——合理用藥、安全用藥落實(shí)與實(shí)施文件的制定70文件的制定凡事都要有制度，好的制度是基礎(chǔ)體現(xiàn)法規(guī)的要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制度和操作規(guī)程的落實(shí)是關(guān)鍵，可操作性文件的完善與否，是衡量管理水平的標(biāo)志文件的制定71院級(jí)制度——科室制度制度建設(shè)醫(yī)院制度ü

醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制度；ü

抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度；ü

特殊藥品管理制度；ü

不合理處方點(diǎn)評(píng)、公示及用藥檢測預(yù)警制度；ü

突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理制度；ü

醫(yī)療（安全）不良事件及醫(yī)療隱患報(bào)告制度；……科室制度ü

藥品調(diào)劑工作管理制度及調(diào)劑流程；ü

藥師崗位職責(zé)；ü

藥學(xué)服務(wù)、質(zhì)量與安全管理工作制度；ü

藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)備等工作制度；ü

藥師培訓(xùn)、考核和管理制度；ü

藥品召回制度；

……院級(jí)制度——科室制度醫(yī)院制度科室制度72文件的分類藥學(xué)部管理制度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度藥學(xué)部工作制度藥庫工作制度藥學(xué)部崗位職責(zé)藥劑科主任崗位職責(zé)西藥房各崗位職責(zé)麻醉、精神藥品管理小組崗位職責(zé)操作規(guī)程處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度中藥處方調(diào)劑管理制度西藥房工作制度住院藥房工作制度…..01……02及操作規(guī)程中藥煎煮操作規(guī)程…..03文件的分類藥學(xué)部管理制度藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度藥73文件管理的規(guī)范流程執(zhí)行培訓(xùn)延續(xù)/復(fù)審 作廢文件管理流程批準(zhǔn)/發(fā)放 審核設(shè)計(jì)起草/修訂文件管理的規(guī)范流程執(zhí)行延續(xù)/設(shè)計(jì)74藥事管理系統(tǒng)藥事管理組織藥品管理藥品供應(yīng)、使用環(huán)節(jié)合理用藥臨床藥學(xué)質(zhì)量與安全管理藥事管理系統(tǒng)藥品管理合理用藥質(zhì)量與安75藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員會(huì)文件（人員組成、職責(zé)）相關(guān)制度（藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、醫(yī)務(wù)部與藥學(xué)部協(xié)調(diào)工作制度、藥品遴選工作制度、藥品臨床使用管理辦法等）會(huì)議議程、記錄、紀(jì)要計(jì)劃、總結(jié)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)76藥學(xué)部人力資源情況藥學(xué)部人力資源情況藥學(xué)部專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成比藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案——包括學(xué)歷、職稱及相關(guān)證書等藥學(xué)部人力資源情況77藥品管理涉及部門：藥庫---藥房——病房——患者藥品采購藥品養(yǎng)護(hù)藥品驗(yàn)收藥品供應(yīng)藥品召回藥品銷毀流通控制藥品調(diào)劑靜配中心藥品管理藥品采購藥品供應(yīng)流通控制78藥品管理藥品管理TEXT

高警示藥品

易混淆藥品

病區(qū)自備藥品

發(fā)藥差錯(cuò)分析

應(yīng)急藥品

藥庫安全

試驗(yàn)藥品管理

特殊管理藥品藥品管理藥品管理高警示藥品應(yīng)急藥品79藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理硬件設(shè)施：?

中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備?

藥庫驗(yàn)收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況?

藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等?

特殊管理藥品安全設(shè)施，三級(jí)管理和五專管理藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理80藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理?

藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案、藥品的質(zhì)量檔案?

醫(yī)院《基本用藥目錄》品規(guī)數(shù)符合規(guī)定、結(jié)構(gòu)合理。用藥金額占前十位（二十位）的品種和金額，《國家基本藥物目錄》藥品占藥品總金額的比例，優(yōu)先使用的措施。?

藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，藥品出入庫登記本或HIS記錄等。藥品短缺信息通報(bào)、替代治療。?

臨購藥品是治療必需（無替代）、規(guī)定次數(shù)、審批流程?

藥品周轉(zhuǎn)率，評(píng)估分析報(bào)告27藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理2781藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理p

藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄，冰箱藥品目錄、庫房溫、濕度記錄、避光、超溫報(bào)警p

藥品效期管理，近效期藥品的處理。p

藥品召回制度，原因分析和處理記錄。p

藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程及記錄效期管理p

用藥咨詢服務(wù)記錄p

易混淆藥品目錄、標(biāo)識(shí)、發(fā)藥、用藥注意事項(xiàng)28藥品管理——藥品采購供應(yīng)、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)等管理2882藥

品

標(biāo)

識(shí)藥品標(biāo)識(shí)83藥品分區(qū)管理藥品分區(qū)管理84藥品管理——藥品調(diào)劑差錯(cuò)藥品調(diào)劑差錯(cuò)登記、上報(bào)情況調(diào)劑錯(cuò)誤藥品追回記錄原因分析、整改及處理記錄修訂相關(guān)管理制度情況、統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率藥品管理——藥品調(diào)劑差錯(cuò)85藥品管理——高危藥品管理?

高危藥品管理制度及高危藥品目錄。?

新引進(jìn)高危藥品要經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后要及時(shí)將藥品信息告知臨床。?

統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)生開具高危藥品處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對病人信息和藥品信息，嚴(yán)格按照說明書使用。?

藥學(xué)人員應(yīng)在調(diào)劑高危藥品時(shí)，認(rèn)真審核、準(zhǔn)確調(diào)配、嚴(yán)格復(fù)核、發(fā)藥時(shí)向患者進(jìn)行用藥交代。?

護(hù)理人員在執(zhí)行高危藥品醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程并應(yīng)加強(qiáng)使用過程中觀察。?

加強(qiáng)對高危藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)生可疑事件及時(shí)通報(bào)。藥品管理——高危藥品管理86藥品管理——靜配藥品細(xì)胞毒藥物、靜脈腸外營養(yǎng)要集中配置靜脈配置中心關(guān)注點(diǎn)：處方審核；空氣過濾器的更換記錄，潔凈區(qū)空氣菌落和微粒檢查記錄和結(jié)果；細(xì)胞毒藥物溢出處理規(guī)程，溢出包的使用和補(bǔ)充情況。藥品管理——靜配藥品87藥品管理——中藥管理

調(diào)劑人員的資質(zhì)；煎藥人員的培訓(xùn)資料和上崗證

中草藥驗(yàn)收記錄、重量抽查記錄，出現(xiàn)抽查不合格的處理記錄

藥品貯存養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查記錄、不合格或不適用飲片或顆粒的處理記錄（

退藥記錄）

效期管理記錄

毒性中藥飲片的管理（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）

中草藥調(diào)劑差錯(cuò)登記、追回記錄、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯(cuò)誤藥品，統(tǒng)計(jì)調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率藥品管理——中藥管理88藥品管理——中藥管理

中草藥質(zhì)量問題時(shí)召回、上報(bào)和原因分析、責(zé)任追究記錄

每天中藥飲片調(diào)配重量抽查記錄

煎藥標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每天煎藥的收發(fā)記錄及反映煎藥各個(gè)環(huán)節(jié)的操作記錄

急煎制度及急煎記錄

煎藥設(shè)備設(shè)施、容器的清潔規(guī)程和每日清潔記錄

；煎藥室消毒記錄

煎藥工作質(zhì)量評(píng)估、檢查記錄藥品管理——中藥管理89藥品管理——麻、精一藥品的管理參照廣州市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于應(yīng)發(fā)《廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2016版）

各部門（藥庫、藥房、病區(qū)、手術(shù)室）麻醉藥品、第一類精神藥品管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品專柜設(shè)置與管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬本設(shè)置與填寫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品日結(jié)、月結(jié)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

麻醉藥品、第一類精神藥品值班柜交接班標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程麻精一藥品空安瓿管理規(guī)程；

麻醉藥品、第一類精神藥品專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：

麻醉藥品、第一類精神藥品管理各種工作表格、資料專用賬本、專冊記錄表、驗(yàn)收

記錄表、領(lǐng)藥—發(fā)藥單、交接班記錄表、銷

毀記錄表、安瓿接收、銷毀記錄表空安瓿管理記錄表、貼劑廢貼回收及銷毀記錄表等藥品管理——麻、精一藥品的管理麻醉藥品、第一類精神藥品日90突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案

突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案

藥品目錄/藥品存放地點(diǎn)/藥品期效

管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度（打電話現(xiàn)場調(diào)撥藥品）發(fā)生火災(zāi)、停電、漏水、失竊、自動(dòng)包藥機(jī)故障、信息系統(tǒng)故障、急救箱及賑災(zāi)藥品領(lǐng)用流程、輸液反應(yīng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)等應(yīng)急處置預(yù)案突發(fā)事件的藥事管理應(yīng)急預(yù)案91臨床藥師合理用藥——臨床藥學(xué)人員配置、培訓(xùn)情況（簡歷）、工作制度、崗位職責(zé)、考核指標(biāo)?

專科醫(yī)囑審核與干預(yù)?

藥學(xué)查房?

專科會(huì)診?

治療藥物監(jiān)測、個(gè)體化給藥方案?

用藥咨詢、教育、培訓(xùn)?

單病種、臨床路徑管理臨床藥師合理用藥——臨床藥學(xué)?專科醫(yī)囑審核與干預(yù)?治療藥92合理用藥——重點(diǎn)工作處方點(diǎn)評(píng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告超說明書用藥管理抗菌藥物管理合理用藥——重點(diǎn)工作處方點(diǎn)評(píng)93合理用藥——處方點(diǎn)評(píng)?有處方點(diǎn)評(píng)組織、制度、工作記錄處方點(diǎn)評(píng)記錄（血液制品、輔助用藥、激記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)記錄；與醫(yī)師考核