LOGO等級醫院評審藥事材料準備LOGO等級醫院評審藥事材料準備11Contents評審初期準備2 落實與實施3 內審與提高4 檢查與體會1Contents2 落實與實施3 內審與提高4 檢查與體會2準備階段——組織動員科室成立三甲迎檢工作小組：?

科主任負責、副主任分管?

三甲聯絡員（上下縱橫聯系） 聯絡員?

班組長、骨干任成員（明確分工

）?

全員參與?

內審員（自查自糾） 班組長科主任班組長內審員骨干準備階段——組織動員科主任內審員骨干3準備階段——組織動員研讀藥事管理的相關法規、指導原則等精讀等級醫院評審標準及實施細則熟悉等級醫院評審標準的檢查方法明確目標—

—制訂計劃—

—分工落實—

—按時完成準備階段——組織動員4法規名稱 頒布 執行日期 法規名稱 頒布 執行日期中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國主席令第45號2001.12.01醫療機構中藥煎藥室管理規范國中醫藥發

（2009）3號2009.03.16中華人民共和國藥品管理法實施條例國務院令第360號2002.09.15醫院處方點評管理規范（試行）衛醫管發（2010）28號2010.02.10麻醉藥品和精神藥品管理條例國務院令第442號2005.11.01靜脈用藥集中調配管理規范衛辦

醫政發（2010）62號2010.04.20麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規定衛醫發【2005】421號2005.11.02中藥處

方格式及書寫規范國中醫藥醫政發（2010）57號2010.10.20醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定衛醫發【2005】438號2005.11.14醫療機構藥事管理規定衛醫政發（2011）11號2011.03.01處方管理辦法衛生部53號令2007.05.01藥品不良反應報

告和監測

管理辦法中華人民共和國衛生部令81號2011.07.01麻醉藥品臨床應用指導原則衛醫發【2007】38號2007.01.25抗菌藥物臨床應用管理辦法衛生部84號令2012.08.01精神藥品臨床應用指導原則衛醫發【2007】39號2007.01.25抗菌藥物的臨床應用指導原則國衛辦

醫發〔2015〕43號2015.7.24醫院中藥飲

片管理規范國中醫藥發

（2007）11號2007.03.12……相關法律法規法規名稱 頒布 執行日期 法規名稱 頒布 執行日期中華人民共5醫院評審標準藥事管理相關條款（2011、2012年版）第一章

堅持醫院公益性1.2.5.1

基本藥物1.4.2應急管理1.4.3突發事件及應對措施1.4.5.1

應急物資（藥物目錄、藥品儲備供應管理）第二章

醫院服務

第三章

患者安全3.5.1.1

麻、精、毒、放等特殊藥品3.5.1.2

高濃度電解質、易混淆藥品3.5.2.1

處方/醫囑審核3.9.1.1醫療安全（不良）事件制度與工作流程3.10.2.1

安全用藥咨詢醫院評審標準藥事管理相關條款（2011、2012年版第一章6醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.1.2.1

質量與安全管理4.4.1.1臨床路徑工作組織體系4.4.3.1改進臨床路徑與單病種質量管理4.5.2.1

藥物臨床應用指南4.5.2.3

抗菌藥物管理與處方點評4.5.2.4

腸外營養4.5.2.5

激素類藥物與血液制劑4.5.2.6

腫瘤化學治療藥物4.6.5.1

手術預防性抗菌藥物的管理4.6.8.2

圍手術期抗菌藥物使用4.9.2重癥醫學科工作制度（抗菌藥物使用與管理）4.11.3.1

中藥房與中藥煎藥室醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.1.2.1質量與7醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.15 藥事和藥物使用管理與持續改進4.15.5抗菌藥物管理4.15.6藥物安全性監測管理（藥品不良反應和用藥錯誤報告，藥害事件處理等）4.16.2.9

危險品管理4.20.5多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫院感染控制管理

4.26.5.1

放射性藥物管理第五章

護理管理與質量持續改進

第六章

醫院管理第七章

日常統計學評價第五節

合理用藥監測指標醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.15 藥事和藥物使8藥事管理核心條款核心條款條款分布章節條款內容14.15.5.1抗菌藥物管理有適當的組織

，并制定章程，明確職責

，對抗菌藥物的不合理使用有檢查

、干預和改進措施。（★）24.15.5.2根據《指導原則》結合本院實際

情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則

”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查

落實情況。（★）34.15.5.3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★

）44.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（★）54.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報

告制度，建立有效的藥害事件調查

、處理程

序。（★）64.15.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執

行。（★）藥事管理核心條款條款分布章節抗菌藥物管理有適當的組織，并制9第七章

日常統計指標抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）注射劑處方數/每百張門診處方（%）藥費收入占醫療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）第七章日常統計指標抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）10醫院評審標準藥事管理相關條款小結2011版等級醫院評審標準?

與藥事管理直接相關章節多達43項?

疼痛科5條

精神科8條

GCP1條?

條約140個評價要素特點：?

核心條款多（6條）等級醫院評審?

共同條款多（31條）?

涉及面廣，協調難度大標準醫院評審標準藥事管理相關條款小結?疼痛科5條精神科8條11要通過評審須達到的標準評審的重點：重在科室質量管理的作用；重在醫院系統管理和整體服務水平的“軟件”和內涵；重在質量監控指標數據的應用效用；重在醫療質量持續改進的機制的實際成效。項目類別第一章及第六章基本標準其中：48條核心條款C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%要通過評審須達到的標準12評審的方法采取系統科學評價方法真正體現以病人為中心注重醫療質量和安全強調職能部門的監管作用體現合作與協同的重要性強強調持續改進的過程及效果評審的方法13標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，實現醫療質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如下：ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平14檢查的方式方法多層面、多維度、跨專業不固定檢查對象，通過訪談，了解制度、流程，實際操作過程與標準符合程度不固定檢查部門，查專項管理系統、查管理銜接點借鑒“追蹤方法”的理念

重點個案追蹤檢查的方式方法15落實與實施文件的制定醫院藥事管理的核心：**

藥事管理——保證藥品質量**

藥物治療學——合理用藥、安全用藥落實與實施文件的制定16文件的制定凡事都要有制度，好的制度是基礎體現法規的要求，結合醫院的實際情況制度和操作規程的落實是關鍵，可操作性文件的完善與否，是衡量管理水平的標志文件的制定17院級制度——科室制度制度建設醫院制度ü

醫院藥事管理與藥物治療學委員會制度；ü

抗菌藥物臨床應用相關管理制度；ü

特殊藥品管理制度；ü

不合理處方點評、公示及用藥檢測預警制度；ü

突發事件藥事應急管理制度；ü

醫療（安全）不良事件及醫療隱患報告制度；……科室制度ü

藥品調劑工作管理制度及調劑流程；ü

藥師崗位職責；ü

藥學服務、質量與安全管理工作制度；ü

藥品采購、驗收、儲備等工作制度；ü

藥師培訓、考核和管理制度；ü

藥品召回制度；

……院級制度——科室制度醫院制度科室制度18文件的分類藥學部管理制度藥事管理與藥物治療學委員會工作制度藥學部工作制度藥庫工作制度藥學部崗位職責藥劑科主任崗位職責西藥房各崗位職責麻醉、精神藥品管理小組崗位職責操作規程處方點評管理規范糖皮質激素類藥物專項點評制度中藥處方調劑管理制度西藥房工作制度住院藥房工作制度…..01……02及操作規程中藥煎煮操作規程…..03文件的分類藥學部管理制度藥事管理與藥物治療學委員會工作制度藥19文件管理的規范流程執行培訓延續/復審 作廢文件管理流程批準/發放 審核設計起草/修訂文件管理的規范流程執行延續/設計20藥事管理系統藥事管理組織藥品管理藥品供應、使用環節合理用藥臨床藥學質量與安全管理藥事管理系統藥品管理合理用藥質量與安21藥事管理與藥物治療學委員會委員會文件（人員組成、職責）相關制度（藥事管理與藥物治療學委員會工作制度、醫務部與藥學部協調工作制度、藥品遴選工作制度、藥品臨床使用管理辦法等）會議議程、記錄、紀要計劃、總結，體現持續改進藥事管理與藥物治療學委員會22藥學部人力資源情況藥學部人力資源情況藥學部專業技術人員學歷、職稱構成比藥學部門負責人、藥學專業技術人員資質檔案——包括學歷、職稱及相關證書等藥學部人力資源情況23藥品管理涉及部門：藥庫---藥房——病房——患者藥品采購藥品養護藥品驗收藥品供應藥品召回藥品銷毀流通控制藥品調劑靜配中心藥品管理藥品采購藥品供應流通控制24藥品管理藥品管理TEXT

高警示藥品

易混淆藥品

病區自備藥品

發藥差錯分析

應急藥品

藥庫安全

試驗藥品管理

特殊管理藥品藥品管理藥品管理高警示藥品應急藥品25藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理硬件設施：?

中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置，照明度，藥品貯存基本設施與設備?

藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況?

藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等?

特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理26藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理?

藥品供應企業資質檔案、藥品的質量檔案?

醫院《基本用藥目錄》品規數符合規定、結構合理。用藥金額占前十位（二十位）的品種和金額，《國家基本藥物目錄》藥品占藥品總金額的比例，優先使用的措施。?

藥品（包括中藥）采購供應制度執行情況，藥品出入庫登記本或HIS記錄等。藥品短缺信息通報、替代治療。?

臨購藥品是治療必需（無替代）、規定次數、審批流程?

藥品周轉率，評估分析報告27藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理2727藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理p

藥品貯存養護和質量檢查記錄，冰箱藥品目錄、庫房溫、濕度記錄、避光、超溫報警p

藥品效期管理，近效期藥品的處理。p

藥品召回制度，原因分析和處理記錄。p

藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程及記錄效期管理p

用藥咨詢服務記錄p

易混淆藥品目錄、標識、發藥、用藥注意事項28藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理2828藥

品

標

識藥品標識29藥品分區管理藥品分區管理30藥品管理——藥品調劑差錯藥品調劑差錯登記、上報情況調劑錯誤藥品追回記錄原因分析、整改及處理記錄修訂相關管理制度情況、統計調劑室年出門差錯率藥品管理——藥品調劑差錯31藥品管理——高危藥品管理?

高危藥品管理制度及高危藥品目錄。?

新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床。?

統一警示標識。醫生開具高危藥品處方時，應認真核對病人信息和藥品信息，嚴格按照說明書使用。?

藥學人員應在調劑高危藥品時，認真審核、準確調配、嚴格復核、發藥時向患者進行用藥交代。?

護理人員在執行高危藥品醫囑時，應嚴格執行操作規程并應加強使用過程中觀察。?

加強對高危藥品的不良反應監測，發生可疑事件及時通報。藥品管理——高危藥品管理32藥品管理——靜配藥品細胞毒藥物、靜脈腸外營養要集中配置靜脈配置中心關注點：處方審核；空氣過濾器的更換記錄，潔凈區空氣菌落和微粒檢查記錄和結果；細胞毒藥物溢出處理規程，溢出包的使用和補充情況。藥品管理——靜配藥品33藥品管理——中藥管理

調劑人員的資質；煎藥人員的培訓資料和上崗證

中草藥驗收記錄、重量抽查記錄，出現抽查不合格的處理記錄

藥品貯存養護和質量檢查記錄、不合格或不適用飲片或顆粒的處理記錄（

退藥記錄）

效期管理記錄

毒性中藥飲片的管理（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）

中草藥調劑差錯登記、追回記錄、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品，統計調劑室年出門差錯率藥品管理——中藥管理34藥品管理——中藥管理

中草藥質量問題時召回、上報和原因分析、責任追究記錄

每天中藥飲片調配重量抽查記錄

煎藥標準操作規程，每天煎藥的收發記錄及反映煎藥各個環節的操作記錄

急煎制度及急煎記錄

煎藥設備設施、容器的清潔規程和每日清潔記錄

；煎藥室消毒記錄

煎藥工作質量評估、檢查記錄藥品管理——中藥管理35藥品管理——麻、精一藥品的管理參照廣州市衛生計生委關于應發《廣州市醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規程》（2016版）

各部門（藥庫、藥房、病區、手術室）麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品專柜設置與管理標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬本設置與填寫標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品基數管理標準標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品日結、月結標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品值班柜交接班標準操作規程麻精一藥品空安瓿管理規程；

麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查標準操作規程：

麻醉藥品、第一類精神藥品管理各種工作表格、資料專用賬本、專冊記錄表、驗收

記錄表、領藥—發藥單、交接班記錄表、銷

毀記錄表、安瓿接收、銷毀記錄表空安瓿管理記錄表、貼劑廢貼回收及銷毀記錄表等藥品管理——麻、精一藥品的管理麻醉藥品、第一類精神藥品日36突發事件的藥事管理應急預案突發事件的藥事管理應急預案

突發事件藥事管理組織/分工/應急預案

藥品目錄/藥品存放地點/藥品期效

管理形式/應急調用的方便程度（打電話現場調撥藥品）發生火災、停電、漏水、失竊、自動包藥機故障、信息系統故障、急救箱及賑災藥品領用流程、輸液反應、嚴重不良反應等應急處置預案突發事件的藥事管理應急預案37臨床藥師合理用藥——臨床藥學人員配置、培訓情況（簡歷）、工作制度、崗位職責、考核指標?

?？漆t囑審核與干預?

藥學查房?

?？茣\?

治療藥物監測、個體化給藥方案?

用藥咨詢、教育、培訓?

單病種、臨床路徑管理臨床藥師合理用藥——臨床藥學??？漆t囑審核與干預?治療藥38合理用藥——重點工作處方點評藥品不良反應監測報告超說明書用藥管理抗菌藥物管理合理用藥——重點工作處方點評39合理用藥——處方點評?有處方點評組織、制度、工作記錄處方點評記錄（血液制品、輔助用藥、激記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項點評

）、不合理處方干預記錄、醫師反饋記錄、藥物臨床應用評價記錄；與醫師考核等掛鉤資料——整改措施及效果合理用藥——處方點評記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項點評40藥品不良反應監測報告?

醫院報告藥品不良反應的數量?

醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉?

住院病歷是否有相應醫療記錄、分析、處理?

鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施?

嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄?

查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況藥品不良反應監測報告41超說明書用藥管理有管理制度申報流程申請材料和審議記錄超說明書用藥簽署知情同意書監控和評估記錄醫生知曉熟悉規定和流程超說明書用藥管理超說明書簽署知情同意書42抗菌藥物管理管理工作組文件、成員組成、職責、會議記錄、紀要、年度計劃和總結遴選采購查看抗菌藥物遴選、調整、采購管理及臨床應用相關管理制度、工作會議記錄及實施情況。分級管理?

抗菌藥物目錄和分級目錄、臨購情況、有無定期審議調整。?

查看抗菌藥物分級管理制度，限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序?？咕幬锕芾砉芾砉ぷ鹘M遴選采購分級管理43抗菌藥物管理圍術期用藥查看Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用率；各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物管理是否符合指導原則等要求，查用藥指征、查品種選擇、查給藥時機、查術中追加、查持續時間等監測指標住院患者、門診、急診處方抗菌藥物使用率符合整治管理要求，醫院與臨床科室簽訂抗菌藥物使用相關指標的責任狀。送檢情況?

查細菌耐藥情況分析與對策報告?

查微生物標本送檢率等資料抗菌藥物管理圍術期用藥監測指標送檢情況44抗菌藥物管理培訓查看對醫師的培訓課件、內容、考卷及沒參加培訓人員名單，醫師抗菌藥物處方權授予名單。點評與評價?

查看抗菌藥物臨床應用監測評估制度、評價分析報告（每季度≥一次）、數據應用及結果反饋情況。?

查看專項點評制度、點評結果、反饋及整改措施報告。干預?

可控制處方權和預防用藥給藥時間、天數。?

查是否對臨床科室抗菌藥物不合理用藥情況進行干預，是否納入醫療質量管理考核，干預前后分析報告?？咕幬锕芾砼嘤桙c評與評價干預45檢查主要涉及臨床部門急診科

麻醉科

手術室

院感檢驗科檢查范圍精神心理科

疼痛科

護理

內科、外科部分科室檢查主要涉及臨床部門檢查范圍精神心理科疼痛科護理內科、46病區藥品管理

臨床科室急救等備用藥品（基數藥品）儲存設施、位置、清單格式、管理模式統一

專人負責備用藥品的管理

有備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充、調換、檢查等工作記錄

特殊管理藥品統一購買保險箱，要有藥品使用與交接班記錄病區藥品管理47病區藥品管理病區藥品管理48各等級醫院評審藥事材料準備課件49病區藥品管理?

醫生護士熟悉輸液反應應急預案?

給藥差錯防范、分析與管理的相關制度與工作記錄?

執行口頭醫囑的記錄?

患者自帶藥品使用與知情告知的相關記錄50病區藥品管理5050藥品質量監督管理p

有科室質量安全管理小組（藥品質量監控人員獨立工作）p

有質量與安全管理目標p

定期對藥庫、調劑部門、臨床科室（病區）藥品質量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）p

藥品質量監督管理組織對藥品質量檢查結果的分析、總結，落實整改措施的資料與記錄藥品質量監督管理51科室質量與安全管理小組-制定質量管理計劃能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進改進計劃

制度

規范科室質量與安全管理小組-完善制度和流程培訓組織科室人員參加質量與安全培訓對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施檢查指標對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析科室質量與安全管理小組能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量52等級醫院評審的檢查體會領導重視 從上至下 事半功倍部門協作 明確分工 達成目標打好基礎 抓住重點 勝利在望管理無止境，只有開始，沒有結束！等級醫院評審的檢查體會領導重視 從上至下 事半功倍部門協作 53LOGOLOGO54LOGO等級醫院評審藥事材料準備LOGO等級醫院評審藥事材料準備551Contents評審初期準備2 落實與實施3 內審與提高4 檢查與體會1Contents2 落實與實施3 內審與提高4 檢查與體會56準備階段——組織動員科室成立三甲迎檢工作小組：?

科主任負責、副主任分管?

三甲聯絡員（上下縱橫聯系） 聯絡員?

班組長、骨干任成員（明確分工

）?

全員參與?

內審員（自查自糾） 班組長科主任班組長內審員骨干準備階段——組織動員科主任內審員骨干57準備階段——組織動員研讀藥事管理的相關法規、指導原則等精讀等級醫院評審標準及實施細則熟悉等級醫院評審標準的檢查方法明確目標—

—制訂計劃—

—分工落實—

—按時完成準備階段——組織動員58法規名稱 頒布 執行日期 法規名稱 頒布 執行日期中華人民共和國藥品管理法中華人民共和國主席令第45號2001.12.01醫療機構中藥煎藥室管理規范國中醫藥發

（2009）3號2009.03.16中華人民共和國藥品管理法實施條例國務院令第360號2002.09.15醫院處方點評管理規范（試行）衛醫管發（2010）28號2010.02.10麻醉藥品和精神藥品管理條例國務院令第442號2005.11.01靜脈用藥集中調配管理規范衛辦

醫政發（2010）62號2010.04.20麻醉藥品、第一類精神藥品購用印簽卡管理規定衛醫發【2005】421號2005.11.02中藥處

方格式及書寫規范國中醫藥醫政發（2010）57號2010.10.20醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定衛醫發【2005】438號2005.11.14醫療機構藥事管理規定衛醫政發（2011）11號2011.03.01處方管理辦法衛生部53號令2007.05.01藥品不良反應報

告和監測

管理辦法中華人民共和國衛生部令81號2011.07.01麻醉藥品臨床應用指導原則衛醫發【2007】38號2007.01.25抗菌藥物臨床應用管理辦法衛生部84號令2012.08.01精神藥品臨床應用指導原則衛醫發【2007】39號2007.01.25抗菌藥物的臨床應用指導原則國衛辦

醫發〔2015〕43號2015.7.24醫院中藥飲

片管理規范國中醫藥發

（2007）11號2007.03.12……相關法律法規法規名稱 頒布 執行日期 法規名稱 頒布 執行日期中華人民共59醫院評審標準藥事管理相關條款（2011、2012年版）第一章

堅持醫院公益性1.2.5.1

基本藥物1.4.2應急管理1.4.3突發事件及應對措施1.4.5.1

應急物資（藥物目錄、藥品儲備供應管理）第二章

醫院服務

第三章

患者安全3.5.1.1

麻、精、毒、放等特殊藥品3.5.1.2

高濃度電解質、易混淆藥品3.5.2.1

處方/醫囑審核3.9.1.1醫療安全（不良）事件制度與工作流程3.10.2.1

安全用藥咨詢醫院評審標準藥事管理相關條款（2011、2012年版第一章60醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.1.2.1

質量與安全管理4.4.1.1臨床路徑工作組織體系4.4.3.1改進臨床路徑與單病種質量管理4.5.2.1

藥物臨床應用指南4.5.2.3

抗菌藥物管理與處方點評4.5.2.4

腸外營養4.5.2.5

激素類藥物與血液制劑4.5.2.6

腫瘤化學治療藥物4.6.5.1

手術預防性抗菌藥物的管理4.6.8.2

圍手術期抗菌藥物使用4.9.2重癥醫學科工作制度（抗菌藥物使用與管理）4.11.3.1

中藥房與中藥煎藥室醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.1.2.1質量與61醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.15 藥事和藥物使用管理與持續改進4.15.5抗菌藥物管理4.15.6藥物安全性監測管理（藥品不良反應和用藥錯誤報告，藥害事件處理等）4.16.2.9

危險品管理4.20.5多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫院感染控制管理

4.26.5.1

放射性藥物管理第五章

護理管理與質量持續改進

第六章

醫院管理第七章

日常統計學評價第五節

合理用藥監測指標醫院評審標準藥事管理相關條款——第四章4.15 藥事和藥物使62藥事管理核心條款核心條款條款分布章節條款內容14.15.5.1抗菌藥物管理有適當的組織

，并制定章程，明確職責

，對抗菌藥物的不合理使用有檢查

、干預和改進措施。（★）24.15.5.2根據《指導原則》結合本院實際

情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則

”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查

落實情況。（★）34.15.5.3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★

）44.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（★）54.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報

告制度，建立有效的藥害事件調查

、處理程

序。（★）64.15.6.2有完善的突發事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執

行。（★）藥事管理核心條款條款分布章節抗菌藥物管理有適當的組織，并制63第七章

日常統計指標抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）注射劑處方數/每百張門診處方（%）藥費收入占醫療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）第七章日常統計指標抗菌藥物處方數/每百張門診處方（%）64醫院評審標準藥事管理相關條款小結2011版等級醫院評審標準?

與藥事管理直接相關章節多達43項?

疼痛科5條

精神科8條

GCP1條?

條約140個評價要素特點：?

核心條款多（6條）等級醫院評審?

共同條款多（31條）?

涉及面廣，協調難度大標準醫院評審標準藥事管理相關條款小結?疼痛科5條精神科8條65要通過評審須達到的標準評審的重點：重在科室質量管理的作用；重在醫院系統管理和整體服務水平的“軟件”和內涵；重在質量監控指標數據的應用效用；重在醫療質量持續改進的機制的實際成效。項目類別第一章及第六章基本標準其中：48條核心條款C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%要通過評審須達到的標準66評審的方法采取系統科學評價方法真正體現以病人為中心注重醫療質量和安全強調職能部門的監管作用體現合作與協同的重要性強強調持續改進的過程及效果評審的方法67標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環原理，實現醫療質量和安全的持續改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如下：ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無標準條款的性質結果ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平68檢查的方式方法多層面、多維度、跨專業不固定檢查對象，通過訪談，了解制度、流程，實際操作過程與標準符合程度不固定檢查部門，查專項管理系統、查管理銜接點借鑒“追蹤方法”的理念

重點個案追蹤檢查的方式方法69落實與實施文件的制定醫院藥事管理的核心：**

藥事管理——保證藥品質量**

藥物治療學——合理用藥、安全用藥落實與實施文件的制定70文件的制定凡事都要有制度，好的制度是基礎體現法規的要求，結合醫院的實際情況制度和操作規程的落實是關鍵，可操作性文件的完善與否，是衡量管理水平的標志文件的制定71院級制度——科室制度制度建設醫院制度ü

醫院藥事管理與藥物治療學委員會制度；ü

抗菌藥物臨床應用相關管理制度；ü

特殊藥品管理制度；ü

不合理處方點評、公示及用藥檢測預警制度；ü

突發事件藥事應急管理制度；ü

醫療（安全）不良事件及醫療隱患報告制度；……科室制度ü

藥品調劑工作管理制度及調劑流程；ü

藥師崗位職責；ü

藥學服務、質量與安全管理工作制度；ü

藥品采購、驗收、儲備等工作制度；ü

藥師培訓、考核和管理制度；ü

藥品召回制度；

……院級制度——科室制度醫院制度科室制度72文件的分類藥學部管理制度藥事管理與藥物治療學委員會工作制度藥學部工作制度藥庫工作制度藥學部崗位職責藥劑科主任崗位職責西藥房各崗位職責麻醉、精神藥品管理小組崗位職責操作規程處方點評管理規范糖皮質激素類藥物專項點評制度中藥處方調劑管理制度西藥房工作制度住院藥房工作制度…..01……02及操作規程中藥煎煮操作規程…..03文件的分類藥學部管理制度藥事管理與藥物治療學委員會工作制度藥73文件管理的規范流程執行培訓延續/復審 作廢文件管理流程批準/發放 審核設計起草/修訂文件管理的規范流程執行延續/設計74藥事管理系統藥事管理組織藥品管理藥品供應、使用環節合理用藥臨床藥學質量與安全管理藥事管理系統藥品管理合理用藥質量與安75藥事管理與藥物治療學委員會委員會文件（人員組成、職責）相關制度（藥事管理與藥物治療學委員會工作制度、醫務部與藥學部協調工作制度、藥品遴選工作制度、藥品臨床使用管理辦法等）會議議程、記錄、紀要計劃、總結，體現持續改進藥事管理與藥物治療學委員會76藥學部人力資源情況藥學部人力資源情況藥學部專業技術人員學歷、職稱構成比藥學部門負責人、藥學專業技術人員資質檔案——包括學歷、職稱及相關證書等藥學部人力資源情況77藥品管理涉及部門：藥庫---藥房——病房——患者藥品采購藥品養護藥品驗收藥品供應藥品召回藥品銷毀流通控制藥品調劑靜配中心藥品管理藥品采購藥品供應流通控制78藥品管理藥品管理TEXT

高警示藥品

易混淆藥品

病區自備藥品

發藥差錯分析

應急藥品

藥庫安全

試驗藥品管理

特殊管理藥品藥品管理藥品管理高警示藥品應急藥品79藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理硬件設施：?

中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置，照明度，藥品貯存基本設施與設備?

藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況?

藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等?

特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理80藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理?

藥品供應企業資質檔案、藥品的質量檔案?

醫院《基本用藥目錄》品規數符合規定、結構合理。用藥金額占前十位（二十位）的品種和金額，《國家基本藥物目錄》藥品占藥品總金額的比例，優先使用的措施。?

藥品（包括中藥）采購供應制度執行情況，藥品出入庫登記本或HIS記錄等。藥品短缺信息通報、替代治療。?

臨購藥品是治療必需（無替代）、規定次數、審批流程?

藥品周轉率，評估分析報告27藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理2781藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理p

藥品貯存養護和質量檢查記錄，冰箱藥品目錄、庫房溫、濕度記錄、避光、超溫報警p

藥品效期管理，近效期藥品的處理。p

藥品召回制度，原因分析和處理記錄。p

藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程及記錄效期管理p

用藥咨詢服務記錄p

易混淆藥品目錄、標識、發藥、用藥注意事項28藥品管理——藥品采購供應、儲存養護等管理2882藥

品

標

識藥品標識83藥品分區管理藥品分區管理84藥品管理——藥品調劑差錯藥品調劑差錯登記、上報情況調劑錯誤藥品追回記錄原因分析、整改及處理記錄修訂相關管理制度情況、統計調劑室年出門差錯率藥品管理——藥品調劑差錯85藥品管理——高危藥品管理?

高危藥品管理制度及高危藥品目錄。?

新引進高危藥品要經過充分論證，引進后要及時將藥品信息告知臨床。?

統一警示標識。醫生開具高危藥品處方時，應認真核對病人信息和藥品信息，嚴格按照說明書使用。?

藥學人員應在調劑高危藥品時，認真審核、準確調配、嚴格復核、發藥時向患者進行用藥交代。?

護理人員在執行高危藥品醫囑時，應嚴格執行操作規程并應加強使用過程中觀察。?

加強對高危藥品的不良反應監測，發生可疑事件及時通報。藥品管理——高危藥品管理86藥品管理——靜配藥品細胞毒藥物、靜脈腸外營養要集中配置靜脈配置中心關注點：處方審核；空氣過濾器的更換記錄，潔凈區空氣菌落和微粒檢查記錄和結果；細胞毒藥物溢出處理規程，溢出包的使用和補充情況。藥品管理——靜配藥品87藥品管理——中藥管理

調劑人員的資質；煎藥人員的培訓資料和上崗證

中草藥驗收記錄、重量抽查記錄，出現抽查不合格的處理記錄

藥品貯存養護和質量檢查記錄、不合格或不適用飲片或顆粒的處理記錄（

退藥記錄）

效期管理記錄

毒性中藥飲片的管理（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）

中草藥調劑差錯登記、追回記錄、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品，統計調劑室年出門差錯率藥品管理——中藥管理88藥品管理——中藥管理

中草藥質量問題時召回、上報和原因分析、責任追究記錄

每天中藥飲片調配重量抽查記錄

煎藥標準操作規程，每天煎藥的收發記錄及反映煎藥各個環節的操作記錄

急煎制度及急煎記錄

煎藥設備設施、容器的清潔規程和每日清潔記錄

；煎藥室消毒記錄

煎藥工作質量評估、檢查記錄藥品管理——中藥管理89藥品管理——麻、精一藥品的管理參照廣州市衛生計生委關于應發《廣州市醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規程》（2016版）

各部門（藥庫、藥房、病區、手術室）麻醉藥品、第一類精神藥品管理標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品專柜設置與管理標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬本設置與填寫標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品基數管理標準標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品日結、月結標準操作規程

麻醉藥品、第一類精神藥品值班柜交接班標準操作規程麻精一藥品空安瓿管理規程；

麻醉藥品、第一類精神藥品專項檢查標準操作規程：

麻醉藥品、第一類精神藥品管理各種工作表格、資料專用賬本、專冊記錄表、驗收

記錄表、領藥—發藥單、交接班記錄表、銷

毀記錄表、安瓿接收、銷毀記錄表空安瓿管理記錄表、貼劑廢貼回收及銷毀記錄表等藥品管理——麻、精一藥品的管理麻醉藥品、第一類精神藥品日90突發事件的藥事管理應急預案突發事件的藥事管理應急預案

突發事件藥事管理組織/分工/應急預案

藥品目錄/藥品存放地點/藥品期效

管理形式/應急調用的方便程度（打電話現場調撥藥品）發生火災、停電、漏水、失竊、自動包藥機故障、信息系統故障、急救箱及賑災藥品領用流程、輸液反應、嚴重不良反應等應急處置預案突發事件的藥事管理應急預案91臨床藥師合理用藥——臨床藥學人員配置、培訓情況（簡歷）、工作制度、崗位職責、考核指標?

?？漆t囑審核與干預?

藥學查房?

專科會診?

治療藥物監測、個體化給藥方案?

用藥咨詢、教育、培訓?

單病種、臨床路徑管理臨床藥師合理用藥——臨床藥學?專科醫囑審核與干預?治療藥92合理用藥——重點工作處方點評藥品不良反應監測報告超說明書用藥管理抗菌藥物管理合理用藥——重點工作處方點評93合理用藥——處方點評?有處方點評組織、制度、工作記錄處方點評記錄（血液制品、輔助用藥、激記錄素、抗腫瘤藥物、抗菌藥物使用專項點評

）、不合理處方干預記錄、醫師反饋記錄、藥物臨床應用評價記錄；與醫師考核