心理咨詢

臨床案例分析步驟浙江中醫藥大學臨床醫學系教授浙江省新華醫院臨床心理科主任

陶明

1心理健康的概念心理活動過程一致（知—情—意）心理活動內容與環境相協調

（應對與適應）心理特征保持穩定

（動態發展）統一、有效（內心體驗）客觀、真實（觀察與比較）常態、趨勢（發展性）2健康與不健康的限界一般嚴重可疑明確

可疑明確心理心理神經癥神經癥

精神病精神病問題問題（傾向）

（傾向）社會功能水平心理正常心理不正常心理健康心理無問題心理不健康3心理障礙的區分與內涵心理活動性質心理診斷心理過程心理特征心理活動正常心理正常√√心理不正常一般心理問題X√心理問題嚴重心理問題XX√心理活動異常心理生理障礙XX√

神經癥性障礙神經癥XX√癔癥XX√應激相關障礙XX√心境障礙XX√精神分裂癥XXXXXX精神病性性心理障礙√XX人格障礙人格障礙√XX4心理不健康的基本特征①出現有臨床意義的癥狀，可為心理和生理癥狀；②心理反應的強度和持續時間往往過強或過長③與個人的實際情況不相稱；④與現實的實際情況不相稱；⑤不能完全自控，感到痛苦或企求幫助；⑥影響日常生活和社會功能；⑦限制了個體心理的成熟與發展；5個案心理障礙分析程序

求助者一般情況與背景信息的收集求助者資料的歸納與分析探明問題產生的原因心理測驗的運用健康水平與社會功能的評估心理問題的分析與推論心理診斷的形成咨詢目標的確定咨詢方案的制定與實施咨詢效果的評價61、心理問題評估的基本步驟第一步：收集求助者的一般情況與背景信息身份信息：性別、年齡、職業、文化、經濟…外觀與行為的總體印象：相貌、衣著、姿勢…當前的主要問題求助者的感受與態度個人成長與既往經歷家庭與社會關系心理問題評估的基本步驟7第二步求助者資料的歸納與分析①資料歸納A：咨詢的主要內容社會功能：工作、學業、人際關系、環境適應心理活動：認知障礙、情緒障礙、行為障礙對象的態度與感受、求助的動機強度：感受越深刻、求助動機越強烈、咨詢效果越好內容：目標面向心理—有效，目標面向處境—失敗心理問題評估的基本步驟8第二步求助者資料的歸納與分析②資料歸納B當前的社會功能狀況及應激水平家庭關系與社會背景咨詢師的感受與態度年齡相容：雙方的年齡與經歷相適宜性格相容：雙方的性格與價值取向沒有明顯的沖突。內容相容：求助的問題與咨詢員的知識與技能相符合心理問題評估的基本步驟9第二步求助者資料的歸納與分析③資料分析：A對象的選擇人格無明顯缺陷智能基本正常或接近正常言語交流無明顯障礙真正有強烈的求助動機能與咨詢員進行有效的情感交流能相互接納，無明顯的個性或價值沖突能面對自己的心理問題尋求解決策略心理問題評估的基本步驟10第二步求求助者資料料的歸納與與分析④資料分析：：B轉診處理有明顯的精精神病性癥癥狀；有嚴重的人人格障礙或或攻擊行為為傾向；與咨詢員有有明顯的價價值觀念沖沖突；咨詢內容超超越咨詢員員的專業范范圍；求助動機不不明確或不不強烈；與咨詢員之之間有咨——客以外的的關系；心理問題評評估的基本本步驟11第二步求求助者資料料的歸納與與分析⑤資料分析：：C心理問題性性質的判斷斷心理問題（（一般與嚴嚴重）神經癥性心心理障礙心心理診診斷精神病性心心理障礙咨詢范圍的的確定咨詢的目標標（近期、、中期、遠遠期）咨詢的策略略與技術咨詢的方式式與約定：：時間、地地點、費用用、意外心理問題評評估的基本本步驟12第三步、探探明問題產產生的原因因常見原因的的類別生物學原因因正常生理變變化：生長長發育、月月經周期、、衰老腦和軀體疾疾病：外傷傷、感染、、中毒、代代謝障礙社會性原因因戰爭、變革革、恐怖事事件、疾病病流行、文文化、道德德心理性原因因—認知因素反應性：事事件發生以以后—受受辱、受受挫、重大大損失；預期性：事事件發生之之前—面面臨競爭爭（如：考考前）；廣泛性：多多個事件同同時或連續續出現；心理問題評評估的基本本步驟13引發心理障障礙的原因因：生物性性因素器質性因素素常見原因顱腦損傷：：外傷、感感染、中毒毒、缺血缺缺氧、變性性退行、腫腫瘤軀體疾病：：感染、缺缺血缺氧、、代謝障礙礙、免疫疾疾病、腫瘤瘤精神物質：：毒品（致致幻劑、麻麻醉品）、、酒精、煙煙草、鎮靜靜劑臨床特征：：存在明確的的腦或軀體體器質性病病理變化的的證據。急性發病者者常常伴有有意識障礙礙，慢性起起病常常伴伴有腦衰弱弱癥狀病程遷延者者常常遺留留有智能缺缺損或人格格缺損。心—身關系系：先有器質性性病變，精精神癥狀往往往發生的的器質性病病變嚴重階階段器質性病變變的程度與與精神癥狀狀相平行，，器質性病變變緩解，精精神癥狀也也能減輕。。14引發心理障障礙的因素素：社會心心理存在明顯的的社會心理理應激因素素（創傷性性）。誘發的應激激事件可以以是群體事事件或個體體事件（創創傷）精神癥狀緊緊接在應激激事件后出出現。精神癥狀的的嚴重程度度與心理應應激程度相相關。精神癥狀的的內容與應應激事件密密切相關。。精神癥狀大大多短期達達到高峰，，隨后逐步步減輕。精神癥狀的的轉變與社社會支持及及認知態度度密切有關關15引發心理障障礙的因素素：個體心心理誘發因素僅僅為一般的的生活事件件（非創傷傷性）發病與個體體的認知因因素和個性性特征也明明顯相關。。精神癥狀與與個體的認認知因素和和個性特征征有關。精神癥狀的的表現形式式相對固定定、持久。。病程大多遷遷延持久，，或反復發發作，或逐逐步進展。。社會支持及及個體認知知態度對預預后有一定定影響。16探明心理問問題原因的的途徑精神分析途途徑潛意識沖突突行為主義途途徑反射—行為為—學習人本主義途途徑馬斯洛：需需要層次論論（受挫/不能滿足足）羅杰斯：自自我實現的的需要（受受挫/不能能滿足）羅洛.梅：：存在感與與自由選擇擇（意志與與責任感喪喪失）心理問題評評估的基本本步驟17探明心理問問題原因的的途徑認知途徑認知—情情緒——行為生物醫學途途徑遺傳損傷社會文化途途徑經濟發展水水平：經濟濟、教育、、生活社會穩定狀狀態：動亂亂、沖突、、變革、信信念社會支持關關系：團體體、親友、、家庭心理問題評評估的基本本步驟18第四步、心心理測驗的的運用常用的測驗驗工具.1心理衛生綜綜合評估CMI、SCL-90、SRHMS（（自評健康康）、CBCL（兒兒童行為））生活質量評評估QOL、GWB（總總體滿意)應激及相關關問題評估估LES、DSQ、應應付方式、、社會支持持家庭關系與與功能家庭環境、、家庭親密密度與適應應性、家庭庭功能、婚婚姻質量心理問題評評估的基本本步驟19心理測驗的的運用常用的測驗驗工具.2抑郁相關問問題評估SDS、HAMD、、GDS、、CBQ（（認知偏差差）焦慮相關問問題評估SAS、HAMA、、IAS（（社交焦慮慮）、STAI認知與人格格評估認知偏差問問卷、負性性自動思維維檢測、MMPI、、CPAI自我意識與與自尊評估估自我描述、、自我和諧諧、自尊量量表、缺陷陷感量表心理控制源源內—外控制制源、婚姻姻控制源、、精神衛生生控制源心理問題評評估的基本本步驟20心理測驗的的意義心理測驗常常常與文化化背景有關關。差異性，地地域性，時時效性，心理測驗有有賴于被試試真誠的合合作。心理測驗的的結果來源源于與常模模比較的結結果。對心理測驗驗結果的解解釋不能絕絕對化心理測驗不不能替代會會談、觀察察、史料分分析，僅憑憑心理測驗驗的結果不不能作出診診斷。21第五步、健健康水平與與社會功能能的評估總體健康水水平評估周期節律性性意識水平暗示性性心理活動強強度心理活動耐耐受力心理康復能能力心理自控力力自信心社會交往環境適應能能力心理健康十十條標準22第五步、健健康水平與與社會功能能的評估健康水平評評估內容心理社會應應激水平軀體健康水水平心理健康水水平個性心理特特征（人格格、智力））社會功能水水平職業能力家庭能力婚姻能力人際溝通23第五步、心理問題的的推論查找心理問問題的核心心癥狀主要問題與與主要癥狀狀心理診斷的的邏輯推理理確定是否適適合心理咨咨詢與轉診診心理問題評評估的基本本步驟24查找核心癥癥狀對精神障礙礙進行系統統分類診斷斷操作步驟：：識別主導性性癥狀一般心心理問問題：：情緒緒煩惱惱神經癥癥性癥癥狀：：感知知、情情緒障障礙精神病病性癥癥狀:幻幻覺、、妄想想、行行為紊紊亂。。①25值得關關注要要點：：具有典典型意意義的的心理理行為為表現現起病形形式：：急性性——緩緩慢慢病程進進行：：進行行性、、發作作性、、間隙隙性、、周期期性雙極性性（交交替發發作））癥狀表表現：：重復復出現現、交交替出出現、、持續續增加加功能缺缺損：：職業業、生生活、、人際際關系系緩解解期期：癥癥狀消消失否否？功功能恢恢復否否？26值得關關注要要點求助目目的和和行為為目的：：是解解決主主要癥癥狀/次要要癥狀狀？行為：：是主主動求求助/被動動求助助？態度：：急切切？誠誠懇？？痛苦苦？對心理理癥狀狀的自自知程程度對癥狀狀的分分析、、辨認認、控控制能能力對心理理障礙礙的自自我評評估人格方方面的的自我我評估估27心理診診斷的的形成成①一般心心理問問題：：與應激激相關關事件件關系系密切切：時間程度內容情緒反反應恰恰當：性質強度持續時時間人格完完整：：周周圍關關系無嚴重重行為為障礙礙：日日常常表現現28心理診診斷的的形成成②嚴重心心理問問題：：有明顯顯的應應激事事件誘誘發，，內容容反映映應激激事件件：時間：：程度:內容:可有有危機性性（嚴嚴重））的現現實沖沖突不僅有有情緒緒障礙礙，常常常癥癥狀有有泛化化，可有有某些些神經經癥性性癥狀狀，但但持續續時間間短，，不固固定。。性質強度持續時時間人格和和現實實檢驗驗能力力完整整，處處理理周圍圍關系系能力力下降降可出現現某些些行為為障礙礙，不不造成成嚴重重后果果。29心理診診斷的的形成成③神經癥癥性心心理障障礙：：與應激激相關關事件件有關關時間持持久內容多多樣化化神經癥癥性反反應為為主既既（非非危機機性也也非道道德性性）癥狀多多樣性性個性因因素突突出自控能能力降降低癥狀遷遷延持持久，，反復復波動動；人格無無缺損損，但但周圍圍關系系親密密度降降低30心理診診斷的的形成成④精神病病性心心理障障礙：：與應激激相關關事件件關系系不密密切具有精精神病病性癥癥狀幻覺、、妄想想、行行為紊紊亂行為障障礙顯顯著——社社會會功能能缺損損。人格改改變——人人際際關系系破壞壞。31心理問問題的的常見見類型型一般心心理問問題神經癥癥性障障礙精神病病性障障礙人格障障礙智能缺缺損情緒障障礙認知障障礙意志行行為障障礙個性特特征障障礙智力障障礙32心理診診斷原原則病因診診斷優優先（（病因因優先先）有明確確病因因的以以病因因診斷斷為主主急性事事件>遷延延事件件>不不明事事件生物因因素>社會會因素素>心心理因因素嚴重性性質優優先（（性質質優先先）精神病病性>神經經癥性性>一一般心心理問問題先前障障礙優優先（（時序序優先先）同等程程度的的障礙礙以先先出現現者優優先診診斷33咨詢效效果的的評價價心理癥癥狀生理癥癥狀社會功功能職業能能力家庭能能力婚姻能能力個人態態度認知、、情感感、行行為社會關關系家庭單位親友本人感感受他人評評價實際業業績日常活活動349、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業業貧。。。12月月-2212月月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。15:55:3915:55:3915:5512/8/20223:55:39PM11、以我獨沈沈久，愧君君相見頻。。。12月-2215:55:3915:55Dec-2208-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。15:55:3915:55:3915:55Thursday,December8,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2215:55:3915:55:39December8,202214、他鄉生白白發，舊國國見青山。。。08十二二月20223:55:39下下午15:55:3912月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月223:55下下午12月-2215:55December8,202216、行動出成果果，工作出財財富。。2022/12/815:55:3915:55:3908December202217、做前前，能能夠環環視四四周；；做時時，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點的的射線線向前前。。。3:55:39下下午3:55下下午午15:55:3912月月-229、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努努力了未必有有結果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。15:55:3915:55:3915:5512/8/20223:55:39PM11、成成功功就就是是日日復復一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2215:55:3915:55Dec-2208-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。15:55:3915:55:3915:55Thursday,December8,202213、不知香香積寺，，數里入入云峰。。。12月-2212月-2215:55:4015:55:40December8,202214、意意志志堅堅強強的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。08十十二二月月20223:55:40下下午午15:55:4012月月-2215、楚楚塞塞三三湘湘接接，，荊荊門門九九派派通通。。。。。十二二月月223:55下下午午12月月-2215:55December8,202216、少少年年十十五五二二十十時時，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2022/12/815:55:4015:55:4008December202217、空空山山新新雨雨后后，，天天氣氣晚晚來來秋秋。。。。3:55:40下下午午3:55下下午午15:55:4012月月-229、楊柳散和和風，青山山澹吾慮。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱閱讀讀一一切切好好