腦卒中后吞咽困難的管理課件演示文稿1第一頁，共四十四頁。（優選）腦卒中后吞咽困難的管理課件2第二頁，共四十四頁。

3第三頁，共四十四頁。吞咽生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段4第四頁，共四十四頁。口準備階段障礙的表現唇（口輪匝肌）從口角漏出流涎頰肌食團形成障礙口內食物殘留軟腭提前誤吸5第五頁，共四十四頁。口自主階段障礙的表現舌肌功能障礙食團形成障礙食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動不能吞咽延遲口內食物殘留6第六頁，共四十四頁。咽階段障礙的表現喉結構上提前旋不能或不充分或延遲無效吞咽環咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復吞咽會厭返折、喉口關閉、聲門關閉不全誤吸音質變化咽肌收縮食物滯留、重復吞咽軟腭與咽后壁封閉障礙鼻反流7第七頁，共四十四頁。吞咽困難的定義：

吞咽過程中出現障礙。吞咽困難，可由包括卒中在內的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。8第八頁，共四十四頁。9第九頁，共四十四頁。51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發生誤吸10第十頁，共四十四頁。腦卒中患者發生營養不良的主要原因是吞咽困難11第十一頁，共四十四頁。蛋白能量營養不良不良功能狀態高并發癥發病率住院日延長生活質量下降12第十二頁，共四十四頁。13第十三頁，共四十四頁。吞咽困難的標準化管理？14第十四頁，共四十四頁。管理流程入院進第一口食物/水之前主管醫師或護士篩選（篩選試驗）無有語言治療師或專業人員評估（臨床和儀器）進食方法＋康復治療每周再評估普食15第十五頁，共四十四頁。篩選試驗（1）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現。有一種異常即認為有吞咽困難存在。

16第十六頁，共四十四頁。臨床評估17第十七頁，共四十四頁。病史及主訴意識、姿勢、認知狀態、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結構、功能、感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看到的口、咽階段的特征，明確功能障礙的部位及病理生理過程康復方法和各種補償性策略的效果臨床檢查的三項內容：病史、觀察進餐情況、體格檢查18第十八頁，共四十四頁。面:表情肌和口輪匝肌步驟:(a)面部對稱性和表情(b)要求患者-示齒 -微笑 -噘嘴 -吹口哨 -唇歪向側面 -頰部回吸flattencheeks

19第十九頁，共四十四頁。唇1)

唇的感覺

方法:閉上雙眼

用棉簽尖輕刷、壓唇部

用銳物輕壓唇部

2)

唇力量／口唇封閉

方法:囑患者用力縮攏雙唇

沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力

同樣方法檢查下唇

臨床提示:口輪匝肌力弱

20第二十頁，共四十四頁。下頜方法:囑患者盡力張口

注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離45-50mm)

肌力減退體征:難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。21第二十一頁，共四十四頁。舌運動

方法:(a)觀察舌休息位時的情況

(b)前伸

舌尖觸及上腭

左右運動用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈

(c)鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作)

用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出(正常時氣體應從唇間漏出)22第二十二頁，共四十四頁。舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動

將棉棒放于上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱

舌與腭帆協調性減弱舌力量23第二十三頁，共四十四頁。

軟腭抬高

程序:張口發//音，觀察軟腭抬高

軟腭24第二十四頁，共四十四頁。

咽口/咽感覺/反射

程序:用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，記錄運動模式、幅度和對稱性

25第二十五頁，共四十四頁。呼吸狀態

(a)自主咳嗽

囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣,清喉,清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉

(b)數數時維持呼氣狀態 要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數數

臨床提示:-呼氣力量減弱 -吸氣無力 -發音時喉控制減弱

26第二十六頁，共四十四頁。喉聲音嘶啞:有漏氣及聲帶不規律的振動，音量、音調下降，柔和性減弱

濕性發音困難:斷續的、嘶啞的、發音過弱

發音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現發音時耳語

失音:持續性耳語樣聲音

鼻音過重:口爆破音減少，氣流從鼻噴出

臨床提示:聲帶麻痹或第十對顱神經損傷

腭咽接觸不充分

咽部滯留

誤吸

27第二十七頁，共四十四頁。舌骨上肌群喉結構上抬及前旋的關鍵因素來自舌骨上肌群喉結構喉結構28第二十八頁，共四十四頁。口面運動功能的檢查：評分：0=正常；1=輕度；2=中度；3=重度動作左右動作左右唇閉唇給阻力閉唇唇角上抬給阻力唇角上抬噘嘴給阻力噘嘴

舌伸舌給阻力伸舌舌尖上抬給阻力舌尖上抬舌根抬高給阻力舌根抬高

下頜上抬給阻力上抬張嘴給阻力張嘴

舌雙側運動給阻力舌雙側運動

軟腭發聲時抬高

頰肌鼓腮給阻力鼓腮

29第二十九頁，共四十四頁。自主吞咽

方法:-將四個手指放于喉表面評估喉上提

-必要時測試吞咽1～2毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）

干咽臨床提示:-口干燥癥

-產生一次吞咽必須的肌肉協調性減弱30第三十頁，共四十四頁。

方法: -給患者各種量和粘度的食物和液體

-觀察和記錄試驗中的癥狀和體征

-安全至上:

醫療安全(如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應十分小心)

意識清楚

咳嗽(確保患者有能力能將進入上部氣道的食物咳出，在進食之前準備好急救措施)

試驗性吞咽31第三十一頁，共四十四頁。食物要從易到難依次給以:

從試驗性食物開始如icechips

量－－從小量開始，容易控制

溫度－－能增加意識覺醒

－－能促進吞咽

避開患者的問題所在，比如:患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽32第三十二頁，共四十四頁。口征象

觀察口內殘留和食物流出或流涎舌肌無力導致吞咽延遲

不能咀嚼口內殘留分次吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽

每一口食團吞咽的次數

記錄喉提升次數

（正常:每勺食團吞咽一到兩次）33第三十三頁，共四十四頁。

咽征象吞咽啟動的時間/速度無咀嚼動作:從液體進入口內到喉的上提

有咀嚼動作:從咀嚼停止到喉上提

喉上提的幅度用力吞咽咽下困難

氣道征象

濕性嘶啞發音

吞咽食物／液體后同時出現的咳嗽

發音困難出現后試圖清喉動作

試驗性吞咽34第三十四頁，共四十四頁。洼田吞咽能力評定法評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。

吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。35第三十五頁，共四十四頁。究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要36第三十六頁，共四十四頁。儀器評估37第三十七頁，共四十四頁。評估經口進食需要采用康復策略食物形態、姿勢等不需要采用康復策略不能經口進食胃腸營養加康復策略再評估38第三十八頁，共四十四頁。并不是所有誤吸病人均需胃腸營養，采用康復手法和吞咽策略后仍不能經口獲得足夠的營養和水大量誤吸應該采取胃腸營養經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）及鼻飼（NG）胃腸營養39第三十九頁，共四十四頁。異常部位治療措施唇閉合減弱唇練習面頰強度減弱姿勢(頭向健側傾斜)在弱的一側加壓舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌的后部姿勢(頭后仰)咽反射延遲/缺乏冷刺激姿勢(頭向前傾)咽蠕動減弱多次吞咽改變食物粘度咽半側麻痹轉頭，咽肌訓練，重復吞咽，改良的瓦氏運動喉關閉不足喉內收練習聲門上吞咽喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉康復方法40第四十頁，共四十四頁。吞咽康復直接方法間接方法補償性策略41第四十一頁，共四十四頁。聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操作是在醫師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。Mendelsohn方法

稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環咽肌打開程度最大。提示環咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。

間接方法42第四十二頁，共四十四頁。屏氣-發聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發吞咽反射的區域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發生，吞咽有力。這一技術源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統計分析加以驗證它的有校性。而且研究發現這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需驗證。間接方法43第四十三頁，共