2022/12/141氣胸

pneumothorax濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科李軍2022/12/111氣胸

pneumothorax濟(jì)南定義氣體進(jìn)入胸膜腔（accumulationofairinthepleuralspace），造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸（pneumothorax）。定義氣體進(jìn)入胸膜腔（accumulationofair胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況:1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口;2.胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的相通;3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。發(fā)病機(jī)制胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況:發(fā)病機(jī)制病理生理肺容量縮小，肺活量減少,限制性通氣功能障礙通氣血流比例減少,出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)功能降低，心率加快，血壓下降，甚至休克，張力性氣胸可引起縱隔移位，甚至窒息死亡。病理生理肺容量縮小，肺活量減少,限制性通氣功能障礙分類(一)按病因分類自發(fā)性氣胸(spontaneous)：是指在無(wú)外傷或人為因素的情況下,肺組織和臟層胸膜原有某種病變或缺陷而突然發(fā)生破裂引起胸膜腔積氣。外傷性氣胸(traumatic)：由外傷、醫(yī)療診斷及治療操作等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。人工氣胸(artificial)：用人工的方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。分類(一)按病因分類分類自發(fā)性氣胸分為：1、特發(fā)性（apical）氣胸:指肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。好發(fā)于青壯年、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。

分類自發(fā)性氣胸分為：分類2、繼發(fā)性（secondary）氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見(jiàn)COPD和肺結(jié)核，其次見(jiàn)于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。月經(jīng)性氣胸是因?yàn)樾啬ど嫌挟愇蛔訉m內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸。.分類2、繼發(fā)性（secondary）氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是分類（二）按臨床癥狀輕重分類穩(wěn)定型:呼吸頻率<24次/分;心率為60-120次/分;血壓正常;ＳaO2>90%;兩次呼吸間說(shuō)話成句不穩(wěn)定型分類（二）按臨床癥狀輕重分類分類(三)按胸膜破裂的情況分類閉合性（單純性simple）氣胸：氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。

張力性（高壓性tensive）氣胸：破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。交通性（開(kāi)放性opening）氣胸：破口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出,胸膜腔抽氣后壓力無(wú)變化。分類

閉合性（單純性）氣胸

胸膜破口自行閉合，胸腔測(cè)壓：壓力增高；抽氣后：壓力下降；觀察2-3min，不再回升。閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸

破口呈活瓣樣阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，呼氣時(shí)關(guān)閉，引起急性心肺功能衰竭。胸腔測(cè)壓：正壓；抽氣后：暫時(shí)負(fù)壓；觀察數(shù)分鐘，轉(zhuǎn)為正壓。張力性（高壓性）氣胸

破口呈活瓣樣阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，呼氣時(shí)關(guān)交通性（開(kāi)放性）氣胸破口持續(xù)開(kāi)啟，胸腔測(cè)壓：零上下；抽氣后：壓力暫時(shí)下降；觀察數(shù)分鐘，壓力又回到零上下。交通性（開(kāi)放性）氣胸臨床癥狀誘因：部分患者有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等,但多數(shù)無(wú)明顯誘因.典型癥狀:突發(fā)性胸痛,繼之胸悶和呼吸困難,并可有刺激性咳嗽.張力性氣胸:精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、紫紺、出汗,并有血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài),甚至出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸衰竭、昏迷,若不及時(shí)搶救往往引起死亡

臨床癥狀誘因：部分患者有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等,但多數(shù)臨床體征少量氣胸?zé)o體征典型體征有望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音,心臟濁音區(qū)叩不清,肝界叩不出。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)少量氣胸時(shí)，Hamman征(氣泡破裂音)。這種聲音的發(fā)生機(jī)制可能因心臟收縮時(shí)氣體忽然移動(dòng)兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。臨床體征少量氣胸?zé)o體征胸部X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。顯示肺被壓縮的程度、肺內(nèi)病變的情況以及有無(wú)縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。典型氣胸的X線為肺邊緣呈外凸的弧形的細(xì)線條形陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無(wú)肺紋理的胸腔氣體。胸部X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。無(wú)肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織面液平氣胸及液氣胸示意圖無(wú)肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織面液平氣胸及液氣胸示意圖..右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無(wú)肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮、萎陷至右肺門區(qū)而呈腫塊狀（↑），心影氣管左移右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無(wú)肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無(wú)肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無(wú)肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組1.左側(cè)液氣胸2.左上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核局部胸膜粘連1.左側(cè)液氣胸局部胸膜粘連內(nèi)科8氣胸課件內(nèi)科8氣胸課件2.X線檢查時(shí)應(yīng)注意:

①氣胸在何側(cè),是否雙側(cè)

②受壓肺的%

③肺實(shí)質(zhì)有無(wú)病變

④肋膈角有無(wú)積液

2.X線檢查時(shí)應(yīng)注意:

①氣胸在何側(cè),是否雙側(cè)氣體量的估計(jì)側(cè)胸壁至肺邊緣的距離:

＜2cm－25%，小量氣胸≥2cm－50%，大量氣胸肺尖氣胸線至胸腔頂部距離距離≥３cm為大量氣胸距離＜３cm為小量氣胸氣帶與胸廓寬度比

1/4－35%1/3－50%1/2－75%氣體量的估計(jì)診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。COPD等基礎(chǔ)性疾病，原癥狀突然加重。不能用其他原因解釋或經(jīng)處理癥狀無(wú)改善的呼吸困難。診斷性穿刺。診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫內(nèi)科8氣胸課件并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血?dú)庑乜v隔氣腫與皮下氣腫并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病（一）內(nèi)科保守治療適用于:穩(wěn)定型小量閉合性氣胸臥床休息吸氧日吸收1.25~1.8%對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療原發(fā)病:抗感染、抗結(jié)核等（一）內(nèi)科保守治療適用于:穩(wěn)定型小量閉合性氣胸（二）排氣療法1.胸腔穿刺抽氣:適用于小量、癥狀輕的閉合性氣胸。對(duì)癥狀重、氣量多，肺壓縮在30%以上者需行排氣治療。（二）排氣療法1.胸腔穿刺抽氣:適用于小量、癥狀輕的閉合性氣（二）排氣療法2.胸腔閉式引流：適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生的氣胸。（二）排氣療法2.胸腔閉式引流：胸腔穿刺常規(guī)穿刺部位：在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4～5肋間。方法：在患側(cè)鎖骨中線第二肋間用套管置入硅膠導(dǎo)管，連接在水封瓶（氣胸箱）上，當(dāng)胸腔壓力增高時(shí)，通過(guò)水封瓶引流排氣，直到引流管不再排氣，X線檢查證實(shí)肺已完全復(fù)張時(shí)，將引流管夾住，再觀察1-2天無(wú)變化，說(shuō)明破口已閉合，即可拔管。胸腔穿刺常規(guī)穿刺部位：在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第內(nèi)科8氣胸課件內(nèi)科8氣胸課件內(nèi)科8氣胸課件內(nèi)科8氣胸課件（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于拒絕手術(shù)的下列患者：1.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；2.雙側(cè)氣胸；3.合并肺大皰；4.肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑：多西環(huán)素、滑石粉+NS60~100ml注入。（三）化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于拒絕手術(shù)的下列患者：（四）手術(shù)治療

適用于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑亍㈦p側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。

1.胸腔鏡：粘連帶烙斷術(shù)，肺大皰結(jié)扎、肺葉或肺段切除術(shù)等。

2.開(kāi)胸手術(shù)：開(kāi)胸修補(bǔ)破口，肺大皰結(jié)扎、肺葉或肺段切除術(shù)等。（四）手術(shù)治療適用于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑亍㈦p內(nèi)科8氣胸課件并發(fā)癥處理復(fù)發(fā)性氣胸：胸膜修補(bǔ)術(shù)、藥物胸膜粘連。膿氣胸：積極抗感染、充分引流、手術(shù)。血?dú)庑兀撼闅馀乓骸⑤斞⑹中g(shù)結(jié)扎出血血管。縱隔氣腫與皮下氣腫：吸氧、胸骨上窩穿刺或切開(kāi)排氣。并發(fā)癥處理復(fù)發(fā)性氣胸：胸膜修補(bǔ)術(shù)、藥物胸膜粘連。

重點(diǎn)：（1）掌握自發(fā)性氣胸的診斷依據(jù)。

(2)掌握自發(fā)性氣胸的治療原則。重點(diǎn)：謝謝！謝謝！2022/12/1444氣胸

pneumothorax濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科李軍2022/12/111氣胸

pneumothorax濟(jì)南定義氣體進(jìn)入胸膜腔（accumulationofairinthepleuralspace），造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸（pneumothorax）。定義氣體進(jìn)入胸膜腔（accumulationofair胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況:1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口;2.胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的相通;3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。發(fā)病機(jī)制胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體有三種情況:發(fā)病機(jī)制病理生理肺容量縮小，肺活量減少,限制性通氣功能障礙通氣血流比例減少,出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)功能降低，心率加快，血壓下降，甚至休克，張力性氣胸可引起縱隔移位，甚至窒息死亡。病理生理肺容量縮小，肺活量減少,限制性通氣功能障礙分類(一)按病因分類自發(fā)性氣胸(spontaneous)：是指在無(wú)外傷或人為因素的情況下,肺組織和臟層胸膜原有某種病變或缺陷而突然發(fā)生破裂引起胸膜腔積氣。外傷性氣胸(traumatic)：由外傷、醫(yī)療診斷及治療操作等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。人工氣胸(artificial)：用人工的方法將濾過(guò)的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。分類(一)按病因分類分類自發(fā)性氣胸分為：1、特發(fā)性（apical）氣胸:指肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。好發(fā)于青壯年、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。

分類自發(fā)性氣胸分為：分類2、繼發(fā)性（secondary）氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見(jiàn)COPD和肺結(jié)核，其次見(jiàn)于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。月經(jīng)性氣胸是因?yàn)樾啬ど嫌挟愇蛔訉m內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸。.分類2、繼發(fā)性（secondary）氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是分類（二）按臨床癥狀輕重分類穩(wěn)定型:呼吸頻率<24次/分;心率為60-120次/分;血壓正常;ＳaO2>90%;兩次呼吸間說(shuō)話成句不穩(wěn)定型分類（二）按臨床癥狀輕重分類分類(三)按胸膜破裂的情況分類閉合性（單純性simple）氣胸：氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。

張力性（高壓性tensive）氣胸：破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。交通性（開(kāi)放性opening）氣胸：破口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出,胸膜腔抽氣后壓力無(wú)變化。分類

閉合性（單純性）氣胸

胸膜破口自行閉合，胸腔測(cè)壓：壓力增高；抽氣后：壓力下降；觀察2-3min，不再回升。閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸

破口呈活瓣樣阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，呼氣時(shí)關(guān)閉，引起急性心肺功能衰竭。胸腔測(cè)壓：正壓；抽氣后：暫時(shí)負(fù)壓；觀察數(shù)分鐘，轉(zhuǎn)為正壓。張力性（高壓性）氣胸

破口呈活瓣樣阻塞，吸氣時(shí)開(kāi)啟，呼氣時(shí)關(guān)交通性（開(kāi)放性）氣胸破口持續(xù)開(kāi)啟，胸腔測(cè)壓：零上下；抽氣后：壓力暫時(shí)下降；觀察數(shù)分鐘，壓力又回到零上下。交通性（開(kāi)放性）氣胸臨床癥狀誘因：部分患者有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等,但多數(shù)無(wú)明顯誘因.典型癥狀:突發(fā)性胸痛,繼之胸悶和呼吸困難,并可有刺激性咳嗽.張力性氣胸:精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、紫紺、出汗,并有血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài),甚至出現(xiàn)意識(shí)不清、呼吸衰竭、昏迷,若不及時(shí)搶救往往引起死亡

臨床癥狀誘因：部分患者有持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等,但多數(shù)臨床體征少量氣胸?zé)o體征典型體征有望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音,心臟濁音區(qū)叩不清,肝界叩不出。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)少量氣胸時(shí)，Hamman征(氣泡破裂音)。這種聲音的發(fā)生機(jī)制可能因心臟收縮時(shí)氣體忽然移動(dòng)兩層胸膜忽然接觸及分離所造成。臨床體征少量氣胸?zé)o體征胸部X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。顯示肺被壓縮的程度、肺內(nèi)病變的情況以及有無(wú)縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。典型氣胸的X線為肺邊緣呈外凸的弧形的細(xì)線條形陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為無(wú)肺紋理的胸腔氣體。胸部X線檢查是目前診斷氣胸最正確、可靠的方法。無(wú)肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織面液平氣胸及液氣胸示意圖無(wú)肺紋理含氣區(qū)臟層胸膜線壓縮肺組織面液平氣胸及液氣胸示意圖..右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無(wú)肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮、萎陷至右肺門區(qū)而呈腫塊狀（↑），心影氣管左移右側(cè)大量氣胸右側(cè)大量氣胸，右側(cè)肺野為無(wú)肺紋理區(qū)，肺組織被壓縮右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無(wú)肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組織邊緣清楚右側(cè)氣胸肺組織被壓縮至內(nèi)中帶，外帶為無(wú)肺紋理區(qū)，被壓縮的肺組1.左側(cè)液氣胸2.左上肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核局部胸膜粘連1.左側(cè)液氣胸局部胸膜粘連內(nèi)科8氣胸課件內(nèi)科8氣胸課件2.X線檢查時(shí)應(yīng)注意:

①氣胸在何側(cè),是否雙側(cè)

②受壓肺的%

③肺實(shí)質(zhì)有無(wú)病變

④肋膈角有無(wú)積液

2.X線檢查時(shí)應(yīng)注意:

①氣胸在何側(cè),是否雙側(cè)氣體量的估計(jì)側(cè)胸壁至肺邊緣的距離:

＜2cm－25%，小量氣胸≥2cm－50%，大量氣胸肺尖氣胸線至胸腔頂部距離距離≥３cm為大量氣胸距離＜３cm為小量氣胸氣帶與胸廓寬度比

1/4－35%1/3－50%1/2－75%氣體量的估計(jì)診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。COPD等基礎(chǔ)性疾病，原癥狀突然加重。不能用其他原因解釋或經(jīng)處理癥狀無(wú)改善的呼吸困難。診斷性穿刺。診斷典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫內(nèi)科8氣胸課件并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血?dú)庑乜v隔氣腫與皮下氣腫并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā)。治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病（一）內(nèi)科保守治療適用于:穩(wěn)定型小量閉合性氣胸臥床休息吸氧日吸收1.25~1.8%對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療原發(fā)病:抗感染、抗結(jié)核等（一）內(nèi)科保守治療適用于:穩(wěn)定型小量閉合性氣胸（二）排氣療法1.胸腔穿刺抽氣:適用于小量、癥狀輕的閉合性氣胸。對(duì)癥狀重、氣量多，肺壓縮在30%以上者需行排氣治療。（二）排氣療法1.胸腔穿刺抽氣:適用于小量、癥