男性性腺疾病診療常規男性性腺疾病診療常規1（優選）男性性腺疾病診療常規（優選）男性性腺疾病診療常規2性分化、性征異常—雄激素量不足和/或作用障礙出生時就伴有性征異常病因為先天性或遺傳性臨床表現從輕度尿道下裂到完全女性化外陰外觀常見遺傳原因雄激素合成酶、5α還原酶缺乏，染色體數量、雄激素受體量和質異常，先天性腎上腺皮質增生（CAH）常見的先天性原因母孕期感染，服抗雄激素類藥物，環境污染（水源或大氣）性分化、性征異常—雄激素量不足和/或作用障礙出生時就伴有性征3內源性雄激素來源Testes（睪丸）:>95%

testosterone（睪酮）Adrenals（腎上腺）:<4%

dehydroepiandrosterone

（脫氫表雄酮）內源性雄激素來源Testes（睪丸）:>95%Adrena41.17,20-碳鏈(裂解)酶

2.17-羥甾類脫氫酶 3.3-羥甾類脫氫酶4.磺基轉移酶 5.5α–還原酶 6.P450-芳香化酶Reference:EuropeanJEndocrinology1999;140:271睪酮的合成步驟1.17,20-碳鏈(裂解)酶 2.17-羥甾類脫氫5男性性腺疾病診療常規培訓課件6雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟第二性征、性功能以及生育的維持男性前列腺的發育產生和保持男性的情緒和行為與人類的創造力和取進心有關雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟7大腦性欲，進取，主動皮膚毛發生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細胞，促進造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發育精子生成維護前列腺功能睪酮的靶器官及其功能大腦皮膚肌肉肝臟腎臟骨髓骨骼男性生殖器官睪酮的靶器官及其功能8人類男性—雄激素的作品胚胎時，兩性有相同的性分化原基胚胎有自發的向女性分化趨勢，不需雌激素的參與，有雄激素則向男性分化核型XYSRY基因睪丸雄激素雄激素創造男性兩性畸形，往往是雄激素量不充足或作用障礙的結果人類男性—雄激素的作品胚胎時，兩性有相同的性分化原基9中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳性腺功能低下者，補充雄激素時節率每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL觀察垂體促性腺激素細胞，對GnRH刺激反應使患兒與同齡男孩發育同步；青春發育有逐漸提前的趨勢，與營養、環境污染、視覺刺激等因素有關雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥神經節阻滯劑女孩8歲前出現月經初潮引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因前列腺增生或癌變肯定與雄激素有關ACEI(罕見)異煙肼ED是某些內分泌病的早期癥狀超出窗口濃度，雄激素降低胰島素作用的敏感性中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳核型46,XY,T、FSH&LH濃度均低下與SHBG牢固結合的睪酮，55%糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，NO產生和作用受損，影響血管舒張注意檢查時，場所的私密性2期有乳核，但不超過乳暈中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳10男性性腺疾病診療常規培訓課件11男性性腺疾病診療常規培訓課件12青春期或延遲的乳房發育3040，4/Week鈣通道阻滯劑乙醇?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥新生兒期Klinefelter綜合征testosterone（睪酮）ED是某些內分泌病的早期癥狀AmJEpidemiol1998;147:750-4GnRH,100ug,iv,30~45min.病程長、明顯增大者，可考慮手術治療停止使用致乳房增大的藥物刺激紅細胞生成素的生成神經節阻滯劑與性激素結合球蛋白(SHBG)LH&hCG的β亞基相似。VascularsmoothmusclecellACE抑制劑類氯米酚非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.克羅米芬、他莫昔酚封鎖雌激素受體，抑制負反饋Mechanismofendothelium-dependentvasodilationandtheeffectoforganicnitratesandNOdonors致勃起功能障礙(ED)藥物青春發育有逐漸提前的趨勢，與營養、環境污染、視覺刺激等因素有關抗高血壓類甲硝達唑青春期或延遲的乳房發育13男性性腺疾病診療常規培訓課件14男性性腺疾病診療常規培訓課件15青春發育異常性早熟—急切要長大1.真性性早熟中樞感染、外傷、腫瘤，CAH患者糖皮質激素治療后，特發性2.假性性早熟服用含雄激素的藥物或食物，分泌雄激素的腫瘤，?青春發育延遲—不愿意長大1.體質性家族遺傳，營養不良，系統性疾病的影響2.性腺功能減退癥原因眾多，分原發性和繼發性性腺功能減退癥?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥青春發育異常性早熟—急切要長大16男性性腺功能減退癥分類原發性性腺功能減退癥?繼發性性腺功能減退癥Klinefelter綜合征低促性腺激素性性腺功能減退癥XX男性孤立性LH,FSH分泌不足XY/XO混合性性腺發育不全獲得性促性腺激素缺乏UllrichNoonan綜合征泌乳素分泌瘤唯支持細胞綜合征嚴重性系統性疾病青春發育前睪丸去勢尿毒癥睪酮合成酶缺陷血色病5α還原酶缺陷睪丸LH抵抗雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥腮腺炎睪丸炎老年睪丸放射性損傷肝硬化自身免疫性睪丸功能損傷鐮狀細胞病化學治療睪丸損傷肥胖睪丸外傷男性性腺功能減退癥分類原發性性腺功能減退癥17男性性腺功能減退癥特點雄激素分泌量減少和/或生精障礙骨折男性患者中，大約2050%存在性腺功能減退癥可分原發性和繼發性性腺功能減退癥兩大類臨床表現從僅有不育主訴而無任何體征，到有明顯的雄性化不全的體征青春期前、后發病者，臨床體征不同男性性腺功能減退癥特點雄激素分泌量減少和/或生精障礙18陰莖勃起功能障礙(ED)的原因心理、精神源性內分泌源性神經源性動脈源性海綿體源性藥物(醫源)源性陰莖勃起功能障礙(ED)的原因心理、精神源性19男性陰莖勃起的類型反射性勃起通過直接觸摸外生殖器皮膚而引發精神性勃起視覺、聽覺或性幻想引發夜間睡眠勃起機理不明，睪酮缺乏則消失，補充則恢復，REM期出現反射性勃起和精神性勃起可相互加強視覺刺激所致精神性勃起不依賴于睪酮男性陰莖勃起的類型反射性勃起通過直接觸摸外生殖器皮膚而引發20男性性活動的現狀2030，3/D3040，4/Week4050，Tryweekly5060，Tryoysters6070，Tryanything7080，Trytoremember男性性活動的現狀2030，3/D21年齡與ED年齡與ED22ED是某些內分泌病的早期癥狀垂體瘤泌乳素瘤，無功能腺瘤糖尿病逆向射精或不育原發醛固酮增多癥高血壓，低血鉀分泌雌激素腫瘤睪丸腫瘤或絨癌ED是某些內分泌病的早期癥狀垂體瘤泌乳素瘤，無功能腺瘤23男性陰莖勃起的生理基礎體內適量的雄激素水平是引發男性性欲的“火種”陰莖動脈擴張、靜脈受壓、海綿體充盈，是陰莖勃起的“流體力學”原理神經、血管以及內分泌功能的完整，是維持勃起的物質基礎男性陰莖勃起的生理基礎體內適量的雄激素水平是引發男性性欲的“24糖尿病導致男性ED的機制糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，NO產生和作用受損，影響血管舒張糖尿病神經并發癥會陰部神經受損，影響外生殖器皮膚的各種感覺及射精糖尿病致情緒抑郁對疾病的擔憂，經濟的壓力，性生活時血糖失控（血糖升高或低血糖）的經歷糖尿病導致男性ED的機制糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，N25雄激素影響胰島素敏感的性別差異(過去)胰島素敏感性方面，雄激素名聲不佳男女性超生理劑量雄激素治療，血糖升高多囊卵巢，雄激素高，明顯胰島素抵抗女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高總之，過去曾片面地認為雄激素降低胰島素敏感性雄激素影響胰島素敏感的性別差異(過去)胰島素敏感性方面，雄激26雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)對胰島素作用敏感性方面，雄激素存在著“特異性性別窗口”效應增加胰島素敏感性雄激素生理窗口水平女性03nmol/L，男性1540nmol/L超出窗口濃度，雄激素降低胰島素作用的敏感性男性性腺功能低下癥、女性雄激素水平升高患者，2型糖尿病發生率高雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)對胰島素作用敏感性方面27睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)P=0.04Simonetal,Diabetologia1992;35:173~7N=229N=533N=339N=191睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~6028建立正確臨床診斷的重要基礎詳盡的病史采集認真細致的體格檢查必要的輔助檢查，及激素化驗建立正確臨床診斷的重要基礎詳盡的病史采集29正確臨床診斷依據之一—病史采集出生及生長發育史，生活史，智力水平(學習、工作成績等)婚姻、性生活史，妻子(或性伴侶)月經、生育史家族史，父親變聲、母親初潮的年齡職業史，生活環境、經濟狀況、性格類型過去病史:泌尿生殖系感染，外傷史，腮腺炎睪丸炎史，用藥及避孕措施，特殊食物史(如棉籽油)現病史以及患者自己對疾病所抱態度正確臨床診斷依據之一—病史采集出生及生長發育史，生活史，智力30影響睪丸功能和/或引發乳房發育的藥物抗雄激素藥物抗腫瘤藥物螺內酯(安體舒通)環磷酰胺醋酸賽普龍(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥甲氰咪呱苯丁酸氮芥氟酰胺(Flutamide)鹽酸甲基芐肼雌激素和其他激素精神性藥物雌激素類似物三環類抗抑郁藥絨毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明類固醇激素麻醉劑抗高血壓/心血管藥物鎮靜劑α甲基多巴其他類藥地高辛苯妥因鈣通道阻滯劑乙醇利血平青酶胺ACEI(罕見)異煙肼雄激素抑制劑酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)

影響睪丸功能和/或引發乳房發育的藥物抗雄激素藥物31影響睪丸功能的危險因素睪丸下降不完全或下降延遲先天性尿道結構異常青春發育延遲或發育不完全青春期或延遲的乳房發育勃起功能障礙或性欲低下或逆行射精生殖器官感染或腮腺炎殺蟲劑，化學藥物，放射線接觸史，系統性疾病高溫環境，或長時間高熱史腫瘤化療史影響睪丸功能的危險因素睪丸下降不完全或下降延遲32致勃起功能障礙(ED)藥物作用于中樞神經系統的藥物抗腎上腺能降壓藥α甲基多巴受體阻滯劑可樂寧受體阻滯劑利血平胍乙啶卡馬西平丁酰苯抗雄激素藥物苯二氮卓類螺內酯酚噻嗪醋酸賽普龍(CPA)乙醇雌激素麻醉劑甲氰咪呱抗膽堿能藥物三環類抗抑郁藥神經節阻滯劑丁酰苯致勃起功能障礙(ED)藥物作用于中樞神經系統的藥物33導致男性乳腺增生的藥物引發乳房發育的藥物類型?引發乳房發育的個別藥物

雌激素類甲氰咪呱促性腺激素類螺內酯(安體舒通)

雄激素類(可芳香化)酮康唑抗雄激素類(CPA)

鈣通道阻滯劑?引發乳房發育的雜類藥物

ACE抑制劑類氯米酚抗高血壓類甲硝達唑洋地黃類青霉胺毒品類多巴胺拮抗劑（酚噻嗪、胃復安）作用于中樞神經類藥物導致男性乳腺增生的藥物引發乳房發育的藥物類型34正確臨床診斷依據之二—體格檢查男性化程度Tanner分期法記錄第二性征情況男性乳房發育Tanner分期方法記錄外生殖器及睪丸測量陰莖長度及周徑，睪丸體積(ml)，睪丸、附睪有無結節，有無精索靜脈曲張，陰囊色素沉著及皺褶肛門及前列腺肛門張力，前列腺的大小、質地、表面光滑與否一般的全身檢查四肢長度比例，嗅覺，視力(眼底血管色素)，視野，面中線發育情況，甲狀腺，淋巴結，肝、膽、胰、脾、腎情況正確臨床診斷依據之二—體格檢查男性化程度Tanner分期法記35男性性腺疾病診療常規培訓課件36男性性腺疾病診療常規培訓課件37男性性腺疾病診療常規培訓課件38男性性腺疾病診療常規培訓課件39男性乳房發育乳腺管上皮增生和管周結締組織增生新生兒、青春發育期、老年是常見的三個時期早期腺管上皮增生為主，晚期有管周結締組織增生，并發生纖維化和透明樣變病程長者，藥物治療效果差，則需手術治療男性乳房發育乳腺管上皮增生和管周結締組織增生40乳房發育Tanner分期1期無乳房發育2期有乳核，但不超過乳暈3期乳房進一步發育，乳核超出乳暈4期乳房明顯發育，乳暈在乳房上隆起形成一小峰5期乳暈與乳房成為一個峰乳房發育Tanner分期1期無乳房發育41肥胖患者乳房檢查要點應區分脂肪和乳腺組織患者仰臥位，雙上肢上舉交叉于腦后檢查者通過以一只手食指和中指從周邊向乳頭觸摸來感覺較脂肪組織堅硬的乳腺組織，或用雙手從對側同時向乳頭擠壓乳腺組織為塊狀，有邊界并可推動肥胖患者乳房檢查要點應區分脂肪和乳腺組織42男性乳房發育的原因發育所致?

先天性異常所致新生兒期Klinefelter綜合征青春期睪酮合成酶缺乏(可能晚發)

老年期睪丸消失綜合征(無睪癥)?性腺功能減退所致雄激素抵抗綜合征原發性(獲得性或先天性)真兩性畸形外周組織芳香化酶活性增高繼發性其他原因所致?

腫瘤所致脊索損傷分泌固醇激素類腫瘤(睪丸、腎上腺)HIV感染

hCG分泌瘤(睪丸或其他組織)胸廓外傷分泌雌激素的腫瘤心理應激?

系統疾病所致再喂食甲狀腺機能亢進癥腎功能衰竭肝硬化男性乳房發育的原因發育所致43測量睪丸體積的方法溫暖的環境注意檢查時，場所的私密性手法要輕巧凸現睪丸自然外形用國際通用的Prader睪丸計測量體積注意睪丸、附睪質地、壓痛、表面情況測量睪丸體積的方法溫暖的環境44正確臨床診斷依據之一—病史采集原發性性腺功能減退癥?繼發性性腺功能減退癥雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥酮康唑女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高GnRH,100ug,iv,30~45min.睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)時節率每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL與CBG(皮質醇結合蛋白)結合的睪酮1~2%腮腺炎睪丸炎老年睪丸體積往往小于4ml性早熟時，骨齡〉生物年齡；使患兒與同齡男孩發育同步；利血平胍乙啶（優選）男性性腺疾病診療常規肛門及前列腺肛門張力，前列腺的大小、質地、表面光滑與否中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥的鑒別診斷GnRH,100ug,iv,30~45min.正確臨床診斷依據之一—病史采集45睪丸體積大小的臨床意義體積(ml)尺寸(cm)臨床意義22.01.2重度睪丸功能減退嬰兒大小，克氏42.51.5癥，促性腺激素完全缺乏62.91.8中度性腺功能減退促性腺激素部分103.42.1缺乏123.72.3154.12.5正常成人大小特發性少精子癥，輸204.32.8精管阻塞254.73.1305.23.3睪丸體積大小的臨床意義體積(ml)尺寸(cm)46睪丸的生理功能分泌雄激素，產生雄性化的體像及維持性功能睪酮6~7mg/24h，兩側睪丸共含睪酮15~25ug二氫睪酮(DHT)雌二醇(E2)，雌酮(E0)產生成熟的精子分泌雄激素結合蛋白(ABP)，對精子的生成和成熟極為重要由于有血—睪屏障，外源補充睪酮，睪丸局部達不到生理濃度，因此不能解決生育問題睪丸的生理功能分泌雄激素，產生雄性化的體像及維持性功能47男性性腺疾病診療常規培訓課件48性激素與前列腺前列腺增生或癌變肯定與雄激素有關血清性激素水平與前列腺增生或癌變不相關老齡，睪酮水平降低，前列腺發病率升高老齡，前列腺組織5還原酶和芳香化酶活性升高，組織局部DHT和E2水平升高5還原酶抑制劑，可治療前列腺肥大一些植物性食物中，含有抑制5還原酶活性物質性激素與前列腺前列腺增生或癌變肯定與雄激素有關49前列腺指檢方法檢查者戴指套或手套，并涂潤滑油被檢者取肘膝位或左側位先輕輕按摩肛門幾下，然后示指徐徐進入，向腹側觸診距肛門約4cm，自韌有彈性，有中央溝按摩前列腺，取前列腺液化驗前列腺指檢方法檢查者戴指套或手套，并涂潤滑油50引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因Adrenals（腎上腺）:<4%5期乳暈與乳房成為一個峰月周期男性不明顯，女性有月經周期氟酰胺(Flutamide)鹽酸甲基芐肼神經、血管以及內分泌功能的完整，是維持勃起的物質基礎雄激素缺乏肥胖與CBG(皮質醇結合蛋白)結合的睪酮1~2%睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)代謝清除率LH為25ml/min,FSH為14ml/min成年男性雄激素分泌特點女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高殺蟲劑，化學藥物，放射線接觸史，雄激素分泌量減少和/或生精障礙hCG1500iu，，正常男童睪酮可達300ng/DL，隱睪者睪酮也有一定水平升高治療的目的去除危及生命的鞍區腫瘤；3-羥甾類脫氫酶,LH上升3~6倍，FSH僅上升約50%FSH、LH、hCG&TSH均為糖蛋白激素糖尿病導致男性ED的機制腎上腺瘤或癌?家族遺傳史正確臨床診斷的依據之三—化驗、輔助檢查化驗測試:肝、腎、脂全，電解質，血、尿常規；染色體，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、17αOHP、24hUFC或動態功能試驗(hCG&GnRH)，精液常規B超，X線，CT，MRI等影像學檢查:鞍區及垂體有無占位，睪丸位置及質地，骨骼年齡、掌骨(趾骨)長短，心血管結構有無異常，肝腎器官大小及質地，胸腹有無腫物，腎上腺大小及粗細引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因正確臨床診斷的依據之三51血睪酮濃度的組成與白蛋白疏松結合的睪酮，40%與SHBG牢固結合的睪酮，55%與CBG(皮質醇結合蛋白)結合的睪酮1~2%非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.5%總睪酮(TT)減去與SHBG結合的睪酮，為生物活性睪酮(BT)血睪酮濃度的組成與白蛋白疏松結合的睪酮，40%52游離睪酮(2%)與白蛋白結合的睪酮(30%)與性激素結合球蛋白(SHBG)結合的睪酮(68%)人體內睪酮的分類游離睪酮與白蛋白結合的睪酮與性激素結合球蛋白(SHBG)人體53成年男性雄激素分泌特點時節率每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL日節率8~10AM為最高水平，睡前幾小時最低，高低相差30%；性腺功能減退者，此節律消失，青春發育初期與此相反，高PRL致性腺功能減退者，此節律增強月周期男性不明顯，女性有月經周期年周期每年10~12月份為睪酮最高水平生命周期老年睪酮逐漸降低成年男性雄激素分泌特點時節率每天15~20個脈沖，振幅50~54PADAM是否存在?

(810位健康男性,24~90歲)FerriniandBarrett-Conner.AmJEpidemiol1998;147:750-4PADAM是否存在?

(810位健康男性,24~955睪酮是種前體激素經5α還原酶作用轉變成二氫睪酮經芳香化酶作用生成雌二醇雌二醇時睪酮的生理作用擴展二氫睪酮加強睪酮的雄激素作用睪酮與二氫睪酮的生理作用基本相似，但也有區別，5α還原酶缺乏時睪酮治療效果不理想睪酮是種前體激素經5α還原酶作用轉變成二氫睪酮56男性性腺疾病診療常規培訓課件57無明顯青春發育，嗅覺減退或喪失腎上腺瘤或癌?家族遺傳史周圍性性早熟的治療主要是去除病因5正常成人大小特發性少精子癥，輸染色體，T3、T4、TSH，LH、FSH、T、E2、PRL、17αOHP、24hUFC或動態功能試驗(hCG&GnRH)，精液常規精子的生成夜間睡眠勃起機理不明，睪酮缺乏則消失，補充則恢復，REM期出現肛門及前列腺肛門張力，前列腺的大小、質地、表面光滑與否家族遺傳性與SHBG牢固結合的睪酮，55%家族遺傳性NO-cGMPmechanismofpenileerectionandtheNO-enhancingeffectofthePDE5inhibitorsildenafil神經節阻滯劑雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥154.睪丸體積往往小于4ml鈣通道阻滯劑?引發乳房發育的雜類藥物繼發性其他原因所致性腺功能低下者，補充雄激素原發睪丸功能衰竭?抗雌激素藥物作用于中樞神經系統的藥物抗腎上腺能降壓藥引起SHBG水平異常因素

增高減少雌激素治療高胰島素血癥雄激素缺乏肥胖生長激素缺乏肢端肥大癥甲狀腺機能亢進癥雄激素治療酒精性肝硬化甲狀腺機能減退癥肝炎腎病綜合征家族遺傳性無明顯青春發育，嗅覺減退或喪失引起SHBG水平異常因素58引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因腫瘤?

甲狀腺機能亢進癥睪丸Leydig&Sertoli?肥胖細胞瘤?

雄激素抵抗綜合征腎上腺瘤或癌?

家族遺傳史絨毛膜癌?

抗雄激素藥物原發睪丸功能衰竭?

抗雌激素藥物酒精性肝損害?

其他藥物引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因腫瘤59促性腺激素LH&FSH(1)由同一種垂體前葉細胞分泌，受GnRH促進GnRH刺激強大時，LH&FSH等同分泌；否則，FSH優先分泌LH作用于Leydig細胞LH受體，促進睪酮分泌。LH受體突變可致性腺機能減退或睪丸毒癥(G蛋白失活障礙)FSH作用于Sertoli細胞特異受體，促進ABP分泌，ABP是SHBG的一種，附睪、睪丸、前列腺組織中均有其受體睪酮對LH&FSH均有反饋抑制作用抑制素(inhibin)僅對FSH起反饋抑制作用血液中，LH清除快，FSH清除慢促性腺激素LH&FSH(1)由同一種垂體前葉細胞分泌，受Gn60促性腺激素FSH&LH(2)FSH、LH、hCG&TSH均為糖蛋白激素α亞基完全相同，β亞基各異LH&hCG的β亞基相似。hCG的β亞基比LH的多30個氨基酸和糖鏈，血漿清除率減慢LH&FSH在血漿中清除分為兩個時限，其半壽期分別為40min&120min;3.9h&70h代謝清除率LH為25ml/min,FSH為14ml/min促性腺激素FSH&LH(2)FSH、LH、hCG&TSH均為61評價睪丸內分泌功能試驗hCG反應試驗雌激素拮抗劑反應試驗GnRH刺激試驗評價睪丸內分泌功能試驗hCG反應試驗62hCG反應試驗明確青春期前兒童體內有無睪丸，以及Leydig細胞功能hCG1500iu，，正常男童睪酮可達300ng/DL，隱睪者睪酮也有一定水平升高根據試驗前后睪酮及前體物質水平升高的程度鑒別診斷原發性腺功能減退癥，睪酮合成障礙，雄激素不敏感綜合征hCG反應試驗明確青春期前兒童體內有無睪丸，以及Leydig63雌激素拮抗劑反應試驗克羅米芬、他莫昔酚封鎖雌激素受體，抑制負反饋可檢驗下丘腦垂體睪丸軸的完整性克羅米芬，100~200mg/day,P.O.×7day。正常人LH&FSH升高兩倍以上雌激素拮抗劑反應試驗克羅米芬、他莫昔酚封鎖雌激素受體，抑制負64男性性腺疾病診療常規培訓課件65

睪酮Testosterone

精子的生成(Spermatogenesis)黃體生成素(LH)促卵泡成熟激素(FSH)++_內源性睪酮分泌的調節睪酮精子的生成黃體生成素促卵泡成熟66GnRH刺激試驗觀察垂體促性腺激素細胞，對GnRH刺激反應下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥的鑒別診斷GnRH,100ug,iv,30~45min.,LH上升3~6倍，FSH僅上升約50%鑒別體質性青春發育延遲和永久性低促性腺激素性性腺功能減退癥GnRH刺激試驗觀察垂體促性腺激素細胞，對GnRH刺激反應67精液常規正常值每次排精體積范圍1.3~6.2ml，應大于1.0ml精子濃度范圍20~256百萬，應大于20百萬活動度范圍30~78%，應大于40%正常形態的精子范圍46~88%，應大于40%精液常規正常值每次排精體積范圍1.3~6.2ml，應大于1.68性征、性分化異常的治療慎重選擇社會性別根據社會性別整形輕度尿道下裂修補性激素補充治療，主要補充雌激素心理治療性征、性分化異常的治療慎重選擇社會性別69人為的性別選擇韓國人何秀莉男變女人為的性別選擇韓國人70性腺功能減退癥的治療高促性腺激素性性腺功能減退癥，只能雄激素補充治療低促性腺激素性性腺功能減退癥，還可用FSH&LH治療，促進睪丸長大和生精下丘腦性性腺功能減退癥，還可用LHRH以及其類似物用泵進行脈沖樣治療性腺功能減退癥的治療高促性腺激素性性腺功能減退癥，只能雄激素71先天曲細精管發育不良KlinefelterSyndrome男性外生殖器外觀，睪丸體積小于4ml，質地較硬乳房發育，上/下部量<1，第二性征發育差，智力低下LH&FSH明顯升高，T水平為正常低質或降低SHBG水平升高，FT水平較低染色體核型47，XXY先天曲細精管發育不良KlinefelterSyndrome72失嗅性幼稚綜合征KallmannSyndrome無明顯青春發育，嗅覺減退或喪失睪丸體積往往小于4ml可伴有面中線發育異常，如唇裂、腭裂可有常染色體顯性、隱性或X連鎖遺傳方式，但以基因突變最常見核型46,XY,T、FSH&LH濃度均低下可用雄激素或促性腺激素（LH&FSH）治療失嗅性幼稚綜合征KallmannSyndrome無明顯青春73安特爾?的吸收LiverThoracicduct（胸導管）Portalvein（門靜脈）安特爾Intestine（腸道）血液安特爾?的吸收LiverThoracicductPorta74男性性腺疾病診療常規培訓課件75食物對安特爾口服吸收效果影響食物促進安特爾吸收食物對安特爾口服吸收效果影響食物促進安特爾吸收76男性性腺疾病診療常規培訓課件77男性性腺疾病診療常規培訓課件78性早熟的定義男孩9歲前出現明確的第二性征女孩8歲前出現月經初潮青春發育有逐漸提前的趨勢，與營養、環境污染、視覺刺激等因素有關正常時，生物年齡與骨年齡一致。男孩在1214歲時，女孩在1113歲時開始青春發育骨齡與青春發育相關最密切。性早熟時，骨齡〉生物年齡；青春發育延遲時，骨齡〈生物年齡性早熟的定義男孩9歲前出現明確的第二性征79性早熟的治療治療的目的去除危及生命的鞍區腫瘤；使患兒與同齡男孩發育同步；防止骨骺早閉，以至影響最終成年身高中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳周圍性性早熟的治療主要是去除病因先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)所致的周圍性性早熟主要用糖皮質激性早熟的治療治療的目的去除危及生命的鞍區腫瘤；使患兒與同齡男80男性乳房發育的治療方案治療原發疾病如泌乳素瘤、肝病停止使用致乳房增大的藥物肥胖者，應減輕體重性腺功能低下者，補充雄激素病程長、明顯增大者，可考慮手術治療男性乳房發育的治療方案治療原發疾病如泌乳素瘤、肝病81MechanismofactionofsildenafilZusmanRM.AmJCardiol1999;83(5A):1C–2C.NO-cGMPmechanismofpenileerectionandtheNO-enhancingeffectofthePDE5inhibitorsildenafilGuanylatecyclaseSildenafilPDE5cGMPRELAXNOGMPGTPPenile/sexualstimulationNANCandendothelialcellsCorpuscavernosumsmoothmusclecellPenileerectionNO=nitricoxide;cGMP=cyclicguanosinemonophosphate;PDE5=phosphodiesterasetype5;GTP=guanosinetriphosphate;NANC=nonadrenergic-noncholinergicneurons.Mechanismofactionofsildena82Organicnitratesandendothelium-dependentvasodilationZusmanRM.AmJCardiol1999;83(5A):1C–2C.Mechanismofendothelium-dependentvasodilationandtheeffectoforganicnitratesandNOdonorsGuanylatecyclasePDE5cGMPRELAXNOGMPGTPOrganicnitratesVascularsmoothmusclecellVaso-dilationOrganicnitratesandendotheli83男性性腺疾病診療常規男性性腺疾病診療常規84（優選）男性性腺疾病診療常規（優選）男性性腺疾病診療常規85性分化、性征異常—雄激素量不足和/或作用障礙出生時就伴有性征異常病因為先天性或遺傳性臨床表現從輕度尿道下裂到完全女性化外陰外觀常見遺傳原因雄激素合成酶、5α還原酶缺乏，染色體數量、雄激素受體量和質異常，先天性腎上腺皮質增生（CAH）常見的先天性原因母孕期感染，服抗雄激素類藥物，環境污染（水源或大氣）性分化、性征異常—雄激素量不足和/或作用障礙出生時就伴有性征86內源性雄激素來源Testes（睪丸）:>95%

testosterone（睪酮）Adrenals（腎上腺）:<4%

dehydroepiandrosterone

（脫氫表雄酮）內源性雄激素來源Testes（睪丸）:>95%Adrena871.17,20-碳鏈(裂解)酶

2.17-羥甾類脫氫酶 3.3-羥甾類脫氫酶4.磺基轉移酶 5.5α–還原酶 6.P450-芳香化酶Reference:EuropeanJEndocrinology1999;140:271睪酮的合成步驟1.17,20-碳鏈(裂解)酶 2.17-羥甾類脫氫88男性性腺疾病診療常規培訓課件89雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟第二性征、性功能以及生育的維持男性前列腺的發育產生和保持男性的情緒和行為與人類的創造力和取進心有關雄激素的生理作用胚胎期性分化，青春期性成熟90大腦性欲，進取，主動皮膚毛發生長，皮脂腺的分泌肌肉增加肌肉強度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細胞生成素的生成骨髓刺激骨髓干細胞，促進造血骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發育精子生成維護前列腺功能睪酮的靶器官及其功能大腦皮膚肌肉肝臟腎臟骨髓骨骼男性生殖器官睪酮的靶器官及其功能91人類男性—雄激素的作品胚胎時，兩性有相同的性分化原基胚胎有自發的向女性分化趨勢，不需雌激素的參與，有雄激素則向男性分化核型XYSRY基因睪丸雄激素雄激素創造男性兩性畸形，往往是雄激素量不充足或作用障礙的結果人類男性—雄激素的作品胚胎時，兩性有相同的性分化原基92中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳性腺功能低下者，補充雄激素時節率每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL觀察垂體促性腺激素細胞，對GnRH刺激反應使患兒與同齡男孩發育同步；青春發育有逐漸提前的趨勢，與營養、環境污染、視覺刺激等因素有關雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥神經節阻滯劑女孩8歲前出現月經初潮引起成年男性體內雌二醇或雌酮增加的原因前列腺增生或癌變肯定與雄激素有關ACEI(罕見)異煙肼ED是某些內分泌病的早期癥狀超出窗口濃度，雄激素降低胰島素作用的敏感性中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳核型46,XY,T、FSH&LH濃度均低下與SHBG牢固結合的睪酮，55%糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，NO產生和作用受損，影響血管舒張注意檢查時，場所的私密性2期有乳核，但不超過乳暈中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳93男性性腺疾病診療常規培訓課件94男性性腺疾病診療常規培訓課件95青春期或延遲的乳房發育3040，4/Week鈣通道阻滯劑乙醇?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥新生兒期Klinefelter綜合征testosterone（睪酮）ED是某些內分泌病的早期癥狀AmJEpidemiol1998;147:750-4GnRH,100ug,iv,30~45min.病程長、明顯增大者，可考慮手術治療停止使用致乳房增大的藥物刺激紅細胞生成素的生成神經節阻滯劑與性激素結合球蛋白(SHBG)LH&hCG的β亞基相似。VascularsmoothmusclecellACE抑制劑類氯米酚非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.克羅米芬、他莫昔酚封鎖雌激素受體，抑制負反饋Mechanismofendothelium-dependentvasodilationandtheeffectoforganicnitratesandNOdonors致勃起功能障礙(ED)藥物青春發育有逐漸提前的趨勢，與營養、環境污染、視覺刺激等因素有關抗高血壓類甲硝達唑青春期或延遲的乳房發育96男性性腺疾病診療常規培訓課件97男性性腺疾病診療常規培訓課件98青春發育異常性早熟—急切要長大1.真性性早熟中樞感染、外傷、腫瘤，CAH患者糖皮質激素治療后，特發性2.假性性早熟服用含雄激素的藥物或食物，分泌雄激素的腫瘤，?青春發育延遲—不愿意長大1.體質性家族遺傳，營養不良，系統性疾病的影響2.性腺功能減退癥原因眾多，分原發性和繼發性性腺功能減退癥?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥青春發育異常性早熟—急切要長大99男性性腺功能減退癥分類原發性性腺功能減退癥?繼發性性腺功能減退癥Klinefelter綜合征低促性腺激素性性腺功能減退癥XX男性孤立性LH,FSH分泌不足XY/XO混合性性腺發育不全獲得性促性腺激素缺乏UllrichNoonan綜合征泌乳素分泌瘤唯支持細胞綜合征嚴重性系統性疾病青春發育前睪丸去勢尿毒癥睪酮合成酶缺陷血色病5α還原酶缺陷睪丸LH抵抗雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥腮腺炎睪丸炎老年睪丸放射性損傷肝硬化自身免疫性睪丸功能損傷鐮狀細胞病化學治療睪丸損傷肥胖睪丸外傷男性性腺功能減退癥分類原發性性腺功能減退癥100男性性腺功能減退癥特點雄激素分泌量減少和/或生精障礙骨折男性患者中，大約2050%存在性腺功能減退癥可分原發性和繼發性性腺功能減退癥兩大類臨床表現從僅有不育主訴而無任何體征，到有明顯的雄性化不全的體征青春期前、后發病者，臨床體征不同男性性腺功能減退癥特點雄激素分泌量減少和/或生精障礙101陰莖勃起功能障礙(ED)的原因心理、精神源性內分泌源性神經源性動脈源性海綿體源性藥物(醫源)源性陰莖勃起功能障礙(ED)的原因心理、精神源性102男性陰莖勃起的類型反射性勃起通過直接觸摸外生殖器皮膚而引發精神性勃起視覺、聽覺或性幻想引發夜間睡眠勃起機理不明，睪酮缺乏則消失，補充則恢復，REM期出現反射性勃起和精神性勃起可相互加強視覺刺激所致精神性勃起不依賴于睪酮男性陰莖勃起的類型反射性勃起通過直接觸摸外生殖器皮膚而引發103男性性活動的現狀2030，3/D3040，4/Week4050，Tryweekly5060，Tryoysters6070，Tryanything7080，Trytoremember男性性活動的現狀2030，3/D104年齡與ED年齡與ED105ED是某些內分泌病的早期癥狀垂體瘤泌乳素瘤，無功能腺瘤糖尿病逆向射精或不育原發醛固酮增多癥高血壓，低血鉀分泌雌激素腫瘤睪丸腫瘤或絨癌ED是某些內分泌病的早期癥狀垂體瘤泌乳素瘤，無功能腺瘤106男性陰莖勃起的生理基礎體內適量的雄激素水平是引發男性性欲的“火種”陰莖動脈擴張、靜脈受壓、海綿體充盈，是陰莖勃起的“流體力學”原理神經、血管以及內分泌功能的完整，是維持勃起的物質基礎男性陰莖勃起的生理基礎體內適量的雄激素水平是引發男性性欲的“107糖尿病導致男性ED的機制糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，NO產生和作用受損，影響血管舒張糖尿病神經并發癥會陰部神經受損，影響外生殖器皮膚的各種感覺及射精糖尿病致情緒抑郁對疾病的擔憂，經濟的壓力，性生活時血糖失控（血糖升高或低血糖）的經歷糖尿病導致男性ED的機制糖尿病血管并發癥內皮細胞功能障礙，N108雄激素影響胰島素敏感的性別差異(過去)胰島素敏感性方面，雄激素名聲不佳男女性超生理劑量雄激素治療，血糖升高多囊卵巢，雄激素高，明顯胰島素抵抗女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高總之，過去曾片面地認為雄激素降低胰島素敏感性雄激素影響胰島素敏感的性別差異(過去)胰島素敏感性方面，雄激109雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)對胰島素作用敏感性方面，雄激素存在著“特異性性別窗口”效應增加胰島素敏感性雄激素生理窗口水平女性03nmol/L，男性1540nmol/L超出窗口濃度，雄激素降低胰島素作用的敏感性男性性腺功能低下癥、女性雄激素水平升高患者，2型糖尿病發生率高雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)對胰島素作用敏感性方面110睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)P=0.04Simonetal,Diabetologia1992;35:173~7N=229N=533N=339N=191睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60111建立正確臨床診斷的重要基礎詳盡的病史采集認真細致的體格檢查必要的輔助檢查，及激素化驗建立正確臨床診斷的重要基礎詳盡的病史采集112正確臨床診斷依據之一—病史采集出生及生長發育史，生活史，智力水平(學習、工作成績等)婚姻、性生活史，妻子(或性伴侶)月經、生育史家族史，父親變聲、母親初潮的年齡職業史，生活環境、經濟狀況、性格類型過去病史:泌尿生殖系感染，外傷史，腮腺炎睪丸炎史，用藥及避孕措施，特殊食物史(如棉籽油)現病史以及患者自己對疾病所抱態度正確臨床診斷依據之一—病史采集出生及生長發育史，生活史，智力113影響睪丸功能和/或引發乳房發育的藥物抗雄激素藥物抗腫瘤藥物螺內酯(安體舒通)環磷酰胺醋酸賽普龍(CPA)左旋苯丙氨酸氮芥甲氰咪呱苯丁酸氮芥氟酰胺(Flutamide)鹽酸甲基芐肼雌激素和其他激素精神性藥物雌激素類似物三環類抗抑郁藥絨毛膜促性腺激素(hCG)安菲他明類固醇激素麻醉劑抗高血壓/心血管藥物鎮靜劑α甲基多巴其他類藥地高辛苯妥因鈣通道阻滯劑乙醇利血平青酶胺ACEI(罕見)異煙肼雄激素抑制劑酮康唑亮普瑞林(Leuprolide)

影響睪丸功能和/或引發乳房發育的藥物抗雄激素藥物114影響睪丸功能的危險因素睪丸下降不完全或下降延遲先天性尿道結構異常青春發育延遲或發育不完全青春期或延遲的乳房發育勃起功能障礙或性欲低下或逆行射精生殖器官感染或腮腺炎殺蟲劑，化學藥物，放射線接觸史，系統性疾病高溫環境，或長時間高熱史腫瘤化療史影響睪丸功能的危險因素睪丸下降不完全或下降延遲115致勃起功能障礙(ED)藥物作用于中樞神經系統的藥物抗腎上腺能降壓藥α甲基多巴受體阻滯劑可樂寧受體阻滯劑利血平胍乙啶卡馬西平丁酰苯抗雄激素藥物苯二氮卓類螺內酯酚噻嗪醋酸賽普龍(CPA)乙醇雌激素麻醉劑甲氰咪呱抗膽堿能藥物三環類抗抑郁藥神經節阻滯劑丁酰苯致勃起功能障礙(ED)藥物作用于中樞神經系統的藥物116導致男性乳腺增生的藥物引發乳房發育的藥物類型?引發乳房發育的個別藥物

雌激素類甲氰咪呱促性腺激素類螺內酯(安體舒通)

雄激素類(可芳香化)酮康唑抗雄激素類(CPA)

鈣通道阻滯劑?引發乳房發育的雜類藥物

ACE抑制劑類氯米酚抗高血壓類甲硝達唑洋地黃類青霉胺毒品類多巴胺拮抗劑（酚噻嗪、胃復安）作用于中樞神經類藥物導致男性乳腺增生的藥物引發乳房發育的藥物類型117正確臨床診斷依據之二—體格檢查男性化程度Tanner分期法記錄第二性征情況男性乳房發育Tanner分期方法記錄外生殖器及睪丸測量陰莖長度及周徑，睪丸體積(ml)，睪丸、附睪有無結節，有無精索靜脈曲張，陰囊色素沉著及皺褶肛門及前列腺肛門張力，前列腺的大小、質地、表面光滑與否一般的全身檢查四肢長度比例，嗅覺，視力(眼底血管色素)，視野，面中線發育情況，甲狀腺，淋巴結，肝、膽、胰、脾、腎情況正確臨床診斷依據之二—體格檢查男性化程度Tanner分期法記118男性性腺疾病診療常規培訓課件119男性性腺疾病診療常規培訓課件120男性性腺疾病診療常規培訓課件121男性性腺疾病診療常規培訓課件122男性乳房發育乳腺管上皮增生和管周結締組織增生新生兒、青春發育期、老年是常見的三個時期早期腺管上皮增生為主，晚期有管周結締組織增生，并發生纖維化和透明樣變病程長者，藥物治療效果差，則需手術治療男性乳房發育乳腺管上皮增生和管周結締組織增生123乳房發育Tanner分期1期無乳房發育2期有乳核，但不超過乳暈3期乳房進一步發育，乳核超出乳暈4期乳房明顯發育，乳暈在乳房上隆起形成一小峰5期乳暈與乳房成為一個峰乳房發育Tanner分期1期無乳房發育124肥胖患者乳房檢查要點應區分脂肪和乳腺組織患者仰臥位，雙上肢上舉交叉于腦后檢查者通過以一只手食指和中指從周邊向乳頭觸摸來感覺較脂肪組織堅硬的乳腺組織，或用雙手從對側同時向乳頭擠壓乳腺組織為塊狀，有邊界并可推動肥胖患者乳房檢查要點應區分脂肪和乳腺組織125男性乳房發育的原因發育所致?

先天性異常所致新生兒期Klinefelter綜合征青春期睪酮合成酶缺乏(可能晚發)

老年期睪丸消失綜合征(無睪癥)?性腺功能減退所致雄激素抵抗綜合征原發性(獲得性或先天性)真兩性畸形外周組織芳香化酶活性增高繼發性其他原因所致?

腫瘤所致脊索損傷分泌固醇激素類腫瘤(睪丸、腎上腺)HIV感染

hCG分泌瘤(睪丸或其他組織)胸廓外傷分泌雌激素的腫瘤心理應激?

系統疾病所致再喂食甲狀腺機能亢進癥腎功能衰竭肝硬化男性乳房發育的原因發育所致126測量睪丸體積的方法溫暖的環境注意檢查時，場所的私密性手法要輕巧凸現睪丸自然外形用國際通用的Prader睪丸計測量體積注意睪丸、附睪質地、壓痛、表面情況測量睪丸體積的方法溫暖的環境127正確臨床診斷依據之一—病史采集原發性性腺功能減退癥?繼發性性腺功能減退癥雄激素抵抗?混合性性腺功能減退癥非蛋白結合的游離睪酮(FT)，1~2.?乳房發育E2/T升高，肥胖，胸廓疾病，性腺功能減退癥酮康唑女性2型糖尿病患者，雄激素水平升高GnRH,100ug,iv,30~45min.睪酮與空腹胰島素負相關

(N=1292,20~60歲健康男性,校正:年齡/BMI/皮下脂肪)雄激素影響胰島素敏感的性別差異(現在)時節率每天15~20個脈沖，振幅50~200ng/DL與CBG(皮質醇結合蛋白)結合的睪酮1~2%腮腺炎睪丸炎老年睪丸體積往往小于4ml性早熟時，骨齡〉生物年齡；使患兒與同齡男孩發育同步；利血平胍乙啶（優選）男性性腺疾病診療常規肛門及前列腺肛門張力，前列腺的大小、質地、表面光滑與否中樞性性早熟用長效LHRH類似物治療效果最佳下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥的鑒別診斷GnRH,100ug,iv,30~45min.正確臨床診斷依據之一—病史采集128睪丸體積大小的臨床意義體積(ml)尺寸(cm)臨床意義22.01.2重度睪丸功能減退嬰兒大小，克氏42.51.5癥，促性腺激素完全缺乏62.91.8中度性腺功能減退促性腺激素部分103.42.1缺乏123.72.3154.12.5正常成人大小特發性少精子癥，輸204.32.8精管阻塞254.73.1305.23.3睪丸體積大小的臨床意義體積(ml)尺寸(cm)129睪丸的生理功能分泌雄激素，產生雄性化的體像及維持性功能睪酮6~7mg/24h，兩側睪丸共含睪酮15~25ug二氫睪酮(DHT)