基本醫療保險制度介紹內容概要一、我國醫療保險制度變革歷程二、現行的基本醫療保險制度概況三、醫療保險管理服務中的主要問題與對策一、我國醫療保險制度變革歷程新醫改，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務2002-20071994-199619982009“兩江”（鎮江、九江）試點擴大試點城市職工基本醫療保險制度的建立《國務院關于建立城市職工基本醫療保險制度的決定》國發1998第44號文計劃經濟時代：公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療新型農村合作醫療、農村、城市醫療救助、城鎮居民基本醫療保險420世紀50年代公費醫療制度適用于機關和事業單位工作人員

適用于企業職工勞保醫療制度農村合作醫療制度

適用于農村居民改革前的醫療保障體系公費、勞保醫療的弊端缺乏穩定的醫療基金來源醫療費用增長過快，財政不堪重負對醫療供需雙方缺乏有效的費用制約機制，醫療衛生資源浪費嚴重醫療保障覆蓋面窄管理和服務的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能不限藥費一全人家看吃病藥“兩江”試點擴大試點自發改革出臺

《決定》

公費醫療

勞保醫療2005年建立城市醫療救助制度職工基本醫療保險醫療保障體系的改革補充醫療保險、商業健康保險城鄉醫療救助、社會慈善捐助城鎮居民基本醫療保險制度新型農村合作醫療制度城鎮職工基本醫療保險制度

“三縱”即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度，這3個制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫療保障體系的主體部分。“底橫”主要針對困難群眾，通過城鄉醫療救助和社會慈善捐助進行補充。“頂橫”針對群眾更高的醫療需求，通過補充醫療保險和商業健康保險來滿足。現行的基本醫療保障體系二、現行的醫療保險制度概況1、城鎮職工基本醫療保險2、城鎮居民基本醫療保險3、新型農村合作醫療制度1、城鎮職工基本醫療保險

覆蓋范圍城鎮所有用人單位職工及退休人員企業(國有、集體、外商投資、私營）機關單位事業單位民辦非企業單位靈活就業人員、農民工社會保險法其他規定領取失業保險金人員在華就業的外國人

覆蓋范圍

所有從業人員，也就是說，所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加職工基本醫療保險。靈活就業人員、農民工、非公有制經濟組織從業人員也被納入職工基本醫療保險范圍。湖南南省省城城鎮鎮職職工工醫醫療療保保險險參參保保情情況況參保保人人數數截止止2012年底底，，全全省省職職工工醫醫療療保保險險參參保保總總人人數數達達到到797.6萬萬人人，，其其中中農農民民工工31.1萬人人湖南南省省職職工工醫醫療療保保險險基基本本情情況況繳費費人人數數（（在在職職））548.85萬萬人人，，占占參參保保人人數數69.14％％；；非繳繳費費人人數數（（退退休休））248.75萬萬人人，，占占參參保保人人數數30.86％％；；繳費費人人數數與與非非繳繳費費人人數數之之比比為為2.21：：1。職工醫保參保人員構成城鎮鎮職職工工醫醫療療保保險險籌籌資資籌資資原原則則以收收定定支支，，收收支支平平衡衡，，略略有有節節余余。。籌資資標標準準由用用人人單單位位和和職職工工共共同同繳繳納納。。2001年年7月月以以前前全全省省均均為為6%+2%，，省省直直2001年年7月月調調整整為為7%+2%，，2005年年5月月調調整整為為8%+2%，，2009年年為為應應對對金金融融危危機機單單位位繳繳費費比比例例由由8%調調整整為為7%（（隨隨著著經經濟濟的的發發展展，，用用人人單單位位和和職職工工繳繳費費率率可可作作適適當當調調整整。。各各統統籌籌地地區區稍稍有有差差異異））。。繳費費基基數數用人單位位以上年年度本單單位職工工工資總總額為繳繳費基數數。用人人單位職職工年平平均工資資總額為為統籌地地區上年年度職工工年平均均工資總總額300％以上部部分不作作繳費基基數；低低于60％的，以以60％為基數數繳納。。工資總額額工資總額額是指各各單位在在一定時時期內直直接支付付給本單單位全部部職工的的勞動報報酬總額額。工資總額額的計算算應以直直接支付付給職工工的全部部勞動報報酬為根根據。由由下列六六個部分分組成：：1、計計時工資資；2、、計件工工資；3、獎金金；4、、津貼和和補貼；；5、加加班加點點工資；；6、特特殊情況況下支付付的工資資。《關于工工資總總額組組成的的規定定》（1990年1月1日國家家統計計局令令第1號發布布）職工個個人繳繳納的的基本本醫療療保險險費，，全部部計入入個人人帳戶戶。用用人單單位繳繳納的的基本本醫療療保險險分為為兩部部分，，一部部分用用于建建立統統籌基基金，，一部部分劃劃入個個人帳帳戶。。劃入入個人人帳戶戶的比比例一一般為為用人人單位位繳費費的30%左右右，具具體比比例由由統籌籌地區區根據據個人人帳戶戶的支支付范范圍和和職工工年齡齡等因因素確確定。。資金用用途原則上上按以以下比比例劃劃入個個人帳帳戶：：45歲以以下按按本人人上年年度工工資總總額的的0.7%；46歲歲以上上到退退休前前的按按1.2%；退退休人人員按按繳費費單位位上年年度職職工平平均工工資的的3.4%，但但本人人退休休費高高于繳繳費單單位上上年度度職工工年平平均工工資的的，按按本人人上年年度退退休費費的3.4％左左右劃劃入個個人帳帳戶。。個人賬賬戶劃劃撥比比例一般特特殊病病種醫療保保險待待遇尿毒癥癥，腎腎移植植術后后，惡惡性腫腫瘤放放化療療等重重大疾疾病門診醫醫療普通門診門診特特殊病病種通過個個人帳帳戶資資金或或參保保人員員自付付一般特特殊病病種經審批批，特特門可可以納納入統統籌基基金支支付醫療保保險待待遇醫療保保險待待遇1、起付付標準準：就是通通常所所說的的統籌籌基金金給付付的““門檻檻費””，指指統籌籌基金金在支支付參參保職職工住住院醫醫療費費之前前，由由參保保人員員按規規定需需先用用個人人帳戶戶或現現金支支付的的費用用。““門檻檻費””不是是參保保人額額外承承擔的的費用用，而而是其其住院院醫療療費用用的一一部分分。““門檻檻費””以下下的住住院費費用由由個人人全額額承擔擔，““門檻檻費””以上上的住住院費費用統統籌基基金與與個人人共同同承擔擔，并并且由由統籌籌基金金支付付大部部分。。原則上上控制制在當當地職職工年年平均均工資資的１１０％％左右右。1、起付付標準準：年度內內兩次次或多多次住住院的的，以以醫院院等級級最高高的一一次確確定起起付標標準，，具體體標準準見下下表。省本本級級基基本本醫醫療療保保險險起起付付標標準準表表2、、最最高高支支付付限限額額：：在一一個個自自然然年年度度內內，，參參保保人人的的住住院院費費用用(包包括括允允許許基基本本醫醫療療保保險險統統籌籌基基金金支支付付的的門門診診醫醫療療費費用用)中中在在扣扣除除自自費費、、個個人人先先負負擔擔費費用用、、起起付付標標準準后后，，累累計計達達到到上上年年度度昆昆明明地地區區職職工工平平均均工工資資的的4倍倍。。原則則上上控控制制在在統統籌籌地地區區職職工工年年平平均均工工資資的的４４倍倍左左右右。。到2012年年底底，，全全省省城城鎮鎮職職工工醫醫保保政政策策范范圍圍內內報報銷銷比比例例已已達達到到83%，，實實際際報報銷銷比比例例達達到到76%左左右右。。3、報報銷銷標標準準扣除除不不納納入入報報銷銷范范圍圍費費用用和和起起付付線線后后，，根根據據費費用用金金額額大大小小，，實實行行分分段段按按比比例例支支付付。。省本本級級基基本本醫醫療療保保險險自自付付比比例例表表注：：退退休休人人員員各各段段自自付付比比例例均均為為在在職職人人員員的的60%。4、、特特殊殊門門診診補補助助只是是一一種種補補助助，，而而不不是是補補足足。。其其原原則則是是：：遵遵循循科科學學分分類類、、堅堅持持對對癥癥治治療療、、定定期期復復查查病病情情、、康康復復不不再再享享受受、、統統籌籌適適當當補補助助、、費費用用共共同同分分擔擔。。做到““重病病多補補、小小病少少補、、治愈愈不補補”。。特殊病病門診診補助助的定定義特殊病病門診診補助助（以以下簡簡稱““特門門”））是在在建立立統帳帳結合合的醫醫療保保險制制度過過程中中，為為減輕輕部分分參保保患者者個人人負擔擔，減減少門門診擠擠住院院現象象的發發生，，針對對少數數病情較較重、、病程程較長長、門門診治治療費費用較較大的參保保患者者實行行的門門診醫醫療費費的部部分補補助。。目前納納入省省直醫醫療保保險特特殊門門診補補助的的病種種共計計35種，具具體如如下：：醫保病病人到到定點點初審審醫院院醫保保科獲獲取審審核結結果、、領取取《門診特特殊病病種專專用病病歷》,享受特特門補補助提供資資料：：單位位介紹紹信，，《醫保診診療手手冊》，門診診病歷歷，有有關住住院病病歷資資料，，一寸寸照片片2張定點點醫醫院院初初審審醫保保局局審審核核定點點醫醫院院由定定點點醫醫院院統統一一申申報報，，醫醫保保局局每每半半年年組組織織有有關關臨臨床床專專家家審審核核醫保保局局將將審審核核結結果果及及《專用用病病歷歷》返回回定定點點初初審審醫醫院院醫醫保保科科省人人民民醫醫院院湘雅雅醫醫院院省腫腫瘤瘤醫醫院院省腦腦科科醫醫院院向定定點點醫醫院院提提交交申申請請表表進進行行初初審審：：特殊殊門門診診申申報報程程序序由單單位位醫醫保保專專管管員員攜攜有有關關資資料料直直接接報報醫醫保保局局，，醫醫保局局組組織織有有關關專專家家及及時時（（每每月月一一次次））審審核核，，審審核核通通過過后立立即即進進行行特特殊殊病病種種登登記記，，并并辦辦理理《門診診特特殊殊病病種種專專用病病歷歷》，即即可可享享受受特特門門補補助助。。尿毒毒癥癥、、腎腎移移植植術術后后、、惡惡性性腫腫瘤瘤放放化化療療三三大大病病種種特門門審審批批““綠綠色色通通道道””；；5、、不不能能納納入入報報銷銷范范圍圍費費用用1））全全自自費費項項目目。。““三三個個目目錄錄””即即基基本本醫醫療療保保險險藥藥品品目目錄錄、、診診療療項項目目目目錄錄和和醫醫療療服服務務設設施施標標準準目目錄錄規規定定外外的的費費用用，，如如超超標標床床位位費費，，全全自自費費藥藥品品和和診診療療項項目目費費等等；；2）部分分自費項項目。屬屬于三個個目錄內內，但需需部分自自付的費費用，如如乙類藥藥品和特特檢、特特治項目目的個人人需按比比例自付付部分費費用。醫保統籌籌基金不不予支付付費用的的診療項項目范圍圍(一)服服務項目目類1．掛號號費、院院外會診診費、病病歷工本本費等；；2．出診診費、檢檢查治療療加急費費、點名名手術附附加費、、優質優優價費、、自請特特別護士士等特需需醫療服服務(如如：點名名手術、、點時手手術、點點名會診診、點名名檢查、、點名護護理、加加臺手術術、電話話預約看看病、家家庭醫療療保健服服務、特特殊病房房費等)。醫保統籌籌基金不不予支付付費用的的診療項項目范圍圍(二)非非疾病治治療項目目類1．各種種美容、、健美項項目以及及非功能能性整容容、矯形形手術等等(如：：割六指指、單眼眼皮改雙雙眼皮、、斜視矯矯正術、、原唇變變薄術、、矯治口口吃、治治療雀斑斑、老人人斑、色色素沉著著、腋臭臭、脫發發、白發發所發生生的醫療療費、脫脫痣、穿穿耳、平平疣、美美容、潔潔齒、鑲鑲牙、牙牙列不整整矯治、、色斑牙牙治療、、假發的的費用等等)。2．各種種減肥、、增胖、、增高項項目的一一切費用用。3．各種種健康體體檢、婚婚前檢查查、游泳泳體檢、、出境體體檢費以以及出國國工作、、探親、、考察、、進修、、講學期期間所發發生的醫醫療藥品品費用。。4．各種種預防、、保健性性的診療療項目(如：各各種疫苗苗、預防防眼藥、、預防接接種、疾疾病普查查、疾病病跟蹤隨隨防費等等)。5．各種種醫療鑒鑒定、醫醫療咨詢詢(如：：心理咨咨詢、健健康咨詢詢、疾病病預測費費等)。。醫保統籌籌基金不不予支付付費用的的診療項項目范圍圍(三)診診療設備備及醫用用材料類類1．應用用正電子子發射斷斷層掃描描裝置(PET)、眼眼科準分分子激光光治療儀儀、人體體信息診診斷儀器器等現有有的和新新開展的的大型醫醫療設備備進行的的檢查、、治療費費用(有有規定的的按規定定執行)。2．眼鏡鏡、義齒齒、義眼眼、義肢肢、助聽聽器等康康復性器器具。3．各種種自用的的保健、、按摩、、檢查和和治療器器械(如如：按摩摩器、殘殘廢車、、各種家家用檢測測治療儀儀器、彈彈性繃帶帶、畸形形鞋墊、、皮鋼背背甲、腰腰圍、鋼鋼頭頸、、胃托、、腎托、、宮托、、疝氣帶帶、護膝膝帶、提提睪帶、、健腦器器、拐仗仗、藥枕枕、藥墊墊、墊敷敷袋、神神功元氣氣袋等費費用)。。4．省物物價部門門規定不不可單獨獨收費的的一次性性醫用材材料。醫保統籌籌基金不不予支付付費用的的診療項項目范圍圍(四)治治療項目目類1．各類類器官或或組織移移植的器器官源或或組織源源(燒傷傷病人皮皮膚移植植除外)。2．近視視眼矯形形術。3．氣功功療法、、音樂療療法、保保健性的的營養療療法、磁磁療等輔輔助性治治療項目目。醫保統籌基金金不予支付費費用的診療項項目范圍(五)其他1．各種不育育(孕)癥、、性功能障礙礙的診療項目目(如：男性性不育、女性性不孕檢查、、治療費，鑒鑒定性病檢查查、治療費，，違反計劃生生育的一切醫醫療費用)。。2．各項科研研的藥物和儀儀器的臨床驗驗證項目。3．住院期間間加收的一切切保險費(包包括安裝心臟臟起搏器等各各種人造器官官移植手術的的保險費)。。2、城鎮居民基本本醫療保險參保范圍城鎮中不屬于于城鎮職工基基本醫療保險險制度覆蓋范范圍的學生（（包括大學生生）、少年兒兒童和其他非非從業城鎮居居民，都可以以參加城鎮居居民醫療保險險。籌資標準城鎮居民基本本醫療保險實實行個人繳費費和政府補助助相結合的籌籌資機制。政政府對所有參參保的城鎮居居民給予補助助，個人適當當繳費，2013年不低低于60元，，對于享受最最低生活保障障的人等困難難群體政府再再給予補貼。。2013年年各級財政對對居民醫保參參保補助標準準為不低于人人均280元元，到2015年財政補補助將達到人人均360元元。待遇標準居民醫保基金金主要用于支支付住院和部部分門診大病病醫療費用，，并設有起付付線和封頂線線。近年來，，大部分地區區建立了居民民醫保門診統統籌，逐步將將門診常見病病、多發病納納入保障范圍圍。2012年底，多數數地區城鎮居居民醫保政策策范圍內住院院費用報銷比比例達到70%以上，實實際報銷比例例60%左右右。覆蓋范圍農村居民多數以家庭為為單位參加自愿參加一般以縣（市市）為單位進進行統籌3、新型農村合作作醫療以政府資助為為主2013年人人均財政補助助標準280元2015年人人均財政補助助標準提高到到360元個人繳費為輔輔2013年人人均個人繳費費60元資金籌集三、醫保管理理服務中的主主要問題與對對策1、醫保、醫醫院、患者關關系問題2、醫療保險險基金支付壓壓力較大3、參保人員員感覺個人負負擔較重4、住院醫療療中的均次費費用問題1、醫保、醫醫院、患者關關系問題三者之間的關關系醫院醫保購買醫院醫療療服務提供有償醫療療服務代表參保人員員購買醫療服服務、監督醫醫療行為提供有償醫療療服務患者保障基本醫療療待遇參加醫保醫保與參保患患者的主要矛矛盾主要是參保患患者對醫保政政策缺乏全面面了解，以及及較高的醫療療期望與基本本醫療保障有有限的報銷政政策之間的矛矛盾。患者在在就醫時，希希望醫院為其其提供的服務務越多、越高高檔、個人自自付越少越好好，而目前醫醫保政策只保保障基本醫療療，醫院只能能嚴格按照醫醫保政策和有有限的支付標標準進行治療療。解決矛盾的辦辦法醫保管理部門門應加大醫保保政策宣傳力力度,簡化化辦事手續,提高工作效效率。醫保管管理部門通過過培訓、咨詢詢、在醫院設設立宣傳板等等多種渠道宣宣傳醫保政策策,特別是是容易混淆的的政策,盡可可能讓參保人人員在發生醫醫療費用之前前,就大致致了解自己應應當承擔的比比例,從而而減少不必要要的矛盾。醫院與患者的的主要矛盾醫療信息不對對稱與患者醫醫療預期療效效之間的矛盾盾醫院、醫生逐逐利行為與參參保患者的個個人負擔之間間的矛盾醫生與患者對對醫保政策的的理解程度不不同和宣講力力度不夠導致致的矛盾。解決矛盾的辦辦法醫務人員應積積極主動地維維護患者的生生命健康權、、平等權、知知情同意權、、參與權和隱隱私權。掌握醫保政策策，加大對患患者醫保政策策的宣傳力度度醫院必須堅持持公益性和社社會效益原則則，在醫保制制度約束下，，合理爭取經經濟效益。醫院與醫保之之間的主要矛矛盾一是醫保基金金的有限性與與醫療服務的的無限性之間間的矛盾。二是參保患者者就診數量的的不確定性與與醫保量化指指標的固定性性之間的矛盾盾。三是醫保機構構審核的局限限性和患者病病情的復雜性性變化性之間間的矛盾。解決矛盾的辦辦法醫保機構與醫醫院簽訂明確確的醫療保險險服務協議，，規定合理保保障范圍，醫醫療機構嚴格格執行。醫院應配合和和接受醫保機機構對醫保基基金使用的審審核和監督，，確保醫保基基金的合理使使用。醫療保險機構構作為基金的的提供方應加加快建立對醫醫療機構提供供服務的約束束體系和激勵勵機制。2、醫療保險險基金支付壓壓力較大主要原因一是退休人員員比例偏高，，導致劃入個個人帳戶比例例高，統籌基基金占總收入入的比例偏低低。二是人均繳費費基數上升速速度低于社會會平均工資增增長速度，征征繳相對減少少。三是新醫改以以來，醫保待待遇水平持續續提高，基金金壓力不斷增增大。全省職工醫保保住院率增長長情況全省歷年職工工醫保住院人人次（單位：萬人次次）職工醫醫保支支付情情況全省職職工醫醫保個個人自自付比比例變變化情情況歷年全全省職職工醫醫保基基金支支出增增長圖圖（單單位:億元元）四是醫療機機構擴擴張，，醫療費費用上上漲快快，均均次住住院費費用與與住院院率持持續增增長。。全省2008年年、2009年年、2010年年、2011年年、2012年年均次次住院院醫療療費分分別6218元元、6394元元、6757元元、7279元元、7272元元。五是醫醫療機機構違違規騙騙取、、套取取醫保保基金金的現現象層層出不不窮。。過度醫醫療、、掛床床住院院、分分解住住院、、診斷斷升級級、降降低入入院指指征標標準、、冒名名住院院、虛虛假診診療等等現象象在一一些醫醫院不不同程程度地地存在在，直直接導導致基基金流流失。。確保醫醫保基基金平平穩運運行的的措施施1、嚴嚴格核核定基基數、、依法法依規規征繳繳。2、加加強監監督管管理、、嚴防防基金金流失失。3、積積極推推行醫醫療保保險付付費方方式改改革與與總額額控制制。3、參參保人人員感感覺個個人負負擔較較重主要原原因一是醫醫療資資源配配置不不盡合合理，，醫院院盲目目追求求醫療療設備備的檔檔次和和醫院院的硬硬件規規模，，重檢檢查、、多檢檢查轉轉嫁醫醫療成成本。。二是部部分醫醫生唯唯利是是圖，，為拿拿回扣扣，超超醫保保藥品品目錄錄開高高檔藥藥、進進口藥藥、高高價藥藥，增增加患患者負負擔。。三是醫醫院為為應對對醫保保考核核，要要求住住院患患者門門診購購藥或或繳費費轉移移費用用指標標。四是藥藥品價價格虛虛高不不下，，過度度醫療療、濫濫用藥藥物，，藥占占比居居高不不下。。從葛蘭蘭素史史克看看跨國國藥企企如何何在華華行賄賄國內藥藥企的的相關關費用用情況況根據同同花順順Ifind數數據統統計，，2012年140家上上市藥藥企的的累計計銷售售費用用高達達498億億元，，遠遠遠超過過他們們創造造的同同期凈凈利潤潤310億億元。。恒瑞醫醫藥2012年年營業業收入入只有有54億元元，而而銷售售費用用高達達23億元元；華華潤三三九營營業收收入只只有69億億元，，銷售售費用用是22億億元。。2012年年年年報報顯顯示示，，上上市市公公司司中中新新藥藥業業、、益益佰佰制制藥藥、、昆昆明明制制藥藥、、同同仁仁堂堂和和東東北北制制藥藥，，2012年年凈凈利利潤潤分分別別是是4.4億億元元、、3.3億億元元、、1.82億億元元、、5.7億億元元和和1488萬萬元元，，而而同同期期會會議議費費用用分分別別是是4.7億億元元、、2.95億億元元、、2.72億億元元、、2.17億億元元和和2.1億億元元。。7月月23日日，，央央視視新新聞聞1+1報報道道了了漳漳州州市市紀紀委委查查處處的的醫醫生生腐腐敗敗案案件件：：““從從今今年年年年初初至至今今，，他他們們用用了了近近半半年年的的時時間間