兒童合理用藥方式兒童合理用藥方式兒童合理用藥案例分析目的:通過案例分析,掌握兒科臨床上常發生的不合理用藥現象,以引起臨床醫師的足夠重視合理用藥的原則:明確的習慣癥、正確的給藥途徑、正確的給藥方法、準確的給藥劑量、適時調整用藥劑量、杜絕藥物配伍禁忌

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兒童合理用藥案例分析目的:通過案例分析,掌握兒科臨床上常發生一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1患兒,男,2歲主訴:嘔吐2天,腹瀉1天病史:患兒先吐后瀉,大便呈蛋花湯樣,無膿血,無腥臭味,約每日10余次入院查體:體溫36、8度,呼吸24次/min,腹軟無壓痛實驗室檢查:白細胞(WBC)6、13×109/L,中性粒細胞百分比(NEUT)51、9%,大便示輪狀病毒陽性。

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1分析診斷:秋季腹瀉處方:補液+頭孢孟多酯鈉抗感染+媽咪愛+鞣酸蛋白Q:用藥是否合理？有無問題？在哪里？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1分析A:兒童秋季腹瀉主要以輪狀病毒感染引起,除非患兒有細菌感染的指征,不用使用抗菌藥物。從本病歷提供的信息看,并未找到細菌感染的依據,但使用頭孢孟多酯鈉靜點抗感染。從病歷分析,結合本例情況,認為屬于違反抗菌藥物使用原則的處方錯誤。Q:是否還有別的問題？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2患兒,男,1歲11月主訴:腸道不適,嘔吐兩天初步診斷:腸梗阻處方:1、注射用頭孢哌酮2、0g+5%葡萄糖250mlivdripqd

2、慶大霉素注射液8萬單位(80mg)+5%葡萄糖250mlivdripqd3、10%氯化鉀5ml+維生素C0、5g++5%葡萄糖250mlivdripqd

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2分析Q:用藥是否合理？有無問題？在哪里？Q:還有無別的用藥問題？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2分析A:慶大霉素與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌、A:與青霉素也有配伍禁忌,不能與其他藥物同瓶滴注A:兒童的腎臟組織尚未發育成熟,本藥容易在體內蓄積兒產生毒性反應。A:慶大霉素不能靜脈推注,也不宜皮下給藥,A:慶大可引起前庭功能損害與聽力減退,為減少毒性,維持血藥濃度,每日劑量宜分2-3次給藥。

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一、兒童合理用藥案例分析---

抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌感染者,方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原,依照病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物依照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂。抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌感染者,方有指征應用抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或者兩種特定病原菌入侵體內引起的感染,估計有效,假如目的是在于防止任何細菌入侵,則往往無效預防在一段時間內發生的感染估計有效,長期預防用藥,常不能達到目的患者原發疾病能夠治愈或者緩解者,預防估計有效通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況包括:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺素皮質激素等的患者。抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或者兩種特定病原菌入二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3患兒,男,1個月查體:流鼻血,四肢瘀點瘀斑。實驗室檢查:凝血酶原時間(PT)＞100s,白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)＞100s,血小板220×109/L。

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3分析診斷:維生素K缺乏性出血癥。醫囑:維生素K12mgiv出現的問題:靜脈用藥后1min患兒出現呼吸急促、喘憋,15min后出現紅色皮疹,馬上給予吸氧,大約半小時后患兒癥狀消失Q:用藥有無問題？問題在哪里？為什么？

是藥物不良反應不？

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3用分析A:維生素K1一般采納肌內或者皮下注射給藥途徑,特別情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時宜緩慢,給藥速度不應超過1mg/min;靜脈過快(超過5mg/min)能夠引起局部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等A:藥物不良反應是:合格藥品在正常用法用用量下出現的與用藥目的無關的或者意外的有害反應,排除用藥用量、用藥不當所致的藥物反應。A:結合本病例不是藥物不良反應,而屬于錯誤的給藥途徑。

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case4患兒,男,3歲主訴:抽搐、嘔吐泡沫3分鐘診斷:癲癇醫囑:安定肌肉注射5mgQ:用藥有無問題？在哪里？為什么？A:安定含有甲醇,能夠引起臀部肌肉攣縮,出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜,本品禁用于小兒肌肉注射

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case4分析A:安定含有甲醇,能夠引起臀部肌肉攣縮,出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜,本品禁用于小兒肌肉注射

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三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case5患兒:女,12歲。主訴:疲乏、無力,顏面蒼白近2月診斷:巨幼紅細胞性貧血醫囑:0、9鹽水50ml+甲鈷胺注射液(維生素B12)0、5mlivdripqdQ:用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case5用藥分析A:甲鈷胺注射液性質不穩定,見光容易分解,要求現取現用,而且使用過程中應當避光,不能采納靜脈滴注的給藥方式,只能肌注或者靜注(IV)A:給藥方法不當

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case6患兒,男,4歲診斷:上呼吸道感染;醫囑:肺炎合劑20ml,一日3次;阿司匹林泡騰片200mg/次,需要事服。家長回家后將阿司匹林泡騰片掰成四份,讓患兒配合白開水吞服,造成患兒惡心、上腹部不適。Q:用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case6用藥分析A:由于對胃的刺激,阿司匹林一般被制成腸溶片,用水沖服。在用于發熱或者鎮疼時,為迅速發揮作用可制成泡騰片,用溫開水溶解后服用。A:泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以及碳酸氫鈉的中與作用降低了阿司匹林對胃腸道的刺激。而本案中患兒家長的讓患兒吞服藥物,顯然錯誤。A:關于某些特別用法的藥物,須叮囑患兒家長用藥注意事項,以免發生不必要的不良反應

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case7患兒,

女,3歲

主訴:咳喘3天診斷:哮喘發作期;R:

1、布地奈德氣霧劑200微克吸入tid2、1周后門診復診Q:一周后患兒復診,仍然喘息、咳嗽明顯,問用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case7問題分析A:經詢問患兒家屬發現,患兒依照成人與大人的吸入方式使用激素裝置,并未使用儲霧罐,導致激素吸入不足,哮喘控制不理想。A:關于有特別使用方法的特別藥物,應該規范用藥交代的內容,以保證患兒正確、安全的用藥,以取得理想的療效。

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三、兒童合理用藥案例分析---

四、兒童合理用藥案例分析---

準確的給藥劑量Case8患兒,女,4歲,體重15kg主訴:咳嗽7天,發熱1天入院查體:體溫38、8度,呼吸30次/分,咽部充血,雙側扁桃體不大,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及細濕啰音。實驗室檢查:WBC14、03×109/L,NEUT85、2%、

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四、兒童合理用藥案例分析---

四、兒童合理用藥案例分析---

準確的給藥劑量Case8分析A:1、頭孢氨芐為半合成的第一代口服頭孢菌素,口服吸收良好,半衰期僅僅為0、6-1小時,屬于時間依賴性抗生素,應該采取一日多次給藥2、頭孢氨芐(說明書):成人劑量:250-500mg/次,每6小時1次,兒童劑量:25-50mg/kg/d,每6小時一次或者一日2-4次3、依照年齡推算:患兒4歲,體重大約15kg,上述處方一次用量差不多達成人水平(500m/次),結合本病人屬于超量用藥

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四、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時調整用藥劑量Case9患兒,男,4歲,體重17kg主訴:反復腹疼9天伴雙下肢皮疹2天入院查體:體溫38、8度,呼吸30次/分,咽部充血,雙側扁桃體二度,心肺未見異常,腹部平坦,腹部正中壓痛陽性,肝脾不大,雙下肢伸側可見對稱分布的紫紅色的斑丘疹,高出皮面,壓之不褪色,實驗室檢查:WBC14、03×109/L,NEUT65、2%、RBC12、5g/L,PLT220×109/L,糞常規:潛血陽性,尿常規:RBC++

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時的調整用藥劑量Case9分析診斷:過敏性紫癜醫囑:1、法莫替丁(抗過敏及抑酸)2、甲潑尼龍(免疫抑制)3、頭孢曲松(抗感染)等Q:差不多治療4天,患兒仍不時感受腹疼,大便潛血陽性,病情緩解慢。什么問題？A:本患兒疾病為過敏性紫癜,屬于免疫紊亂的過敏性疾病,腹疼、便血等胃腸道癥狀突出,患者處于H2受體高分泌狀態,H2受體不僅分布于胃腸粘膜細胞內,而且分布于免疫活性細胞中,尤其在體細胞中。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時的調整用藥劑量Case9分析A:本患兒疾病為過敏性紫癜,屬于免疫紊亂的過敏性疾病,腹疼、便血等胃腸道癥狀突出,患者處于H2受體高分泌狀態,H2受體不僅分布于胃腸粘膜細胞內,而且分布于免疫活性細胞中,尤其在T細胞A:阻斷H2受體的目的除抑制胃酸、胃泌素釋放外,還能夠抑制過敏狀態中的5-羥色胺、組胺等自體活性物質釋放。因此,臨床能夠適當增加法莫替丁,以阻斷免疫活性細胞中的H2受體

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌1R:維生素k注射液+維生素C注射液A:配伍禁忌分析:維生素c屬于還原劑,維生素K1屬于氧化劑,兩者配伍會使兩者作用減弱或者消失,不能同瓶子混合靜脈注射

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌2R:10%的葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液A:配伍禁忌分析:兩者配伍會產生磷酸鈣沉淀,不能同瓶子混合靜脈注射

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌3R:多巴胺注射液+呋塞米注射液A:配伍禁忌分析:多巴胺是一種酸性化合物,分子中帶酚羥基,容易被氧化為醌,在堿性環境中更明顯,呋塞米呈堿性,兩者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物,假如確實需要聯合應用,應當分瓶滴入,或者二者之間間隔一組液體。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌4R:頭孢曲松+葡萄糖酸鈣A:配伍禁忌分析:頭孢曲松說明書警示:本品不能加入含鈣的溶液中,本品與含鈣的制劑混合有導致致死性結局的不良事件。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌5R:地高辛片+葡萄糖酸鈣A:配伍禁忌分析:地高辛與抗心律失常藥物、鈣鹽注射液、可卡因、等同時應用時,可因作用相加導致心律失常

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五、兒童合理用藥案例分析---

高熱驚厥定義:年齡在3個月到5歲,由發熱引起的驚厥,排除顱內感染或者其他明確的病因,且過去沒有無熱驚厥史者稱之。發病率男:女=1、5:1,女小孩腦成熟早于男小孩,因此2歲后特別少有女小孩發生熱驚遺傳因素是熱驚的傾向,發熱是驚厥的條件,感染是引起發熱的病因,與年齡有關的發育時期是驚厥的內在基礎高熱驚厥定義:年齡在3個月到5歲,由發熱引起的驚厥,排除顱內高熱驚厥的臨床表現發熱初期體溫驟升時,突然短暫地全身性發作,伴有意識喪失一次熱程多發作1次發作后恢復快,神經系統檢查正常個體差異較大高熱驚厥的臨床表現發熱初期體溫驟升時,突然短暫地全身性發作,高熱驚厥的表現發作形式驚厥持續的時間一次熱程的驚厥次數驚厥后的表現高熱驚厥的表現發作形式高熱驚厥單純性高熱驚厥

全身性發作、持續時間短,最長不超過15min,24小時內無復發,發作后神經系統正常復雜性高熱驚厥

發作持續時間長、或為限局性發作,24小時內反復發作,發作后可有神經系統異常高熱驚厥單純性高熱驚厥高熱驚厥的診斷病史:體檢腦脊液其他檢查高熱驚厥的診斷病史:高熱驚厥的鑒別診斷中樞神經系統急性病變小兒傳染性疾病全身性代謝紊亂高熱驚厥的鑒別診斷中樞神經系統急性病變高熱驚厥的預后高熱驚厥復發

高熱驚厥與癲癇高熱驚厥與智力發育高熱驚厥的預后高熱驚厥復發

驚厥的處理一般驚厥可不能馬上危害生命,因此不必過分驚慌然而不管何種原因引起的驚厥,應馬上止驚驚厥的處理一般驚厥可不能馬上危害生命,因此不必過分驚慌高熱驚厥處理讓患者就地平臥,把患者的頭歪向一邊用毛巾或手帕等東西墊到病人的頭下來不及的做準備的話,應馬上扶著病人,讓其倒下高熱驚厥處理讓患者就地平臥,把患者的頭歪向一邊高熱驚厥處理患兒口張開的時候,快速用纏裹紗布的壓舌板墊在上、下牙齒中間若牙關咬緊,不能用暴力與堅硬物品去強行撬開,以免損傷牙齒高熱驚厥處理患兒口張開的時候,快速用纏裹紗布的壓舌板墊在上、高熱驚厥處理要照顧好小兒,防止摔傷,不要急于灌藥,以免引起窒息或者吸入性肺炎有氧源的話,適當吸氧,緊密觀察病情變化:發作前的誘因、發作時的具體癥狀、持續的時間、發作間歇的表現高熱驚厥處理要照顧好小兒,防止摔傷,不要急于灌藥,以免引起窒高熱驚厥處理不管任何原因引起的驚厥,首先盡快控制發作止驚藥物:安定、苯巴比妥、水合氯醛、咪達唑侖(力月西)、氯硝安定、苯妥英鈉等。首選的藥物:安定(地西泮)高熱驚厥處理不管任何原因引起的驚厥,首先盡快控制發作安定給藥靜脈VS灌腸安定給藥靜脈安定的給藥劑量靜脈:0、3-0、5mg/kg,最大不超過10mg(慢！)灌腸:0、4-0、5mg/kg必要時10-20min后可重復一次安定的給藥劑量靜脈:0、3-0、5mg/kg,最大不超過10水合氯醛的應用給藥途徑:口服或者灌腸給藥劑量:10%濃度,每次50mg/kg水合氯醛的應用給藥途徑:口服或者灌腸高熱驚厥發作的治療側臥,吸氧靜脈或直腸應用安定給予退熱劑或溫水擦浴治療發熱性疾病高熱驚厥發作的治療側臥,吸氧驚厥持續狀態加強護理,保持呼吸道通暢,給氧安定快速有效的止驚(靜脈或灌腸)止驚后,應馬上用長效的止驚藥物苯巴比妥減輕腦水腫藥物的應用:地塞米松、速尿、必要時甘露醇驚厥持續狀態加強護理,保持呼吸道通暢,給氧苯巴比妥的應用起效慢,維持時間長給藥途徑:肌肉注射負荷量15-20mg/kg,分兩次用,間隔2小時24小時后,給3-5mg/kg的維持量(肌注或口服)苯巴比妥的應用起效慢,維持時間長苯妥英鈉的應用安定止驚無效負荷量:15-20mg/kg+0、9%鹽水20mL,20-30min24小時后,維持量5-8mg/kg/d苯妥英鈉的應用安定止驚無效藥物應用的副作用安定估計導致呼吸暫停,隨時準備人工呼吸苯妥英鈉估計導致低血壓、心動過緩藥物應用的副作用安定估計導致呼吸暫停,隨時準備人工呼吸高熱驚厥的預防復發鍛煉身體,增強體質,預防上感等疾病,消除慢性感染病灶,盡量減少或幸免在嬰幼兒期患急性發熱性疾病間歇或長期服用抗癲癇藥物預防復發高熱驚厥的預防復發鍛煉身體,增強體質,預防上感等疾病,消除慢熱性驚厥復發的預防間歇短程預防性治療長期服用抗癲癇藥物熱性驚厥復發的預防間歇短程預防性治療預防性的間歇短程療法

-------習慣癥首次高熱驚厥擔憂復發危險的患兒:15個月以下、一級親屬有高熱驚厥病、癲癇史、托幼機構的小兒無復發危險但差不多有高熱驚厥復發者預防性的間歇短程療法

短程間歇療法的使用平常不用藥發熱溫度高達37、5℃時,口服或灌腸安定0、5mg/kg/次8h后仍然發熱,可重復應用安定,甚至第三次應用安定應用安定同時,退熱并治療原發病短程間歇療法的使用平常不用藥長期抗癲癇藥物療法

----習慣癥復雜性高熱驚厥頻繁高熱驚厥(每年發作5次以上)高熱驚厥持續狀態應用間歇短程治療無效者長期抗癲癇藥物療法

新生兒黃疸診斷中的幾個問題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的概念高膽紅素血癥的診斷標準膽紅素腦病與核黃疸母乳性黃疸新生兒黃疸診斷中的幾個問題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的新生兒黃疸診斷中的幾個問題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的概念高膽紅素血癥的診斷標準膽紅素腦病與核黃疸母乳性黃疸新生兒黃疸診斷中的幾個問題生理性、病理性黃疸、高膽紅素血癥的1、生理性黃疸(physiologicaljaundice)(排除性診斷)特點:一般情況良好出現時間:生后2-3天出現,第4-5天達高峰,持續不超過2周;早產兒多3-5天出現,5-7天高峰,7-9消退,最遲可延長到3-4周;程度:每日血清膽紅素升高＜85ummol/L(5mg/dL)或者每小時＜0、5mg/dL,血清總膽紅素值尚未達到相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準(如下表1-1)薛辛東等。兒科學,第2版,人民衛生出版社。2011年,1、生理性黃疸(physiologicaljaundice表1-1胎齡大于35周新生兒不同胎齡與生后小時齡的光療標準表1-1胎齡大于35周新生兒不同胎齡與生后小時齡的光療標準高危因素-與重癥高膽紅素血癥并存的因素溶血窒息缺氧酸中毒膿毒癥高熱低體溫低蛋白血癥低血糖等高危因素-與重癥高膽紅素血癥并存的因素溶血2、病理性黃疸(pathologicjaundice)特點出現早:生后24小時內出現;程度重:血清總膽紅素值已達到或超過相應日齡及相應危險因素下的光療干預標準(如上表1-1)進展快:每日上升超過5mg/dl(85μmol/L)或者每小時0、5mg/dL持續時間長:足月兒>2周消退,早產兒>4周消退;或黃疸退而復現;血清結合膽紅素＞34μmol/L(2mg/dL)薛辛東等。兒科學,第2版,人民衛生出版社。2011年,2、病理性黃疸(pathologicjaundice)特點生理性黃疸的影響因素種族因素:東方人比西方人高,黃種人出生1周內膽紅素峰值可達16mg/dl、地理因素:海拔3100米以上地區較1600米地區高2倍、遺傳因素:第一胎有高膽者,第二胎較無高膽者高3－12倍、喂養因素:母乳喂養膽紅素超過12mg/dl者占12、9％、人工喂養占4％孕母年齡:高膽的發生率隨孕母年齡的增長而增高,青少年母親所生新生兒最低,而高齡產婦則高。

生理性黃疸的影響因素種族因素:東方人比西方人高,黃種人出生高未結合膽紅素的診斷標準2001年我國新生兒黃疸管理指南:出生后72h(日齡膽紅素值):足月兒>220、6μmo:早產兒>255μmol/L-----<中華兒科雜志》2001,39:185-1871995－99年全國協作組調查3876例足月母乳喂養兒,平均峰值11、9±3、1mg/dl(6mg/dl),超過12、9mg/dl者占34、4％,超過15mg/dl者占14、3％。生后2周>4mg/dl者占21、7％,3周>4mg/dl者占7、9％。東北、華北、華南平均峰值分別為11、2、11、6、13、4mg/dl

高未結合膽紅素的診斷標準2001年我國新生兒黃疸管理指南:國外學者認為高膽診斷標準確定,應隨總膽紅素的峰值在不同時間有不同標準,應檢測“小時-總膽紅素”。2004年美國兒科學會提出血總膽紅素大于小時-血總膽紅素第95百分位視為高膽并給予干預。并結合“小時膽紅素百分位”“高危因素”“小時齡”制定光療與換血膽紅素列線圖。2008年歐美專家“對新生兒黃疸專家共識”使用小時百分位值為診療指標。高未結合膽紅素血癥的診斷標準國外學者認為高膽診斷標準確定,應隨總膽紅素的峰值在不同時間有

胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預指南

胎齡35周及以上新生兒黃疸光療干預指南

胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預指南

胎齡35周及以上新生兒黃疸換血干預指南

膽紅素腦病與核黃疸膽紅素腦病與核黃疸膽紅素腦病概念為幸免概念的混淆與保持文獻分析時的一致性,對核黃疸與膽紅素腦病概念作了相應界定:急性膽紅素腦病主要指生后1周內膽紅素神經毒性引起的癥狀,而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性與永久性損害。

---2004年美國兒科學會膽紅素腦病概念為幸免概念的混淆與保持文獻分析時的一致性,對核名詞定義國內膽紅素腦病與核黃疸名詞常互相混用膽紅素腦病是指生后數周內膽紅素所致的中樞神經系統損害核黃疸是指膽紅素所致的慢性或者永久的中樞神經系統損害或者后遺癥;暫時性腦病:指膽紅素引起的神經損害是可逆的,臨床表現隨著膽紅素水平的升高逐漸出現嗜睡、反應低下,但隨治療后膽紅素的降低而癥狀消失,腦干聽覺誘發電位顯示各波形的潛伏期延長,但可隨治療而逆轉。薛辛東等。兒科學,第2版,人民衛生出版社。2011年,名詞定義國內膽紅素腦病與核黃疸名詞常互相混用薛辛東等。兒科學國內大樣本研究—新生兒學組2009年33家醫院參于,其中28家報告348例新生兒膽紅素腦病或者黃疸病例,約占收治病人的0、45-0、5%平均胎齡38、4w,足月兒占72、4%,晚期早產兒(34-37w)占22、1%,34周以下早產兒3、2%。7天內入院占71%,42、8%伴其他疾病,包括感染(52、6%)、ABO溶血(29%),窒息10、1%等。膽紅素腦病依然存在;與國外資料比較:發病率更高,國外為1/40,000-1/150,000活產兒,占嚴重高膽的3/10000。光療、換血等有效治療手段能夠幸免核黃疸的發生,重要的是對高膽紅素血癥及其高危因素早期識別、早期干預更重要國內大樣本研究—新生兒學組2009年33家醫院參于,其中28膽紅素腦病的發病機理膽紅素腦病發病機制還不特別明確、膽紅素對神經細胞的毒性作用分為聚集、結合、沉積3個步驟、在聚集結合時期,對神經細胞的損傷是可逆的,臨床可不表現癥狀,稱為新生兒亞臨床型膽紅素神經中毒性腦病或暫時性新生兒膽紅素腦病,但在這個時期會出現腦干感受誘發電位的變化。膽紅素沉積時期,病變不可逆,臨床上出現典型的神經系統異常癥狀,即膽紅素腦病(核黃疸)。膽紅素腦病的發病機理膽紅素腦病發病機制還不特別明確、急性膽紅素腦病的臨床特點早期:乏力、吸吮差、肌張力下降。中期:神情淡漠、激惹、肌張力增高、發熱及尖叫。極期:明顯頸后仰與角弓反張、驚厥等。急性膽紅素腦病的臨床特點早期:乏力、吸吮差、肌張力下降。核黃疸的臨床特點早期有急性膽紅素腦病臨床表現。后期出現腦癱、聽力紊亂、眼障礙。智力障礙與其它殘疾并不多見。多數并沒有合并溶血病。多為母乳喂養及外觀健康,常有喂養不足史。不少新生兒小于38周核黃疸的臨床特點早期有急性膽紅素腦病臨床表現。膽紅素腦病的診斷標準嚴重高膽紅素血癥(>20mg/dL重度,>25嚴重,>30極重)神經功能障礙頭MRI蒼白球改變(急性期:蒼白球短T1高信號,慢性期:蒼白球長T2高信號)腦干聽覺誘發電位異常膽紅素腦病的診斷標準嚴重高膽紅素血癥(>20mg/dL重度,核黃疸的病因分析(-Pediatrics2001,108-)生后48小時出院,出院后沒進行膽紅素的檢測與隨訪,特別是胎齡35-37w的近足月兒。生后第一個24小時內出現黃疸而未對膽紅素水平進行監測的新生兒。對存在高膽紅素血癥的危險因素缺乏認識。對新生兒黃疸臨床表現的嚴重性缺乏認識。盡管差不多發現明顯的黃疸并開始治療,但未對血清膽紅素進行持續監測。家長忽視早期嚴重黃疸的臨床表現,如喂養困難、缺乏活力等。核黃疸的病因分析(-Pediatrics2001,108

PediatrClinNorthAM,2009,56:671-687:高膽紅素血癥的危險因素晚期早產兒生理性體重丟失較多的母乳喂養兒。G-6-P-D酶缺乏ABO溶血病東亞種族生后24小時出現黃疸頭顱血腫前一胎接受光療研究發現,＞25mg/dl患兒中88%至少有2項高危因素;43%至少有3項;＞

20mg/dl58%中至少有2項危險因素。

PediatrClinNorthAM,2009

母乳性黃疸母乳性黃疸母乳性黃疸1960年由Arials及Gartner首先報告。歐美發病為0、5～2、6%,日本10%～15%。1999年Crofts調查母乳喂養3661例正常足月新生兒,在出生后第28天時黃疸發生率為9、2％。我國有學者研究1444例黃疸病例發現母乳性黃疸占22%,28天日齡的約占12%、母乳性黃疸1960年由Arials及Gartner首先報告。母乳性黃疸分類早發性母乳性黃疸晚發性母乳性黃疸母乳性黃疸分類早發性母乳性黃疸母乳性黃疸早發性母乳性黃疸:發生主要與喂養方式有關。在母乳喂養時,喂奶頻率,嬰兒的吸吮能力,嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率與數量,在生第一周內影響血清膽紅素水平。Yamauchi發現,生后第l天加喂奶次數(每日≥9次),第6天高未結合膽紅素血癥的發生率顯著下降。如喂奶延遲,奶量不足或喂養次數減少,勢必造成腸蠕動減慢,腸道正常菌群建立延遲,胎糞內未結合膽紅素排出減少,腸肝循環增加而引起高膽。母乳性黃疸早發性母乳性黃疸:發生主要與喂養方式有關。在母乳早發性母乳性黃疸防治:早開奶,按需喂奶,夜間勤喂,至少8－9次/天,限制輔助液體。膽紅素>15mg/dl或有其他高危因素時可考慮間歇光療早發性母乳性黃疸防治:晚發性乳性黃疸治療:一般膽紅素超過342μmol/L,或滿月后仍>256μmol/L時可暫停母乳3d代以配方奶,或將母乳擠出加熱到56℃,15min、膽紅素于2～3ｄ后可下降50%,95%有效。以后再喂母乳,膽紅素僅輕度升高(17～31μmol/L),可不能達到原有水平,待自然消退。有報道同時加用光療,效果并無差異,因此認為不需其他治療。也有報道接著喂母乳加光療與停母乳換用配方奶加光療,結果無差異,說明光療效果也好,不需停母奶,估計更易為產婦接受,有待進一步驗證晚發性乳性黃疸治療:一般膽紅素超過342μmol/L,或滿月母乳性黃疸的治療早發型母乳性黃疸:出現早,高峰時間在1周內,有引起膽紅素腦病的危險,應進行光療。遲發性母乳性黃疸:出現時間較晚,一般可不能引起膽紅素腦病,多應用暫停母乳改喂配方乳的方法使黃疸消退。如因某些原因不能暫停母乳,則可應用光療使黃疸消退。國外有人提出母乳性黃疸也可導致中樞神經系統損害可引起腦干聽覺誘發電位異常反應,因此對血清膽紅素濃度較高的患兒(>342μmol/L),尤其是早產兒,應給予光療。

----葉鴻瑁《中華兒科雜志》2006、母乳性黃疸的治療早發型母乳性黃疸:出現早,高峰時間在1周內,黃疸程度目測開始于面部(5mg/dl),下腹部可見黃疸(10mg/dl)足底時(20mg/dl);

黃疸程度目測開始于面部(5mg/dl),檢測方法的進展傳統的皮膽儀器原理:利用經皮膽紅素儀內的光源測定局部皮膚的光反射系數值(經皮膽紅素指數TcBI)、影響因素:皮膚色澤,血紅蛋白,皮膚厚薄,皮膚部位。以頜下與胸骨柄較為準確。皮膽處于低與特別高值時精確度不夠。早產兒最好不應用。檢測方法的進展傳統的皮膽儀器原理:利用經皮膽紅素儀內的光源測檢測方法的進展新型皮膽儀:利用多光譜掃描技術檢測不同光譜的反射系數,可不受上述因素影響。但該方法具有一定的局限性,當血清膽紅素在221～306μmol/L范圍內時,經皮所測膽紅素數值與靜脈血數值無明顯差別,但若低于或高于此范圍,則出現一定差異。儀器設計校準值為340μmol/L,接近或超過此限度則誤差較大。

檢測方法的進展新型皮膽儀:利用多光譜掃描技術檢測不同光譜的反檢測方法的進展藍光照射作用部位在淺層組織,光療后皮膚黃疸的測試數值并不表示血清膽紅素水平的真正下降,受光療后的新生兒進行經皮測定時,檢測部位應選在遮蓋避光的部位。

檢測方法的進展藍光照射作用部位在淺層組織,光療后皮膚黃ABO血型不合溶血病抗體釋放實驗是判斷新生兒被IgG-抗A(B)致敏最靈敏、準確的方法。改良法CoombS仍然存在假陰性。游離抗體陽性有利于判斷疾病的發展趨勢與治療ABO血型不合溶血病抗體釋放實驗是判斷新生兒被IgG-抗A(新生兒黃疸治療考慮重點黃疸是否進行性加重有無膽紅素腦病的高危因素:

a膽紅素濃度超過白蛋白結合力;b白蛋白結合膽紅素能力受損(酸中毒、藥物如磺胺/頭孢曲松);c膿毒癥;d早產;e日齡低關于足月兒,日齡超過1周,沒有膽紅素腦病的高危因素,膽紅素超過25mg/dl,再考慮換血新生兒黃疸治療考慮重點黃疸是否進行性加重新生兒黃疸的干預目標防止出現重度膽紅素血癥,減少不良反應預防與膽紅素相關的神經-發育后遺癥的發生、發展。(膽紅素腦病預防)新生兒黃疸的干預目標防止出現重度膽紅素血癥,減少不良反應新生兒黃疸的干預原則美國兒科學會(AAP)2004年制定了新的≥35周新生兒黃疸診療指南。臨床醫生提出以下建議:應該意識到早產兒,特別是母乳喂養的早產兒,易發生嚴重高膽紅素血癥,應予以更嚴密的監測;在出院前,應對發生嚴重高膽紅素血癥的危險因素進行系統的評估應對新生兒父母進行書面或口頭的新生兒黃疸知識宣教依據出院時間與風險評估結果對患兒提供合適的隨訪;對有指征患兒,應馬上行光療或換血治療。

新生兒黃疸的干預原則美國兒科學會(AAP)2004年制定了光療原理光療是采納波長與血清膽紅素最高吸收波長(460~465nm)

cm)光線相接近的光源照射皮膚、使未結合膽紅素經光氧化及異構化作用后產生膽綠色與無毒的水溶性雙吡咯、經膽汁與尿液排除光療原理光療是采納波長與血清膽紅素最高吸收波長(460~46光療光源:日光管\冷白光管\藍光管\特別藍光\發光氮化鎵二極管\光纖系統目前使用的光源發放紫外線并不多、光源距離:10CM總膽值接近換血時要去掉尿墊、開始治療4-6小時總膽值下降最明顯、光療光源:日光管\冷白光管\藍光管\特別藍光\發光氮化鎵二極光療光療光療作用每天光療8ｈ,停16ｈ與連續24ｈ效果相同,并可減少副作用,保證母乳喂養。光療除異構作用外,尚可發生光氧化作用,產生單線態氧,過多對機體有毒害作用,使淋巴細胞ＤＮＡ損傷,游離脂肪酸及色氨酸下降,影響腦的髓鞘形成及發育:維生素Ｅ破壞增加;影響胃腸功能及機體代謝。光療24ｈ,膽紅素在8ｈ內明顯下降,12ｈ后下降特別少。采納冷光源、藍光發光二極管作為光源,可減少光療副作用光療作用每天光療8ｈ,停16ｈ與連續24ｈ效果相同,并可減少藥物治療及進展白蛋白:1g/Kg,結合游離膽紅素(蛋白低于3、0g/dL,需要輸注白蛋白)酶誘導劑:苯巴比妥等,促進肝酶活性丙種球蛋白微生態制劑中藥、西藥金屬原卟啉(錫、鋅、鎂、鉻)藥物治療及進展白蛋白:1g/Kg,結合游離膽紅素(蛋白低藥物治療及進展HO抑制劑:錫中卟啉,減少膽紅素的生成HIVG:1g/Kg,一日療法或400mg/Kgx3d,抑制抗原抗體反應藥物治療及進展HO抑制劑:錫中卟啉,減少膽紅素的生成抗菌消炎作用茵陳:金葡菌、痢疾桿菌、鏈球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌、腦膜炎雙球菌、結核桿菌、衣原體等多種常見致病菌有明顯抑制作用。梔子:金葡菌、鏈球菌、卡他球菌、霍亂桿菌、白喉桿菌、結核桿菌、真菌有明顯抑制作用。抗菌消炎作用茵梔黃新生兒用量:３次/日,３ml-5ml／次。可直截了當放入奶中或水中服用、母乳喂養嬰兒,乳母服用通過乳汁使嬰兒直截了當從母乳中吸取,乳母每次服用10ml。療程

新生兒黃疸:７－１０天為一療程。茵梔黃新生兒用量:３次/日,３ml-5ml／次。有效性對早期、輕度、中度新生兒黃疸療效確定配合光療輔助治療重度新生兒黃疸有效性對早期、輕度、中度新生兒黃疸療效確定主要不良反應大多數情況下安全。常見不良反應:皮疹、皮膚瘙癢。停藥或抗過敏后癥狀消除。注射液易出現的不良反應,口服液比注射液有更高的安全性主要不良反應大多數情況下安全。新生兒黃疸診治時應注意事項早出院(72小時內)的新生兒應書面提供觀察新生兒黃疸的資料,并告知什么情況下及時就醫在皮色黯黑時,目測黃疸程度不可靠加強低層醫務人員新生黃疸的認識與監測,向家長與家庭成員普及新生兒黃疸知識要給予近足月兒、出生早期攝入不足兒、頭顱血腫與前一胎接受光療的新生兒要給予特別的關注與監測新生兒黃疸診治時應注意事項新生兒黃疸診治時應注意事項近足月兒是高膽的高危因素,不能把35-37周近足月兒當做足月兒治療出院前對所有新生兒進行重癥高膽的評估必須對父母提供新生兒黃疸知識依照出院時小時齡及風險評估提供隨訪計劃依照指證,對新生兒進行光療或換血新生兒黃疸診治時應注意事項近足月兒是高膽的高危因素,不能把3秋季腹瀉------病案分析1歲小兒,因“嘔吐3天,加重1天”急診入院。患兒起病后每日瀉10～20次,黃色水樣稀便,量多,無膿血,無腥臭味,嘔吐頻繁,進食即嘔,以致無法進食。入院當天發熱,口渴、10個多小時未解小便,精神差。

體查:一般情況較差,體溫38℃,呼吸深,44次/分,脈細弱,132次/分,倦怠思睡狀,四肢較涼,面色蒼白,皮膚彈性差,前囟及眼眶下陷,口舌粘膜干燥,口唇嬰紅色,頸軟,兩肺未聞羅音,心音較低鈍,腹較軟,腸鳴音不能聞及,肝脾未及,膝反射遲鈍,無病理反射特征,大便鏡檢偶見白細胞,血鈉測定140mmol/L血鉀3、0mmol/L。秋季腹瀉------病案分析1歲小兒,因“嘔吐3天,加重病案分析Q:請寫出該患兒:(1)估計的診斷及診斷依據?(2)制定一個24小時液體療法方案?病案分析Q:請寫出該患兒:感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！兒童合理用藥方式兒童合理用藥方式兒童合理用藥案例分析目的:通過案例分析,掌握兒科臨床上常發生的不合理用藥現象,以引起臨床醫師的足夠重視合理用藥的原則:明確的習慣癥、正確的給藥途徑、正確的給藥方法、準確的給藥劑量、適時調整用藥劑量、杜絕藥物配伍禁忌

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兒童合理用藥案例分析目的:通過案例分析,掌握兒科臨床上常發生一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1患兒,男,2歲主訴:嘔吐2天,腹瀉1天病史:患兒先吐后瀉,大便呈蛋花湯樣,無膿血,無腥臭味,約每日10余次入院查體:體溫36、8度,呼吸24次/min,腹軟無壓痛實驗室檢查:白細胞(WBC)6、1111×109/L,中性粒細胞百分比(NEUT)51、9%,大便示輪狀病毒陽性。

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1分析診斷:秋季腹瀉處方:補液+頭孢孟多酯鈉抗感染+媽咪愛+鞣酸蛋白Q:用藥是否合理？有無問題？在哪里？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case1分析A:兒童秋季腹瀉主要以輪狀病毒感染引起,除非患兒有細菌感染的指征,不用使用抗菌藥物。從本病歷提供的信息看,并未找到細菌感染的依據,但使用頭孢孟多酯鈉靜點抗感染。從病歷分析,結合本例情況,認為屬于違反抗菌藥物使用原則的處方錯誤。Q:是否還有別的問題？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2患兒,男,1歲11月主訴:腸道不適,嘔吐兩天初步診斷:腸梗阻處方:1、注射用頭孢哌酮2、0g+5%葡萄糖250mlivdripqd

2、慶大霉素注射液8萬單位(80mg)+5%葡萄糖250mlivdripqd3、10%氯化鉀5ml+維生素C0、5g++5%葡萄糖250mlivdripqd

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2分析Q:用藥是否合理？有無問題？在哪里？Q:還有無別的用藥問題？

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一、兒童合理用藥案例分析---

一、兒童合理用藥案例分析---

明確的用藥習慣癥Case2分析A:慶大霉素與頭孢哌酮合用屬配伍禁忌、A:與青霉素也有配伍禁忌,不能與其他藥物同瓶滴注A:兒童的腎臟組織尚未發育成熟,本藥容易在體內蓄積兒產生毒性反應。A:慶大霉素不能靜脈推注,也不宜皮下給藥,A:慶大可引起前庭功能損害與聽力減退,為減少毒性,維持血藥濃度,每日劑量宜分2-3次給藥。

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一、兒童合理用藥案例分析---

抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌感染者,方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原,依照病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物依照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點制訂。抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌感染者,方有指征應用抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或者兩種特定病原菌入侵體內引起的感染,估計有效,假如目的是在于防止任何細菌入侵,則往往無效預防在一段時間內發生的感染估計有效,長期預防用藥,常不能達到目的患者原發疾病能夠治愈或者緩解者,預防估計有效通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況包括:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病,昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應用腎上腺素皮質激素等的患者。抗菌藥物預防性應用的基本原則用于預防一種或者兩種特定病原菌入二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3患兒,男,1個月查體:流鼻血,四肢瘀點瘀斑。實驗室檢查:凝血酶原時間(PT)＞100s,白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)＞100s,血小板220×109/L。

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3分析診斷:維生素K缺乏性出血癥。醫囑:維生素K12mgiv出現的問題:靜脈用藥后1min患兒出現呼吸急促、喘憋,15min后出現紅色皮疹,馬上給予吸氧,大約半小時后患兒癥狀消失Q:用藥有無問題？問題在哪里？為什么？

是藥物不良反應不？

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case3用分析A:維生素K1一般采納肌內或者皮下注射給藥途徑,特別情況下患者可使用靜脈注射。靜脈注射時宜緩慢,給藥速度不應超過1mg/min;靜脈過快(超過5mg/min)能夠引起局部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等A:藥物不良反應是:合格藥品在正常用法用用量下出現的與用藥目的無關的或者意外的有害反應,排除用藥用量、用藥不當所致的藥物反應。A:結合本病例不是藥物不良反應,而屬于錯誤的給藥途徑。

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case4患兒,男,3歲主訴:抽搐、嘔吐泡沫3分鐘診斷:癲癇醫囑:安定肌肉注射5mgQ:用藥有無問題？在哪里？為什么？A:安定含有甲醇,能夠引起臀部肌肉攣縮,出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜,本品禁用于小兒肌肉注射

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二、兒童合理用藥案例分析---

二、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥途徑Case4分析A:安定含有甲醇,能夠引起臀部肌肉攣縮,出生30天-5歲的小兒以靜脈為宜,本品禁用于小兒肌肉注射

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二、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case5患兒:女,12歲。主訴:疲乏、無力,顏面蒼白近2月診斷:巨幼紅細胞性貧血醫囑:0、9鹽水50ml+甲鈷胺注射液(維生素B12)0、5mlivdripqdQ:用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case5用藥分析A:甲鈷胺注射液性質不穩定,見光容易分解,要求現取現用,而且使用過程中應當避光,不能采納靜脈滴注的給藥方式,只能肌注或者靜注(IV)A:給藥方法不當

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case6患兒,男,4歲診斷:上呼吸道感染;醫囑:肺炎合劑20ml,一日3次;阿司匹林泡騰片200mg/次,需要事服。家長回家后將阿司匹林泡騰片掰成四份,讓患兒配合白開水吞服,造成患兒惡心、上腹部不適。Q:用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case6用藥分析A:由于對胃的刺激,阿司匹林一般被制成腸溶片,用水沖服。在用于發熱或者鎮疼時,為迅速發揮作用可制成泡騰片,用溫開水溶解后服用。A:泡騰片中檸檬酸鈉的緩沖作用以及碳酸氫鈉的中與作用降低了阿司匹林對胃腸道的刺激。而本案中患兒家長的讓患兒吞服藥物,顯然錯誤。A:關于某些特別用法的藥物,須叮囑患兒家長用藥注意事項,以免發生不必要的不良反應

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case7患兒,

女,3歲

主訴:咳喘3天診斷:哮喘發作期;R:

1、布地奈德氣霧劑200微克吸入tid2、1周后門診復診Q:一周后患兒復診,仍然喘息、咳嗽明顯,問用藥有無問題？在哪里？為什么？

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三、兒童合理用藥案例分析---

三、兒童合理用藥案例分析---

正確的給藥方法Case7問題分析A:經詢問患兒家屬發現,患兒依照成人與大人的吸入方式使用激素裝置,并未使用儲霧罐,導致激素吸入不足,哮喘控制不理想。A:關于有特別使用方法的特別藥物,應該規范用藥交代的內容,以保證患兒正確、安全的用藥,以取得理想的療效。

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三、兒童合理用藥案例分析---

四、兒童合理用藥案例分析---

準確的給藥劑量Case8患兒,女,4歲,體重15kg主訴:咳嗽7天,發熱1天入院查體:體溫38、8度,呼吸30次/分,咽部充血,雙側扁桃體不大,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及細濕啰音。實驗室檢查:WBC14、03×109/L,NEUT85、2%、

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四、兒童合理用藥案例分析---

四、兒童合理用藥案例分析---

準確的給藥劑量Case8分析A:1、頭孢氨芐為半合成的第一代口服頭孢菌素,口服吸收良好,半衰期僅僅為0、6-1小時,屬于時間依賴性抗生素,應該采取一日多次給藥2、頭孢氨芐(說明書):成人劑量:250-500mg/次,每6小時1次,兒童劑量:25-50mg/kg/d,每6小時一次或者一日2-4次3、依照年齡推算:患兒4歲,體重大約15kg,上述處方一次用量差不多達成人水平(500m/次),結合本病人屬于超量用藥

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四、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時調整用藥劑量Case9患兒,男,4歲,體重17kg主訴:反復腹疼9天伴雙下肢皮疹2天入院查體:體溫38、8度,呼吸30次/分,咽部充血,雙側扁桃體二度,心肺未見異常,腹部平坦,腹部正中壓痛陽性,肝脾不大,雙下肢伸側可見對稱分布的紫紅色的斑丘疹,高出皮面,壓之不褪色,實驗室檢查:WBC14、03×109/L,NEUT65、2%、RBC12、5g/L,PLT220×109/L,糞常規:潛血陽性,尿常規:RBC++

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時的調整用藥劑量Case9分析診斷:過敏性紫癜醫囑:1、法莫替丁(抗過敏及抑酸)2、甲潑尼龍(免疫抑制)3、頭孢曲松(抗感染)等Q:差不多治療4天,患兒仍不時感受腹疼,大便潛血陽性,病情緩解慢。什么問題？A:本患兒疾病為過敏性紫癜,屬于免疫紊亂的過敏性疾病,腹疼、便血等胃腸道癥狀突出,患者處于H2受體高分泌狀態,H2受體不僅分布于胃腸粘膜細胞內,而且分布于免疫活性細胞中,尤其在體細胞中。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

適時的調整用藥劑量Case9分析A:本患兒疾病為過敏性紫癜,屬于免疫紊亂的過敏性疾病,腹疼、便血等胃腸道癥狀突出,患者處于H2受體高分泌狀態,H2受體不僅分布于胃腸粘膜細胞內,而且分布于免疫活性細胞中,尤其在T細胞A:阻斷H2受體的目的除抑制胃酸、胃泌素釋放外,還能夠抑制過敏狀態中的5-羥色胺、組胺等自體活性物質釋放。因此,臨床能夠適當增加法莫替丁,以阻斷免疫活性細胞中的H2受體

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五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌1R:維生素k注射液+維生素C注射液A:配伍禁忌分析:維生素c屬于還原劑,維生素K1屬于氧化劑,兩者配伍會使兩者作用減弱或者消失,不能同瓶子混合靜脈注射

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌2R:10%的葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉注射液A:配伍禁忌分析:兩者配伍會產生磷酸鈣沉淀,不能同瓶子混合靜脈注射

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌3R:多巴胺注射液+呋塞米注射液A:配伍禁忌分析:多巴胺是一種酸性化合物,分子中帶酚羥基,容易被氧化為醌,在堿性環境中更明顯,呋塞米呈堿性,兩者配伍后容易使多巴胺氧化成黑色聚合物,假如確實需要聯合應用,應當分瓶滴入,或者二者之間間隔一組液體。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌4R:頭孢曲松+葡萄糖酸鈣A:配伍禁忌分析:頭孢曲松說明書警示:本品不能加入含鈣的溶液中,本品與含鈣的制劑混合有導致致死性結局的不良事件。

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五、兒童合理用藥案例分析---

五、兒童合理用藥案例分析---

杜絕藥物配伍禁忌5R:地高辛片+葡萄糖酸鈣A:配伍禁忌分析:地高辛與抗心律失常藥物、鈣鹽注射液、可卡因、等同時應用時,可因作用相加導致心律失常

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五、兒童合理用藥案例分析---

高熱驚厥定義:年齡在3個月到5歲,由發熱引起的驚厥,排除顱內感染或者其他明確的病因,且過去沒有無熱驚厥史者稱之。發病率男:女=1、5:1,女小孩腦成熟早于男小孩,因此2歲后特別少有女小孩發生熱驚遺傳因素是熱驚的傾向,發熱是驚厥的條件,感染是引起發熱的病因,與年齡有關的發育時期是驚厥的內在基礎高熱驚厥定義:年齡在3個月到5歲,由發熱引起的驚厥,排除顱內高熱驚厥的臨床表現發熱初期體溫驟升時,突然短暫地全身性發作,伴有意識喪失一次熱程多發作1次發作后恢復快,神經系統檢查正常個體差異較大高熱驚厥的臨床表現發熱初期體溫驟升時,突然短暫地全身性發作,高熱驚厥的表現發作形式驚厥持續的時間一次熱程的驚厥次數驚厥后的表現高熱驚厥的表現發作形式高熱驚厥單純性高熱驚厥

全身性發作、持續時間短,最長不超過15min,24小時內無復發,發作后神經系統正常復雜性高熱驚厥

發作持續時間長、或為限局性發作,24小時內反復發作,發作后可有神經系統異常高熱驚厥單純性高熱驚厥高熱驚厥的診斷病史:體檢腦脊液其他檢查高熱驚厥的診斷病史:高熱驚厥的鑒別診斷中樞神經系統急性病變小兒傳染性疾病全身性代謝紊亂高熱驚厥的鑒別診斷中樞神經系統急性病變高熱驚厥的預后高熱驚厥復發

高熱驚厥與癲癇高熱驚厥與智力發育高熱驚厥的預后高熱驚厥復發

驚厥的處理一般驚厥可不能馬上危害生命,因此不必過分驚慌然而不管何種原因引起的驚厥,應馬上止驚驚厥的處理一般驚厥可不能馬上危害生命,因此不必過分驚慌高熱驚厥處理讓患者就地平臥,把患者的頭歪向一邊用毛巾或手帕等東西墊到病人的頭下來不及的做準備的話,應馬上扶著病人,讓其倒下高熱驚厥處理讓患者就地平臥,把患者的頭歪向一邊高熱驚厥處理患兒口張開的時候,快速用纏裹紗布的壓舌板墊在上、下牙齒中間若牙關咬緊,不能用暴力與堅硬物品去強行撬開,以免損傷牙齒高熱驚厥處理患兒口張開的時候,快速用纏裹紗布的壓舌板墊在上、高熱驚厥處理要照顧好小兒,防止摔傷,不要急于灌藥,以免引起窒息或者吸入性肺炎有氧源的話,適當吸氧,緊密觀察病情變化:發作前的誘因、發作時的具體癥狀、持續的時間、發作間歇的表現高熱驚厥處理要照顧好小兒,防止摔傷,不要急于灌藥,以免引起窒高熱驚厥處理不管任何原因引起的驚厥,首先盡快控制發作止驚藥物:安定、苯巴比妥、水合氯醛、咪達唑侖(力月西)、氯硝安定、苯妥英鈉等。首選的藥物:安定(地西泮)高熱驚厥處理不管任何原因引起的驚厥,首先盡快控制發作安定給藥靜脈VS灌腸安定給藥靜脈安定的給藥劑量靜脈:0、3-0、5mg/kg,最大不超過10mg(慢！)灌腸:0、4-0、5mg/kg必要時10-20min后可重復一次安定的給藥劑量靜脈:0、3-0、5mg/kg,最大不超過10水合氯醛的應用給藥途徑:口服或者灌腸給藥劑量:10%濃度,每次50mg/kg水合氯醛的應用給藥途徑:口服或者灌腸高熱驚厥發作的治療側臥,吸氧靜脈或直腸應用安定給予退熱劑或溫