第八章

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷BiochemistryDiagnosisofHepatobiliaryDisease2020/11/31第八章

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷BiochemistryDi主要內(nèi)容膽紅素代謝及其異常肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià)2020/11/32主要內(nèi)容膽紅素代謝及其異常2020/11/32第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常2020/11/33第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常2020/11/33一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：血紅素在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物為膽色素。膽色素包括：

①膽綠素（藍(lán)色）

②膽紅素（橙黃色）

③膽素原（無色）

④膽素（黃褐色）除膽素原無色外都有顏色而得名，正常情況下隨膽汁排泄，賦予膽汁、糞便顏色。2020/11/34一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源正常成人每天可生成250－300mg膽紅素。其來源有：

①衰老紅細(xì)胞破壞、降解：由血紅蛋白分子中的輔基--血紅素，在肝、脾和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)降解而產(chǎn)生膽紅素，約占人體膽紅素總量的80％，稱主流膽紅素；2020/11/35（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源2020/11/3②無效紅細(xì)胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟紅細(xì)胞成分之前有少量分解而形成；

③其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解：如肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等降解產(chǎn)生，后兩者來源約占20％，稱分流膽紅素。2020/11/36②無效紅細(xì)胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料2．膽紅素生成血紅素在微粒體血紅素加單氧酶作用下，使血紅素鐵卟啉環(huán)上的α-甲炔基(－CH＝)氧化斷裂，釋放CO和鐵，而形成膽綠素；該反應(yīng)需分子氧、NADPH和NADPH-細(xì)胞色素P450還原酶共同參與；膽綠素在胞液中經(jīng)膽綠素還原酶作用，接受NADPH提供的氫還原為膽紅素。2020/11/372．膽紅素生成2020/11/373．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素是難溶于水的脂溶性物質(zhì)，在血液中主要以膽紅素-清蛋白復(fù)合物的形式存在和運(yùn)輸。正常成人每100ml血漿中的清蛋白能結(jié)合34－43μmol膽紅素，而血漿實(shí)際膽紅素濃度只有1.70－17.2μmol／L，所以正常情況下清蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。2020/11/383．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)2020/11/38清蛋白分子中存在兩個(gè)可以和膽紅素結(jié)合的位點(diǎn)，一般情況下，膽紅素與清蛋白分子中的第一位點(diǎn)結(jié)合，分子比為1：1；當(dāng)膽紅素濃度增大時(shí)，則第二位點(diǎn)發(fā)生結(jié)合，但這種結(jié)合的緊密度不及前者，很容易被某些有機(jī)陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等從清蛋白分子中置換出來，增加其透入細(xì)胞的可能性，因此，臨床發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)，這些藥物應(yīng)慎用。2020/11/39清蛋白分子中存在兩個(gè)可以和膽紅素結(jié)合的位點(diǎn)，一般情況下，膽紅此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價(jià)結(jié)合，在血中滯留時(shí)間長，稱δ-膽紅素。研究證明，δ-膽紅素部分是由一種或多種膽紅素成分組成，與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應(yīng)，可作為判斷嚴(yán)重肝病預(yù)后的指標(biāo)。除清蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。2020/11/310此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價(jià)結(jié)合，在血中滯留時(shí)間長，稱δ-4．膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝膽紅素在體內(nèi)代謝過程如下。

(1)攝取：肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于

①血竇面肝細(xì)胞膜上的受體蛋白。膽紅素等有機(jī)陰離子與膜上載體蛋白結(jié)合后，從膜外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)，進(jìn)入胞質(zhì)，此為載體介導(dǎo)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。膽紅素-清蛋白復(fù)合物通過肝臟一次，即有40％膽紅素脫離清蛋白而被肝細(xì)胞攝取。2020/11/3114．膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝2020/11/311②肝細(xì)胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋白，又稱載體蛋白。Y蛋白是肝細(xì)胞內(nèi)的主要載體蛋白質(zhì)，與谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶同屬一個(gè)基因家族，為酸性蛋白質(zhì)，與膽紅素的親和力高于z蛋白，既能結(jié)合膽紅素，又可以結(jié)合其他有機(jī)陰離子如類固醇、磺溴酞鈉等。在胞液中，膽紅素與載體蛋白結(jié)合成復(fù)合物，阻止其回流入血，而增加其攝入的有效性。2020/11/312②肝細(xì)胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋(2)轉(zhuǎn)化：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素迅速與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(uridinediphosphateglucuronicacid，UDPGA)反應(yīng)，通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合生成極性較強(qiáng)的水溶性結(jié)合物——膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，此即結(jié)合膽紅素。葡萄糖醛酸雙酯是主要產(chǎn)物，約占95％。這種轉(zhuǎn)化既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。2020/11/313(2)轉(zhuǎn)化：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行(3)排泄：結(jié)合膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成后，在高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與下，通過毛細(xì)膽管膜上的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體，被排泄至毛細(xì)膽管中。這是一種逆濃度梯度的能量依賴的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。可見，血漿中的膽紅素通過肝細(xì)胞膜上的受體蛋白、細(xì)胞內(nèi)的膽紅素載體蛋白和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的聯(lián)合作用，不斷地被攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。2020/11/314(3)排泄：結(jié)合膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成后，在高爾基復(fù)合5．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，在小腸上段的堿性pH條件下，通過來自肝臟、小腸上皮細(xì)胞和腸道細(xì)菌的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后經(jīng)腸道厭氧菌的還原作用，逐步形成中膽素原、糞膽素原和尿膽素原，三者統(tǒng)稱為尿膽原簇化合物（膽素原）。2020/11/3155．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)2020/11/315在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿膽素（統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，呈棕黃色，成為糞便的主要顏色。在小腸下段約有10％～20％的膽素原被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”；約2％-5％重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。正常人每天排出約0.85～6.8μmol，見圖9-1。2020/11/316在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿2020/11/3172020/11/317（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol／L(1.0mg／100ml)，其中4／5是未結(jié)合膽紅素，其余是結(jié)合膽紅素。凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。2020/11/318（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類2020/11當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／100ml)時(shí)，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度超過正常值，但不超過34.2μmol／L時(shí)，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。2020/11/319當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／10黃疸按病因可分為：①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③梗阻性黃疸按病變部位可分為：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸2020/11/320黃疸按病因可分為：按病變部位可分為：2020/11/320按血中升高的膽紅素的類型分為:①高未結(jié)合膽紅素性黃疸

②高結(jié)合膽紅素性黃疽2020/11/321按血中升高的膽紅素的類型分為:2020/11/321（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1．膽紅素形成過多膽紅素在體內(nèi)形成過多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化和結(jié)合能力，大量未結(jié)合膽紅素在血中積聚而發(fā)生高未結(jié)合膽紅素血癥。2020/11/322（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1．膽紅素形成過多2020/12．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降肝細(xì)胞對(duì)血中未結(jié)合膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生障礙。根據(jù)障礙的性質(zhì)，可使血中未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素均升高。2020/11/3232．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降2020/11/3233．膽紅素在肝外的排泄障礙各種原因引起的膽汁排泄受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)的壓力增大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素逆流入血，造成結(jié)合膽紅素升高。2020/11/3243．膽紅素在肝外的排泄障礙2020/11/324表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制高未結(jié)合膽紅素血癥膽紅素形成過多溶血性因素先天性：紅細(xì)胞膜、酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等后天性：血型不合輸血、脾亢、瘧疾及各種理化因素等非溶血性因素：惡性貧血、珠蛋白生成障礙等引起的無效造血膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙右心充血性心力衰竭，門體分流等肝細(xì)胞攝取障礙藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制，膿毒癥，Gilbert綜合征等肝細(xì)胞儲(chǔ)存障礙載體蛋白被競(jìng)爭(zhēng)性抑制，發(fā)熱等肝細(xì)胞結(jié)合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Grigler-Najjar綜合征等2020/11/325表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制高未結(jié)合膽紅素血癥202表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制（續(xù)）高結(jié)合膽紅素血癥分泌受阻肝細(xì)胞病變：肝炎、膽汁淤積(肝內(nèi))等

Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征等藥物(雌二醇)

排泄障礙肝外梗阻：結(jié)石、癌腫、寄生蟲、狹窄或閉鎖等壞死性膽管炎肝內(nèi)梗阻：藥物、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腫瘤、肉芽腫等2020/11/326表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制（續(xù)）高結(jié)合膽紅素血癥2新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（正常成人17.2μmol／L）其原因：1.新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞溶解致膽紅素產(chǎn)生過多；2.肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高；3.新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；4.母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用；5.無效紅細(xì)胞生成。2020/11/327新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對(duì)溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。2020/11/328（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查比較血、尿、糞表9—6三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

血液尿液類型糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正常或微增陰性顯著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強(qiáng)陽性減少或消失變淺或陶土色2020/11/329表9—6三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷對(duì)于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)一步加以鑒別。2020/11/330對(duì)于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)表9-7肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別

項(xiàng)目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疽血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ-球蛋白↑

球蛋白明顯↑脂蛋白－X多為陰性明顯↑血清酶學(xué)

ALT肝炎急性期↑

正常或增高

ALP正常或輕度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時(shí)間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA／CDCA<1>1

注：LAP＝亮氨酸氨基肽酶；CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸2020/11/331表9-7肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的生理、生物化學(xué)功能極為復(fù)雜。在不同種類的肝膽疾病及同一病變的不同時(shí)期，其病理變化大不相同，由此而獲得的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不一樣。2020/11/332第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的生理、生物化學(xué)功能任何單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查僅能反映肝臟功能的某個(gè)側(cè)面，并不能概括肝臟功能的全貌。因此，了解每項(xiàng)檢查的臨床價(jià)值對(duì)綜合評(píng)價(jià)肝臟功能是非常重要的。2020/11/333任何單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查僅能反映肝臟功能的某個(gè)側(cè)面，并不能概括肝臟一、肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn)肝臟通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化、輸送及排泄等一系列過程，對(duì)體內(nèi)一些異源性物質(zhì)加以分泌和排泄。當(dāng)肝功能降低時(shí)，體內(nèi)蓄積有毒物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體中毒。2020/11/334一、肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn)肝臟通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化、輸送及1．內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄如膽紅素、膽汁酸檢測(cè)等。2020/11/3351．內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄2020/11/3352．外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況而檢測(cè)肝臟的分泌與排泄能力。有溴磺酚鈉(bromsulphalein，BSP)、吲哚綠(indolegreen，靛青綠，ICG)、氨基比林和利多卡因清除試驗(yàn)等。其血中滯留率取決于肝血流量、肝細(xì)胞功能和膽道的通暢情況等。2020/11/3362．外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)2020/11/336吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在肝細(xì)胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時(shí)，則滯留率增高；溴磺酚鈉(BSP)滯留百分率正常注射后1小時(shí)，血中查不到這種染料，或只是很微量；若注射后30分鐘，滯留率在10％～40％，表示輕度肝功能損害；滯留50％～80％，表示中度肝功能受損；滯留率>90％表示嚴(yán)重肝功能不全。2020/11/337吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在二、代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖及脂類代謝變化的指標(biāo)及臨床意義見表9-8。2020/11/338二、代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖及脂類代謝變化的指表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)

類別

檢測(cè)指標(biāo)

臨床意義蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少

A／G比值慢性肝病和肝硬化時(shí)降低前清蛋白靈敏地反映急性肝損傷免疫球蛋白慢活肝、肝硬化時(shí)增高纖維蛋白質(zhì)原反映功能性肝細(xì)胞數(shù)量血中尿素測(cè)定嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低血氨測(cè)定急、慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化時(shí)增高視黃醇結(jié)合蛋白較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害纖維連接蛋白肝纖維化時(shí)增高甲胎蛋白原發(fā)性肝癌時(shí)顯著升高癌胚抗原轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽性率高2020/11/339表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)類表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）

類別

檢測(cè)指標(biāo)

臨床意義糖代謝空腹血糖肝功能不全時(shí)降低葡萄糖耐量試驗(yàn)肝病時(shí)糖耐量曲線異常半乳糖耐量試驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)耐量降低血丙酮酸肝昏迷時(shí)增加血乳酸反映肝清除乳酸的能力2020/11/340表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）

類別檢測(cè)指標(biāo)臨床意義脂類代謝血清總膽固醇阻塞性黃疽和肝內(nèi)膽汁郁積時(shí)↑；重癥肝炎和肝硬化時(shí)明顯↓

血清膽固醇酯慢性肝炎時(shí)呈中度↓

血磷脂阻塞性黃疽和膽汁淤積性肝硬化↑

血清甘油三酯阻塞性黃疽及脂肪肝患者↑；在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)游離脂肪酸↑

脂蛋白電泳急性病毒性、酒精性肝炎、α-區(qū)帶和前β-區(qū)帶淺染或缺失，

β-區(qū)帶深染增寬脂蛋白-X阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn)載脂蛋白

AI、AⅡ急性肝炎↓↓，阻塞性黃疽↓↓B阻塞性黃疸↑CⅡ原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑CⅢ肝癌時(shí)↓↓，阻塞性黃疸↑E肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑

血膽汁酸肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)↑2020/11/341表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）三、肝膽疾病的臨床酶學(xué)用于診斷肝膽疾病的酶有幾十種，其中較為常用的是：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、

γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT／GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LD／LDH)5'-核苷酸酶(5'-NT)2020/11/342三、肝膽疾病的臨床酶學(xué)用于診斷肝膽疾病的酶有幾十種，其中較為總的說來這些酶都能說明肝膽系統(tǒng)的炎癥或壞死性病變，但用于反映肝臟合成能力的如假性膽堿酯酶(CHE)，卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)等的測(cè)定，在臨床上重視不夠。2020/11/343總的說來這些酶都能說明肝膽系統(tǒng)的炎癥或壞死性病變，但用于反映目前血清酶檢測(cè)按其與肝膽病變的關(guān)系分為三類：①反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶類，主要有ALT、AST等；

②反映膽汁郁積為主的酶類，主要有γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT／GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、5'-核苷酸酶(5'-NT)等；

③反映肝纖維化為主的酶類，主要有單胺氧化酶(MAO)、β-脯氨酸羥化酶(β-PH)等。2020/11/344目前血清酶檢測(cè)按其與肝膽病變的關(guān)系分為三類：①反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞2020/11/3452020/11/345根據(jù)肝后阻塞性黃疸和急性肝炎時(shí)血清酶上升的程度可將血清酶分為四類。2020/11/346根據(jù)肝后阻塞性黃疸和急性肝炎時(shí)血清酶上升的程度可將血清酶分為亮氨酸氨基肽酶(LAP)鳥氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶(OCT)異檸檬酸脫氫酶(ICD)醛縮酶(ALD)淀粉酶(AMY)膽堿酯酶(CHE)堿性磷酸酶(ALP)2020/11/347亮氨酸氨基肽酶(LAP)2020/11/347四、肝臟疾病的特殊檢查（一）肝活檢肝穿刺活檢在確定肝細(xì)胞黃疸的原因、證實(shí)肝硬化、酒精性肝炎、慢性肝炎、膽汁性肝硬化和肝腫瘤等的存在是很有價(jià)值的。2020/11/348四、肝臟疾病的特殊檢查（一）肝活檢2020/11/3482020/11/3492020/11/349（二）放射性同位素檢測(cè)多年來放射性同位素技術(shù)在檢測(cè)肝臟的病理生理、測(cè)定肝細(xì)胞功能和肝血流、確定肝的外形和大小、證實(shí)肝臟有無占位性病變、間接地提供有無門脈高壓存在的證據(jù)等方面具有重要作用。（三）血清學(xué)檢查肝臟疾病的血清學(xué)檢查主要是檢查肝炎病毒的感染情況。2020/11/350（二）放射性同位素檢測(cè)2020/11/350第六節(jié)肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查是通過某些生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，間接評(píng)估肝臟的代謝功能，為臨床醫(yī)生正確地做出肝膽疾病診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷、病程監(jiān)測(cè)及療效觀察等提供有價(jià)值的信息。因此，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)涵并結(jié)合實(shí)際情況，有的放矢地選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。2020/11/351第六節(jié)肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià)肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查是通過一、肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的目的肝臟功能檢查目的是：①尋找肝臟疾病的病因和病原，從而做出篩選；②檢測(cè)損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評(píng)估預(yù)后和觀察病情；③了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能狀態(tài)；④判斷療效和對(duì)手術(shù)的耐受性；⑤健康咨詢，幫助了解各種理化和環(huán)境因素對(duì)肝臟的損害；⑥其他系統(tǒng)疾病對(duì)肝臟功能的影響和損傷。2020/11/352一、肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的目的肝臟功能檢查目的是：2020/11/二、肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則與組合（一）選擇原則肝臟功能的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目種類繁多，任何單個(gè)的某項(xiàng)檢查并不能概括肝臟的功能全貌，了解每項(xiàng)檢查的臨床價(jià)值是非常重要的。2020/11/353二、肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則與組合（一）選擇原則2020/1理想的肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目應(yīng)是：①對(duì)篩選肝功能異常的診斷靈敏度高；②對(duì)肝臟疾病診斷的特異性強(qiáng)；③對(duì)不同疾病鑒別的選擇性好。目前尚難找出完全符合上述條件的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，臨床上應(yīng)盡可能選用相對(duì)靈敏和特異的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。2020/11/354理想的肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目應(yīng)是：2020/11/354遵循的原則：①根據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的性質(zhì)和特點(diǎn)；②按臨床實(shí)際應(yīng)用的需要；③結(jié)合具體病情及所在醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室條件。2020/11/355遵循的原則：2020/11/355（二）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與篩選肝功能實(shí)驗(yàn)的選擇應(yīng)該允許臨床醫(yī)生回答以下問題：①肝病是否存在？②存在何種類型？③肝病的嚴(yán)重程度？④能否進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)？⑤預(yù)后如何？目前沒有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果其本身可以回答上述問題，應(yīng)加以聯(lián)合項(xiàng)目檢查。2020/11/356（二）實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的合理組合與篩選肝功能實(shí)驗(yàn)的選擇應(yīng)該允許臨床醫(yī)選用診斷價(jià)值高、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)可疑肝病的病人進(jìn)行篩選，而后再根據(jù)具體情況適當(dāng)增加相對(duì)特異的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，避免濫檢查。選用的原則是：

①一般選用3～5個(gè)項(xiàng)目；

②實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)能標(biāo)明肝臟的主要功能和損傷情況；

③方法簡(jiǎn)便，易于標(biāo)化；

④病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。2020/11/357選用診斷價(jià)值高、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)可疑肝病的病組合并篩選肝臟實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目為：

①轉(zhuǎn)氨酶(ALT，AST)反映肝細(xì)胞損傷狀況；

②膽堿酯酶(CHE)或清蛋白，代表肝臟合成功能；

③γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(γ-GT／GGT)和堿性磷酸酶(ALP)有助于判斷有無腫瘤、再生和膽道通暢情況；

④總膽紅素測(cè)定，代表肝臟的排泄功能；

⑤麝香草酚濁度試驗(yàn)；可粗略提示肝臟有無炎癥。2020/11/358組合并篩選肝臟實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目為：2020/11/3582020/11/3592020/11/359End2020/11/360End2020/11/360第八章

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷BiochemistryDiagnosisofHepatobiliaryDisease2020/11/361第八章

肝膽疾病的生物化學(xué)診斷BiochemistryDi主要內(nèi)容膽紅素代謝及其異常肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià)2020/11/362主要內(nèi)容膽紅素代謝及其異常2020/11/32第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常2020/11/363第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常2020/11/33一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：血紅素在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物為膽色素。膽色素包括：

①膽綠素（藍(lán)色）

②膽紅素（橙黃色）

③膽素原（無色）

④膽素（黃褐色）除膽素原無色外都有顏色而得名，正常情況下隨膽汁排泄，賦予膽汁、糞便顏色。2020/11/364一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源正常成人每天可生成250－300mg膽紅素。其來源有：

①衰老紅細(xì)胞破壞、降解：由血紅蛋白分子中的輔基--血紅素，在肝、脾和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)降解而產(chǎn)生膽紅素，約占人體膽紅素總量的80％，稱主流膽紅素；2020/11/365（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源2020/11/3②無效紅細(xì)胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟紅細(xì)胞成分之前有少量分解而形成；

③其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解：如肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過氧化物酶等降解產(chǎn)生，后兩者來源約占20％，稱分流膽紅素。2020/11/366②無效紅細(xì)胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料2．膽紅素生成血紅素在微粒體血紅素加單氧酶作用下，使血紅素鐵卟啉環(huán)上的α-甲炔基(－CH＝)氧化斷裂，釋放CO和鐵，而形成膽綠素；該反應(yīng)需分子氧、NADPH和NADPH-細(xì)胞色素P450還原酶共同參與；膽綠素在胞液中經(jīng)膽綠素還原酶作用，接受NADPH提供的氫還原為膽紅素。2020/11/3672．膽紅素生成2020/11/373．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素是難溶于水的脂溶性物質(zhì)，在血液中主要以膽紅素-清蛋白復(fù)合物的形式存在和運(yùn)輸。正常成人每100ml血漿中的清蛋白能結(jié)合34－43μmol膽紅素，而血漿實(shí)際膽紅素濃度只有1.70－17.2μmol／L，所以正常情況下清蛋白結(jié)合膽紅素的潛力很大。2020/11/3683．膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)2020/11/38清蛋白分子中存在兩個(gè)可以和膽紅素結(jié)合的位點(diǎn)，一般情況下，膽紅素與清蛋白分子中的第一位點(diǎn)結(jié)合，分子比為1：1；當(dāng)膽紅素濃度增大時(shí)，則第二位點(diǎn)發(fā)生結(jié)合，但這種結(jié)合的緊密度不及前者，很容易被某些有機(jī)陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等從清蛋白分子中置換出來，增加其透入細(xì)胞的可能性，因此，臨床發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)，這些藥物應(yīng)慎用。2020/11/369清蛋白分子中存在兩個(gè)可以和膽紅素結(jié)合的位點(diǎn)，一般情況下，膽紅此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價(jià)結(jié)合，在血中滯留時(shí)間長，稱δ-膽紅素。研究證明，δ-膽紅素部分是由一種或多種膽紅素成分組成，與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應(yīng)，可作為判斷嚴(yán)重肝病預(yù)后的指標(biāo)。除清蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素結(jié)合。2020/11/370此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價(jià)結(jié)合，在血中滯留時(shí)間長，稱δ-4．膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝膽紅素在體內(nèi)代謝過程如下。

(1)攝取：肝細(xì)胞攝取膽紅素的有效性取決于

①血竇面肝細(xì)胞膜上的受體蛋白。膽紅素等有機(jī)陰離子與膜上載體蛋白結(jié)合后，從膜外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)，進(jìn)入胞質(zhì)，此為載體介導(dǎo)的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。膽紅素-清蛋白復(fù)合物通過肝臟一次，即有40％膽紅素脫離清蛋白而被肝細(xì)胞攝取。2020/11/3714．膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的代謝2020/11/311②肝細(xì)胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋白，又稱載體蛋白。Y蛋白是肝細(xì)胞內(nèi)的主要載體蛋白質(zhì)，與谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶同屬一個(gè)基因家族，為酸性蛋白質(zhì)，與膽紅素的親和力高于z蛋白，既能結(jié)合膽紅素，又可以結(jié)合其他有機(jī)陰離子如類固醇、磺溴酞鈉等。在胞液中，膽紅素與載體蛋白結(jié)合成復(fù)合物，阻止其回流入血，而增加其攝入的有效性。2020/11/372②肝細(xì)胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋(2)轉(zhuǎn)化：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行。在膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素迅速與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(uridinediphosphateglucuronicacid，UDPGA)反應(yīng)，通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合生成極性較強(qiáng)的水溶性結(jié)合物——膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，此即結(jié)合膽紅素。葡萄糖醛酸雙酯是主要產(chǎn)物，約占95％。這種轉(zhuǎn)化既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。2020/11/373(2)轉(zhuǎn)化：肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進(jìn)行(3)排泄：結(jié)合膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成后，在高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與下，通過毛細(xì)膽管膜上的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體，被排泄至毛細(xì)膽管中。這是一種逆濃度梯度的能量依賴的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。可見，血漿中的膽紅素通過肝細(xì)胞膜上的受體蛋白、細(xì)胞內(nèi)的膽紅素載體蛋白和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的聯(lián)合作用，不斷地被攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。2020/11/374(3)排泄：結(jié)合膽紅素在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)形成后，在高爾基復(fù)合5．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，在小腸上段的堿性pH條件下，通過來自肝臟、小腸上皮細(xì)胞和腸道細(xì)菌的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉(zhuǎn)變成未結(jié)合膽紅素，然后經(jīng)腸道厭氧菌的還原作用，逐步形成中膽素原、糞膽素原和尿膽素原，三者統(tǒng)稱為尿膽原簇化合物（膽素原）。2020/11/3755．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)2020/11/315在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿膽素（統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，呈棕黃色，成為糞便的主要顏色。在小腸下段約有10％～20％的膽素原被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分以原形再排入膽道，構(gòu)成“膽素原的腸肝循環(huán)”；約2％-5％重吸收的膽素原進(jìn)入體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。正常人每天排出約0.85～6.8μmol，見圖9-1。2020/11/376在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿2020/11/3772020/11/317（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol／L(1.0mg／100ml)，其中4／5是未結(jié)合膽紅素，其余是結(jié)合膽紅素。凡能引起膽紅素生成過多、或肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。2020/11/378（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類2020/11當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／100ml)時(shí)，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度超過正常值，但不超過34.2μmol／L時(shí)，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。2020/11/379當(dāng)血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／10黃疸按病因可分為：①溶血性黃疸②肝細(xì)胞性黃疸③梗阻性黃疸按病變部位可分為：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸2020/11/380黃疸按病因可分為：按病變部位可分為：2020/11/320按血中升高的膽紅素的類型分為:①高未結(jié)合膽紅素性黃疸

②高結(jié)合膽紅素性黃疽2020/11/381按血中升高的膽紅素的類型分為:2020/11/321（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1．膽紅素形成過多膽紅素在體內(nèi)形成過多，超過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化和結(jié)合能力，大量未結(jié)合膽紅素在血中積聚而發(fā)生高未結(jié)合膽紅素血癥。2020/11/382（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1．膽紅素形成過多2020/12．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降肝細(xì)胞對(duì)血中未結(jié)合膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄發(fā)生障礙。根據(jù)障礙的性質(zhì)，可使血中未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素均升高。2020/11/3832．肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降2020/11/3233．膽紅素在肝外的排泄障礙各種原因引起的膽汁排泄受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)的壓力增大，肝內(nèi)轉(zhuǎn)化生成的結(jié)合膽紅素逆流入血，造成結(jié)合膽紅素升高。2020/11/3843．膽紅素在肝外的排泄障礙2020/11/324表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制高未結(jié)合膽紅素血癥膽紅素形成過多溶血性因素先天性：紅細(xì)胞膜、酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等后天性：血型不合輸血、脾亢、瘧疾及各種理化因素等非溶血性因素：惡性貧血、珠蛋白生成障礙等引起的無效造血膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)障礙右心充血性心力衰竭，門體分流等肝細(xì)胞攝取障礙藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制，膿毒癥，Gilbert綜合征等肝細(xì)胞儲(chǔ)存障礙載體蛋白被競(jìng)爭(zhēng)性抑制，發(fā)熱等肝細(xì)胞結(jié)合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Grigler-Najjar綜合征等2020/11/385表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制高未結(jié)合膽紅素血癥202表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制（續(xù)）高結(jié)合膽紅素血癥分泌受阻肝細(xì)胞病變：肝炎、膽汁淤積(肝內(nèi))等

Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征等藥物(雌二醇)

排泄障礙肝外梗阻：結(jié)石、癌腫、寄生蟲、狹窄或閉鎖等壞死性膽管炎肝內(nèi)梗阻：藥物、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腫瘤、肉芽腫等2020/11/386表9-5高膽紅素血癥的類型及機(jī)制（續(xù)）高結(jié)合膽紅素血癥2新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（正常成人17.2μmol／L）其原因：1.新生兒體內(nèi)紅細(xì)胞溶解致膽紅素產(chǎn)生過多；2.肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高；3.新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；4.母乳中含有孕二醇，對(duì)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用；5.無效紅細(xì)胞生成。2020/11/387新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對(duì)溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。2020/11/388（四）黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查比較血、尿、糞表9—6三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷

血液尿液類型糞便顏色未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正常或微增陰性顯著增加加深肝細(xì)胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強(qiáng)陽性減少或消失變淺或陶土色2020/11/389表9—6三種類型黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷對(duì)于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)一步加以鑒別。2020/11/390對(duì)于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)表9-7肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別

項(xiàng)目肝細(xì)胞性黃疸梗阻性黃疽血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ-球蛋白↑

球蛋白明顯↑脂蛋白－X多為陰性明顯↑血清酶學(xué)

ALT肝炎急性期↑

正常或增高

ALP正常或輕度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時(shí)間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA／CDCA<1>1

注：LAP＝亮氨酸氨基肽酶；CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸2020/11/391表9-7肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的生理、生物化學(xué)功能極為復(fù)雜。在不同種類的肝膽疾病及同一病變的不同時(shí)期，其病理變化大不相同，由此而獲得的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也不一樣。2020/11/392第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查肝臟的生理、生物化學(xué)功能任何單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查僅能反映肝臟功能的某個(gè)側(cè)面，并不能概括肝臟功能的全貌。因此，了解每項(xiàng)檢查的臨床價(jià)值對(duì)綜合評(píng)價(jià)肝臟功能是非常重要的。2020/11/393任何單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查僅能反映肝臟功能的某個(gè)側(cè)面，并不能概括肝臟一、肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn)肝臟通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化、輸送及排泄等一系列過程，對(duì)體內(nèi)一些異源性物質(zhì)加以分泌和排泄。當(dāng)肝功能降低時(shí)，體內(nèi)蓄積有毒物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體中毒。2020/11/394一、肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn)肝臟通過肝細(xì)胞的攝取、轉(zhuǎn)化、輸送及1．內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄如膽紅素、膽汁酸檢測(cè)等。2020/11/3951．內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄2020/11/3352．外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況而檢測(cè)肝臟的分泌與排泄能力。有溴磺酚鈉(bromsulphalein，BSP)、吲哚綠(indolegreen，靛青綠，ICG)、氨基比林和利多卡因清除試驗(yàn)等。其血中滯留率取決于肝血流量、肝細(xì)胞功能和膽道的通暢情況等。2020/11/3962．外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)2020/11/336吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在肝細(xì)胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時(shí)，則滯留率增高；溴磺酚鈉(BSP)滯留百分率正常注射后1小時(shí)，血中查不到這種染料，或只是很微量；若注射后30分鐘，滯留率在10％～40％，表示輕度肝功能損害；滯留50％～80％，表示中度肝功能受損；滯留率>90％表示嚴(yán)重肝功能不全。2020/11/397吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在二、代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖及脂類代謝變化的指標(biāo)及臨床意義見表9-8。2020/11/398二、代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖及脂類代謝變化的指表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)

類別

檢測(cè)指標(biāo)

臨床意義蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少

A／G比值慢性肝病和肝硬化時(shí)降低前清蛋白靈敏地反映急性肝損傷免疫球蛋白慢活肝、肝硬化時(shí)增高纖維蛋白質(zhì)原反映功能性肝細(xì)胞數(shù)量血中尿素測(cè)定嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低血氨測(cè)定急、慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化時(shí)增高視黃醇結(jié)合蛋白較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害纖維連接蛋白肝纖維化時(shí)增高甲胎蛋白原發(fā)性肝癌時(shí)顯著升高癌胚抗原轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽性率高2020/11/399表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)類表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）

類別

檢測(cè)指標(biāo)

臨床意義糖代謝空腹血糖肝功能不全時(shí)降低葡萄糖耐量試驗(yàn)肝病時(shí)糖耐量曲線異常半乳糖耐量試驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)耐量降低血丙酮酸肝昏迷時(shí)增加血乳酸反映肝清除乳酸的能力2020/11/3100表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）

類別檢測(cè)指標(biāo)臨床意義脂類代謝血清總膽固醇阻塞性黃疽和肝內(nèi)膽汁郁積時(shí)↑；重癥肝炎和肝硬化時(shí)明顯↓

血清膽固醇酯慢性肝炎時(shí)呈中度↓

血磷脂阻塞性黃疽和膽汁淤積性肝硬化↑

血清甘油三酯阻塞性黃疽及脂肪肝患者↑；在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷時(shí)游離脂肪酸↑

脂蛋白電泳急性病毒性、酒精性肝炎、α-區(qū)帶和前β-區(qū)帶淺染或缺失，

β-區(qū)帶深染增寬脂蛋白-X阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn)載脂蛋白

AI、AⅡ急性肝炎↓↓，阻塞性黃疽↓↓B阻塞性黃疸↑CⅡ原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑CⅢ肝癌時(shí)↓↓，阻塞性黃疸↑E肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑

血膽汁酸肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)↑2020/11/3101表9-8肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝性檢測(cè)指標(biāo)（續(xù)）三、肝膽疾病的臨床酶學(xué)用于診斷肝膽疾病的酶有幾十種，其中較為常用的