Diuretics第二十四章利尿藥1Diuretics第二十四章利尿藥1diuretics作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。復(fù)習(xí)腎臟的生理，并了解利尿藥的作用部位和作用機(jī)制。內(nèi)容提要2diuretics作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主利尿藥按照其作用部位分為：1．碳酸酐酶抑制藥（carbonicanhydraseinhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2．滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）也稱為脫水藥（dehydrantagents）。主要作用于髓袢及腎小管其他部位，代表藥為甘露醇。3利尿藥按照其作用部位分為：33.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效能利尿藥（highefficacydiuretics）或Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強(qiáng)，代表藥為呋塞米。4．噻嗪類利尿藥（thiazidediuretics）又稱為中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）或Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥，主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，如噻嗪類等。

43.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效5．保鉀利尿藥（potassium-retainingdiuretics）又稱為低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）。主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，利尿作用弱，能有減少K+排出，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。55．保鉀利尿藥（potassium-retainingdi學(xué)習(xí)和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類。每類利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。了解水通道在尿生成過程中的作用。教學(xué)基本要求6學(xué)習(xí)和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類。教學(xué)A.

GlomerularfiltrationCardiacglycoside,Aminophyline

B.Tubularreabsorption&secretion

1.Proximaltubule

Formationofurine7A.GlomerularfiltrationForm1) Na+reabsorption

*H+-Na+exchanger:

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

分泌到管腔液中，換Na+

81) Na+reabsorption *H99

*管腔pH降低，啟動Cl-/base-exchanger,最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 帶水reabsorption(AQP1)

2.Descendinglimb

只高度通透水(AQP1)3.Ascendinglimb

10 *管腔pH降低，啟動Cl-/base-excha1) Na+reabsorption。Furosemide抑制該過程。

由Na+/K+/2Cl-Cotransporter驅(qū)動

Na+和2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲 K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由K+通道回管腔 管腔正電位↑ 驅(qū)動Mg2+與 Ca2+reabsorption2) 不吸收水111) Na+reabsorption。Furosemi12121)Na+ReabsorptionNa+-Cl-cotransporter-thiazideNa+-K+exchanger（Aldosteronefacilitates)–spironolactone2)水在ADH的作用下被大量reabsorption。 （hypertonicmedulla，AQP2,3,4,6）4.Distalandcollectingtubules131)Na+Reabsorption4.H2O*Watertransportdrivenbyosmoticgradient.*AscAMPconcentrationsfall,theAQP2removedfrommembrane.

14H2O*WatertransportdrivenbyTubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.①acetazolamide，②furosemide，③thiazide,④aldosteroneantagonists.15Tubulartransportsystemsand

Classificationandthesitesofactionofdiuretics16Classific

Drugs

Siteofaction

碳酸酐酶抑制藥

Proximal

(CA)carbonicanhydraseinhibitors滲透性利尿藥

Proximal/Descendinglimb襻利尿藥

Ascendinglimb(Na+/K+/2Cl-)loopdiuretics

噻嗪類

thiazide Distal(NaCl)

保鉀利尿藥potassium-retainingdiuretics

Distal&Collecting

(Na+-K+交換等)

17 Drugs Siteofa

呋塞米(速尿)

furosemideEffect：

1.利尿作用快、強(qiáng)、短。 2.擴(kuò)張全身V,

增加HF病人全身V容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。 3.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。Mechanismofdiuresis:襻利尿藥loopdiuretics18 呋塞米(速尿)furosemide襻利

AscendinglimbNa+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋電位

Ca2+、Mg2+reabsorption

19Ascendinglimb19Uses:1.各類嚴(yán)重edema（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）2.急慢性renalinsufficiency3.加速毒物(poison)排泄4.急性高血鈣、高血鉀

20Uses:20AdversereactionWaterandelectrolyteimbalances.低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥。21AdversereactionWaterand

氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

EffectandMechanism

1.利尿：溫和、持久噻嗪類thiazide22 氫氯噻嗪 噻嗪類thiazide22

遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporter

NaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠(yuǎn)曲小管Na+

集Na+-K+交換2.抗利尿（機(jī)制不清）3.降壓

23 遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporter*遠(yuǎn)1.各種原因引起的輕、中度水腫2.Hypertension3.尿崩癥(diabetesinsipidus)4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。(PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的reabsorption

尿鈣的排出)。

Uses241.各種原因引起的輕、中度水腫Uses24

Adversereaction1.Waterandelectrolyteimbalances2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應(yīng)

25Adversereaction1.Wateran螺內(nèi)酯

spironolactone(安體舒通)

Effect

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)Ald水平時，作用明顯

保鉀利尿藥

potassium-retainingdiuretics26螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)Mechanism

與Ald競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮C內(nèi)Ald受體

Ald－受體復(fù)合物的形成產(chǎn)生Ald相反的Effect排Na+、水，保K+

Asacompetitiveantagonistofaldosterone.27Mechanism 與Ald競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮CUses1.

各種與Ald升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心）。

(adrenaltumororhyperplasia).Alsousefulinptswithsecondarilyelevatedaldosterone,i.e.cirrhosis.

2.CHFAdversereaction：

hyperkalemia

(Potassiumsparingdiuretics)28Uses1.各種與Ald升高有關(guān)的水腫(二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但Effect相似。

Potassiumsparingdiuretics,但并非通過對抗Ald，切除腎上腺的動物仍有效。抑制遠(yuǎn)曲和集合管Na+重吸收。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換（antiporters)。氨苯喋啶 triamterene

阿米洛利 amiloride29二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但Effect相似。氨苯喋啶 tria乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)EffectandMechanism:1.

CA

近曲小管上皮細(xì)胞H+的產(chǎn)生

H+-Na+交換

Na+、水reabsorption。

2.

眼睫狀體上皮C和CNS細(xì)胞中的CA

房水和腦脊液的產(chǎn)生。碳酸酐酶抑制藥30乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)Uses：1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.癲癇(epilepsy)

*AQP1的發(fā)現(xiàn)和啟示31Uses：1.青光眼(glaucoma)*AQ

又稱脫水藥（Dehydrants)，可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。 iv后，不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管重吸收。甘露醇Mannitol（腦水腫、青光眼，預(yù)防急性腎功能衰竭等）。 山梨醇Sorbitol 高滲葡萄糖hypertonicglucosesolution(腦水腫，急肺水腫）滲透性利尿藥

osmoticdiuretics32 又稱脫水藥（Dehydrants)，可以提高血漿滲

Diuretics第二十四章利尿藥33Diuretics第二十四章利尿藥1diuretics作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。復(fù)習(xí)腎臟的生理，并了解利尿藥的作用部位和作用機(jī)制。內(nèi)容提要34diuretics作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主利尿藥按照其作用部位分為：1．碳酸酐酶抑制藥（carbonicanhydraseinhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2．滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）也稱為脫水藥（dehydrantagents）。主要作用于髓袢及腎小管其他部位，代表藥為甘露醇。35利尿藥按照其作用部位分為：33.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效能利尿藥（highefficacydiuretics）或Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強(qiáng)，代表藥為呋塞米。4．噻嗪類利尿藥（thiazidediuretics）又稱為中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）或Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制藥，主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，如噻嗪類等。

363.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效5．保鉀利尿藥（potassium-retainingdiuretics）又稱為低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）。主要作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，利尿作用弱，能有減少K+排出，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。375．保鉀利尿藥（potassium-retainingdi學(xué)習(xí)和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類。每類利尿藥的代表藥物、它們的作用及作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。了解水通道在尿生成過程中的作用。教學(xué)基本要求38學(xué)習(xí)和掌握利尿藥在腎臟的作用部位，及按作用部位的分類。教學(xué)A.

GlomerularfiltrationCardiacglycoside,Aminophyline

B.Tubularreabsorption&secretion

1.Proximaltubule

Formationofurine39A.GlomerularfiltrationForm1) Na+reabsorption

*H+-Na+exchanger:

H+的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

分泌到管腔液中，換Na+

401) Na+reabsorption *H419

*管腔pH降低，啟動Cl-/base-exchanger,最終凈吸收NaCl(sodiumchloride)

2) 帶水reabsorption(AQP1)

2.Descendinglimb

只高度通透水(AQP1)3.Ascendinglimb

42 *管腔pH降低，啟動Cl-/base-excha1) Na+reabsorption。Furosemide抑制該過程。

由Na+/K+/2Cl-Cotransporter驅(qū)動

Na+和2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間液髓質(zhì)高滲 K+在細(xì)胞內(nèi)蓄積由K+通道回管腔 管腔正電位↑ 驅(qū)動Mg2+與 Ca2+reabsorption2) 不吸收水431) Na+reabsorption。Furosemi44121)Na+ReabsorptionNa+-Cl-cotransporter-thiazideNa+-K+exchanger（Aldosteronefacilitates)–spironolactone2)水在ADH的作用下被大量reabsorption。 （hypertonicmedulla，AQP2,3,4,6）4.Distalandcollectingtubules451)Na+Reabsorption4.H2O*Watertransportdrivenbyosmoticgradient.*AscAMPconcentrationsfall,theAQP2removedfrommembrane.

46H2O*WatertransportdrivenbyTubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.①acetazolamide，②furosemide，③thiazide,④aldosteroneantagonists.47Tubulartransportsystemsand

Classificationandthesitesofactionofdiuretics48Classific

Drugs

Siteofaction

碳酸酐酶抑制藥

Proximal

(CA)carbonicanhydraseinhibitors滲透性利尿藥

Proximal/Descendinglimb襻利尿藥

Ascendinglimb(Na+/K+/2Cl-)loopdiuretics

噻嗪類

thiazide Distal(NaCl)

保鉀利尿藥potassium-retainingdiuretics

Distal&Collecting

(Na+-K+交換等)

49 Drugs Siteofa

呋塞米(速尿)

furosemideEffect：

1.利尿作用快、強(qiáng)、短。 2.擴(kuò)張全身V,

增加HF病人全身V容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。 3.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量（促進(jìn)PGs的合成有關(guān))。Mechanismofdiuresis:襻利尿藥loopdiuretics50 呋塞米(速尿)furosemide襻利

AscendinglimbNa+/K+/2Cl-cotransporterNa+、K+、Cl-reabsorption

髓質(zhì)間液NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K+reabsorption

管腔液＋電位

Ca2+、Mg2+reabsorption

51Ascendinglimb19Uses:1.各類嚴(yán)重edema（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）2.急慢性renalinsufficiency3.加速毒物(poison)排泄4.急性高血鈣、高血鉀

52Uses:20AdversereactionWaterandelectrolyteimbalances.低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥。53AdversereactionWaterand

氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

EffectandMechanism

1.利尿：溫和、持久噻嗪類thiazide54 氫氯噻嗪 噻嗪類thiazide22

遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporter

NaClreabsorption

尿排Na+、Cl－、水、*K+

*遠(yuǎn)曲小管Na+

集Na+-K+交換2.抗利尿（機(jī)制不清）3.降壓

55 遠(yuǎn)曲小管Na+/Cl－cotransporter*遠(yuǎn)1.各種原因引起的輕、中度水腫2.Hypertension3.尿崩癥(diabetesinsipidus)4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。(PTH調(diào)節(jié)的遠(yuǎn)曲小管Ca2+的reabsorption

尿鈣的排出)。

Uses561.各種原因引起的輕、中度水腫Uses24

Adversereaction1.Waterandelectrolyteimbalances2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應(yīng)

57Adversereaction1.Wateran螺內(nèi)酯

spironolactone(安體舒通)

Effect

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)Ald水平時，作用明顯

保鉀利尿藥

potassium-retainingdiuretics58螺內(nèi)酯 spironolactone(安體舒通)Mechanism

與Ald競爭遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮C內(nèi)Ald受體

Ald－受體復(fù)合物的形成產(chǎn)生Ald相反的Effect排Na+、水，保K+

Asacompetitiveantagonistofaldosterone.59M