一、衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2、有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。3、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4、病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。5、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。每年進行醫(yī)師崗前培訓(xùn)。2012年1月10日組織質(zhì)控員培訓(xùn)一次，2012年4月分科室學(xué)習(xí)衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知，2012年5月18日全院培訓(xùn)一次）,2013年6月14日全院培訓(xùn)一次（日間病房病歷書寫要求）,2014年1月7日病歷書寫規(guī)范與如何貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)計委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》文件精神培訓(xùn)。6、有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。一、衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。1衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。我院院科兩級管理四級質(zhì)控科級：一級病歷質(zhì)控人員（個人自我質(zhì)控）二級病歷質(zhì)控組織（科室主任、質(zhì)控員組成）院級：三級病歷質(zhì)控組織：由質(zhì)控科專職人員、院級質(zhì)控員組成四級病歷質(zhì)控組織：即病歷質(zhì)控委員會3．臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。（科室的持續(xù)質(zhì)量改進資料）4．主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。我院醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布檢查結(jié)果。每月以書面形式反饋給各科室一次。對扣分比較多與不合格病歷，電話反饋相關(guān)科室醫(yī)生與主任，探討扣分原因，提出整改措施。同時追蹤督查，要求現(xiàn)癥病歷及時整改，歸檔病歷3天內(nèi)整改。衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以2衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。3．病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。4．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相3衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定文件：打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。2．對禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定永醫(yī)字［2009］57號文件規(guī)定：電子病歷內(nèi)容禁止全盤拷貝，如出現(xiàn)明顯錯誤的，判為不合格病歷。3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。衛(wèi)計委檢查標(biāo)準(zhǔn)1．對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確4二、浙江省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）內(nèi)容參考：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、浙江省病歷質(zhì)控中心毛建山講課資料與2010版評分標(biāo)準(zhǔn)二、浙江省病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2010版）內(nèi)容參考：5（一、）基本要求（概述）1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為過程綜合定義。

2、病例-----某一個病人的病歷（例）、個案例證之義，如病例討論。3、病案------將回收的病案各種資料進行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計、信息利用、索引編號、整理加工、裝訂成冊、歸檔存儲即稱病案。在病案科稱為病案。（一、）基本要求（概述）1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、6病歷書寫基本要求1、應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2、應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫基本要求1、應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。7病歷書寫基本要求

5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫基本要求5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃8病歷書寫基本要求8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。9、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本要求8、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時9病歷的作用1、為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供便利2、為統(tǒng)計科研數(shù)據(jù)提供信息資源庫3、為醫(yī)療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等提供相應(yīng)的憑證資料。病歷的作用1、為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供便利10

病歷書寫沒有記錄就是沒有做！記你所做的，做你所記的。合格、合理、合法。

病歷書寫11一句諍言“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導(dǎo)向。”出自一位以打醫(yī)療官司著稱的大律師。從某種程度來說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己作出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。一句諍言“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己12（二、）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括

⑴門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）

⑵病歷記錄

⑶化驗單（檢驗報告）

⑷醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二、）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括13門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、14門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄分為初診病歷記15

2011門診初診病歷檢查記錄表項目分檢查要點及扣分標(biāo)準(zhǔn)1一般項目5①缺首頁項目每項扣0.5分，過敏史不準(zhǔn)確扣1分。②缺就診日期、時間（急診未具體到分）扣1.5分。2主訴5①無主訴扣5分。②不合要求扣2分。3病史20①無病史扣20分。②現(xiàn)病史描述與主訴不相符，扣10分。③主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣5分。④缺必要的鑒別診斷資料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手術(shù)、用藥情況，扣3分。⑥缺藥物過敏史，扣3分。⑦缺個人史及家族史，扣1分。4體檢20①缺查體記錄，扣20分。②查體記錄不準(zhǔn)確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括生命體征），扣2分/每項。③陽性體征未按要求進行描述，扣2分/每項。5輔助檢查5①不合理檢查，扣3分。②缺必要的檢查，扣2分。③缺檢查、檢驗報告單，扣2分。6診斷10①缺初步診斷，扣10分。②初步診斷不規(guī)范，扣2分。7處理20①缺處理記錄，扣20分。②有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術(shù)缺記錄之一者，扣5分。③缺術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。④病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無告知記錄，扣2.5分。⑤有治療措施無相應(yīng)記錄，扣1分。⑥處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。⑦用藥不合理，扣2分。⑧會診不符合要求，扣2分。⑨記錄未向患者交代的重要注意事項，扣1分。⑩應(yīng)有而缺的或未符合要求的項目，每項扣1分。8簽名10①未簽名扣10分。②簽名無法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9病歷書寫5①字跡潦草無法辨認(rèn)，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。

2011門診初診病歷檢查記錄表分檢查要點及扣分標(biāo)準(zhǔn)116對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；例：急性胃腸炎（已治）7、出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。患者有行為能力，自己簽字無需選擇、委托，可能存在保護性醫(yī)療者除外。會診記錄（含會診意見）急性疾病放在前，慢性疾病放在后情況不明：出院診斷在入院時已存在或可存在，但4、應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。①不合理檢查，扣3分。門（急）診病歷內(nèi)容包括1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。主診斷轉(zhuǎn)歸情況□1.②有重要字段的涂改，扣3分。操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進行的檢查性、首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。2011門診復(fù)診病歷檢查記錄表

項目分檢查要點及扣分標(biāo)準(zhǔn)1一般項目5①缺首頁項目每項扣0.5分，過敏史不準(zhǔn)確扣1分。②缺就診日期、時間（急診未具體到分）扣1.5分。2主訴5①缺主訴扣5分。②主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分。3病史20①缺現(xiàn)病史，扣20分。②未描述治療后的效果及病情變化情況，扣5分。③未確診者缺必要鑒別診斷資料，扣3分。4體檢10①缺必要的體格檢查，扣10分。②查體記錄不準(zhǔn)確和缺必要的陰性體征（急診重病人包括生命體征），扣2分/每項。③陽性體征未按要求進行描述，扣2分/每項。5輔檢10①未記錄檢查結(jié)果，扣5分。②缺必要的檢查，扣2分。③缺檢查、檢驗報告單，扣2分。6診斷10①缺初步診斷，扣10分。②初步診斷不規(guī)范，扣2分。7處理20①缺處理記錄，扣20分。②有創(chuàng)檢查、治療缺記錄，門診手術(shù)缺記錄之一者，扣5分。③缺術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。④病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；無告知記錄，扣2.5分。⑤有治療措施無相應(yīng)記錄，扣1分。⑥處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。⑦用藥不合理，扣2分。⑧會診不符合要求，扣2分。⑨記錄未向患者交代的重要注意事項，扣1分。⑩應(yīng)有而缺的或未符合要求的項目，每項扣1分。8簽名10①未簽名扣10分。②簽名無法辨認(rèn)或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。9病歷書寫5①字跡潦草無法辨認(rèn)，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。三次未確診105①經(jīng)治醫(yī)師未提出會診或收住院，扣5分。②未記錄上級醫(yī)師的診查過程或指示，扣3分。③被邀會診醫(yī)師未記錄會診意見，扣3分。④記錄不全，扣1分。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；2011門診復(fù)診病歷檢查17門診病歷主要問題

缺門診病歷：門診病歷空白：復(fù)診入院，無當(dāng)日病程記錄，即隨診改住院無記錄，缺主訴：缺診斷：缺處理意見：缺現(xiàn)病史：缺執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽名：主訴與現(xiàn)病史不符：缺體格檢查：住院許可證缺項門診病歷主要問題

缺門診病歷：18門診病歷管理1、總分為100分，＜90分為不合格病歷。2、永醫(yī)字［2009］57號（關(guān)于在我院開展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動的通知）處罰意見不合格病歷每份扣個人50元、科室綜合目標(biāo)0.1分。空白病歷或住院病人無門診病歷，按不合格病歷處理住院許可證項目填寫未按規(guī)范要求或缺項，住院單項目不全：①醫(yī)生不簽全名、②無有效聯(lián)系地址、③無關(guān)系人、④無聯(lián)系號碼等，發(fā)現(xiàn)一處扣5元。。門診病歷管理1、總分為100分，＜90分為不合格病歷。19（三、）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1、住院病案首頁、2、入院記錄、3、病程記錄、4、手術(shù)同意書、5、麻醉同意書、6、輸血治療知情同意書、7、特殊檢查（特殊治療）同意書、8、病危（重）通知書、9、醫(yī)囑單、10、輔助檢查報告單、11、體溫單、12、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、13、病理資料等。（三、）住院病歷書寫內(nèi)容及要求1、住院病案首頁、20首頁（2分）要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范：0.5分/項；過敏史不準(zhǔn)確：扣1分；關(guān)鍵是不能缺項！首頁（2分）要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范：0.5分/項；21病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件22病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件23病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件24病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件25病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件26⑤有治療措施無相應(yīng)記錄，扣1分。是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進行的檢查性、1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。①缺處理記錄，扣20分。5．院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。凡□需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字①缺首頁項目每項扣0.＞200元材料使用等。住院期間輔助檢查（2分）住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。(3)急診、住院危重病人搶救人次數(shù)：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。4、手術(shù)知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應(yīng)說原因；⑤有治療措施無相應(yīng)記錄，扣1分。27病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件28浙江省新版病案首頁新增內(nèi)容單病種管理：□1.有2.無；臨床路徑管理：□1.完成

2.變異3退出4未入診斷符合情況：□門診與出院

□術(shù)前與術(shù)后

□臨床與病理

□放射與病理0.未做1.符合2.不符合3.不肯定搶救□次成功□次主診斷轉(zhuǎn)歸情況□

1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4死亡5.其他

浙江省新版病案首頁新增內(nèi)容單病種管理：□129首頁填寫說明3.欄目沒有的填寫“—”4.《國際疾病分類》(ICD-10)1.首頁簽名需要手寫或可靠電子簽名2.凡□需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字5.付費方式：其他社會保險:指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。首頁填寫說明3.欄目沒有的填寫“—”4.《國際疾病分類》(309.新生兒出生體重、新生兒入院體重7.病案號：同一病案號8.年齡：實際年齡10.職業(yè):《個人基本信息分類與代碼》首頁填寫說明本月新生兒為出生后第7天住院:7/30，2個半月:215/30不足1周歲用分?jǐn)?shù)形式表示6.健康卡號:中華人民共和國居民健康卡9.新生兒出生體重、新生兒入院體重7.病案號：同一病案號8.31首頁填寫說明13.入院途徑：收治入院的途徑11.現(xiàn)住址：近期常住地址12.聯(lián)系人關(guān)系：《家庭關(guān)系代碼》14.轉(zhuǎn)科科別：用“—＞”表示15.住院天數(shù)：入、出院算一天16.門、急診診斷，入院診斷:門急診醫(yī)生填寫首頁填寫說明13.入院途徑：收治入院的途徑11.現(xiàn)住址：近期32首頁填寫說明17.出院診斷危害最大花費醫(yī)療精力最住院時間最長住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況主要診斷根據(jù)患者情況得出的最終診斷并發(fā)癥合發(fā)癥其他診斷首頁填寫說明17.出院診斷危害最大住院時并存的、后來發(fā)生的、33首頁填寫說明-疾病診斷病因部位病理構(gòu)成臨床表現(xiàn)首頁填寫說明-疾病診斷病因部位病理構(gòu)成臨床表現(xiàn)34疾病診斷a.本科疾病放在前，其他科疾病放在后b.主要治療的疾病在前，次要疾病放在后c.原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后d.急性疾病放在前，慢性疾病放在后e.損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后f.傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。g.后遺癥放在前，原手術(shù)或疾病放在后。i.危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。j.醫(yī)療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在后。k.死亡病歷：直接導(dǎo)致死亡的疾病寫在前(1)出院主診斷的選擇原則疾病診斷a.本科疾病放在前，其他科疾病放在后f.傳染性疾病放35例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟病（未治）選擇：急性胃腸炎例：急性胃腸炎（已治）36日常病程記錄（10分）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。10、無資質(zhì)人員書寫。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病人告病危，搶救次數(shù)空，成功次數(shù)空，病人治愈出院2012年1月10日組織質(zhì)控員培訓(xùn)一次，3．病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。（二、）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況我院院科兩級管理四級質(zhì)控2、病例-----某一個病人的病歷（例）、個案例證之義，如病例討論。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。科級：一級病歷質(zhì)控人員（個人自我質(zhì)控）如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。例：冠狀動脈粥樣硬化行心臟病急性膈面正后壁心肌梗死

選擇：急性膈面正后壁心肌梗死日常病程記錄（10分）例：冠狀動脈粥樣硬化行心臟病37例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選擇：創(chuàng)傷性血氣胸S27.2例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸38入院病情：

18.入院病情：對出院診斷進行評估，看是否在入院時已四個標(biāo)準(zhǔn)：存在、未確定、不明確、不存在。(1).有：入院時已經(jīng)存在(2).臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷(3).情況不明：出院診斷在入院時已存在或可存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來(4).無：入院時明確不存在的疾病診斷,慎用入院病情：18.入院病情：對出院診斷進行評估，看是否在入院39首頁填寫說明19.損傷、中毒的外部原因：引起損傷、中毒的事件或物質(zhì)。而且必須要指出事件的性質(zhì)是自殺、他殺、意外、意圖不明、有害效應(yīng)20.病理診斷：指活檢、細胞學(xué)、術(shù)中冰凍、尸檢的診斷結(jié)果，病理號：標(biāo)本號21.死亡患者尸檢：非死亡者在□填寫“—”22.血型：如果本次住院未進行檢查，仍要填寫“6”，意思為未查首頁填寫說明19.損傷、中毒的外部原因：引起損傷、中毒的事件40首頁填寫說明23.手術(shù)及操作名稱:使用全國統(tǒng)一的ICD-9-CM3編碼執(zhí)行。

(1).手術(shù)：指在手術(shù)室進行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。

(2).操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進行的檢查性、診斷性操作24.切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口25.愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確首頁填寫說明23.手術(shù)及操作名稱:使用全國統(tǒng)一的ICD-9-41手術(shù)及操作的填寫要求：⑴填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）⑵手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作的填寫要求：手術(shù)及操作名稱42操作的選擇原則：

.多個操作：治療性操作優(yōu)，診斷性操作次之.按日期順序逐一填寫.僅有診斷性操作，選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)性操）手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱43醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系病種質(zhì)量工作效率診斷質(zhì)量

治療質(zhì)量管理質(zhì)量醫(yī)院整體醫(yī)療水平醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系病種工作診斷治療管理醫(yī)院整體醫(yī)療44醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系診斷質(zhì)量指標(biāo)——

臨床與病理診斷符合率(1)臨床診斷:指出院診斷。(2)病理診斷:病理診斷最重要的是對腫瘤的判斷，對腫瘤細胞形態(tài)學(xué)的描述。(3)出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：a.出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。b.出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。c.病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。d.病理報告未作診斷性結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定

(4)存在的問題:a:全部判符合，臨床病理診斷符合率100%。b:空缺，有病理報告不填。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系診斷質(zhì)量指標(biāo)——45醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系治療質(zhì)量指標(biāo)——

治愈好轉(zhuǎn)率(1)治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。(2)好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)

(3)未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系治療質(zhì)量指標(biāo)——46常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。3、重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范：0.4、應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。凡□需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；只填寫搶救2次，成功1次，搶救成功率50%對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；每年進行醫(yī)師崗前培訓(xùn)。③缺術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。2012年1月10日組織質(zhì)控員培訓(xùn)一次，是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系①缺查體記錄，扣20分。凡□需要填寫阿拉伯?dāng)?shù)字患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系(4)死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。(5)其他：指出院人數(shù)中的非患者，包括正常分娩、人工流產(chǎn)、絕育、住院健康檢查，以及入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人。(6)存在的問題:a.疾病轉(zhuǎn)歸都填寫“治愈”，包括惡性腫瘤術(shù)后化療的病人。b.出院小結(jié)療效與病案首頁疾病轉(zhuǎn)歸不相符。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成47醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系

(3)急診、住院危重病人搶救人次數(shù)：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。急危重病人住院期間進行多次搶救的，按實際次數(shù)計算。不包括慢性消耗性疾病患者臨終前搶救及無搶救特別記錄和病程記錄者。(4)急診、住院危重病人搶救成功人次數(shù)：急危重病人經(jīng)搶救后，治愈、好轉(zhuǎn)或病情得到緩解者，視為搶救成功。病人有數(shù)次搶救，最后1次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。(5)存在的問題:a.病人告病危，搶救次數(shù)空，成功次數(shù)空，病人治愈出院b.只填寫搶救2次，成功1次，搶救成功率50%醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系(3)急診、住院危重病人搶救人48醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系管理質(zhì)量指標(biāo)——

切口及愈合情況①0類切口,經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù),以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)②Ⅰ類切口即無菌切口：指出院病人在住院期間施行的屬于Ⅰ級切口的手術(shù)次數(shù)，以住院病案首頁為依據(jù)③Ⅱ類切口即可能污染的切口。即手術(shù)切口部位有污染的可能④Ⅲ類切口即污染切口。即在臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口⑤對于個別分類有困難的切口，一般定為下一類，即不能確定為“Ⅰ”則可以“Ⅱ”計，不能確定為“Ⅱ”則可以“Ⅲ”計。

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系管理質(zhì)量指標(biāo)——49醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系工作效率指標(biāo)——

手術(shù)人次(2)手術(shù)分類:①Ⅰ、Ⅱ小手術(shù):指處于非要害部位操作簡單的手術(shù)。②Ⅲ中手術(shù):凡介于大手術(shù)和小手術(shù)之間的手術(shù)。③Ⅳ大手術(shù):處于要害部位（重要臟器），操作難度大的手術(shù)④特類手術(shù)：處于要害部位（重要臟器），操作難度極大的手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系工作效率指標(biāo)——50診斷質(zhì)量指標(biāo)——門出、入出診斷符合率

a.符合：指與主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。

b.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。

c.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系診斷質(zhì)量指標(biāo)——門出、入出診斷符合率醫(yī)51醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系病種質(zhì)量指標(biāo)——

單病種、臨床路徑例：全款關(guān)節(jié)置換術(shù)平均住院日均次費用醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)與病案首頁的聯(lián)系病種質(zhì)量指標(biāo)——52病歷書寫基本規(guī)范全市講課教學(xué)課件53入院記錄（大病歷）23分指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄（大病歷）23分指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、54入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者及可靠程度等準(zhǔn)確、規(guī)范。姓名、年齡、性別、入院時間中有一項不準(zhǔn)確、不規(guī)范或缺，扣1分。其它項目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣0.5分/項。

入院記錄的要求及內(nèi)容55主訴（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。

a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分。b.無近況描述扣0.5分。C.時間不準(zhǔn)確扣0.5分。主訴（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間56電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。④病危者缺病情危重書面告知及簽名，扣5分；2012年5月18日全院培訓(xùn)一次）,②主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。已發(fā)到質(zhì)控中心QQ郵箱。出院（死亡）記錄（5分）＞200元材料使用等。欄目沒有的填寫“—”③缺術(shù)前知情同意書及病人或代理人簽名，扣5分。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。12、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、要求各項目填寫完整、正確、規(guī)范：0.1、應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。11、內(nèi)容相互矛盾。各級醫(yī)務(wù)人員，本著對自己負責(zé)、對患者負責(zé)、對醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)、和對社會負責(zé)的責(zé)任感，在病歷書寫過程中注入法律意識、自我保護意識，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的書寫病歷。①缺初步診斷，扣10分。3、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。診斷符合情況：□門診與出院現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史57現(xiàn)病史a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5/項。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及演變發(fā)展情況與伴隨癥狀。缺扣0.5分/項。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項。患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。d.發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況，缺扣0.5分/項。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣5分。現(xiàn)病史a.發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不58既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項扣0.5分。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況59個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。a.個人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。C家族史不規(guī)范扣0.5分/項，缺家族史扣1分。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期60體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。1）項目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目完整。3）專科檢查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項：0.5分/項（生命體征缺項：1分/處）。b.體表、腹內(nèi)腫塊、擴大心界、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。d.專科檢查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。61輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.5~1分。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分62初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。1）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補充診斷，應(yīng)有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。

a.初步診斷缺一項、或不準(zhǔn)確、不規(guī)范或排序有缺陷，扣1分/項。對診斷待查病例未列出可能性較大的診斷，扣2分。b.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項。

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷63入院記錄

時限性與醫(yī)師簽名時限性：1、入院記錄患者入院后24小時內(nèi)完成；2、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，3、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。醫(yī)師簽名入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。a.入院記錄在24小時內(nèi)完成；不按時完成的扣10分。b.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。24h內(nèi)審核簽名。扣分原則上不超過限定的分值，缺或嚴(yán)重的錯誤可以超限定分值。入院記錄

時限性與醫(yī)師簽名時限性：64病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括1、患者的病情變化情況、2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、3、上級醫(yī)師查房意見、4、會診意見、5、醫(yī)師分析討論意見、6、所采取的診療措施及效果、7、醫(yī)囑更改及理由、8、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)65首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的要求1）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。4）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫與簽名。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病66首次病程錄（4分）a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成，扣10分。e.打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣5分。首次病程錄（4分）a.未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與67上級醫(yī)師查房記錄1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時查房。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。入院72小時內(nèi)要有一次查房。每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。上級醫(yī)師查房記錄1）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長）對新病人、危重、疑68上級醫(yī)師查房記錄a.上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。缺主治醫(yī)師48小時內(nèi)查房記錄，扣5分；其內(nèi)容不規(guī)范扣1~2分。b.對診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會診、討論，扣2分。c.上級醫(yī)師查房：誰查房，誰簽字。討論誰主持，誰簽字。如為他人冒簽，一處超扣5分，代簽名，扣0.5分。d.對危重疑難及搶救患者的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。e.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。（發(fā)出病危、病重通知同時要求有科室內(nèi)最高級別(副主任以上醫(yī)師的查房或請示、匯報記錄）f..疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。g.上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣1分/項。應(yīng)有的查房次數(shù)缺1次扣2分。上級醫(yī)師查房記錄a.上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣1分。缺69日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。70日常病程記錄（10分）1、入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。2、病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。3、重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。強調(diào)抗生素、病理檢查結(jié)果。5、記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。6、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。7、出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。（指主治及以上的醫(yī)生）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（24h內(nèi)）修正、審核、簽字。日常病程記錄（10分）1、入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天71日常病程記錄（10分）a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，1~8項中記錄不規(guī)范或缺，扣0.5分/處。有缺、不真實扣1分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，缺一扣2分，可累計扣分，太簡者酌情扣1~2分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。c.未按時記錄、或缺應(yīng)有的查房記錄，扣2分/次。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。f.手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。g.病理報告無記錄扣1分，無或延遲報告應(yīng)說原因；有記錄無分析扣0.5分。h.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字，1處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。日常病程記錄（10分）a.病程記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實，1~872疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職73交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)74轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意75階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情76是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。首頁填寫說明-疾病診斷12、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。入院記錄（大病歷）23分⑷醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。6、有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時間不明確，扣0.操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進行的檢查性、平均住院日個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。專科檢查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣1~2分/處。是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。4、記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項及效果。3）每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名。死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。電子打印病歷相應(yīng)部位須有執(zhí)業(yè)醫(yī)生手寫簽名。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、77病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師78會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他79會診記錄（含會診意見）a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。b.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分。c.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。會診記錄（含會診意見）a.會診單不規(guī)范或缺項，扣1分/項。80知情同意書（15分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險、病人＞200元材料使用、貴重、自費藥品使用等。3）入院后對診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時間。4）自動出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案。知情同意書（15分）1）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時81知情同意書（15分）a.放化療、大劑量（甲基強的松龍≥500mg/天）或療程＞５天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項，扣0.5分/項（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時間扣1分。c.病危者無病危通知書扣10分，無患方簽名的視作缺失。病重患者須有病重知情告知記錄，缺5分/次。d.自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。e.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣3分。f.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案，缺扣2分。知情同意書（15分）a.放化療、大劑量（甲基強的松龍≥50082特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治83有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。1）有患者知情選擇同意書。2）應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫操作記錄。內(nèi)容包括內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項、有關(guān)體征的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療84有創(chuàng)診療操作記錄a.未按時記錄，或缺患者知情選擇同意書或記錄，扣10分/次。b.操作記錄中內(nèi)容不規(guī)范，扣1分/項（處）。c.操作后醫(yī)囑、注意事項記錄不全扣1分/處，無有關(guān)體征記錄扣2分。有創(chuàng)診療操作記錄a.未按時記錄，或缺患者知情選擇同意書或記錄85知情同意書評分注意事項：

每缺一項扣10分外科：5天（含）（無論節(jié)假日）內(nèi)手術(shù)的可不行72h內(nèi)談話；多次操作的談話:一般一次談話做一次；例如輸血，使用同一種成分，多次輸血，應(yīng)在備注中說明必要時多次輸血。否則需要多次告知）貴重、自費藥品酌情定，根據(jù)區(qū)域特點，關(guān)鍵是防糾紛；（我院貴重藥品為當(dāng)日一種藥品合計價格大于300元）患者有行為能力，自己簽字無需選擇、委托，可能存在保護性醫(yī)療者除外。知情同意書評分注意事項：

每缺一項扣10分外科：5天（含）（86圍手術(shù)期記錄（15分）1、術(shù)前須有主刀查房記錄；術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；2、術(shù)前小結(jié)；是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。3、術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。圍手術(shù)期記錄（15分）1、術(shù)前須有主刀查房記錄；術(shù)前須有87圍手術(shù)期記錄（15分）4、手術(shù)知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案）；內(nèi)容符合規(guī)范（包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名、簽署時間等）。是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。。主刀簽名：到分鐘。5、凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。＞200元材料使用等。6、術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄；圍手術(shù)期記錄（15分）4、手術(shù)知情同意書（要有替代的醫(yī)療方案88圍手術(shù)期記錄（15分）7、手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、切下標(biāo)本處理等。圍手術(shù)期記錄（15分）7、手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)89圍手術(shù)期記錄8、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。圍手術(shù)期記錄8、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估內(nèi)容完整、有90手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)清點記錄91圍手術(shù)期記錄9、術(shù)后首次病程錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容符合規(guī)范（內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中所見、病人回病房時一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。（外院專家主刀可由一助代替）缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。10、術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄。11、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。圍手術(shù)期記錄9、術(shù)后首次病程錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即92麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進93麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記94麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)95圍手術(shù)期記錄a.1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5~1分/處。b.無主刀術(shù)前查房記錄扣2分，缺術(shù)前小結(jié)扣2分。c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)識未粘貼各扣3~5分/項。缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣10分。e.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項，扣2分/處。未按時記錄或缺、無術(shù)后談話與患方簽名，扣10分。f.缺主刀醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄或未按時查房扣2分。（主刀醫(yī)師是主治醫(yī)師、查房記錄可合并）。g.手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估缺一方簽字每處扣2分。無各扣10分h.麻醉記錄、手術(shù)清點記錄缺項或不規(guī)范，扣2分/處。i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣1~2分/處。圍手術(shù)期記錄a.1~10項中內(nèi)容不規(guī)范或缺項，扣0.5~1分96輸血、血制品使用1、輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2、有輸血前化驗檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補查）。3、當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。效果評價。4、多次輸血：需在備注中注明:必要時多次輸血。5、血制品不要求輸血前檢查。輸血、血制品使用1、輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患97輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情98輸血、血制品使用a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。b.未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣10分/次。c.血制品不要求輸血前化驗檢查。輸血、血制品使用a.記錄不規(guī)范或缺項，扣1分/項（處）。99出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，1、患者出院后24小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑及注意事項、醫(yī)師簽名等。3、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，100死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，要求1、在患者死亡后24小時內(nèi)完成。2、內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。3、記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘4、死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，101死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)102出院（死亡）記錄（5分）24小時內(nèi)完成。未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣10分。死亡記錄中無死亡原因和時間，扣2分。死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。a.項記錄不規(guī)范，扣1分/項（處）。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復(fù)診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。診斷不明且住院時間＞7天者缺出院前疑難病例討論（會診）記錄，扣2分。出院（死亡）記錄（5分）24小時內(nèi)完成。103住院期間輔助檢查（2分）1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報告單完整無遺漏。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項（處）。b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報告單且病程錄中無說明，扣2分/次。c.對診斷與治療有重要價值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報告單，扣5分/次。

住院期間輔助檢查（2分）1）住院48小時以上要有血、尿常規(guī)104醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1）每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間。2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。3）每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師手寫或電子簽名。4）頁碼、5）執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。6）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。7）一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。a.醫(yī)囑單記錄不規(guī)范或缺，扣1分/項（處）。b.書寫不清扣1分。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。105診治合理性準(zhǔn)確性1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。2）診療過程合理、重要藥物、醫(yī)療措施調(diào)整及時。3）入院與出院主要診斷符合。a.診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2~5分。b.診斷名稱書寫準(zhǔn)確、完整，不使用不通用的中文與英文簡稱，扣1分/處。c.主要診斷的依據(jù)不充分，扣3~5分。

診治合理性準(zhǔn)確性1）診療措施合理、符合醫(yī)療原則和規(guī)范。106書寫基本要求1）修改: