醫(yī)院等級(jí)評(píng)審

與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院溫賢秀

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述PartonePartone醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概念醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（HospitalGradeAccreditation）是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳資源配置，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審三個(gè)層面

從醫(yī)院管理角度來講，有效提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平和醫(yī)院的綜合實(shí)力，使醫(yī)院管理工作更上一個(gè)臺(tái)階。通過醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，促進(jìn)醫(yī)院建立相關(guān)制度及流程，強(qiáng)化各項(xiàng)工作的落實(shí)與改進(jìn)醫(yī)院層面

有利于在一定程度上保障患者醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)和患者的權(quán)益實(shí)施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院從服務(wù)體制與機(jī)制進(jìn)行建立和完善，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)一步提升。

通過醫(yī)院的等級(jí)達(dá)標(biāo)，醫(yī)院的軟、硬件系統(tǒng)得到明顯的改善，為醫(yī)務(wù)人員搭建了強(qiáng)大的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)和良好的工作環(huán)境，使醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)得到快速提升。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審概述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的五大要素對(duì)其橫向關(guān)聯(lián)性及邏輯性進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)與分析

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一致性PartoneParttwo持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的特點(diǎn)特點(diǎn)2以服務(wù)對(duì)象為中心特點(diǎn)3整體優(yōu)化和全員參與化特點(diǎn)1突破性創(chuàng)新性特點(diǎn)4成果的潛在隱蔽性特點(diǎn)5投資的長(zhǎng)期性、持續(xù)性特點(diǎn)新一輪輪醫(yī)院院等級(jí)級(jí)評(píng)審審工作作的特特點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)醫(yī)院加加強(qiáng)日日常管管理與與質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)注重內(nèi)內(nèi)涵管管理和和過程程管理理與質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)運(yùn)用PDCA管理工工具與與質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)院等等級(jí)評(píng)評(píng)審要要求用用PDCA質(zhì)量量管理理方式式進(jìn)行護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量改改進(jìn)醫(yī)院等等級(jí)評(píng)評(píng)審與與護(hù)理理質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)的一一致性性醫(yī)院等等級(jí)評(píng)評(píng)審與與護(hù)理理質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)的關(guān)關(guān)聯(lián)性性PartonePartthree醫(yī)院評(píng)評(píng)審工工作對(duì)對(duì)質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)的作作用PartonePartfour是一次次重要要的培培訓(xùn)上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門培培訓(xùn)省外及及醫(yī)院院培訓(xùn)訓(xùn)專家的的現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)培訓(xùn)訓(xùn)目標(biāo)：：質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)的理理念！！是一次次質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)方法法的提提升管理者者部門及及科室室評(píng)審考考察質(zhì)質(zhì)量管管理工工具的的應(yīng)用用能力力數(shù)據(jù)的的收集集、整整理及及分析析能力力目標(biāo)：：護(hù)理理質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)方法法提高高！！！是一次次變革革和創(chuàng)創(chuàng)新P—完善制制度、、職責(zé)責(zé)、預(yù)預(yù)案和和流程程等醫(yī)院新新增制度：：22項(xiàng)流程：：26項(xiàng)應(yīng)急預(yù)預(yù)案：：19項(xiàng)規(guī)定與與措施施：5項(xiàng)向標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)看齊齊！！目標(biāo)：：達(dá)到到系統(tǒng)統(tǒng)的改改進(jìn)！！！是一次次變革革和創(chuàng)創(chuàng)新護(hù)士1、培訓(xùn)：：制度、流流程、預(yù)案案、規(guī)定等等2、知曉：認(rèn)認(rèn)真梳理，，人人必須須掌握3、落實(shí)：注注重細(xì)節(jié),記錄規(guī)范目標(biāo)：達(dá)到到系統(tǒng)的改改進(jìn)！！D—強(qiáng)化護(hù)理工工作的落實(shí)實(shí)是一次變革革和創(chuàng)新C—強(qiáng)化職能部部門的監(jiān)管管目標(biāo)：達(dá)到到系統(tǒng)的改改進(jìn)！！是一次變革革和創(chuàng)新A---改進(jìn)及成效效住院患者跌跌倒率降低低了62%住院患者滿滿意度由86%提高到95%相關(guān)人員防防跌倒知識(shí)識(shí)知曉率由由82%提高到96%、患者健康康教育宣傳傳率提高94%按等級(jí)評(píng)審審標(biāo)準(zhǔn)，此此條目的“A”整個(gè)改進(jìn)項(xiàng)項(xiàng)目按計(jì)劃劃完成成效分析（（數(shù)據(jù)）目標(biāo)：達(dá)到到系統(tǒng)的改改進(jìn)！！醫(yī)院等級(jí)評(píng)評(píng)審促進(jìn)護(hù)護(hù)理質(zhì)量的的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)PartonePartfive解讀等級(jí)醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，明確確質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)目標(biāo)標(biāo)衛(wèi)生部在新新一輪等級(jí)級(jí)醫(yī)院評(píng)審審工作中印印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》---突出目標(biāo)注重護(hù)理質(zhì)質(zhì)量的持續(xù)續(xù)改進(jìn)（DCBA）護(hù)理部組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)、分配任務(wù)、講評(píng)指導(dǎo)片區(qū)熟悉標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”能進(jìn)行督導(dǎo)病區(qū)發(fā)現(xiàn)問題、反映問題、研究問題，明確改進(jìn)目標(biāo)，落實(shí)改進(jìn)評(píng)審應(yīng)用質(zhì)質(zhì)量管理工工具進(jìn)行改改進(jìn)--------常見的工具具質(zhì)量管理工工具---突出方法過程工具頭腦風(fēng)暴流程圖親和圖優(yōu)先矩陣魚骨圖甘特圖統(tǒng)計(jì)工具檢查表直方圖控制圖排列表趨勢(shì)圖散點(diǎn)圖評(píng)審重在關(guān)關(guān)注質(zhì)量改改進(jìn)的過程程--突出日日常管理培訓(xùn)的實(shí)施施與記錄護(hù)理質(zhì)量自自查、反饋饋、改進(jìn)與與原始資料料不良事件的的上報(bào)、監(jiān)監(jiān)管、改進(jìn)進(jìn)與原始資資料儀器、設(shè)備備的保養(yǎng)、、維護(hù)與記記錄職能部門的的督導(dǎo)與記記錄...................................評(píng)審關(guān)鍵在在于改進(jìn)是是否見成效效--突出長(zhǎng)長(zhǎng)效機(jī)制判斷為“A””的情況1）條款中中其實(shí)施與與結(jié)果有明明顯的因果果關(guān)系，查查看現(xiàn)場(chǎng)有有明顯的效效果，資料料能充分體體現(xiàn)。2）綜合判判定該成效保持在在6個(gè)月月以上。3）若否定定C/B/A條款中中任何一條條要求，結(jié)結(jié)果不能為為“A””。醫(yī)院等級(jí)評(píng)評(píng)審運(yùn)用PDCA改進(jìn)的案例例---突出改進(jìn)的的過程PartonePartsix戴明（W．．Edwards．．Deming）PDCA循環(huán)是由美美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)家戴明博博士提出的的，它反映映了質(zhì)量管管理活動(dòng)的的規(guī)律。護(hù)理質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)的的工作步驟驟不同的改進(jìn)進(jìn)過程可劃劃分不同的的步驟，主主要：PDCA循環(huán)：8個(gè)步驟PDCA循環(huán)四個(gè)階段八八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的特點(diǎn)點(diǎn)APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD原有水平改進(jìn)改進(jìn)不斷改進(jìn)APCDAPCDAPCD循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小小循環(huán)不斷循環(huán)不不斷提高新目標(biāo)新目標(biāo)PDCA循環(huán)在護(hù)理理質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)中的的應(yīng)用1、提出問題(臨床調(diào)研法等)，分析醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀(收集和組織數(shù)據(jù))2、分析影響因素(收集和組織數(shù)據(jù))3、找出主要因素（根本原因分析法等）4、采取措施，制定計(jì)劃（采用偱證護(hù)理方法等）P階段P階段常用工工具-問題提出天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具問題陳述5W1H流程圖提示不要將問題題表述成了了原因避免問題式式的或方案案式的表述述盡可能用事事實(shí)去定義義問題是不是急待待解決的或或?qū)嶋H存在在的問題?TOOLSP階段常用工工具-收集和組織織數(shù)據(jù)天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具數(shù)據(jù)收集計(jì)計(jì)劃?rùn)z查表排列圖控制圖直方圖流程圖其他圖形提示要明白你為為什么要作作這些圖形形“要避免沒沒有目的地地濫用圖表表”–戴明TOOLSUppercontrollimitAverageLowercontrollimitOutofcontrolTimeUnit控制圖DefectMOTUWETHFRTotalA3B1C5D15E18Total17866542Week/March2-6Resp.Supervisor:GlenDEFECTSINFINALASSEMBLY檢查表Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖P階段常用工工具-分析影響因因素天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具頭腦風(fēng)暴排列圖因果圖散布圖5why提示不要匆匆忙忙忙就排除除原因TOOLSPROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列圖Variable1Variable2散布圖確認(rèn)問題的主要根源whywhywhy why why

rootcause5Why頭腦風(fēng)暴P階段常用工工具-找出主要因因素天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具排列圖散布圖關(guān)聯(lián)圖/親和圖矩陣圖實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)法法TOOLS提示原因僅限于于那些對(duì)質(zhì)質(zhì)量有直接接影響的P階段常用工工具-采取措施，，制定計(jì)劃劃天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具行動(dòng)計(jì)劃甘特圖提示確保必要的的協(xié)調(diào)，避避免各項(xiàng)任任務(wù)間的冗冗余如果行動(dòng)責(zé)責(zé)任人不是是小組成員員，應(yīng)和該該責(zé)任人分分享相關(guān)信信息TOOLS行動(dòng)計(jì)劃界定/何事/何地/何人/所需資源/何時(shí)/預(yù)期結(jié)果甘特圖表示示將要推行行的各個(gè)步步驟，以及及每個(gè)活動(dòng)動(dòng)開始和結(jié)結(jié)束的時(shí)間間，關(guān)鍵項(xiàng)項(xiàng)目間的聯(lián)聯(lián)系。流程圖用于于表示涉及及推行計(jì)劃劃的各步驟驟的邏輯關(guān)關(guān)系初始會(huì)議制定計(jì)劃改良方法、設(shè)備試運(yùn)行確認(rèn)評(píng)審結(jié)果改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化甘特圖推行行計(jì)劃PDCA循環(huán)在護(hù)理理質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進(jìn)中的的應(yīng)用D階段實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施循環(huán)管理措施落實(shí)質(zhì)控組長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組定項(xiàng)定科定責(zé)目標(biāo)：將措措施付諸實(shí)實(shí)施過程：1.實(shí)施培訓(xùn)和和信息計(jì)劃劃2.在實(shí)驗(yàn)的基基礎(chǔ)上實(shí)施施措施3.評(píng)估結(jié)果4.措施的全方方位應(yīng)用5.檢查所有措措施的完成成情況D階段常用工工具天津漢邦企企業(yè)管理咨咨詢有限公公司工具行動(dòng)計(jì)劃甘特圖提示在現(xiàn)場(chǎng)推動(dòng)動(dòng)和跟進(jìn)將措施和結(jié)結(jié)果可視化化TOOLSPDCA循環(huán)減少護(hù)護(hù)理執(zhí)行單單

簽字錯(cuò)誤率案例醫(yī)院等級(jí)評(píng)評(píng)審的認(rèn)知知偏差PartonePartseven醫(yī)院等級(jí)評(píng)評(píng)審的認(rèn)知知偏差“運(yùn)動(dòng)式”的的迎檢方式式檢查前---各部門高度度重視，利用一切資資源迎檢檢查后---工作狀態(tài)和和工作質(zhì)量量回到原點(diǎn)，，甚至醫(yī)院院管理和醫(yī)療療質(zhì)量嚴(yán)重重滑坡。與醫(yī)院等級(jí)級(jí)評(píng)審的宗宗旨相背離離！醫(yī)院等級(jí)評(píng)評(píng)審的認(rèn)知知