主動脈內球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應用四川省人民醫(yī)院心內科心研所陶劍虹主動脈內球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應用四川省人民醫(yī)IABP概述全稱“IntraAorticBallonPump”，中文全稱“主動脈內球囊反搏泵”是一種機械性循環(huán)支持方法，其工作原理基于上世紀60年代提出的收縮期去負荷與舒張期增壓的概念1968年首次應用于心源性休克的救治2022/12/11IABP概述全稱“IntraAorticBallonPIABP原理2022/12/11心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬間），球囊放氣降低后負荷減少心肌耗氧增加每搏量增強前向血流心臟舒張期（主動脈瓣剛關閉時），球囊充氣升高舒張壓力增加冠脈血流增加心肌供氧增加體循環(huán)灌注IABP原理2022/12/10心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬IABP位置2022/12/11接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟IABP位置2022/12/10接IABP機器左鎖骨下動脈降IABP球囊充氣量2022/12/11球囊充氣后應占據主動脈橫截面積的85%左右球囊充氣過度，損傷主動脈及加重全血細胞破壞球囊充氣不足，影響反搏效果IABP球囊充氣量2022/12/10球囊充氣后應占據主動脈IABP適應癥心源性休克心肌梗死機械并發(fā)癥因心肌缺血而誘發(fā)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛預防性支持（高危的血管成型術病人）感染性休克心臟移植前的過渡措施心臟手術術后低心排脫機困難者（脫體外循環(huán)機）2022/12/11IABP適應癥心源性休克2022/12/10IABP禁忌癥絕對禁忌癥：主動脈瓣病變：中~重度主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂主動脈壁病變：主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥：嚴重周圍血管疾病嚴重的凝血功能障礙無手術指征的終末期心臟病腦出血急性期膿毒癥2022/12/11IABP實施的安全條件為主動脈瓣和主動脈壁正常！IABP禁忌癥絕對禁忌癥：2022/12/10IABP實施的重癥心肌炎的特點心肌彌漫性炎癥細胞浸潤，大量心肌細胞壞死起病急驟，病情急劇進展惡化，數小時或1天即可出現心源性休克、急性心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合征，甚至猝死輔助檢查異常(包括肌鈣蛋白、心電圖、心臟彩超、心臟核磁共振等)2022/12/11重癥心肌炎的特點心肌彌漫性炎癥細胞浸潤，大量心肌細胞壞死20重癥心肌炎：機械輔助支持對象：嚴重血流動力學障礙、優(yōu)化藥物治療無效者治療選擇：主動脈內球囊反搏(IABP)體外膜肺氧合裝置(ECMO)心室輔助裝置，包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(BiVAD)目的：為治療原發(fā)病以及機體的恢復提供時間、創(chuàng)造機會2022/12/11重癥心肌炎：機械輔助支持對象：嚴重血流動力學障礙、優(yōu)化藥物治2022/12/11CurrOpinCardiol.2011,26(6):548-554.2022/12/10CurrOpinCardiol.2嚴重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF<30%持續(xù)低血壓：SBP<80mmHg或SBP較基線水平下降30mmHg或MAP<50mmHg全身低灌注表現：尿量<0.5ml/kg.h，肢體濕冷，神志改變正性肌力藥物用量大：多巴胺用量>12ug/kg.min2022/12/11重癥心肌炎：IABP上機指征嚴重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF優(yōu)化藥物治療的基礎上考慮機械輔助治療IABP的效果與患者基礎心功能情況密切相關，臨床有指征，應盡早使用避免一味增加正性肌力藥物的劑量2022/12/11重癥心肌炎：IABP上機時機優(yōu)化藥物治療的基礎上考慮機械輔助治療2022/12/10重癥血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數>2.5L/min/m2

收縮壓>100mmHgMAP>80mmHg

PCWP<18mmHg尿量>1ml/kg.h，末梢循環(huán)良好，神志清楚多巴胺用量<5ug/kg.min2022/12/11重癥心肌炎：IABP撤機指征血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定:2022/12/10重癥心肌炎：IABPIABP對重癥心肌炎短期預后的影響2022/12/11IABP對重癥心肌炎短期預后的影響2022/12/10劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進行回顧性分析，探討了IABP在重癥急性病毒性心肌炎中的療效2022/12/11結果發(fā)現：與非IABP組比較,IABP組平均壓升高,心率降低,心肌酶譜及NT-BNP明顯降低,LVEF升高,心功能改善臨床心血管雜志.2014,30(6):502-505.劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進行回顧性分析，李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進行回顧性分析，探討了 IABP聯合ECMO在爆發(fā)性心肌炎心源性休克的療效，結果發(fā)現16例存活出院，5例死亡ECMO輔助時間17~288h，平均52h，在患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復到一定水平，可由IABP單獨繼續(xù)輔助聯合應用后，患者收縮壓及舒張壓升高，中心靜脈壓降低，說明提高了心肌的氧供、減輕了心臟的容量負荷腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響預后的危險因素2022/12/11中國體外循環(huán)雜志.2014,12(2):77-79.李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進行回顧性分析IABP對重癥心肌炎長期預后的影響2022/12/11IABP對重癥心肌炎長期預后的影響2022/12/10Yasuhiro等對接受經皮心肺輔助循環(huán)治療（PCPS)支持治療的爆發(fā)性心肌炎患者進行了長期隨訪結果發(fā)現：盡管PCPS組急性期LVEF明顯低于非PCPS組，但隨訪中兩組LVEF并無差異,PCPS組亦無心室擴張，提示PCPS聯合IABP通過減輕心臟急性期前、后負荷，有效阻止了心室重構2022/12/11CircJ.2004;68(9):829–833.PCPS組（n=8）非PCPS組（n=6）心源性休克有無聯合IABP8(100%)1(16.7%)住院期間死亡20隨訪1.4~6.0年6例患者未發(fā)現任何心臟問題2.2~9.4年1例患者在1.5年后出現慢性心力衰竭，1例患者死于惡性腫瘤Yasuhiro等對接受經皮心肺輔助循環(huán)治療（PCPS)支持關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/112014中國心力衰竭診斷和治療指南中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/10關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/112013ACC/AHA美國心衰指南Circulation.2013;128:e240-e327.關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/10關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/112012ESC歐洲心衰指南EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847.關于IABP在重癥心肌炎中應用的指南推薦2022/12/10目前存在的問題IABP的應用已經近50年，但在重癥心肌炎研究領域一直缺乏相關的隨機臨床試驗證據，既往研究多為單中心、小樣本、非隨機試驗及觀察性/回顧性研究，證據級別不高注冊重癥心肌炎患者進行臨床研究是相當困難的，有時因為選擇的偏倚，可能會限制了最危重的休克患者入選，而這部分患者卻最有可能從IABP治療中獲益IABP對重癥心肌炎患者長期預后的影響仍缺乏隨訪數據2022/12/11目前存在的問題IABP的應用已經近50年，但在重癥心肌炎研究2022/12/112022/12/10主動脈內球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應用四川省人民醫(yī)院心內科心研所陶劍虹主動脈內球囊反搏（IABP）在重癥心肌炎中的應用四川省人民醫(yī)IABP概述全稱“IntraAorticBallonPump”，中文全稱“主動脈內球囊反搏泵”是一種機械性循環(huán)支持方法，其工作原理基于上世紀60年代提出的收縮期去負荷與舒張期增壓的概念1968年首次應用于心源性休克的救治2022/12/11IABP概述全稱“IntraAorticBallonPIABP原理2022/12/11心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬間），球囊放氣降低后負荷減少心肌耗氧增加每搏量增強前向血流心臟舒張期（主動脈瓣剛關閉時），球囊充氣升高舒張壓力增加冠脈血流增加心肌供氧增加體循環(huán)灌注IABP原理2022/12/10心臟收縮前（主動脈瓣開放前瞬IABP位置2022/12/11接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟IABP位置2022/12/10接IABP機器左鎖骨下動脈降IABP球囊充氣量2022/12/11球囊充氣后應占據主動脈橫截面積的85%左右球囊充氣過度，損傷主動脈及加重全血細胞破壞球囊充氣不足，影響反搏效果IABP球囊充氣量2022/12/10球囊充氣后應占據主動脈IABP適應癥心源性休克心肌梗死機械并發(fā)癥因心肌缺血而誘發(fā)的難治性室性心律失常難治性不穩(wěn)定心絞痛預防性支持（高危的血管成型術病人）感染性休克心臟移植前的過渡措施心臟手術術后低心排脫機困難者（脫體外循環(huán)機）2022/12/11IABP適應癥心源性休克2022/12/10IABP禁忌癥絕對禁忌癥：主動脈瓣病變：中~重度主動脈瓣關閉不全，主動脈竇瘤破裂主動脈壁病變：主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥：嚴重周圍血管疾病嚴重的凝血功能障礙無手術指征的終末期心臟病腦出血急性期膿毒癥2022/12/11IABP實施的安全條件為主動脈瓣和主動脈壁正常！IABP禁忌癥絕對禁忌癥：2022/12/10IABP實施的重癥心肌炎的特點心肌彌漫性炎癥細胞浸潤，大量心肌細胞壞死起病急驟，病情急劇進展惡化，數小時或1天即可出現心源性休克、急性心力衰竭、嚴重心律失常、阿斯綜合征，甚至猝死輔助檢查異常(包括肌鈣蛋白、心電圖、心臟彩超、心臟核磁共振等)2022/12/11重癥心肌炎的特點心肌彌漫性炎癥細胞浸潤，大量心肌細胞壞死20重癥心肌炎：機械輔助支持對象：嚴重血流動力學障礙、優(yōu)化藥物治療無效者治療選擇：主動脈內球囊反搏(IABP)體外膜肺氧合裝置(ECMO)心室輔助裝置，包括左心室輔助裝置(LVAD)或雙心室輔助裝置(BiVAD)目的：為治療原發(fā)病以及機體的恢復提供時間、創(chuàng)造機會2022/12/11重癥心肌炎：機械輔助支持對象：嚴重血流動力學障礙、優(yōu)化藥物治2022/12/11CurrOpinCardiol.2011,26(6):548-554.2022/12/10CurrOpinCardiol.2嚴重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF<30%持續(xù)低血壓：SBP<80mmHg或SBP較基線水平下降30mmHg或MAP<50mmHg全身低灌注表現：尿量<0.5ml/kg.h，肢體濕冷，神志改變正性肌力藥物用量大：多巴胺用量>12ug/kg.min2022/12/11重癥心肌炎：IABP上機指征嚴重左心室功能受損：CI<2.0L/min/m2，LVEF優(yōu)化藥物治療的基礎上考慮機械輔助治療IABP的效果與患者基礎心功能情況密切相關，臨床有指征，應盡早使用避免一味增加正性肌力藥物的劑量2022/12/11重癥心肌炎：IABP上機時機優(yōu)化藥物治療的基礎上考慮機械輔助治療2022/12/10重癥血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定:心臟指數>2.5L/min/m2

收縮壓>100mmHgMAP>80mmHg

PCWP<18mmHg尿量>1ml/kg.h，末梢循環(huán)良好，神志清楚多巴胺用量<5ug/kg.min2022/12/11重癥心肌炎：IABP撤機指征血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定:2022/12/10重癥心肌炎：IABPIABP對重癥心肌炎短期預后的影響2022/12/11IABP對重癥心肌炎短期預后的影響2022/12/10劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進行回顧性分析，探討了IABP在重癥急性病毒性心肌炎中的療效2022/12/11結果發(fā)現：與非IABP組比較,IABP組平均壓升高,心率降低,心肌酶譜及NT-BNP明顯降低,LVEF升高,心功能改善臨床心血管雜志.2014,30(6):502-505.劉艷賓等對20例重癥急性病毒性心肌炎患者資料進行回顧性分析，李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進行回顧性分析，探討了 IABP聯合ECMO在爆發(fā)性心肌炎心源性休克的療效，結果發(fā)現16例存活出院，5例死亡ECMO輔助時間17~288h，平均52h，在患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復到一定水平，可由IABP單獨繼續(xù)輔助聯合應用后，患者收縮壓及舒張壓升高，中心靜脈壓降低，說明提高了心肌的氧供、減輕了心臟的容量負荷腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響預后的危險因素2022/12/11中國體外循環(huán)雜志.2014,12(2):77-79.李斌飛等對21例爆發(fā)性心肌炎心源性休克患者資料進行回顧性分析IABP對重癥心肌炎長期預后的影響2022/12/11IABP對重癥心肌炎長期預后的影響2022/12/10Yasuhiro等對接受經皮心肺輔助循環(huán)治療（PCPS)支持治療的爆發(fā)性心肌炎患者進行了長期隨訪結果發(fā)現：盡管PCPS組急性期LVEF明顯低于非PCPS組，但隨訪中兩組LVEF并無差異,PCPS組亦無心室擴張，提示PCPS聯合IABP通過減輕心臟急性期前、后負荷，有效阻止了心室重構2022/12/11CircJ.2004;68(9):829–833.PCPS組（n=8）非PCPS組（n=6）心源性休克有無聯合IABP8(100%)1(16.7%)住院期間死亡20隨訪1.4~6.0年6例患者未發(fā)現