腫瘤患者營養支持與臨床獲益北京協和醫院腫瘤治療模式的轉變單一模式放療化療手術免疫治療營養支持腫瘤營養學NutritionalOncology綜合模式手術惡性腫瘤患者營養不良發生率高患者體重動態測定可評估營養狀態*3個月內體重下降超過正常的5%6個月內體重下降超過正常的10%在診斷時，約有50%的患者已有體重下降*食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等營養不良發生率最高*惡性腫瘤患者營養不良的發生率高達40%-80%

營養不良*黎介壽，腫瘤營養學的興起及臨床應用.腸外與腸內營養，2004(11)1,1-230~50%的放/化療患者存在營養不良Fairy-taleofthesoupclown惡心，嘔吐，食欲不振腹脹、腹瀉口干，口臭需要量增加從“篩查”走到“評定”一旦篩查發現風險，立即進行全面評定:體重下降/變化;確定IBW外觀，行為，精神健康年齡&性別機體功能狀態(KarnofskyScore,ECOGScore,etc.)胃腸道癥狀,口服能力，腫瘤類型及位置飲食攝入量:膳食史&24h膳食回顧FFQ在臨床并不實用膳食記錄也不實用生化檢查:Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRP,SerumCreatinine藥物使用情況精神心理??財政情況l??營養篩查

Vs.營養評定營養篩查：有必要嗎？

必要！探尋營養風險的可能性了解是否需要隨診所有腫瘤患者均需要篩查篩查必須是簡單\易行,能夠自我操作篩查的目標在于決定是否應該轉由專科人員診治如果篩查后結果顯示需要進一步的評定及干預,則應立即安排如果沒有營養風險，則應記錄結果并隨訪后再評估營養篩查

Vs.營養評定營養篩查：有必要嗎？

不要！80%胃腸道腫瘤都有營養不良營養風險

營養干預？營養不良營養干預！ReversalofCancerCachexiabyTumorRemoval10NortonJA.CancerRes45:5547-5552,1985●foodintake▼weight營養不良的最直觀臨床表現—體重減輕DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofac

Pathol.2011Sep;15(3):257-60.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal(EasternCooperativeOncologyGroup):Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;69:491-497.一圖讀懂營養餐盤法衡量食物份量的最簡易方法：“手掌法則”

碳水化合物和水果1-2個拳頭大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物攝入量，也可以表示一個饅頭、花卷或一碗米飯、面條的大小。一個拳頭可以代表2份主食的大小蔬菜兩只手可容納約500克量的蔬菜。蔬菜的能量很低，建議每日攝入500-1000克蔬菜。代謝組學人體測量蛋白質能量微營養素單一技術、單一指標只能獲得局部信息應整合多種技術，從不同層面、不同方面對研究對象進行整體分析。

營養干預的作用營養支持ImprovedintakeImproved/maintainednutritionalstatusReducedhealthcareuse/costsImprovedclinicaloutcomesImprovedfunctionAimshouldbeidentifiedbeforeinterventionstartsandshouldtakeaccountofthepatient’sconditionandprognosis放療患者營養支持管理膳食咨詢膳食攝入不足ONS不能經口攝入或經口攝入不足鼻飼喂養(口服營養補充)已置PEG/空腸造口預計鼻飼≥4周PEG或空腸造口*PEG：經皮內鏡胃造瘺腸外營養胃腸功能不耐受EN為什么需要ONS？感染或膿毒癥體溫每升高1o，能量消耗增加10%蛋白質和水的需要量增加慢性阻塞性肺病（COPD）消耗量增加約500kcal/d，很快出現營養不良壓力性潰瘍每日約100g蛋白質和其他血清成分（如鐵）經創面丟失外科決定擇期手術起，即可開始ONSMortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.ONS使用步驟（1-適應證）營養篩查營養狀況BMI<18.5最近3-6個月體重丟失超過10%BMI<20，且過去的3-6個月，體重丟失超過5%攝入量攝入很少或未進食超過5天，或預計攝入很少或未進食超過5天營養吸收不良，或營養成分丟失過多，或營養需求量增加GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsfor

AdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006)禁忌證/慎用證不能或不愿經口攝食者嚴重惡心、嘔吐者腸梗阻者嚴重消化吸收障礙者消化道活動性出血，血性胃內容>100ml者嚴重胃排空障礙者ONS使用步驟（3）設置營養支持目標建立治療檔案，動態監測營養指標變化確定BMI目標值，防止體重進一步丟失GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsfor

AdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006)營養支持目標

體重增加達到設定的目標值

攝入充足的普食

無特定營養素缺乏

傷口愈合，褥瘡治愈ONS使用步驟（4）一線選擇營養師推薦合適的強化食品3餐間隔使用高能強化食品服用強化某些營養素的飲料GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsfor

AdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006)能全素?：營養全面均衡，高效吸收利用提供16%能量100%優質蛋白，生物利用度高提供36%能量中鏈脂肪酸含量占總脂肪酸17.4%，快速供能足夠的必需脂肪酸提供48%能量避免乳糖不耐受引起的腹瀉不含蔗糖，適合糖尿病病人使用低渣，術前腸道準備完全符合DRIs標準接近人體正常滲透壓預防高滲透性腹瀉獨有類胡蘿卜素，增加機體抗氧化性ONS使用步驟（6）根據營養目標量，監測營養狀況首次使用時，1-2W后評估配方，選擇最佳口味之后3個月，每月做1次營養評估評估間隔不得超過3個月GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsfor

AdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,“NutritionSupportinAdults”publishedin2006)ONS治療3個月，營養狀況再無明顯改善，則減量至停用或咨詢營養師ONS依從性和有效性的監測患者體重是否增加？是否設立目標體重頭3個月每月監測（體重、BMI）消除影響攝入量的疾病或社會心理因素預期每月體重增加1-2kg達到目標體重，由bid減至qdONS的劑量是否達到？口味是否喜歡？體重穩定后停用ONS，推薦高蛋白高能加餐ONS是在普食之外添加還是替代飲食？ONS是稀釋后服用還是加到食物中？劑量是否足夠？確保患者ONS之外，仍在使用強化食品和加餐徹底停用ONSONS使用2-3個月后體重不增加，停用ONS，咨詢營養師Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsupplement(sipfeed)proscribing.NHS,2012.ONS實施流程篩查將病史、體征、體重、BMI記錄在病歷中一級醫院、養老院等看護機構每4W隨訪1次社區患者每12W隨訪1次營養良好定期評估一級醫院、養老院等看護機構每4W隨訪1次社區患者每12W隨訪1次存在營養風險明顯消瘦12-24W內體重丟失超過3kg女性體重低于50kg，男性低于57kgBMI<20kg/m2，或BMI>30kg/m2超重或肥胖者體重快速丟失疾病：如感染、壓力性潰瘍吞咽困難、厭食癥攝入充足可獨立或輔助下攝食低體重者體重增加超重者體重維持不變或逐漸減輕攝入不足輔助下攝入仍不足低體重者體重不增或繼續丟失超重者體重快速丟失增加食物攝入、添加強化食品4W內無改善使用ONS至少每4W評估1次監測體重直至達到目標值4-12W隨訪1次Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsupplement(sipfeed)proscribing.NHS,2012.放化療的副作用及應對口和牙的護理：幫助口腔護理并防止感染

餐后刷牙和咀嚼口香糖，并用軟牙刷和用脫敏牙膏配合牙線的應用防止酒精的刺激也可用淡鹽水或蘇打水溫水漱口盡量不要牙簽避免吸煙和限酒，這些都可能有刺激作用吞咽困難患者的口服營養治療由單一飲食引起的營養不良

喝水培訓

稠化液體食物

一種食物中不會存在食物松軟不一的現象

(如：水果調制的乳制品)

用(處理過的)淀粉來稠化食物或飲料

須十分謹慎小心搗碎食物味覺改變的護理嘗試避免食物對味覺的不良影響用甜汁煎肉；咀嚼一些香草；用糖遮掉鹽味或者用鹽減少甜味改變食物的溫度，溫得或接近熱的食物更容易接受在進食前可以聞聞食物的味道口腔里有金屬味，可以盡量用塑料容器少量選擇無糖食品，如木糖醇、阿斯巴甜食欲降低怎么辦等到饑餓時候再吃，可以畫出最想吃的食物（有時早餐時食欲最好）。吃飯前不要喝太多的液體選擇吸引自己的食物吃小塊的食物，便于吃得更多在社交場合與他人一起吃保證進餐環境的優雅如果有疼痛，可以吃止疼藥餐前少量活動，可以幫助提升食欲營養狀況跟蹤記錄目標BMI：20kg/m2目標體重：

kgGuidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsupplement(sipfeed)proscribing.NHS,2012.PEGEPJnasogastric腸內營養途徑腫瘤患者營養支持的主要任務通過給病人提供最佳的營養改善 營養狀況

不是治療癌癥營養支持小組（MDT）營養支持小組醫生營養師護士科室醫院護理部培訓部