2013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件1糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥糖尿病微血管并發癥之一常與糖尿病神經病變、視網膜病變并存。近年我國糖尿病及DN的發病率在顯著上升據中華醫學會腎臟病分會的初步統計，在我國血透的病人中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥2現行的關于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導建議已不能完全適應當前的醫療知識和要求。2013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件3主要內容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

主要內容4糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發癥。（1A）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋5建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發癥。（1A）HbA1c控制目標達到7%可顯著減少糖尿病微血管并發癥的發生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網膜病變風險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖671R（Riskfactorsmanagement）

——多重危險因素的綜合干預多項研究通過對初次心肌梗死患者的研究發現，隨著患者所存在的心血管危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常）數量的增加，其心肌梗死的危險性呈現指數級遞增。Lancet,2004,364(9438)：937-952.71R（Riskfactorsmanagement78綜合干預：合理飲食、增強運動、降糖、降壓、調脂、抗血小板等可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發生并顯著降低患者全因死亡率。8綜合干預：合理飲食、增強運動、降糖、降壓、調脂、抗血小板等89ACCORDActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

NEnglJMed358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危險行動研究9ACCORDActiontoControlCardi910多中心隨機對照(RCT)10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強化治療組：HbA1c目標值<6.0%標準治療組：HbA1c目標值7.0～7.9％主要復合終點：非致死性心梗、非致死性中風或因心血管原因所導致的死亡隨訪3.5年后，因強化治療組的高死亡率而提前終止試驗10多中心隨機對照(RCT)主要復合終點：隨訪3.5年后，因1011結果強化治療組HbA1c6.4％標準治療組HbA1c7.5％3.5年中復合終點事件發生：強化治療組352例，標準治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強化治療組257例，標準治療組203例（p=0.04）需要醫療干預的低血糖、體重增加更常見于強化治療組（P＜0.001）11結果強化治療組HbA1c6.4％需要醫療干預的11結論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進展和阻止視網膜病變，而關于阻止其他微血管病變結局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據是不足的。盡管沒有直接的證據表明強化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結局進展，但是如果早期的腎臟損害表現如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結局也會減少；

結論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發癥1213結論與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。13結論與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，13不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風險增加。強化治療并未減少心血管終點事件的風險；ACCORD研究顯示，相比于常規治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴重下降的CKD4和CKD5期患者）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B14

早期，出現糖尿病視網膜病變、腎病、神經病變、嚴重的心血管疾病（CVD）之前，血糖強化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發癥風險的效應被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發生率與強化治療組相似；早期，出現糖尿病視網膜病變、1516ACCORD、ADVANCE等研究發現，強化降糖治療未能顯著降低2型糖尿病患者大血管事件的危險性。VADT研究也發現，強化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危險性呈線性相關關系，糖尿病病程越長，患者發生心血管事件的危險性就越大。2E（Earlyintervention）

——早期血糖干預16ACCORD、ADVANCE等研究發現，強化降糖治療未能1617早期干預高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預時機過晚則難以使患者獲益，甚至會增加不良終點事件的危險性。力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，并予以有效干預，以期在疾病早期階段阻遏心血管并發癥的發生。

17早期干預高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預時172013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件1819所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一項糖尿病流行病學調查，發現約有八成患者是以餐后血糖增高為主。在各個年齡階段，都有相同的表現。當糖化血紅蛋白越接近正常值，餐后血糖的貢獻就越大。因此餐后血糖的控制非常重要。3A（All-aspectglucosecontrol）

——全面血糖控制

19所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一1920HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達標，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍空腹血糖餐后血糖對HbA1c的貢獻(%)0餐后血糖對整體血糖的升高有70％的貢獻，從糖化血紅蛋白的角度餐后血糖是可靠的指標。20HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線HbA12021HbA1c一直被視為監測血糖水平的金標準，但并不能取代其他血糖檢測數值而作為唯一的反映血糖水平的指標。亞洲餐后血糖與心血管疾病危險(DECODA)研究顯示[※]，餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素。※：Diabetologia,2004,47(3):385–394.21HbA1c一直被視為監測血糖水平的金標準，但并不能取代其21224C（Combinationrationality）

——合理的聯合用藥

2型糖尿病高血糖管理共識：將不同作用機制的降糖藥物聯合使用，以使不同藥物的作用達到互補效果

。同類藥物合用會導致嚴重低血糖。

224C（Combinationrationality）222013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件2324在ACCORD研究中,強化降糖組3種以上降糖藥聯用的比例達近60%,且胰島素、磺脲類、噻唑烷二酮類藥物均有增加體重的作用,受試者平均體重指數30kg/m2，研究結束時30%患者體重增加10kg以上。在體重增加同時，收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平均升高，增加心血管危險。24在ACCORD研究中,強化降糖組3種以上降糖藥聯用的比例2425新近一項薈萃分析發現，磺脲類與雙胍類藥物聯合應用可能增加心血管不良事件的危險，這一結果值得關注與進一步論證。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此，在選擇治療藥物時亦應注意降糖藥物與心血管活性藥物之間的相互影響。25新近一項薈萃分析發現，磺脲類與雙胍類藥物聯合應用可能增加2526研究發現：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯用顯著增加低血糖風險（P<0.0001），由于二者均可提高體內胰島素水平而大大增加低血糖發生率。26研究發現：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯用顯著增加2627H(Hypoglycemiaprevention)

——預防低血糖27H(Hypoglycemiapreventio272013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件2829低血糖對心血管病及其高危患者而言，比高血糖可能具有更大的潛在危害，一次嚴重的低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。血糖控制應因人而異，因時而異，注重患者的個體化治療，靈活掌握降糖治療的目標值，最大程度地減少或避免低血糖事件的發生。29低血糖對心血管病及其高危患者而言，比高血2930對于病程較短、預期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如果不發生低血糖與其它治療相關性的不良反應,將HbA1c控制于較7％更低的水平是合理的.相反，對于糖尿病病史較長、具有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、已發生明顯微血管或大血管并發癥、并存多種疾病的患者,則應采取較為寬松的降糖治療策略與目標值。30對于病程較短、預期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如3031在積極關注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經明確多年的糖尿患者進行強化降糖，轉而強調管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也與過去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短的時間內通過所有的措施把糖降到很低或達標。

31在積極關注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經明確多年的3132二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥32二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥3233雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發生乳酸性酸中毒的幾率。IDF(2005)建議：有腎臟損害證據或潛在風險的患者不從雙胍起始治療。33雙胍類——二甲雙胍（格華止）3334噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑烷二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用。34噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）3435葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)該藥原型只吸收2％，但其代謝產物35％可吸收入血，且經腎代謝，腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍，嚴重腎功能損害者禁用。35葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)3536DNI～III期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，腎功能正常。可根據患者不同情況如:肥胖、消瘦、兒童，心肺、肝等并發癥不同選擇不同種類降糖藥物。堅持有效降糖、降壓治療，密切監測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進展速度。

36DNI～III期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球3637DNⅣ期：慎用主要經腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒.對于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜唐蘋等治療較為安全。

37DNⅣ期：慎用主要經腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。3738糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達高峰，主要在肝臟代謝，代謝產物95%經膽管從腸道排出，僅5%從腎臟排泄，是磺脲類藥中對腎臟功能影響最小的藥物。

38糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達高峰，主382013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件3940諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達高峰，血漿半衰期1小時，主要經膽汁排泄，僅8%經腎臟排泄，對腎臟影響小。40諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達高峰，血漿半衰期1小時4041拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性,延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，對腎功能影響也不大。

41拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表4142DNⅤ期：應該選用胰島素進行降糖治療。口服藥物的選擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素。

42DNⅤ期：應該選用胰島素進行降糖治療。口服藥物的選擇要4243

因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內胰島素的清除減慢，使血循環中胰島素的半衰期延長，容易發生低血糖反應，應及時調整胰島素的用量。43因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內43糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（44推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護研究（SHARP）一項大型隨機對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發現：治療組相比于安慰機組，主要動脈粥樣硬化事件結局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發生率降低17%；推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降45不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分別接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發現，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風）具有優越性，但卻使出血性腦卒中的風險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導致纖溶亢進、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）46他汀類藥物劑量調整治療的新目標試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進行治療跟蹤調查五年后發現，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預防更有益；但肌病的風險也會相應增加，尤其當患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗關于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他汀（20mg/日）聯合依澤替米貝（10mg/日）達到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。他汀類藥物劑量調整治療的新目標試驗（TNT）報道47

2011年6月，美國FDA發表聲明，由于高劑量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的風險，限制高劑量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長時間未發生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）2011年6月，美國FDA發表聲明，由于高劑48對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發生。一項連續4-5年的研究證實：阻斷RAS系統的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發生和糖尿病腎小球硬化發生。對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥49建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒有一項長期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進展。對于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長時間后撤退藥物，蛋白尿會很快增加，這項觀察提出了治療持久性影響基礎疾病進展的問題。建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE50對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒有是正常血壓的。此外，還沒有長期研究，探討ACEI對2型糖尿病和ARBs對1型糖尿病患者的腎保護效應。對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據證明5152ACEI與ARB的療效作用可以區分為血壓與非血壓依賴性二類，而且在腎臟病的治療中后者比前者更為重要，因此，簡單地把ACEI或ARB的作用局限在降壓藥顯然不夠全面。抑制或阻斷腎素血管緊張素系統(RAS)固然不是病因性療法，但

52ACEI與ARB的療效作用可以區分為血壓與非血5253也不是簡單地癥狀性治療，其治療目的是干擾(緩解)疾病發病機制，阻斷疾病的進展，是治療上的一個新概念。ACEI及ARB在腎臟病的療效可以歸納為降低血壓及腎內灌注壓；降低蛋白尿；保護腎功能；防止腎硬化或延緩慢性腎衰進展等四個方面。

53也不是簡單地癥狀性治療，其治療目的是干擾(緩解)疾病發病5354ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部腎素-血管緊張素系統(RAS)活力遠較系統RAS活力高需要更高濃度ARB或ACEI來阻斷CurrMedResOpin.2008;24(5):1285-1293KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-119854ARB或ACEI治療DN需要高劑量腎臟局部腎素-血管緊張54ACEI和ARBs藥物應用1.關于正常血壓、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目標劑量是未知的，工作組建議以不出現副作用或不良事件（如高鉀血癥、急性腎功損害）的治療高血壓的最大劑量為批準劑量。2.不推薦ACEI和ARBs聯合應用3.妊娠早期使用ACEI和ARB類藥物對胎兒有危害（例如：新生兒急性腎功能損傷;肺毒性;顱骨發育不全，先天性畸形包括心血管系統，中樞神經系統和腎臟），盡管最近的很多研究沒有證實這些風險，但FDA采納了這些風險，妊娠早期前三個月不使用這類藥物。

ACEI和ARBs藥物應用1.關于正常血壓、微量蛋白尿糖尿5556應用ARB/ACEI后出現eGFR下降的處理

eGFR下降水平0-15%15%-30%30%-50%>50%ACEI/ARB劑量調整不需不需減量停藥建議監測GFR頻率常規10～14天后復查，如仍在15%～30%值內，繼續常規監測每5～7天復查直至恢復至30%以內

每5～7天復查直至恢復至15%以內評估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

56應用ARB/ACEI后出現eGFR下降的處理5657小結：糖尿病腎病治療策略1在參考指南的基礎上，強調降糖治療“個體化”，不要急于在高風險人群中將血糖“正常化”。2降糖藥物選擇應注意腎臟方面的安全性。57小結：糖尿病腎病治療策略1在參考指南的基礎上，強調降糖57583

ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同時須嚴格監測副作用（如高血鉀、低血壓、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特別是治療開始后的頭兩個月內，應每天監測血壓，每周復查血生化，病情穩定后可適當延長。583ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同5859謝謝大家！59謝謝大家！592013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件60糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥糖尿病微血管并發癥之一常與糖尿病神經病變、視網膜病變并存。近年我國糖尿病及DN的發病率在顯著上升據中華醫學會腎臟病分會的初步統計，在我國血透的病人中，DN已占第二位，僅次于腎小球腎炎。糖尿病腎病（DN）即糖尿病腎小球硬化癥61現行的關于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導建議已不能完全適應當前的醫療知識和要求。2013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件62主要內容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

主要內容63糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發癥。（1A）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋64建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發癥。（1A）HbA1c控制目標達到7%可顯著減少糖尿病微血管并發癥的發生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網膜病變風險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖65661R（Riskfactorsmanagement）

——多重危險因素的綜合干預多項研究通過對初次心肌梗死患者的研究發現，隨著患者所存在的心血管危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常）數量的增加，其心肌梗死的危險性呈現指數級遞增。Lancet,2004,364(9438)：937-952.71R（Riskfactorsmanagement6667綜合干預：合理飲食、增強運動、降糖、降壓、調脂、抗血小板等可以顯著減少微血管事件、大血管事件的發生并顯著降低患者全因死亡率。8綜合干預：合理飲食、增強運動、降糖、降壓、調脂、抗血小板等6768ACCORDActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes

NEnglJMed358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危險行動研究9ACCORDActiontoControlCardi6869多中心隨機對照(RCT)10251例2型糖尿病，平均年齡62.2歲，平均HbA1c8.1％強化治療組：HbA1c目標值<6.0%標準治療組：HbA1c目標值7.0～7.9％主要復合終點：非致死性心梗、非致死性中風或因心血管原因所導致的死亡隨訪3.5年后，因強化治療組的高死亡率而提前終止試驗10多中心隨機對照(RCT)主要復合終點：隨訪3.5年后，因6970結果強化治療組HbA1c6.4％標準治療組HbA1c7.5％3.5年中復合終點事件發生：強化治療組352例，標準治療組371例（p=0.16）3.5年中死亡：強化治療組257例，標準治療組203例（p=0.04）需要醫療干預的低血糖、體重增加更常見于強化治療組（P＜0.001）11結果強化治療組HbA1c6.4％需要醫療干預的70結論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進展和阻止視網膜病變，而關于阻止其他微血管病變結局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據是不足的。盡管沒有直接的證據表明強化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結局進展，但是如果早期的腎臟損害表現如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結局也會減少；

結論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發癥7172結論與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，主要的心血管事件并未明顯減少。13結論與標準治療組相比，強化治療組有更高的死亡率，72不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風險增加。強化治療并未減少心血管終點事件的風險；ACCORD研究顯示，相比于常規治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴重下降的CKD4和CKD5期患者）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B73

早期，出現糖尿病視網膜病變、腎病、神經病變、嚴重的心血管疾病（CVD）之前，血糖強化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發癥風險的效應被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發生率與強化治療組相似；早期，出現糖尿病視網膜病變、7475ACCORD、ADVANCE等研究發現，強化降糖治療未能顯著降低2型糖尿病患者大血管事件的危險性。VADT研究也發現，強化降糖治療組患者糖尿病病程與其心血管事件危險性呈線性相關關系，糖尿病病程越長，患者發生心血管事件的危險性就越大。2E（Earlyintervention）

——早期血糖干預16ACCORD、ADVANCE等研究發現，強化降糖治療未能7576早期干預高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預時機過晚則難以使患者獲益，甚至會增加不良終點事件的危險性。力爭及早檢出糖尿病前期（糖耐量減低與空腹血糖受損）患者，并予以有效干預，以期在疾病早期階段阻遏心血管并發癥的發生。

17早期干預高血糖有助于降低其心腦血管事件的危險性，而干預時762013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件7778所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一項糖尿病流行病學調查，發現約有八成患者是以餐后血糖增高為主。在各個年齡階段，都有相同的表現。當糖化血紅蛋白越接近正常值，餐后血糖的貢獻就越大。因此餐后血糖的控制非常重要。3A（All-aspectglucosecontrol）

——全面血糖控制

19所謂全面血糖控制，不僅是一個點、一個面，更是一個整體。一7879HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線HbA1c越接近達標，越要重視控制PPGMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范圍空腹血糖餐后血糖對HbA1c的貢獻(%)0餐后血糖對整體血糖的升高有70％的貢獻，從糖化血紅蛋白的角度餐后血糖是可靠的指標。20HbA1c在接近達標時餐后血糖占70%50%線HbA17980HbA1c一直被視為監測血糖水平的金標準，但并不能取代其他血糖檢測數值而作為唯一的反映血糖水平的指標。亞洲餐后血糖與心血管疾病危險(DECODA)研究顯示[※]，餐后高血糖是心血管死亡的獨立危險因素。※：Diabetologia,2004,47(3):385–394.21HbA1c一直被視為監測血糖水平的金標準，但并不能取代其80814C（Combinationrationality）

——合理的聯合用藥

2型糖尿病高血糖管理共識：將不同作用機制的降糖藥物聯合使用，以使不同藥物的作用達到互補效果

。同類藥物合用會導致嚴重低血糖。

224C（Combinationrationality）812013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件8283在ACCORD研究中,強化降糖組3種以上降糖藥聯用的比例達近60%,且胰島素、磺脲類、噻唑烷二酮類藥物均有增加體重的作用,受試者平均體重指數30kg/m2，研究結束時30%患者體重增加10kg以上。在體重增加同時，收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平均升高，增加心血管危險。24在ACCORD研究中,強化降糖組3種以上降糖藥聯用的比例8384新近一項薈萃分析發現，磺脲類與雙胍類藥物聯合應用可能增加心血管不良事件的危險，這一結果值得關注與進一步論證。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此，在選擇治療藥物時亦應注意降糖藥物與心血管活性藥物之間的相互影響。25新近一項薈萃分析發現，磺脲類與雙胍類藥物聯合應用可能增加8485研究發現：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯用顯著增加低血糖風險（P<0.0001），由于二者均可提高體內胰島素水平而大大增加低血糖發生率。26研究發現：與單用二甲雙胍相比，胰島素與磺脲類聯用顯著增加8586H(Hypoglycemiaprevention)

——預防低血糖27H(Hypoglycemiapreventio862013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件8788低血糖對心血管病及其高危患者而言，比高血糖可能具有更大的潛在危害，一次嚴重的低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。血糖控制應因人而異，因時而異，注重患者的個體化治療，靈活掌握降糖治療的目標值，最大程度地減少或避免低血糖事件的發生。29低血糖對心血管病及其高危患者而言，比高血8889對于病程較短、預期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如果不發生低血糖與其它治療相關性的不良反應,將HbA1c控制于較7％更低的水平是合理的.相反，對于糖尿病病史較長、具有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、已發生明顯微血管或大血管并發癥、并存多種疾病的患者,則應采取較為寬松的降糖治療策略與目標值。30對于病程較短、預期壽命較長且無明顯心血管疾病者的患者，如8990在積極關注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經明確多年的糖尿患者進行強化降糖，轉而強調管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也與過去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短的時間內通過所有的措施把糖降到很低或達標。

31在積極關注病人血糖控制的同時，不再提倡對已經明確多年的9091二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥32二、糖尿病腎病按階段選擇降糖藥9192雙胍類——二甲雙胍（格華止）腎臟受損時二甲雙胍蓄積，增加發生乳酸性酸中毒的幾率。IDF(2005)建議：有腎臟損害證據或潛在風險的患者不從雙胍起始治療。33雙胍類——二甲雙胍（格華止）9293噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）噻唑烷二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用。34噻唑烷二酮類——羅格列酮（文迪雅）9394葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)該藥原型只吸收2％，但其代謝產物35％可吸收入血，且經腎代謝，腎功能嚴重受損時，該藥達峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍，嚴重腎功能損害者禁用。35葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖(拜唐平)9495DNI～III期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，腎功能正常。可根據患者不同情況如:肥胖、消瘦、兒童，心肺、肝等并發癥不同選擇不同種類降糖藥物。堅持有效降糖、降壓治療，密切監測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進展速度。

36DNI～III期：對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球9596DNⅣ期：慎用主要經腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒.對于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜唐蘋等治療較為安全。

37DNⅣ期：慎用主要經腎排泄的降糖藥,雙胍類最好不用。9697糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達高峰，主要在肝臟代謝，代謝產物95%經膽管從腸道排出，僅5%從腎臟排泄，是磺脲類藥中對腎臟功能影響最小的藥物。

38糖適平的特點是口服吸收快，2~3小時血中濃度可達高峰，主972013關于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床課件9899諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達高峰，血漿半衰期1小時，主要經膽汁排泄，僅8%經腎臟排泄，對腎臟影響小。40諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達高峰，血漿半衰期1小時99100拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性,延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，對腎功能影響也不大。

41拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表100101DNⅤ期：應該選用胰島素進行降糖治療。口服藥物的選擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素。

42DNⅤ期：應該選用胰島素進行降糖治療。口服藥物的選擇要101102

因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內胰島素的清除減慢，使血循環中胰島素的半衰期延長，容易發生低血糖反應，應及時調整胰島素的用量。43因為胰島素30%~40%在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內102糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（103推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護研究（SHARP）一項大型隨機對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發現：治療組相比于安慰機組，主要動脈粥樣硬化事件結局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發生率降低17%；推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯合依澤替米貝）來降104不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿病）分別接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發現，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風）具有優越性，但卻使出血性腦卒中的風險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導致纖溶亢進、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）105他汀類藥物劑量調整治療的新目標試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進行治療跟蹤調查五年后發現，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預防更有益；但肌病的風險也會相應增加，尤其當患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗關于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他汀（20mg/日）聯合依澤替米貝（10mg/日）達到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。他汀類藥物劑量調整治療的新目標試驗（TNT）報道106

2011年6月，美國FDA發表聲明，由于高劑量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的風險，限制高劑量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長時間未發生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）2011年6月，美國FDA發表聲明，由于高劑107對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發生。一項連續4-5年的研究證實：阻斷RAS系統的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發生和糖尿病腎小球硬化發生。對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥