急性腹泄鎮巴縣人民醫院主講人：蘇長兵學習要求1、腹瀉分哪些類型？2、什么是急性腹瀉？3、評判急性腹瀉病情急重的標準？4、緊急處理腹瀉患者的原則？5、腹瀉的分類腹瀉分急性和慢性兩類。急性腹瀉發病急，病程在2-3周之內，極少超過6-8周。慢性腹瀉指病程至少在4周以上，常超過6-8周，或間歇期在2-4周內的復發性腹瀉。【病因分類】急性腹瀉常見原因是感染和藥物。1.腸道感染是引起急性腹瀉最常見的病因，可分為：（1）細菌感染：1）：細菌性痢疾：起病急，常有畏寒、發熱、腹痛、腹瀉及里急后重感。可伴有惡心與嘔吐。腹瀉特征為粘液性膿血便，每日次數不等。顯微鏡下發現大便含大量紅細胞、白細胞、大便培養可發現痢疾桿菌。2）沙門氏菌屬感染：多有不潔飲食史，常有腹脹、腹痛與腹瀉癥狀。大便以稀便或水樣便為主，少有膿血，大便每日3-5次不等。大便培養可發現致病菌。3）大腸桿菌腸炎：常有不潔飲食史。起病較急，可有畏寒、發熱及腹痛，腹瀉等癥狀。可伴有嘔吐。腹瀉多以水樣便為主，也可有粘液和膿血。大便培養可發現致病菌。4）小腸彎曲菌感染：癥狀一般較輕，表現為中上腹部疼痛伴有腹瀉，以稀便或水樣便為主要表現。抗生素治療效好。5）小腸、結腸耶爾森菌感染：臨床表現與彎曲菌感染相似，腹瀉等癥狀常較輕。7）急性出血壞死性小腸炎：多認為與產氣莢膜桿菌感染有關。起病較急，腹痛、腹瀉等癥狀一般較重。腹痛較劇烈且可遍及全腹，可為持續性痛或陣發性加劇。早期腹瀉可為稀便或水樣便，每日10余次不等，繼而可帶血。重者大便可為血水樣。常伴有畏寒、發熱、惡心或嘔吐等癥狀。本病以青少年多見。6）腸道金黃色葡萄球菌感染：起病較急，可有畏寒、發熱、腹痛與腹瀉等癥狀。腹瀉以稀便為主。可伴有少量粘液膿血，大便培養可確立診斷。本病常有使用廣譜抗生素，激素或外科大手術后發生。大便培養可發現金黃色葡萄球菌。8）偽膜性腸炎：臨床特點為大便次數多，重者每日可達20次以上，糞便可有粘液膿血甚至呈血水樣，有時可排除呈蛋花樣的偽膜。常伴有發熱、心悸、脫水、電解質紊亂、低血壓等全身中毒癥狀。9）霍亂：系霍亂弧菌感染所致。臨床表現輕重不一，輕者癥狀較輕，常為水樣瀉，每日次數不等，可伴有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。重者大便次數更多，大便可呈米湯樣，患者常有發熱、脫水、低血壓等全身中毒癥狀。大便培養可找到致病菌。3）梨形鞭毛蟲感染：大便每日3-5次，多為稀水樣便或稀便，少有粘液。糞便找到鞭毛蟲即可確診。甲硝唑治療效好。4）滴蟲感染：腸道滴蟲感染也可導致腹瀉，大便每日數次不等，以稀便為主，可帶粘液。（3）病毒感染多見于：①腸道輪狀病毒感染；②腸道腺病毒感染。臨床狀況一般較輕，可有腹痛、腹瀉等。腹瀉每日數次不等，以稀便或水樣便為主。2、食物中毒（1）進食了被金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、嗜鹽桿菌、或肉毒桿菌等污染了的食物后，可出現發熱、腹痛、嘔吐、腹瀉及脫水的癥狀，稱之為食物中毒。患者大便可呈稀便或水樣便，常伴有粘液、少數可有膿血。（2）服用了毒物、河豚魚、較大的魚膽及其他有毒化學性毒物如毒鼠藥、農藥等可發生腹瀉。腹瀉以稀便或水樣便為主，少有膿血，可伴有嘔吐、腹痛等癥狀。4.藥物多種藥物可導致腹瀉。如紅霉素、氫氧化鎂、新霉素、林可霉素、硫酸鎂、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹瀉常以稀便和水樣便為主，常無粘液膿血。急性腹瀉最重要的診治策略

重視分析急性腹瀉的臨床資料分辨出嚴重的腹瀉患者給予及時的救治針對感染性或非感染性的各種病因給予恰當的處理臨床資料收集與分析病史詢問要點大多數急性腹瀉癥狀在2-4天內恢復

若病程超過7天,需要考慮寄生蟲感染和（或）免疫抑制狀態如HIV感染等特殊問題間斷性急性腹瀉則要考慮有慢性基礎疾病可能起病及病程1病史詢問要點單純急性水樣便腹瀉,多為輪狀病毒或產毒素性細菌感染腹瀉次數與糞便性狀2膿血便或血便是腸道侵襲性病變的報警癥狀，需要考慮特殊病原菌感染水樣便或米湯樣便,量大不止,迅速出現嚴重脫水,要考慮霍亂食源性感染史流行病學史食物過敏史旅行史病史詢問要點既往史4服藥史免疫狀況基礎疾病體格檢查重點---評價脫水狀態實驗室檢查評估急性腹瀉的初始實驗室檢查糞便白細胞增多提示炎性腹瀉，需要考慮進行糞便培養含有血和粘液糞便以及糞便隱血試驗陽性時，需要進行糞便微生物檢查根據病情進行病原菌培養（1）頻繁排出少量含有血和粘液糞便，體溫＞38.5℃,24小時內排出不成形糞便超過6次（2）病程超過48小時的50歲以上腹瀉患者伴有重度腹痛，或70歲以上的老年腹瀉患者（3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受腫瘤化療)病情評估與診斷首先排除急腹癥或全身性疾病這些病癥病情危重，需要予以特別處理，因此提高警覺性，詳細詢問有關病史和體檢，可以最大限度地減少誤診關注特殊狀況的急性腹瀉病老年人（≥65歲）腹瀉旅行者腹瀉抗生素相關性腸炎出血性結腸炎(腸出血型大腸桿菌、產志賀菌毒素大腸桿菌)暴發性腹瀉免疫缺陷患者的腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫院獲得性腹瀉毒血癥傾向的急性腹瀉以嘔吐為主要癥狀者腹瀉食物中毒潛伏期短、突然、集體暴發一般沒有發熱和明顯脫水和食用某種食物有明顯關系，停止食用中毒食品后,發病很快停止病毒性胃腸炎起病急惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，排水樣便或稀便，也可有發熱及全身不適病程短，病死率低各種病毒所致胃腸炎的臨床表現基本類似水樣腹瀉水樣腹瀉系指糞便多為稀水便，無血性成分，鏡檢紅白細胞不多，是病原體刺激腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和／或吸收障礙而導致的腹瀉，又稱分泌性腹瀉，多不伴有發熱5～6月份要考慮成人型輪狀病毒腸炎;發生在夏季以腸產毒性大腸桿菌(ETEC)腸炎可能性大水樣便或米湯樣便,腹瀉不止伴有嘔吐,迅速出現嚴重脫水,要考慮霍亂。出血性腹瀉出血性腹瀉系指含有肉眼可見的血和粘液糞便，是病原體侵襲腸上皮細胞，引起炎癥而導致的腹瀉，又稱為炎性腹瀉，常伴有發熱糞便為粘膿或膿血便,要考慮為細菌性痢疾;如血多膿少、呈果醬樣,多為阿米巴痢疾。此外,應考慮侵襲性細菌感染,如腸侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等病情評估與處理評估水樣便腹瀉的脫水程度

---確定補液方案以中度-重度脫水作為有臨床意義的成人脫水征象，需要積極補液治療對于突發水樣便腹瀉伴輕度脫水的病人，也需要早期口服補液溶液，防止體液缺失口服補液療法（ORS）ORS具有服用方便和降低醫療費用的益處，適用于輕、中度脫水以及沒有明顯嘔吐的患者口服補液鹽配方為:氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g、無水葡萄糖20g，加水1000ml首日口服補液量大約是累計損失量的1.5-2倍加上繼續損失量總量不超過3000ml不宜口服濃度過高和飲用速度過快腹瀉停止后即停服腦、腎、心功能不全及高鉀血癥患者慎用靜脈補液療法伴有嚴重脫水或低血容量性休克病人時，必須迅速積極靜脈輸液和支持監護劇烈嘔吐或不能耐受口服ORS的輕中度脫水病人病人意識模糊，為避免發生誤吸入呼吸道時，需要靜脈補液乳酸林格氏溶液,含鉀濃度為4毫克當量/L，符合生理狀態，可以根據脫水嚴重程度大量迅速補充中度至重度脫水,頭4h內輸入補液總量的1/2，其余4h補充完畢。重度脫水，第1h內的補液量應占總量1/2，其余4h內輸完

判斷血性便腹瀉的可能病因，酌情抗微生物治療出血性腹瀉一般僅伴有輕度脫水，可用口服補液療法糾正，一般不需要靜脈補液治療在排除阿米巴結腸炎和腸出血性大腸桿菌后，以及老年病人或有易于發生敗血癥的狀況可以經驗性抗生素治療，不需要等待大便培養結果氟喹諾酮類藥物是首選抗生素之一，連續應用3-5天經驗性抗菌藥物治療3-5天后，仍有血性便腹瀉，病情沒有改善，則需要重復糞便鏡檢和培養，并考慮乙狀結腸鏡或結腸鏡＋活組織檢查對癥治療藥物選擇洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鴉片酊和其他鴉片類藥物藥理作用主要是減弱腸道蠕動，使腸內容物通過延遲，利于腸內水分的吸收，有助于緩解輕中度分泌性腹瀉癥狀洛哌丁胺不具有成癮性，是最常推薦用于無并發癥成人腹瀉的對癥治療藥物應避免用于伴有高熱血性便腹瀉、免疫缺陷宿主、以及伴有腹瀉的敗血癥傾向狀況對癥治療藥物選擇阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿抗膽堿能藥物不能減少排便量和次數，但對于解除腹部絞痛有一定療效大劑量抗膽堿能藥物有口干、心悸、尿潴留、視力模糊、腸梗阻和青光眼惡化對癥治療藥物選擇蒙脫石、無水鋁硅酸鹽、次碳酸鉍、鋁氫氧化物和鞣酸吸附劑可以吸附腸毒素，并阻止毒素黏附于腸粘膜。所以吸附劑早期使用，才有可能達到療效吸附劑僅僅可以使腹瀉次數減少，但不能減少體液丟失，不能改善脫水情況，對伴有發熱的血性便腹瀉作用較差對癥治療藥物選擇益生菌在病人腸道內繁殖并產生代謝產物，可以增加糞便酸度和阻止腸病原菌生長；可以防止細菌侵襲腸組織；可以合成短鏈脂肪酸有益于腸粘膜修復；可以增加水和電解質的吸收在兒童中，有研究表明，益生菌的使用可以減少急性腹瀉的臨床過程；在成人中，主要用于慢性腹瀉及抗生素相關性小腸結腸炎復發持續性腹瀉的感染因素復雜，需要仔細鑒別對于超過7天的腹瀉患者，應該考慮