專科護士進修病例分享兒科唐麗萍職稱護師2018年4月8日專科護士進修病例分享兒科唐麗萍1病史匯報輔助檢查診療經過護理問題護理措施思考請在此處添加文本病史匯報診療經過護理措施請在此處添加文本2

病史簡介18床吳漫女1歲4月余因“溺水至心肺復蘇術后1小時余”于2018-02-18入院病史簡3

病史簡介現病史：體溫測不出，P:88次/分R：30次/分（機控呼吸，無自主觸發）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO288%，深昏迷狀，刺激無反應，全身皮膚蒼白，無皮疹、瘀斑及出血點，雙側瞳孔散大，直徑約4mm，對光反射消失，角膜反射消失，呼吸機輔助呼吸下呼吸順，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟不脹，肝肋下3cm可及，質軟，邊緣鈍，脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢松軟，雙側膝反射未引出，病理征未引出。肢端涼，CRT>3s。病史4

輔助檢查

2018.02.18,12:03我院急診查血氣分析：PH:6.807，PCO2：69.1mmHg,PO227mmHg，BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，鈉離子：138mmol/L，鉀離子：5.8mmol/LGLU14.9mmol/L

輔助檢查

2018.05輔助檢查13:18血氣分析：PH:6.706,PCO2>130mmHg;PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,鈉離子：139mmol/L鉀離子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/L。輔助檢查13:18血氣分析：PH:6輔助檢查完善相關檢查：血常規+CRP，尿常規，糞常規，急診心肝腎功能+生化，凝血功能，血培養，痰培養，胸片，腦電圖，心電圖，心臟彩超等檢查

輔助檢查完善相關檢查：血常規+CRP，尿常規，糞7提示右側氣胸、肺炎右肺滲出性病變提示右側氣胸、肺炎右肺滲出性病變8

診療經過2018-02-18：予告病危，心電監護，呼吸機輔助呼吸，禁食，胃腸減壓，去甲腎上腺素維持血壓，甘露醇脫水減輕腦水腫，奧美拉唑抑酸護胃，補液等處理。診療經過2018-02-18：予告病9診療經過2018-02-19患兒持續呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，有發熱，最高體溫39.2，予退熱藥及降溫毯降溫，體溫難以降至正常，心率波動于88—228次/分，血壓最低至62/34mmHg,于血管活性藥后現血壓平穩診療經過2018-02-19患兒持續呼10右側氣胸較前較少，肺炎右側氣胸較前較少，肺炎11診療經過2018-02-20檢驗結果回報，活化部分凝血活酶時間測定71.2s，血漿凝血酶原時間測定29.6s，考慮為DIC可能，患兒暫無出血表現，予申請輸注血漿糾正凝血功能處理，注意監測患兒有無出血表現及凝血功能障礙。診療經過2018-02-20檢驗結果回報，12診療經過2018-02-21患兒在持續呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，無發熱慢心律較前下降，波動于160-180次/分，血壓基本維持在90/60mmhg以上，血常規中：血紅蛋白69g/L,血小板29x10^9/L,血常規及血小板呈進行性下降，予輸注紅懸液糾正貧血治療診療經過2018-02-21患兒在持續呼吸機13診療經過

2018--2-22患兒目前血液尚穩定，根據患兒情況下調血管活性藥，患兒球結膜水腫明顯，甘露醇+高張鈉脫水治療，注意監測電解質及出入量，盡量保持出入量負平衡。余治療同前，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018--2-22患兒目前血14診療經過

2018-02-24患兒調整血管活性藥后，目前血壓情況尚穩定，今根據患兒情況繼續下調，減停血管活性藥，患兒球結膜水腫較前稍減輕，今甘露醇減量至0.5g/kg/次Q4H，及繼續高張鈉脫水治療診療經過

2018-02-24患兒調整血管活15診療經過

2018-02-26患兒已全停血管活性藥物，現血壓尚可，繼續密切監測血壓情況，患兒目前病情較前穩定，今予復查腦電圖及完善頭顱ct了解腦部情況，根據結果調整脫水藥物劑量，復查胸片了解肺部情況，胃腸道消化可，奶量增至80mlq3h,注意監測出入量，維持出入量負平衡，必要時可用利尿藥物，余治療同前，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018-02-26患兒已全停血管16診療經過

2018-02-27患兒生命體征較前平穩，球結膜水腫較前消退，今停高張鈉，甘露醇減量至0.5g/kgQ6h。余繼續頭孢他啶抗感染，護肝、營養心肌，營養腦神經等治療，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018-02-27患兒生命體征17后續以對癥支持治療為主后續以對癥支持治療為主18特殊物理降溫特殊物理降溫19專科護士進修病例分享課件20機械輔助通氣機械輔助通氣21專科護士進修病例分享課件22留置深靜脈留置深靜脈23留置導尿管留置導尿管24

護理問題呼吸模式改變

機械輔助通氣

導尿管相關泌尿系感染

與不能自主排尿，留置尿管有關血管相關血流感染與留置深靜脈有關體溫過高與肺部感染，中樞調節系統功能障礙有關護理問題呼吸模式25

護理問題

營養失調

低于機體需要量與發熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關。潛在并發癥

缺血缺氧性腦病肺水腫心肝損傷休克應急性潰瘍MODS腦死亡等。知識缺乏缺乏相關知識

護理問題

營26

護理措施呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防查看導管外漏長度氯已定口腔護理Q6H床頭抬高15-30護理措施27呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防回抽胃液Q3H防止胃潴留使用密閉式吸痰管呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防回抽胃液Q3H防28呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防

及時傾倒冷凝水呼吸機管路每兩周更換一次呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防

及時傾倒冷凝水29導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控消毒尿道口及周圍皮膚BID采用密閉式引流系統，保持引流通暢導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿30導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控

導尿管堵塞，脫落火密閉系統破壞時立即更換導管及時傾倒尿液，不可超過二分之一尿袋不合格導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿31導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控

集尿袋應低于膀胱水平，離地20cm固定妥善，防止牽拉固定通暢防感染√導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿32血管相關血流感染與留置深靜脈有關交接班時查看外漏刻度是否脫出血管相關血流感染與留置深靜脈有關交接班時查看外漏刻度是否33血管相關血流感染與留置深靜脈有關

靜脈推注藥物操作規范√√血管相關血流感染與留置深靜脈有關

靜脈推注藥物操作規范√34血管相關血流感染與留置深靜脈有關

0.5%碘伏/75%酒精消毒換藥，以穿刺點消毒周圍皮膚，直徑大于10cm大范圍血管相關血流感染與留置深靜脈有關

0.5%碘伏/75%酒35血管相關血流感染與留置深靜脈有關

保持三通鎖清潔，有血跡等污染立即更換血跡，污染立即更換血管相關血流感染與留置深靜脈有關

保持三通鎖清潔，有血跡36血管相關血流感染與留置深靜脈有關

每周更換敷料，污染、潮濕及時更換使用無菌透明專用貼膜或無菌紗塊覆蓋穿刺點血管相關血流感染與留置深靜脈有關

每周更換敷料，污染、潮37體溫過高與肺部感染，中樞調節系統功能障礙有關密切監測患兒體溫變化，予體溫毯持續特殊物理降溫體溫過高與肺部感染，中樞調節系統功能障礙有關密切監測患兒38營養失調

低于機體需要量與發熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關。予鼻飼配方奶100mlQ3h喂養鼻飼前抽胃內容物看否有儲流班班計算出入量每周三予稱體重營養失調低于機體需要量與發熱、消化道功能紊亂、攝入不39潛在并發癥

缺血缺氧性腦病肺水腫心肝損傷休克應急性潰瘍MODS腦死亡等。

密切監測生命體征遵醫囑執行用藥必要時予復查血常規，生化，CT，腦電圖等潛在并發癥缺血缺氧性腦病肺水腫心肝損傷休克40

思考？怎么區分上機患兒出現煩躁是因為鎮靜不適當引起還是因為人機對抗引起？？？思考？怎么區分上機患41專科護士進修病例分享兒科唐麗萍職稱護師2018年4月8日專科護士進修病例分享兒科唐麗萍42病史匯報輔助檢查診療經過護理問題護理措施思考請在此處添加文本病史匯報診療經過護理措施請在此處添加文本43

病史簡介18床吳漫女1歲4月余因“溺水至心肺復蘇術后1小時余”于2018-02-18入院病史簡44

病史簡介現病史：體溫測不出，P:88次/分R：30次/分（機控呼吸，無自主觸發）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO288%，深昏迷狀，刺激無反應，全身皮膚蒼白，無皮疹、瘀斑及出血點，雙側瞳孔散大，直徑約4mm，對光反射消失，角膜反射消失，呼吸機輔助呼吸下呼吸順，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟不脹，肝肋下3cm可及，質軟，邊緣鈍，脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢松軟，雙側膝反射未引出，病理征未引出。肢端涼，CRT>3s。病史45

輔助檢查

2018.02.18,12:03我院急診查血氣分析：PH:6.807，PCO2：69.1mmHg,PO227mmHg，BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，鈉離子：138mmol/L，鉀離子：5.8mmol/LGLU14.9mmol/L

輔助檢查

2018.046輔助檢查13:18血氣分析：PH:6.706,PCO2>130mmHg;PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,鈉離子：139mmol/L鉀離子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/L。輔助檢查13:18血氣分析：PH:47輔助檢查完善相關檢查：血常規+CRP，尿常規，糞常規，急診心肝腎功能+生化，凝血功能，血培養，痰培養，胸片，腦電圖，心電圖，心臟彩超等檢查

輔助檢查完善相關檢查：血常規+CRP，尿常規，糞48提示右側氣胸、肺炎右肺滲出性病變提示右側氣胸、肺炎右肺滲出性病變49

診療經過2018-02-18：予告病危，心電監護，呼吸機輔助呼吸，禁食，胃腸減壓，去甲腎上腺素維持血壓，甘露醇脫水減輕腦水腫，奧美拉唑抑酸護胃，補液等處理。診療經過2018-02-18：予告病50診療經過2018-02-19患兒持續呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，有發熱，最高體溫39.2，予退熱藥及降溫毯降溫，體溫難以降至正常，心率波動于88—228次/分，血壓最低至62/34mmHg,于血管活性藥后現血壓平穩診療經過2018-02-19患兒持續呼51右側氣胸較前較少，肺炎右側氣胸較前較少，肺炎52診療經過2018-02-20檢驗結果回報，活化部分凝血活酶時間測定71.2s，血漿凝血酶原時間測定29.6s，考慮為DIC可能，患兒暫無出血表現，予申請輸注血漿糾正凝血功能處理，注意監測患兒有無出血表現及凝血功能障礙。診療經過2018-02-20檢驗結果回報，53診療經過2018-02-21患兒在持續呼吸機輔助呼吸下血氧飽和度可維持在95%以上，無發熱慢心律較前下降，波動于160-180次/分，血壓基本維持在90/60mmhg以上，血常規中：血紅蛋白69g/L,血小板29x10^9/L,血常規及血小板呈進行性下降，予輸注紅懸液糾正貧血治療診療經過2018-02-21患兒在持續呼吸機54診療經過

2018--2-22患兒目前血液尚穩定，根據患兒情況下調血管活性藥，患兒球結膜水腫明顯，甘露醇+高張鈉脫水治療，注意監測電解質及出入量，盡量保持出入量負平衡。余治療同前，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018--2-22患兒目前血55診療經過

2018-02-24患兒調整血管活性藥后，目前血壓情況尚穩定，今根據患兒情況繼續下調，減停血管活性藥，患兒球結膜水腫較前稍減輕，今甘露醇減量至0.5g/kg/次Q4H，及繼續高張鈉脫水治療診療經過

2018-02-24患兒調整血管活56診療經過

2018-02-26患兒已全停血管活性藥物，現血壓尚可，繼續密切監測血壓情況，患兒目前病情較前穩定，今予復查腦電圖及完善頭顱ct了解腦部情況，根據結果調整脫水藥物劑量，復查胸片了解肺部情況，胃腸道消化可，奶量增至80mlq3h,注意監測出入量，維持出入量負平衡，必要時可用利尿藥物，余治療同前，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018-02-26患兒已全停血管57診療經過

2018-02-27患兒生命體征較前平穩，球結膜水腫較前消退，今停高張鈉，甘露醇減量至0.5g/kgQ6h。余繼續頭孢他啶抗感染，護肝、營養心肌，營養腦神經等治療，密切監測患兒病情變化。診療經過

2018-02-27患兒生命體征58后續以對癥支持治療為主后續以對癥支持治療為主59特殊物理降溫特殊物理降溫60專科護士進修病例分享課件61機械輔助通氣機械輔助通氣62專科護士進修病例分享課件63留置深靜脈留置深靜脈64留置導尿管留置導尿管65

護理問題呼吸模式改變

機械輔助通氣

導尿管相關泌尿系感染

與不能自主排尿，留置尿管有關血管相關血流感染與留置深靜脈有關體溫過高與肺部感染，中樞調節系統功能障礙有關護理問題呼吸模式66

護理問題

營養失調

低于機體需要量與發熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關。潛在并發癥

缺血缺氧性腦病肺水腫心肝損傷休克應急性潰瘍MODS腦死亡等。知識缺乏缺乏相關知識

護理問題

營67

護理措施呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防查看導管外漏長度氯已定口腔護理Q6H床頭抬高15-30護理措施68呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防回抽胃液Q3H防止胃潴留使用密閉式吸痰管呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防回抽胃液Q3H防69呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防

及時傾倒冷凝水呼吸機管路每兩周更換一次呼吸模式改變——機械輔助呼吸

即VAP的預防

及時傾倒冷凝水70導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控消毒尿道口及周圍皮膚BID采用密閉式引流系統，保持引流通暢導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿71導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控

導尿管堵塞，脫落火密閉系統破壞時立即更換導管及時傾倒尿液，不可超過二分之一尿袋不合格導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿72導尿管相關泌尿系感染---與不能自主排尿，

留置尿管有關

即導尿管相關泌尿系防控

集尿袋應低于膀胱水平，離地20cm固定妥善，防止牽拉固定通暢防感染√