第六章產(chǎn)前保健

王莉杰第六章產(chǎn)前保健

1第一節(jié)孕婦的監(jiān)護與管理

學習要點

1．產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容2．圍生醫(yī)學概念及妊娠期保健三級管理3．妊娠期的營養(yǎng)、合理用藥及衛(wèi)生保健指導第一節(jié)孕婦的監(jiān)護與管理學習要點2一、孕婦的監(jiān)護《產(chǎn)科學護理》第六章產(chǎn)前保健課件3（一）產(chǎn)前檢查的時間產(chǎn)前檢查應從確診為早孕時開始。從20周開始進行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20～36周間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20周，24周，28周，32周，36周，37周，38周，39周，40周共產(chǎn)前檢查9～11次。如果屬于高危孕婦，應酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。（一）產(chǎn)前檢查的時間產(chǎn)前檢查應從確診為早孕時開始。4（二）首次產(chǎn)前檢查

1.病史（1）一般項目：姓名、年齡、職業(yè)、婚齡、地址等（2）推算預產(chǎn)期推算方法：按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（陽歷）。

若記不清末次月經(jīng)或月經(jīng)周期不規(guī)則可根據(jù)早孕反應出現(xiàn)時間、自覺胎動的時間、宮底高度和B超聲檢查等以估算預產(chǎn)期（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史5（二）首次產(chǎn)前檢查（3）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史（4）既往史及手術史（5）了解本次妊娠經(jīng)過在妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。（6）家族史（7）丈夫健康狀況（二）首次產(chǎn)前檢查（3）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史6

（二）首次產(chǎn)前檢查2.全身檢查觀察孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，注意身高；觀察步態(tài)，注意脊柱及四肢有無畸形；檢查心肺并評估其功能；檢查乳房發(fā)育情況，乳頭大小及有無乳頭內(nèi)陷；測量血壓，正常血壓不應＞140/90mmHg；測體重，13周后平均每周增加350g,至足月時平均增加體重12.5Kg，妊娠晚期每周體重增加不應＞500g。（二）首次產(chǎn)前檢查2.全身檢查7

（二）首次產(chǎn)前檢查

3.產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查孕婦排空膀胱，仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿屈曲略外展，檢查者站在孕婦右側(cè)。

視診：觸診：1.手測宮底高度，尺測恥上子宮長度及腹圍值2.用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。（二）首次產(chǎn)前檢查3.產(chǎn)科檢查8

（二）首次產(chǎn)前檢查四步觸診法作前三步手法時，檢查者面向孕婦頭測，作第四步手法時，檢查者面向孕婦足測。第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部，手測子宮底高度，據(jù)宮高估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓，且有浮球感，若為胎臀則軟而寬，且略不規(guī)則，若在宮底部未觸及大的部分，應考慮可能是橫產(chǎn)式。（二）首次產(chǎn)前檢查四步觸診法作前三步手法時，檢查者面向孕婦9胎位檢查的腹部四步觸診法胎位檢查的腹部四步觸診法10

（二）首次產(chǎn)前檢查第2步手法：檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進行，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿部分為胎兒背部，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后，高低不平且可動的部分為胎兒肢體。（二）首次產(chǎn)前檢查第2步手法：11

（二）首次產(chǎn)前檢查第3步手法：檢查者右手食指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右輕輕推動以確定是否銜接。若先露部仍浮動，表示先露未入盆，若先露部不能推動，表示已入盆。（二）首次產(chǎn)前檢查第3步手法：12

（二）首次產(chǎn)前檢查第4步手法：檢查者兩手分別置于胎先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，核實先露部及其入盆程度。先露部浮動：若先露部為胎頭且能活動，或手能陷入胎先露與恥骨聯(lián)合之間稱先露部浮動。先露部半固定：先露部僅部分人盆并且稍能活動稱半固定。先露部固定：不能活動稱固定。（二）首次產(chǎn)前檢查第4步手法：13

（二）首次產(chǎn)前檢查聽診：妊娠18～20周可在孕婦腹壁聽到胎心音。在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。妊娠晚期，枕先露時，胎心音在臍右（左）下方；臀先露時，胎心音在臍右（左）上方；肩先露時，胎心音在靠近臍部聽得最清楚。（二）首次產(chǎn)前檢查聽診：14（二）首次產(chǎn)前檢查（2）骨盆測量骨盆外測量①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離

正常值為23～26cm。（二）首次產(chǎn)前檢查（2）骨盆測量15（二）首次產(chǎn)前檢查②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。（二）首次產(chǎn)前檢查②髂嵴間徑：16

（二）首次產(chǎn)前檢查③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下（米氏菱形窩的上角）至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18～20cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。（二）首次產(chǎn)前檢查③骶恥外徑：此徑線可以間接推測骨盆入口前17

（二）首次產(chǎn)前檢查④坐骨結(jié)節(jié)間徑：或稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑長度。（二）首次產(chǎn)前檢查④坐骨結(jié)節(jié)間徑：或稱出口橫徑。此徑線直接18

（二）首次產(chǎn)前檢查⑤恥骨弓角度：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度。正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。（二）首次產(chǎn)前檢查⑤恥骨弓角度：19

（二）首次產(chǎn)前檢查骨盆內(nèi)測量：妊娠24～36周、陰道松軟時測量為宜。①骶恥內(nèi)徑：（又稱對角徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值＞12.5cm。（二）首次產(chǎn)前檢查骨盆內(nèi)測量：真結(jié)合徑正常值約為11cm。20

(二）首次產(chǎn)前檢查②坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離正常值約為10cm。(二）首次產(chǎn)前檢查②坐骨棘間徑：21

（二）首次產(chǎn)前檢查③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指（5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。（二）首次產(chǎn)前檢查③坐骨切跡寬度：22

（二）首次產(chǎn)前檢查（3）陰道檢查（4）肛診（5）輔助檢查檢查血常規(guī)、血型及尿常規(guī)、血糖、肝功能、乙型肝炎抗原抗體、B型超聲檢查等。高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應作唐氏綜合征篩查、檢測孕婦血甲胎蛋白值（AFP）、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。（二）首次產(chǎn)前檢查（3）陰道檢查23

（三）復診產(chǎn)前檢查1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。2.測量體重、血壓、宮高、腹圍，檢查有無水腫及其他異常，復查有無尿蛋白。3.復查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，尺測恥上子宮長度及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符及有無羊水過多，必要時行B型超聲檢查。4.行孕期健康指導，并預約下次復診日期。5.繪制妊娠圖，觀察其動態(tài)變化。（三）復診產(chǎn)前檢查1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出24

二、孕婦管理

25圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種：圍生期Ⅰ、圍生期Ⅱ、圍生期Ⅲ、圍生期Ⅳ。我國目前采用圍生期I來計算圍生期死亡率即從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周(一)圍生醫(yī)學圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。(一)圍生醫(yī)學26（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理我國目前已普遍實現(xiàn)孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理。醫(yī)療保健機構(gòu)的三級分工：城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。農(nóng)村也開展三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員）。通過三級分工，基層醫(yī)院或保健站對孕產(chǎn)婦負責定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可及早將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行監(jiān)護處理。（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理我國目前已普遍實現(xiàn)孕產(chǎn)期系統(tǒng)保27（四）對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理篩查出有高危因素的孕產(chǎn)婦。轉(zhuǎn)至高危門診或上一級醫(yī)院進行監(jiān)護和治療。這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。（四）對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理篩查出有高危因素的孕產(chǎn)婦。28（三）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度。使用保健手冊需從確診早孕開始，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后6周）憑此手冊定期做產(chǎn)前檢查，住院分娩時交出保健手冊，出院時由醫(yī)院交予產(chǎn)婦。由產(chǎn)婦交予居住處的基層醫(yī)療保健組織，基層醫(yī)療保健進行三次產(chǎn)后訪視。訪視結(jié)束后，將手冊交予縣、區(qū)婦幼保健機構(gòu)進行統(tǒng)計分析。（三）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度。29

（五）孕婦的自我監(jiān)護1.胎心音計數(shù)2.胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況最安全、簡單和方便的一種重要手段。3.水腫4．陰道出血5．妊娠期高血壓疾病6．感染癥狀7．胎膜早破（五）孕婦的自我監(jiān)護1.胎心音計數(shù)30

（六）妊娠期營養(yǎng)1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃2．定期測量體重3．選擇易消化、清淡及無刺激性的食物4．采用正確的烹飪方法5．避免煙、酒、濃咖啡、濃茶及辛辣食品（六）妊娠期營養(yǎng)1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃31

（七）妊娠期合理用藥孕產(chǎn)婦用藥的基本原則如下:1.避免聯(lián)合用藥2.用療效比較肯定的藥物3.用小劑量藥物4．嚴格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時間（七）妊娠期合理用藥孕產(chǎn)婦用藥的基本原則如下:32

（八）健康指導1．活動與休息每日應保證有8h的睡眠午休1～2h,休息時宜左側(cè)臥位。散步是孕婦最適宜的運動。2．衣著與個人衛(wèi)生衣服應寬松、柔軟、舒適，冷暖適宜；避免穿高跟鞋。孕婦在妊娠期應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，要勤洗浴，以淋浴為宜。3．胎教妊娠中期胎兒各器官開始迅速發(fā)育，此時是胎教的最佳時期。（八）健康指導1．活動與休息33（八）健康指導4．乳房的護理孕婦應自妊娠24周開始，每天用溫開水清洗乳頭以去除污垢。5．性生活指導妊娠最初3個月及最后3個月均應避免性生活。6．分娩前的準備做好分娩前的心理、身體、物品（母親及嬰兒）的準備，促使孕婦順利平安地度過分娩期。7．識別先兆臨產(chǎn)，盡快到醫(yī)院就診（八）健康指導4．乳房的護理34第二節(jié)評估胎兒健康的技術學習要點1．胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護方法2．胎盤功能檢查及胎兒成熟度檢查3．胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷第二節(jié)評估胎兒健康的技術學習要點35

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（一）胎動計數(shù)妊娠24周后，孕婦自測胎動，若胎動計數(shù)≥6次/2小時為正常，若＜6次/2小時提示胎兒缺氧。（二）聽胎心音妊娠18～20周可在孕婦腹壁上聽到胎心音，正常胎心率為110～160/min一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（一）胎動計數(shù)36

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（三）胎兒電子監(jiān)護能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危。1.監(jiān)測胎心率（1）胎心率基線：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值，包括每分鐘心搏次數(shù)(bpm)及胎心率變異。正常胎心率110～160bpm；＞160bpm或＜110bpm，歷時10分鐘，稱心動過速或心動過緩。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（三）胎兒電子監(jiān)護37

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎心率的基線擺動又稱基線變異，即在胎心率基線上的上下周期性波動，包括胎心率的擺動振幅和擺動頻率。包括擺動幅度和擺動頻率，擺動幅度是指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍10～25bpm為正常。擺動頻率是指1分鐘內(nèi)波動次數(shù)，正常≥6次。胎心率基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)，胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎心率的基線擺動又稱基線變異，即在胎38正常的胎心監(jiān)護曲線正常的胎心監(jiān)護曲線39

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.胎心率一過性變化：是指受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。加速：是指宮縮時暫時性胎心率增快＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.胎心率一過性變化：40

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：i)早期減速：特點是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，胎心率曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，宮縮后迅速恢復正常。發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是宮縮時胎頭受壓腦血流量一時性減少引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護減速：41

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護ii)變異減速：特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度＞70bpm，恢復迅速。是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)。iii)晚期減速：特點是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復需時較長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護ii)變異減速：42

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.預測胎兒宮內(nèi)儲備能力：（1）無應激試驗（NST）：是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，通過胎動時胎心率的變化，以了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎。20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常稱反應型，一周后再復查。若胎動時無胎心率加速，胎動時胎心率加速<15/min,持續(xù)時間<15s稱無反應型，應尋找原因，及時處理。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.預測胎兒宮內(nèi)儲備能力：43異常的胎心監(jiān)護曲線異常的胎心監(jiān)護曲線44

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（2）縮宮素激惹試驗（OCT）：

通過縮宮素誘導宮縮，用胎兒監(jiān)護儀記錄宮縮時胎心率的變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。①陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好。②陽性：多次宮縮（超過50％宮縮）后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，基線胎心率變異減少，胎動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退，因假陽性多，意義不如陰性大。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（2）縮宮素激惹試驗（OCT）：45

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（四）胎兒心電圖如羊水過多時R波低；過期妊娠、羊水過少時R波可高達50～60mV;振幅超過40～60mV表示胎盤功能不全。（五）羊膜鏡檢查正常羊水為淡青色或乳白色，混有胎脂。若羊水中混有胎糞則羊水呈綠色、黃綠色甚至棕黃色，提示胎兒窘迫，宮內(nèi)缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色渾濁狀。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（四）胎兒心電圖46

二、胎盤功能檢查1．測定孕婦尿中雌三醇值正常值為>15mg/24h，10～15mg/24h為警戒值，<lOmg/24h為危險值。孕婦隨意尿測雌激素／肌酐(E/C)比值，估計胎盤功能，E/C比值>15為正常值，10～15為警戒值，<10為危險值。2．測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值正常值為4～llmg/L。若該值在妊娠足月<4mg/L或突然下降50%，表示胎盤功能低下。3．胎動計數(shù)<6次/2h或每12h胎動計數(shù)<10次，表示胎盤功能低下。二、胎盤功能檢查1．測定孕婦尿中雌三醇值47二、胎盤功能檢查4．胎兒電子監(jiān)護儀頻發(fā)晚期減速，提示胎盤功能不良。5．縮宮素激惹試驗(OCT)NST試驗無反應型者需做OCT，OCT陽性，提示胎盤功能低下。6．陰道脫落細胞檢查舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)>10%，致密核多者，提示胎盤功能減退。二、胎盤功能檢查4．胎兒電子監(jiān)護儀48

三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)2.手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍3.B超檢查胎頭雙頂徑值>8.5cm，提示胎兒成熟4.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值L/S＞2，提示胎兒肺成熟。5.檢測羊水中肌酐值≥176.8μmol/L（2mg/dl），提示胎兒腎成熟。三、胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù)49三、胎兒成熟度檢查6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值若用△OD450測該值＜0.02，提示胎兒肝成熟。7.檢測羊水中含脂肪細胞出現(xiàn)率

若該值達20%，提示胎兒皮膚成熟。三、胎兒成熟度檢查6.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)值50四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1．染色體核型分析了解染色體的數(shù)目與結(jié)構(gòu)的變化2．胎兒影像學檢查B型超聲檢查無腦兒、脊柱裂及腦積水兒等畸形胎兒。3．遺傳學檢查抽取孕婦外周血提取胎兒細胞做遺傳學檢查。四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷1．染色體核型分析51四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷4．測定羊水中的酶診斷代謝缺陷病5．測定羊水甲胎蛋白(AFP)診斷開放性神經(jīng)管缺陷畸形6．羊膜腔內(nèi)胎兒造影診斷泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形及胎兒體表畸形四、胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷4．測定羊水中的酶52第三節(jié)妊娠期常見癥狀及其護理學習要點1．妊娠期孕婦常見癥狀2．妊娠期孕婦常見癥狀的護理第三節(jié)妊娠期常見癥狀及其護理學習要點53一、消化系統(tǒng)癥狀早孕反應：多出現(xiàn)在妊娠6周～12周左右。應清淡飲食，忌油膩的食物，少食多餐。對消化不良者：可予維生素B1、干酵母、胃蛋白酶等口服，并給予精神鼓勵和支持。妊娠劇吐患者：需住院治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂。偏食者：在不影響飲食平衡的情況下，可不做特殊處理。一、消化系統(tǒng)癥狀54二、貧血自妊娠4～5個月開始補充鐵劑，如富馬酸亞鐵或硫酸亞鐵等。注意可用溫水或水果汁送服，以促進鐵的吸收，且應在餐后20min服用孕婦應適當增加含鐵食物的攝人。三、尿頻、尿急常發(fā)生在妊娠最初3個月及最后3個月，不需處理。二、貧血55四、白帶增多妊娠最初3個月及最后3個月明顯，是正常的生理變化。囑孕婦每日清洗外陰或經(jīng)常洗澡，保持外陰清潔，但嚴禁陰道灌洗。穿著透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲，經(jīng)常換洗。五、便秘養(yǎng)成每日定期排便的習慣，多吃含纖維素多的食物，增加每日飲水量，注意適當?shù)鼗顒印Ｋ摹讕г龆?6六、痔瘡囑孕婦應多吃蔬菜和水果，少食辛辣食物。通過溫水浸泡、服用緩瀉藥來緩解痔瘡引起的疼痛和腫脹感。七、腰背痛孕婦宜穿低跟鞋，休息時，腰背部墊枕頭可緩解疼痛。若腰背痛明顯者，應及時查找原因，按病因治療。必要時臥床休息（硬床墊），局部熱敷。產(chǎn)后6～8周，腰背痛自然消失。六、痔瘡57八、下肢及外陰靜脈曲張孕婦應避免長時間站立、行走。穿彈力褲或襪，但不宜穿阻礙血液循環(huán)的衣褲。時常抬高下肢，以促進血液回流。九、下肢肌肉痙攣是孕婦缺鈣的表現(xiàn)，指導孕婦飲食中增加鈣的攝人，避免腿部疲勞、受涼，走路時足跟先著地。囑孕婦背屈肢體或站直前傾以伸展痙攣的肌肉，或局部熱敷按摩。八、下肢及外陰靜脈曲張58十、下肢水腫足踝部及小腿下半部的水腫，經(jīng)休息后可消退，屬正常現(xiàn)象。囑孕婦左側(cè)臥位，下肢稍墊高，水腫可減輕。避免長時間站或坐，適當限制鹽的攝人，以免加重水腫的發(fā)生。如下肢凹陷性水腫明顯，經(jīng)休息后不消退，應及時診治，警惕妊娠高血壓疾病的發(fā)生。十、下肢水腫59十一、仰臥位低血壓妊娠期孕婦應取左側(cè)臥位休息。妊娠晚期，孕婦若較長時間取仰臥位姿勢，可出現(xiàn)仰臥位低血壓，如仰臥位低血壓時，立即囑孕婦左側(cè)臥位血壓迅即恢復正常。十一、仰臥位低血壓60

第六章產(chǎn)前保健

王莉杰第六章產(chǎn)前保健

61第一節(jié)孕婦的監(jiān)護與管理

學習要點

1．產(chǎn)前檢查的時間及內(nèi)容2．圍生醫(yī)學概念及妊娠期保健三級管理3．妊娠期的營養(yǎng)、合理用藥及衛(wèi)生保健指導第一節(jié)孕婦的監(jiān)護與管理學習要點62一、孕婦的監(jiān)護《產(chǎn)科學護理》第六章產(chǎn)前保健課件63（一）產(chǎn)前檢查的時間產(chǎn)前檢查應從確診為早孕時開始。從20周開始進行產(chǎn)前系列檢查，妊娠20～36周間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20周，24周，28周，32周，36周，37周，38周，39周，40周共產(chǎn)前檢查9～11次。如果屬于高危孕婦，應酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。（一）產(chǎn)前檢查的時間產(chǎn)前檢查應從確診為早孕時開始。64（二）首次產(chǎn)前檢查

1.病史（1）一般項目：姓名、年齡、職業(yè)、婚齡、地址等（2）推算預產(chǎn)期推算方法：按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7（陽歷）。

若記不清末次月經(jīng)或月經(jīng)周期不規(guī)則可根據(jù)早孕反應出現(xiàn)時間、自覺胎動的時間、宮底高度和B超聲檢查等以估算預產(chǎn)期（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史65（二）首次產(chǎn)前檢查（3）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史（4）既往史及手術史（5）了解本次妊娠經(jīng)過在妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。（6）家族史（7）丈夫健康狀況（二）首次產(chǎn)前檢查（3）月經(jīng)史及孕產(chǎn)史66

（二）首次產(chǎn)前檢查2.全身檢查觀察孕婦發(fā)育、營養(yǎng)及精神狀況，注意身高；觀察步態(tài)，注意脊柱及四肢有無畸形；檢查心肺并評估其功能；檢查乳房發(fā)育情況，乳頭大小及有無乳頭內(nèi)陷；測量血壓，正常血壓不應＞140/90mmHg；測體重，13周后平均每周增加350g,至足月時平均增加體重12.5Kg，妊娠晚期每周體重增加不應＞500g。（二）首次產(chǎn)前檢查2.全身檢查67

（二）首次產(chǎn)前檢查

3.產(chǎn)科檢查（1）腹部檢查孕婦排空膀胱，仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿屈曲略外展，檢查者站在孕婦右側(cè)。

視診：觸診：1.手測宮底高度，尺測恥上子宮長度及腹圍值2.用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。（二）首次產(chǎn)前檢查3.產(chǎn)科檢查68

（二）首次產(chǎn)前檢查四步觸診法作前三步手法時，檢查者面向孕婦頭測，作第四步手法時，檢查者面向孕婦足測。第1步手法：檢查者兩手置于子宮底部，手測子宮底高度，據(jù)宮高估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部分，若為胎頭則硬而圓，且有浮球感，若為胎臀則軟而寬，且略不規(guī)則，若在宮底部未觸及大的部分，應考慮可能是橫產(chǎn)式。（二）首次產(chǎn)前檢查四步觸診法作前三步手法時，檢查者面向孕婦69胎位檢查的腹部四步觸診法胎位檢查的腹部四步觸診法70

（二）首次產(chǎn)前檢查第2步手法：檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進行，仔細分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿部分為胎兒背部，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后，高低不平且可動的部分為胎兒肢體。（二）首次產(chǎn)前檢查第2步手法：71

（二）首次產(chǎn)前檢查第3步手法：檢查者右手食指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右輕輕推動以確定是否銜接。若先露部仍浮動，表示先露未入盆，若先露部不能推動，表示已入盆。（二）首次產(chǎn)前檢查第3步手法：72

（二）首次產(chǎn)前檢查第4步手法：檢查者兩手分別置于胎先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，核實先露部及其入盆程度。先露部浮動：若先露部為胎頭且能活動，或手能陷入胎先露與恥骨聯(lián)合之間稱先露部浮動。先露部半固定：先露部僅部分人盆并且稍能活動稱半固定。先露部固定：不能活動稱固定。（二）首次產(chǎn)前檢查第4步手法：73

（二）首次產(chǎn)前檢查聽診：妊娠18～20周可在孕婦腹壁聽到胎心音。在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。妊娠晚期，枕先露時，胎心音在臍右（左）下方；臀先露時，胎心音在臍右（左）上方；肩先露時，胎心音在靠近臍部聽得最清楚。（二）首次產(chǎn)前檢查聽診：74（二）首次產(chǎn)前檢查（2）骨盆測量骨盆外測量①髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離

正常值為23～26cm。（二）首次產(chǎn)前檢查（2）骨盆測量75（二）首次產(chǎn)前檢查②髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。（二）首次產(chǎn)前檢查②髂嵴間徑：76

（二）首次產(chǎn)前檢查③骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下（米氏菱形窩的上角）至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離。正常值為18～20cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。（二）首次產(chǎn)前檢查③骶恥外徑：此徑線可以間接推測骨盆入口前77

（二）首次產(chǎn)前檢查④坐骨結(jié)節(jié)間徑：或稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測，能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑長度。（二）首次產(chǎn)前檢查④坐骨結(jié)節(jié)間徑：或稱出口橫徑。此徑線直接78

（二）首次產(chǎn)前檢查⑤恥骨弓角度：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得的兩拇指間角度為恥骨弓角度。正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。（二）首次產(chǎn)前檢查⑤恥骨弓角度：79

（二）首次產(chǎn)前檢查骨盆內(nèi)測量：妊娠24～36周、陰道松軟時測量為宜。①骶恥內(nèi)徑：（又稱對角徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常值為12.5～13cm，此值減1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值＞12.5cm。（二）首次產(chǎn)前檢查骨盆內(nèi)測量：真結(jié)合徑正常值約為11cm。80

(二）首次產(chǎn)前檢查②坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離正常值約為10cm。(二）首次產(chǎn)前檢查②坐骨棘間徑：81

（二）首次產(chǎn)前檢查③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指（5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。（二）首次產(chǎn)前檢查③坐骨切跡寬度：82

（二）首次產(chǎn)前檢查（3）陰道檢查（4）肛診（5）輔助檢查檢查血常規(guī)、血型及尿常規(guī)、血糖、肝功能、乙型肝炎抗原抗體、B型超聲檢查等。高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應作唐氏綜合征篩查、檢測孕婦血甲胎蛋白值（AFP）、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。（二）首次產(chǎn)前檢查（3）陰道檢查83

（三）復診產(chǎn)前檢查1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。2.測量體重、血壓、宮高、腹圍，檢查有無水腫及其他異常，復查有無尿蛋白。3.復查胎位，聽胎心率，并注意胎兒大小，尺測恥上子宮長度及腹圍，判斷是否與妊娠周數(shù)相符及有無羊水過多，必要時行B型超聲檢查。4.行孕期健康指導，并預約下次復診日期。5.繪制妊娠圖，觀察其動態(tài)變化。（三）復診產(chǎn)前檢查1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出84

二、孕婦管理

85圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。國際上對圍生期的規(guī)定有4種：圍生期Ⅰ、圍生期Ⅱ、圍生期Ⅲ、圍生期Ⅳ。我國目前采用圍生期I來計算圍生期死亡率即從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周(一)圍生醫(yī)學圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。(一)圍生醫(yī)學86（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理我國目前已普遍實現(xiàn)孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理。醫(yī)療保健機構(gòu)的三級分工：城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）和婦幼保健機構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。農(nóng)村也開展三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員）。通過三級分工，基層醫(yī)院或保健站對孕產(chǎn)婦負責定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可及早將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行監(jiān)護處理。（二）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理我國目前已普遍實現(xiàn)孕產(chǎn)期系統(tǒng)保87（四）對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理篩查出有高危因素的孕產(chǎn)婦。轉(zhuǎn)至高危門診或上一級醫(yī)院進行監(jiān)護和治療。這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。（四）對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理篩查出有高危因素的孕產(chǎn)婦。88（三）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度。使用保健手冊需從確診早孕開始，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后6周）憑此手冊定期做產(chǎn)前檢查，住院分娩時交出保健手冊，出院時由醫(yī)院交予產(chǎn)婦。由產(chǎn)婦交予居住處的基層醫(yī)療保健組織，基層醫(yī)療保健進行三次產(chǎn)后訪視。訪視結(jié)束后，將手冊交予縣、區(qū)婦幼保健機構(gòu)進行統(tǒng)計分析。（三）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊制度。89

（五）孕婦的自我監(jiān)護1.胎心音計數(shù)2.胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況最安全、簡單和方便的一種重要手段。3.水腫4．陰道出血5．妊娠期高血壓疾病6．感染癥狀7．胎膜早破（五）孕婦的自我監(jiān)護1.胎心音計數(shù)90

（六）妊娠期營養(yǎng)1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃2．定期測量體重3．選擇易消化、清淡及無刺激性的食物4．采用正確的烹飪方法5．避免煙、酒、濃咖啡、濃茶及辛辣食品（六）妊娠期營養(yǎng)1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃91

（七）妊娠期合理用藥孕產(chǎn)婦用藥的基本原則如下:1.避免聯(lián)合用藥2.用療效比較肯定的藥物3.用小劑量藥物4．嚴格掌握藥物劑量和用藥持續(xù)時間（七）妊娠期合理用藥孕產(chǎn)婦用藥的基本原則如下:92

（八）健康指導1．活動與休息每日應保證有8h的睡眠午休1～2h,休息時宜左側(cè)臥位。散步是孕婦最適宜的運動。2．衣著與個人衛(wèi)生衣服應寬松、柔軟、舒適，冷暖適宜；避免穿高跟鞋。孕婦在妊娠期應養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，要勤洗浴，以淋浴為宜。3．胎教妊娠中期胎兒各器官開始迅速發(fā)育，此時是胎教的最佳時期。（八）健康指導1．活動與休息93（八）健康指導4．乳房的護理孕婦應自妊娠24周開始，每天用溫開水清洗乳頭以去除污垢。5．性生活指導妊娠最初3個月及最后3個月均應避免性生活。6．分娩前的準備做好分娩前的心理、身體、物品（母親及嬰兒）的準備，促使孕婦順利平安地度過分娩期。7．識別先兆臨產(chǎn)，盡快到醫(yī)院就診（八）健康指導4．乳房的護理94第二節(jié)評估胎兒健康的技術學習要點1．胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護方法2．胎盤功能檢查及胎兒成熟度檢查3．胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷第二節(jié)評估胎兒健康的技術學習要點95

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（一）胎動計數(shù)妊娠24周后，孕婦自測胎動，若胎動計數(shù)≥6次/2小時為正常，若＜6次/2小時提示胎兒缺氧。（二）聽胎心音妊娠18～20周可在孕婦腹壁上聽到胎心音，正常胎心率為110～160/min一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（一）胎動計數(shù)96

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（三）胎兒電子監(jiān)護能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內(nèi)安危。1.監(jiān)測胎心率（1）胎心率基線：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值，包括每分鐘心搏次數(shù)(bpm)及胎心率變異。正常胎心率110～160bpm；＞160bpm或＜110bpm，歷時10分鐘，稱心動過速或心動過緩。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（三）胎兒電子監(jiān)護97

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎心率的基線擺動又稱基線變異，即在胎心率基線上的上下周期性波動，包括胎心率的擺動振幅和擺動頻率。包括擺動幅度和擺動頻率，擺動幅度是指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍10～25bpm為正常。擺動頻率是指1分鐘內(nèi)波動次數(shù)，正常≥6次。胎心率基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)，胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護胎心率的基線擺動又稱基線變異，即在胎98正常的胎心監(jiān)護曲線正常的胎心監(jiān)護曲線99

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.胎心率一過性變化：是指受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。加速：是指宮縮時暫時性胎心率增快＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.胎心率一過性變化：100

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：i)早期減速：特點是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，胎心率曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間短，恢復快，宮縮后迅速恢復正常。發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是宮縮時胎頭受壓腦血流量一時性減少引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護減速：101

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護ii)變異減速：特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度＞70bpm，恢復迅速。是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)。iii)晚期減速：特點是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復需時較長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護ii)變異減速：102

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.預測胎兒宮內(nèi)儲備能力：（1）無應激試驗（NST）：是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，通過胎動時胎心率的變化，以了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。是以胎動時伴有一過性胎心率加快為基礎。20分鐘至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常稱反應型，一周后再復查。若胎動時無胎心率加速，胎動時胎心率加速<15/min,持續(xù)時間<15s稱無反應型，應尋找原因，及時處理。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護2.預測胎兒宮內(nèi)儲備能力：103異常的胎心監(jiān)護曲線異常的胎心監(jiān)護曲線104

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（2）縮宮素激惹試驗（OCT）：

通過縮宮素誘導宮縮，用胎兒監(jiān)護儀記錄宮縮時胎心率的變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。①陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好。②陽性：多次宮縮（超過50％宮縮）后連續(xù)重復出現(xiàn)晚期減速，基線胎心率變異減少，胎動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退，因假陽性多，意義不如陰性大。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（2）縮宮素激惹試驗（OCT）：105

一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（四）胎兒心電圖如羊水過多時R波低；過期妊娠、羊水過少時R波可高達50～60mV;振幅超過40～60mV表示胎盤功能不全。（五）羊膜鏡檢查正常羊水為淡青色或乳白色，混有胎脂。若羊水中混有胎糞則羊水呈綠色、黃綠色甚至棕黃色，提示胎兒窘迫，宮內(nèi)缺氧。胎死宮內(nèi)時羊水呈棕色、紫色或暗紅色渾濁狀。一、胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護（四）胎兒心電圖106

二、胎盤功能檢查1．測定孕婦尿中雌三醇值正常值為>15mg/24h，10～15mg/24h為警戒值，<lOmg/24h為危險值。孕婦隨意尿測雌激素／肌酐(E/C)比值，估計胎盤功能，E/C比值>15為正常值，10～15為警戒值，<10為危險值。2．測定孕婦血清胎盤生乳素(HPL)值正常值為4～llmg/L。若該值在妊娠足月<4mg/L或突然下降50%，表示胎盤功能低下。3．胎動計數(shù)<6次/2h或每12h胎動計數(shù)<10次，表示胎盤功能低下。二、胎盤功能檢查1．測定孕婦尿中雌三醇值107二、胎盤功能檢查4．胎兒電子監(jiān)護儀頻發(fā)晚期減速，提示胎盤功能不良。5．縮宮素激惹試驗(OCT)NST試