ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理2021/4/272ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血2021/4/2722021/4/272課堂目標重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得ICU患者血糖控制最優策略重癥患者高血糖與預后的關系2021/4/273課堂目標重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得IC一、應激性高血糖的概念EBDCA嚴重創傷急性心肌梗死腦血管意外嚴重的感染大手術以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視高能量消耗和高分解2021/4/274一、應激性高血糖的概念EBDCA嚴重創傷急性心肌梗死腦血管意應激性高血糖的臨床特征：

嚴重創傷、感染等危重病人突出表現：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負氮平衡、瘦組織群減少創口愈合不良及感染率升高嚴重影響機體內環境穩定2021/4/275應激性高血糖的臨床特征：嚴重創傷、感染等危重病人2021應激性高血糖的診斷多數臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨機兩次以上

血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可診斷為應激性高血糖2021/4/276應激性高血糖的診斷多數臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨二、應激性高血糖的發生機制應激性高血糖的發生機制：

抗調節激素細胞因子的大量釋放外周組織胰島素抵抗2021/4/277二、應激性高血糖的發生機制應激性高血糖的發生機制：2021/二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：創傷、感染垂體－腎上腺軸生長激素促腎上腺皮質激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質激素兒茶酚胺2021/4/278二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：創傷、感染垂體－腎上腺二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：兒茶酚胺：升高血糖和促進糖原分解高濃度腎上腺素：明顯抑制胰島素合成導致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

2021/4/279二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：2021/4/279二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：

糖皮質激素：(1)抑制胰島B細胞分泌胰島素(2)拮抗胰島素對肝臟糖產生及輸出的下調作用,促進肝臟糖異生(3)通過抑制骨骼肌胰島素介導的葡萄糖轉運體(GLUT4)移位，抑制胰島素介導的葡萄糖攝取及處理(4)促進脂肪分解，增加游離脂肪酸在線粒體競爭性抑制丙酮酸氧化

分解激素往往起相加和協同作用2021/4/2710二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：2021/4/2710二、應激性高血糖的發生機制細胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細胞因子導致高血糖:

★細胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號分子發生變化，從而引起胰島素抵抗

★細胞因子引起一些蛋白的表達，從而抑制胰島素受體信號的傳導2021/4/2711二、應激性高血糖的發生機制細胞因子的大量釋放2021/4/2二、應激性高血糖的發生機制外周組織胰島素抵抗

葡萄糖的非氧化代謝紊亂胰島素受體自身磷酸化葡萄糖轉運系統障礙2021/4/2712二、應激性高血糖的發生機制外周組織胰島素抵抗2021/4/2以往認為：應激狀態下的高血糖是正?，F象，血糖不超過200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不處理當前的研究明確：應激性高血糖成為危重病人的獨立死亡危險因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預后有很高的相關性.因而血糖的變化可作為ICU常規判斷病情和預后的輔助指標。三、應激性高血糖的危害2021/4/2713以往認為：應激狀態下的高血糖是正?，F象，血糖不超過200-2高血糖對急性顱腦傷預后的影響目的：對61例ICU急性閉合性顱腦損傷患者入院24小時血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評分,顱腦損傷不同類型及預后進行分析.2021/4/2714高血糖對急性顱腦傷預后的影響目的：對61例ICU急性閉合性顱2021/4/27152021/4/27152021/4/27162021/4/2716結論血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度血糖測定可以估計患者的預后2021/4/2717結論血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度2021/4/2717128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調查各組的病情嚴重程度(APACHEⅡ評分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發生率及病死率等資料,在4組之間進行比較2021/4/2718128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組2021/4/27192021/4/27192021/4/27202021/4/2720三、應激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對胰島素缺乏．這樣導致外周組織糖攝取減少和循環中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應2021/4/2721三、應激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．2021/4/更多的治療及藥物更多的并發癥和感染機會死亡率增高住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象非常普遍，可導致費用大大增加更長留院時間三、應激性高血糖的危害2021/4/2722更多的更多的死亡率費用更長三、應激性高血糖的危害2021/四、應激性高血糖的防治對策

解除應激原正確的營養支持胰島素強化治療正確監測血糖2021/4/2723四、應激性高血糖的防治對策解除應激原2021/4/272嚴格血糖控制

TightGlycemicControl

TGC2021/4/27242021/4/2724VandenBerghe等,對1548例外科術后入住ICU并接受機械通氣的病人隨機分為兩組胰島素強化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗結束時平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制應激性高血糖的意義2021/4/2725VandenBerghe等,對1548例外科術后入住ICU并SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結果發現增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因為增加外源性胰島素量.血糖低于預測閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標值.控制應激性高血糖的意義2021/4/2726SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討

目的觀察胰島素強化治療能否改善重癥監護室(ICU)危重患者的預后。方法將116例危重患者隨機分為傳統治療組(CT組)和胰島素強化治療組(IT組)。每4h監測1次床旁血糖。當CT組血糖>11.9mmol/L時,皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當IT組血糖>6.1mmol/L時,皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。2021/4/2727危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討

目的觀察胰島素強化治結果一CT組病死率(44.83%)遠遠高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);2021/4/2728結果一CT組病死率(44.83%)遠遠高于IT組(結果二患者ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插管留置時間、每日早6時平均血糖、每日TISS-28評分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)2021/4/2729結果二患者ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插管留置時間、結論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發癥發生率。2021/4/2730結論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重Furnary研究TGC在心外科開展的效果TGC在美國StVincent醫院：1.降低死亡率57%2.降低傷口感染風險66%3.危重病人中，新發腎衰竭下降75%，死亡率下降29.34.外科ICU內的非糖尿病人的院內感染大幅下降控制應激性高血糖的意義FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;79(8):992-1000.

3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;10(Suppl2):46-52.2021/4/2731Furnary研究TGC在心外科開展的效果控制應激性高血糖的減少機械通氣時間改善危重病人預后降低死亡率大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發生率控制應激性高血糖的意義2021/4/2732減少機械改善危重降低死亡率大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴什么是TGC？監測病人血糖水平以此為依據調整靜脈輸注胰島素嚴格控制病人的血糖值在一定范圍內并非是糖尿病，而是高血糖惡化病人預后嚴格血糖控制適用于有高血糖的手術病人糖尿病或非糖尿病患者均可獲益TGC：2021/4/2733什么是TGC？監測病人血糖水平并非是糖尿病，而是高血糖惡化病四、嚴格血糖控制(TGC)推薦目標血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)（國內）

3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)（國際）口訣：無糖尿?。浩甙瞬灰娋庞刑悄虿。喊司挪浑x十2021/4/2734四、嚴格血糖控制(TGC)推薦目標血糖范圍：口訣：2021/胰島素治療方案：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測頻率監測與調整胰島素劑量

——血糖指導胰島素調整方案四、嚴格血糖控制(TGC)2021/4/2735胰島素治療方案：四、嚴格血糖控制(TGC)2021/4/27小結應激性高血糖的概念應激性高血糖的危害嚴格血糖控制的策略2021/4/2736小結應激性高血糖的概念2021/4/2736更多的治療及藥物更多的并發癥和感染機會死亡率增高住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象非常普遍，可導致費用大大增加更長留院時間應激性高血糖的危害2021/4/2737更多的更多的死亡率費用更長應激性高血糖的危害2021/4/ThankYou!ThankYou!謝謝謝謝ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理2021/4/272ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血糖管理ICU患者目標血2021/4/27412021/4/272課堂目標重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得ICU患者血糖控制最優策略重癥患者高血糖與預后的關系2021/4/2742課堂目標重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得IC一、應激性高血糖的概念EBDCA嚴重創傷急性心肌梗死腦血管意外嚴重的感染大手術以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視高能量消耗和高分解2021/4/2743一、應激性高血糖的概念EBDCA嚴重創傷急性心肌梗死腦血管意應激性高血糖的臨床特征：

嚴重創傷、感染等危重病人突出表現：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負氮平衡、瘦組織群減少創口愈合不良及感染率升高嚴重影響機體內環境穩定2021/4/2744應激性高血糖的臨床特征：嚴重創傷、感染等危重病人2021應激性高血糖的診斷多數臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨機兩次以上

血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可診斷為應激性高血糖2021/4/2745應激性高血糖的診斷多數臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨二、應激性高血糖的發生機制應激性高血糖的發生機制：

抗調節激素細胞因子的大量釋放外周組織胰島素抵抗2021/4/2746二、應激性高血糖的發生機制應激性高血糖的發生機制：2021/二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：創傷、感染垂體－腎上腺軸生長激素促腎上腺皮質激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質激素兒茶酚胺2021/4/2747二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：創傷、感染垂體－腎上腺二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：兒茶酚胺：升高血糖和促進糖原分解高濃度腎上腺素：明顯抑制胰島素合成導致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

2021/4/2748二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：2021/4/279二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：

糖皮質激素：(1)抑制胰島B細胞分泌胰島素(2)拮抗胰島素對肝臟糖產生及輸出的下調作用,促進肝臟糖異生(3)通過抑制骨骼肌胰島素介導的葡萄糖轉運體(GLUT4)移位，抑制胰島素介導的葡萄糖攝取及處理(4)促進脂肪分解，增加游離脂肪酸在線粒體競爭性抑制丙酮酸氧化

分解激素往往起相加和協同作用2021/4/2749二、應激性高血糖的發生機制抗調節激素：2021/4/2710二、應激性高血糖的發生機制細胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細胞因子導致高血糖:

★細胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號分子發生變化，從而引起胰島素抵抗

★細胞因子引起一些蛋白的表達，從而抑制胰島素受體信號的傳導2021/4/2750二、應激性高血糖的發生機制細胞因子的大量釋放2021/4/2二、應激性高血糖的發生機制外周組織胰島素抵抗

葡萄糖的非氧化代謝紊亂胰島素受體自身磷酸化葡萄糖轉運系統障礙2021/4/2751二、應激性高血糖的發生機制外周組織胰島素抵抗2021/4/2以往認為：應激狀態下的高血糖是正?，F象，血糖不超過200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不處理當前的研究明確：應激性高血糖成為危重病人的獨立死亡危險因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預后有很高的相關性.因而血糖的變化可作為ICU常規判斷病情和預后的輔助指標。三、應激性高血糖的危害2021/4/2752以往認為：應激狀態下的高血糖是正?，F象，血糖不超過200-2高血糖對急性顱腦傷預后的影響目的：對61例ICU急性閉合性顱腦損傷患者入院24小時血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評分,顱腦損傷不同類型及預后進行分析.2021/4/2753高血糖對急性顱腦傷預后的影響目的：對61例ICU急性閉合性顱2021/4/27542021/4/27152021/4/27552021/4/2716結論血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度血糖測定可以估計患者的預后2021/4/2756結論血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度2021/4/2717128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調查各組的病情嚴重程度(APACHEⅡ評分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發生率及病死率等資料,在4組之間進行比較2021/4/2757128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組2021/4/27582021/4/27192021/4/27592021/4/2720三、應激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對胰島素缺乏．這樣導致外周組織糖攝取減少和循環中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應2021/4/2760三、應激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．2021/4/更多的治療及藥物更多的并發癥和感染機會死亡率增高住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象非常普遍，可導致費用大大增加更長留院時間三、應激性高血糖的危害2021/4/2761更多的更多的死亡率費用更長三、應激性高血糖的危害2021/四、應激性高血糖的防治對策

解除應激原正確的營養支持胰島素強化治療正確監測血糖2021/4/2762四、應激性高血糖的防治對策解除應激原2021/4/272嚴格血糖控制

TightGlycemicControl

TGC2021/4/27632021/4/2724VandenBerghe等,對1548例外科術后入住ICU并接受機械通氣的病人隨機分為兩組胰島素強化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗結束時平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制應激性高血糖的意義2021/4/2764VandenBerghe等,對1548例外科術后入住ICU并SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結果發現增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因為增加外源性胰島素量.血糖低于預測閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標值.控制應激性高血糖的意義2021/4/2765SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討

目的觀察胰島素強化治療能否改善重癥監護室(ICU)危重患者的預后。方法將116例危重患者隨機分為傳統治療組(CT組)和胰島素強化治療組(IT組)。每4h監測1次床旁血糖。當CT組血糖>11.9mmol/L時,皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當IT組血糖>6.1mmol/L時,皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。2021/4/2766危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討

目的觀察胰島素強化治結果一CT組病死率(44.83%)遠遠高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);2021/4/2767結果一CT組病死率(44.83%)遠遠高于IT組(結果二患者ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插管留置時間、每日早6時平均血糖、每日TISS-28評分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)2021/4/2768結果二患者ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插管留置時間、結論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發癥發生率。2021/4/2769結論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重Furnary研究TGC在心外科開展的效果TGC在美國StVincent醫院：1.降低死亡率57%2.降低傷口感染風險66%3.危重病人中，新發腎衰竭下降75%，死亡率下降29.34.外科ICU內的非糖尿病人的院內感染大幅下降控制應激性高血糖的意義FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS