一例消化道穿孔病人的護理查房——謝晨一例消化道穿孔病人的護理查房——謝晨1一、簡要病史2317床，陳娟，女，22歲，江蘇太倉人，漢族，已婚，初中文化。因“突發右側腹痛2小時伴進行性加劇”于2010-06-1403：10急診入院。入院時神志清楚，精神可，急性痛苦貌。查體：右下腹明顯壓痛、反跳痛、輕度肌衛，未及明顯腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢進，腹部立位片顯示右膈下游離氣體，血常規示：白細胞14.0×109/L，NEU79.2%，懷疑消化道穿孔收住我科。一、簡要病史2317床，陳娟，女，22歲，江蘇太倉人，漢族，2二、術前準備入住我科后，查體：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，Bp99/65mmHg。既往體健，無過敏史及手術史，立即遵醫囑給與禁食、胃腸減壓等護理，并抽血送檢免疫常規和肝腎功能電解質，檢查結果均正常。其Hb92g/L，凝血酶原時間11.2秒，故遵醫囑常規備皮，給予術前常規用藥，即阿托品和魯米那肌肉注射。于2010-06-1403：40開始手術，05：10手術順利完成，安全返回病房。二、術前準備入住我科后，查體：T36.5℃，P74次/分，R3三、手術后護理患者于2010-06-1405：10手術完成后安返病房，遵醫囑給予一級護理、禁食、胃腸減壓、去枕平臥和吸氧6小時等護理，術后留有腹腔引流管一根，妥善固定，并告知家屬各管道的作用及注意事項，表示理解。由于特殊情況，下達病重通知單，各種記錄均轉記于危重癥護理記錄單。同時給予保胃、消炎、止血、補鉀、營養、補液等支持治療。至夜班交班，胃腸減壓及腹腔引流量均為0mL。三、手術后護理患者于2010-06-1405：10手術完成4四、護理治療經過2010-06-1408：00，患者主訴切口疼痛，但能耐受，無惡心、嘔吐，無發熱，無胸悶氣促感，無咳嗽咳痰，未排氣排便。檢查傷口敷料，顯示包扎完好，清潔干燥。觀察胃腸減壓引流出黃色胃液10mL，腹腔引流出淡血性液體5mL。王益主任認為患者病情穩定，故停病重，繼續給予抗炎、抑酸、止血、補液等支持治療。四、護理治療經過2010-06-1408：00，患者主訴5四、護理治療經過2010-06-1508：00，患者無不適主訴，切口疼痛較前好轉，傷口敷料清潔干燥，術后24小時引流量分別：胃腸減壓100mL，腹腔引流淡血性液體30mL。考慮其長時間禁食，營養丟失較多，故增加補液量，長期給予平衡液500mL、氯化鉀10mL及羥乙基淀粉500mL靜脈滴入，臨時給予5%葡萄糖500mL和氯化鉀10mL靜脈滴入。四、護理治療經過2010-06-1508：00，患者無不6四、治療護理經過2010-06-1608：00，四、治療護理經過2010-06-1608：00，7四、護理治療經過2010-06-1708：00，四、護理治療經過2010-06-1708：00，8四、護理治療經過2010-06-1808：00，四、護理治療經過2010-06-1808：00，9五、手術前存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14疼痛：腹痛相關因素：與消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜有關診斷依據：患者急性痛苦貌護理目標：一天內患者能說出疼痛的原因及減輕疼痛的措施

護理措施：評價：2010-06-14患者主訴疼痛減輕，疼痛控制在二級下一個五、手術前存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14疼10護理措施1）評估患者腹痛的部位、性質、持續時間、間隔時間及疼痛的等級；2）遵醫囑立即給予禁食，并持續胃腸減壓，以減少消化液的漏出，從而減輕腹膜刺激；3）指導病人取半臥位或屈膝側臥位，減輕腹壁張力，從而間接減輕疼痛；4）心理安慰護理措施1）評估患者腹痛的部位、性質、持續時間、間隔時間及疼11五、手術前存在的護理問題2.護理問題：2010-06-14焦慮相關因素：與知識缺乏、對手術安全及預后的擔憂有關診斷依據：反復多次詢問疾病相關知識護理目標：3天內情緒穩定，并能說出疾病相關知識及治療配合要點

護理措施：評價：2010-06-17患者情緒穩定，能說出疾病相關只是及治療配合要點下一個五、手術前存在的護理問題2.護理問題：2010-06-14焦12護理措施1）熱情接待患者，為患者提供安全舒適的就醫環境；2）評估患者焦慮的原因及程度，給予不同程度的心理疏導；3）鼓勵患者表達心中的焦慮，耐心傾聽，并及時講解相關疾病知識，解除患者疑慮；4）做好術前宣教，增強手術信心；5）積極溝通，啟用家屬支持系統，并遵醫囑使用鎮靜藥；護理措施1）熱情接待患者，為患者提供安全舒適的就醫環境；13六、手術后存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14潛在出血的可能相關因素：患者在全麻下行穿孔修補術診斷依據：同上護理目標：患者住院期間生命體征平穩，未發生潛在出血

護理措施：評價：2010-06-18患者自手術后生命體征平穩，為發生潛在出血下一個六、手術后存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14潛14護理措施1）術后遵醫囑及時準確檢測患者的各項生命體征并記錄；2）觀察患者各引流管引流液的顏色、性狀及量，一旦發現鮮紅色血液流出超過100~200mL/h應立即報告醫生及時處理；3）遵醫囑給予止血藥，并采取合適體位；4）必要時給予吸氧，一般3L/min；5）保持患者情緒穩定，遵醫囑給予禁食、胃腸減壓；護理措施1）術后遵醫囑及時準確檢測患者的各項生命體征并記錄；15六、手術后護理問題2.護理問題：2010-06-14疼痛：切口痛相關因素：與手術創傷有關診斷依據：患者主訴切口疼痛護理目標：3天內疼痛減輕或消失，并能說出減輕疼痛的有關措施

護理措施：評價：2010-06-17患者疼痛消失，并掌握減輕疼痛的方法下一個六、手術后護理問題2.護理問題：2010-06-14疼痛：切16護理措施1）檢查患者切口敷料，保持每天清潔干燥，滲血、潮濕等及時更換；2）評估患者切口疼痛的程度，并指導正確臥位如低半臥位，減輕切口張力；3）正確使用腹帶，遵醫囑使用抗生素，必要時使用止痛劑；4）指導患者運用注意力轉移法減輕痛覺注意，間接減輕疼痛，并做好心理護理護理措施1）檢查患者切口敷料，保持每天清潔干燥，滲血、潮濕等17六、手術后護理問題3.護理問題：2010-06-14體液不足的危險相關因素：長期禁食、胃腸減壓診斷依據：同上護理目標：患者在住院期間生命體征平穩，尿量正常

護理措施：評價：2010-06-18患者自手術后生命體征平穩，尿量正常下一個六、手術后護理問題3.護理問題：2010-06-14體液不足18護理措施1）建立靜脈通道，遵醫囑給予液體和電解質的補充；2）觀察生命體征的變化，注意有無低血容量的表現；3）遵醫囑給予止血藥，若出血量較多，及時通知醫生；4）觀察并記錄尿量，定期檢測電解質及血紅蛋白，注意患者的主訴；護理措施1）建立靜脈通道，遵醫囑給予液體和電解質的補充；19六、手術后護理問題4.護理問題：2010-06-14知識缺乏相關因素：缺乏疾病相關知識及管道護理知識診斷依據：患者既往體健，首次住院手術護理目標：3天內患者及家屬掌握疾病相關知識及管道護理知識

護理措施：評價：2010-06-17患者及家屬掌握疾病相關知識及管道護理知識下一個六、手術后護理問題4.護理問題：2010-06-14知識缺乏20護理措施1）評估患者及家屬的文化程度以及對疾病知識的渴求欲望；2）及時給予患者及家屬相關知識的教育，對于疑難問題處要耐心詳細解釋，并能夠做到示范，如記錄引流量、翻身拍背等；3）講解各引流管道的作用及注意事項，盡量使用通俗易懂的語言，使易于接受；4）發放相關資料，可供自學。護理措施1）評估患者及家屬的文化程度以及對疾病知識的渴求欲望21謝謝！謝謝！22一例消化道穿孔病人的護理查房——謝晨一例消化道穿孔病人的護理查房——謝晨23一、簡要病史2317床，陳娟，女，22歲，江蘇太倉人，漢族，已婚，初中文化。因“突發右側腹痛2小時伴進行性加劇”于2010-06-1403：10急診入院。入院時神志清楚，精神可，急性痛苦貌。查體：右下腹明顯壓痛、反跳痛、輕度肌衛，未及明顯腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音不亢進，腹部立位片顯示右膈下游離氣體，血常規示：白細胞14.0×109/L，NEU79.2%，懷疑消化道穿孔收住我科。一、簡要病史2317床，陳娟，女，22歲，江蘇太倉人，漢族，24二、術前準備入住我科后，查體：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，Bp99/65mmHg。既往體健，無過敏史及手術史，立即遵醫囑給與禁食、胃腸減壓等護理，并抽血送檢免疫常規和肝腎功能電解質，檢查結果均正常。其Hb92g/L，凝血酶原時間11.2秒，故遵醫囑常規備皮，給予術前常規用藥，即阿托品和魯米那肌肉注射。于2010-06-1403：40開始手術，05：10手術順利完成，安全返回病房。二、術前準備入住我科后，查體：T36.5℃，P74次/分，R25三、手術后護理患者于2010-06-1405：10手術完成后安返病房，遵醫囑給予一級護理、禁食、胃腸減壓、去枕平臥和吸氧6小時等護理，術后留有腹腔引流管一根，妥善固定，并告知家屬各管道的作用及注意事項，表示理解。由于特殊情況，下達病重通知單，各種記錄均轉記于危重癥護理記錄單。同時給予保胃、消炎、止血、補鉀、營養、補液等支持治療。至夜班交班，胃腸減壓及腹腔引流量均為0mL。三、手術后護理患者于2010-06-1405：10手術完成26四、護理治療經過2010-06-1408：00，患者主訴切口疼痛，但能耐受，無惡心、嘔吐，無發熱，無胸悶氣促感，無咳嗽咳痰，未排氣排便。檢查傷口敷料，顯示包扎完好，清潔干燥。觀察胃腸減壓引流出黃色胃液10mL，腹腔引流出淡血性液體5mL。王益主任認為患者病情穩定，故停病重，繼續給予抗炎、抑酸、止血、補液等支持治療。四、護理治療經過2010-06-1408：00，患者主訴27四、護理治療經過2010-06-1508：00，患者無不適主訴，切口疼痛較前好轉，傷口敷料清潔干燥，術后24小時引流量分別：胃腸減壓100mL，腹腔引流淡血性液體30mL。考慮其長時間禁食，營養丟失較多，故增加補液量，長期給予平衡液500mL、氯化鉀10mL及羥乙基淀粉500mL靜脈滴入，臨時給予5%葡萄糖500mL和氯化鉀10mL靜脈滴入。四、護理治療經過2010-06-1508：00，患者無不28四、治療護理經過2010-06-1608：00，四、治療護理經過2010-06-1608：00，29四、護理治療經過2010-06-1708：00，四、護理治療經過2010-06-1708：00，30四、護理治療經過2010-06-1808：00，四、護理治療經過2010-06-1808：00，31五、手術前存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14疼痛：腹痛相關因素：與消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜有關診斷依據：患者急性痛苦貌護理目標：一天內患者能說出疼痛的原因及減輕疼痛的措施

護理措施：評價：2010-06-14患者主訴疼痛減輕，疼痛控制在二級下一個五、手術前存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14疼32護理措施1）評估患者腹痛的部位、性質、持續時間、間隔時間及疼痛的等級；2）遵醫囑立即給予禁食，并持續胃腸減壓，以減少消化液的漏出，從而減輕腹膜刺激；3）指導病人取半臥位或屈膝側臥位，減輕腹壁張力，從而間接減輕疼痛；4）心理安慰護理措施1）評估患者腹痛的部位、性質、持續時間、間隔時間及疼33五、手術前存在的護理問題2.護理問題：2010-06-14焦慮相關因素：與知識缺乏、對手術安全及預后的擔憂有關診斷依據：反復多次詢問疾病相關知識護理目標：3天內情緒穩定，并能說出疾病相關知識及治療配合要點

護理措施：評價：2010-06-17患者情緒穩定，能說出疾病相關只是及治療配合要點下一個五、手術前存在的護理問題2.護理問題：2010-06-14焦34護理措施1）熱情接待患者，為患者提供安全舒適的就醫環境；2）評估患者焦慮的原因及程度，給予不同程度的心理疏導；3）鼓勵患者表達心中的焦慮，耐心傾聽，并及時講解相關疾病知識，解除患者疑慮；4）做好術前宣教，增強手術信心；5）積極溝通，啟用家屬支持系統，并遵醫囑使用鎮靜藥；護理措施1）熱情接待患者，為患者提供安全舒適的就醫環境；35六、手術后存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14潛在出血的可能相關因素：患者在全麻下行穿孔修補術診斷依據：同上護理目標：患者住院期間生命體征平穩，未發生潛在出血

護理措施：評價：2010-06-18患者自手術后生命體征平穩，為發生潛在出血下一個六、手術后存在的護理問題1.護理問題：2010-06-14潛36護理措施1）術后遵醫囑及時準確檢測患者的各項生命體征并記錄；2）觀察患者各引流管引流液的顏色、性狀及量，一旦發現鮮紅色血液流出超過100~200mL/h應立即報告醫生及時處理；3）遵醫囑給予止血藥，并采取合適體位；4）必要時給予吸氧，一般3L/min；5）保持患者情緒穩定，遵醫囑給予禁食、胃腸減壓；護理措施1）術后遵醫囑及時準確檢測患者的各項生命體征并記錄；37六、手術后護理問題2.護理問題：2010-06-14疼痛：切口痛相關因素：與手術創傷有關診斷依據：患者主訴切口疼痛護理目標：3天內疼痛減輕或消失，并能說出減輕疼痛的有關措施

護理措施：評價：2010-06-17患者疼痛消失，并掌握減輕疼痛的方法下一個六、手術后護理問題2.護理問題：2010-06-14疼痛：切38護理措施1）檢查患者切口敷料，保持每天清潔干燥，滲血、潮濕等及時更換；2）評估患者切口疼痛的程度，并指導正確臥位如低半臥位，減輕切口張力；3）正確使用腹帶，遵醫囑使用抗生素，必要時使用止痛劑；4）指導患者運用注意力轉移法減輕痛覺注意，間接減輕疼痛，并做好心理護理護理措施1）檢查患者切口敷料，保持每天清潔干燥，滲血、潮濕等39六、手術后護理問題3.護理問題：2010-06-14體液不足的