再論β阻滯劑在冠心病

治療中的地位再論β阻滯劑在冠心病

治療中的地位目錄冠心病的流行病學β阻滯劑在冠心病治療指南中的地位β阻滯劑的循證醫學證據β阻滯劑在臨床應用中的問題β阻滯劑的選擇與臨床實踐目錄冠心病的流行病學冠心病是心臟性猝死的最主要原因在美國，冠心病占心臟性猝死的潛在病因的比例高達62％我國每年有近50余萬人死于心臟性猝死，而在心臟性猝死患者中，80%的原因是冠心病1.ZhengZJ,CroftJB,GilesWH,Circulation2001;104:2158-63.2.我國每年5O余萬人死于心臟性猝死。綜述與進展.2007;36(1):98..冠心病是心臟性猝死的最主要原因在美國，冠心病占心臟性猝死的潛我國人群冠心病發病率和死亡率顯著增加CritchleyJ,etal.Circulation.2004Sep7;110(10):1236-44.111492316040202002040608010012035-44歲45-54歲55-64歲65-74歲死亡率增加比例（%）男性女性1984-1999年間，北京地區35-74歲人群冠心病死亡率的增加我國人群冠心病發病率和死亡率顯著增加CritchleyJ冠心病以及高血壓合并冠心病治療中，

β阻滯劑的處方率僅為49.5%數據來源:2006年協和數據庫門診數據–

北京地區冠心病以及高血壓合并冠心病治療中，

β阻滯劑的處方率僅為49β阻滯劑

在冠心病治療指南中的地位β阻滯劑

在冠心病治療指南中的地位內容歐美冠心病指南慢性穩定性心絞痛STEMI治療NSTEMI治療二級預防指南ESC2004β阻滯劑專家共識中國冠心病指南內容歐美冠心病指南最新權威指南推薦：

β阻滯劑治療冠心病的基石慢性穩定性心絞痛：ACC/AHA2002年慢性穩定性心絞痛治療指南2006ESC穩定型心絞痛治療指南STEMI治療ACC/AHA2004年STEMI治療指南NSTEMI治療：ACC/AHA2007年UA/NSTEMI治療指南ESC2007年NSTEMI治療指南AHA/ACC2006年冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患者二級預防指南ESC2004β阻滯劑專家共識中國2001《AMI診斷和治療指南》中國2000《不穩定心絞痛診斷和治療建議》最新權威指南推薦：

β阻滯劑治療冠心病的基石慢性穩定性心絞痛2002年ACC/AHA慢性穩定性心絞痛治療指南藥物治療：阿斯匹林（無禁忌證者）β阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：β阻滯劑有禁忌證的患者最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是β阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽β阻滯劑還能預防心肌梗死和心臟猝死GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2002年ACC/AHA慢性穩定性心絞痛治療指南藥物治療：G2006年ESC穩定性心絞痛治療指南改善預后的治療建議中對β阻滯劑使用的推薦：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β阻滯劑（Ⅰ級推薦，證據水平A）緩解癥狀的治療建議中對β阻滯劑使用的推薦：試驗β阻滯劑的療效，且調整到足量；考慮24小時局部缺血保護（Ⅰ級推薦，證據水平A）如β阻滯劑不能耐受或療效差，可嘗試單藥治療：CCB（Ⅰ級推薦，證據水平A）、長效硝酸酯、尼可地爾（Ⅰ級推薦，證據水平C）如β阻滯劑單藥治療的療效不滿意，可加用二氫吡啶類CCB（Ⅰ級推薦，證據水平B）如β阻滯劑不能耐受，可試用竇房結抑制劑（Ⅱ級推薦，證據水平B）FoxK,etal..EurHeartJ,2006,27:1341-812006年ESC穩定性心絞痛治療指南改善預后的治療建議中對2004年ACC/AHASTEMI治療指南STEMI急診室處理：CLASSI：無禁忌證的患者應立即給予β阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據）CLASSIIa無禁忌證的患者立即給予β阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失常或高血壓的患者（B級證據）STEMI住院期處理：CLASSI最初24小時內接受β阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應繼續接受β阻滯劑治療（A級證據）最初24小時內未接受β阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應盡早開始β阻滯劑治療（A級證據）最初24小時內因為有禁忌證而未接受β阻滯劑治療的患者，應重新評價能否接受β阻滯劑治療（C級證據）AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2004年ACC/AHASTEMI治療指南STEMI2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（1）早期住院治療中對β阻滯劑使用的推薦：沒有下述情況的UA/NSTEMI患者應當在前24小時開始口服β阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態證據；③發生心源性休克的風險增加；④其他應用β阻滯劑的相對禁忌證（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（Ⅰ級推薦，證據水平B）沒有下述情況就診時合并高血壓的UA/NSTEMI患者可以靜脈使用β阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態證據；③發生心源性休克的風險增加；④其他應用β阻滯劑的相對禁忌證（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（Ⅱa級推薦，證據水平B）AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1572007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2）長期藥物治療中對β阻滯劑使用的推薦：β阻斷劑使用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治療，則應當在事件發生后數天內開始治療，并且應當無限期持續治療（Ⅰ級推薦，證據水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴重左心室功能不全時，應當接受β阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量（Ⅰ級推薦，證據水平B）對于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已經施行血管重建治療和沒有高危特征）沒有絕對禁忌證時，可以給予β阻斷劑（Ⅱa級推薦，證據水平：B）AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1572007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗2007年ESCNSTEMI治療指南若無存在禁忌證，β阻滯劑應作為所有患者的初始治療，不確定用于伴或不伴心力衰竭癥狀的左室（LV）功能減退患者的維持治療β阻滯劑應用于所有左室功能減退的患者（I-A）在抗缺血治療中：β阻滯劑在無禁忌證情況下被推薦使用，尤其是伴高血壓或心動過速的患者（I-B）BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-16602007年ESCNSTEMI治療指南若無存在禁忌證，β2006年AHA/ACC冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患者二級預防指南β阻斷劑：在沒有禁忌證情況下，開始和持續不確定的用于所有心梗、急性冠脈綜合征和有或無心衰癥狀的左室功能異常患者I(A)在沒有禁忌證情況下，可考慮長期治療所有其他的冠脈和其他血管疾病或糖尿病IIa(C)SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-23722006年AHA/ACC冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患ESC2004β阻滯劑專家共識β阻滯劑治療慢性穩定性冠心病適應證推薦級別證據水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預防再次心肌梗死IA

預防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史

提高生存率IC

預防心肌梗死IB

預防和控制心肌缺血IAJoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC2004β阻滯劑專家共識β阻滯劑治療慢性穩定性冠心心肌梗死后的二級預防：阻滯劑治療

（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應證推薦級別證據水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA

提高生存率IA

預防再次心肌梗死IA

預防心臟猝死IA

預防和治療室性心律失常IIaBJoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362心肌梗死后的二級預防：阻滯劑治療

（ESC2004-β阻滯劑中國最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石治療建議指南慢性穩定性心絞痛改善預后的藥物：心肌梗死后穩定性心絞痛或心力衰竭患者使用β阻滯劑（I類推薦）減輕癥狀，改善缺血的藥物：使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血（I類推薦）中華醫學會心血管病學分會2007慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死院內急性期治療：沒有禁忌證時應早期開始使用β阻滯劑，高危及沒有進行性靜息性疼痛的患者，應靜脈時候，然后改為口服。中低危患者可以口服β阻滯劑

出院后治療：無禁忌證時使用β阻滯劑抗缺血（I類推薦）中華醫學會心血管病學分會2007不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南β阻滯劑中國最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石治療β阻滯劑的循證醫學證據β阻滯劑的循證醫學證據內容β阻滯劑改善心肌缺血β阻滯劑降低心梗患者的死亡風險美托洛爾降低心梗患者的死亡風險內容β阻滯劑改善心肌缺血冠狀動脈缺血性心臟病心絞痛、心肌缺血治療臨床應用>30年(Lancet1962)是勞力性心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得安、氨酰心胺(AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病心絞痛、心肌缺血治療β阻滯劑有效改善心肌缺血β阻滯劑心肌收縮血壓心率舒張期非缺血區血管阻力而逆轉“冠脈竊血”心肌需氧量缺血區灌注改善心肌缺血FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.β阻滯劑有效改善心肌缺血β阻滯劑心肌收縮舒張期心肌需氧量缺血美托洛爾治療顯著減少心絞痛發作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345美托洛爾治療顯著減少心絞痛發作Gilfrich,1984:美托洛爾顯著降低不穩定性心絞痛患者

心肌缺血KaulUA,BhargavaM,SinghPP,BhatA,JainP,IndianHeartJ1991;43:377-9.美托洛爾顯著降低不穩定性心絞痛患者

心肌缺血KaulUA,冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死治療28項隨機、臨床試驗薈萃分析27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈用藥后，與安慰劑相比

ST 心肌酶 心肌梗塞范圍非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死與溶栓結合治療，缺血發作再梗塞死亡率(<2h)GUSTO-1 劑量大 LV功能ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死治療ISISCollabo10%5%死亡(0~7天)再梗死心臟驟停(或室顫)累計事件早期b-阻滯劑治療組對照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對危險(%)：

14(6)18(7)15(7)16(4)絕對療效(‰):6(2)6(2)4(2)16(4)

2P： <0.02<0.02<0.05<0.0002發生率ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66β阻滯劑早期治療急性心肌梗死的療效

28項臨床試驗匯總分析（n>27000）10%5%死亡再梗死心臟驟停累計事件早期b-阻滯劑治療組51美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結論：接受冠狀動脈血運重建術患者使用β阻滯劑能明顯降低一年死亡率Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： β阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）β阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死美托洛爾顯著降低急性心梗患者猝死風險相對風險下降42%OlssonG,WikstrandJ,WarnoldI,etal.EurHeartJ1992;13:28-32.美托洛爾顯著降低急性心梗患者猝死風險相對風險下降42%Ols美托洛爾顯著減少心梗患者死亡率

——G?teborgMetoprololTrialLancet1981,ii:823-82770605040302010累計死亡例數102030405060 7080 90入選后天數安慰劑

p=0.024*美托洛爾死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015美托洛爾顯著減少心梗患者死亡率

——G?teborgMetMERIT-HF研究心梗后患者亞組分析顯示：美托洛爾顯著降低患者死亡風險隨訪時間（月）201510500369121518總死亡率安慰劑美托洛爾p=0.0004相對風險下降：40%MERIT-HF研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者。其中心梗后患者1926名，入選者隨機給予美托洛爾緩釋片或安慰劑。JanosiA,GhaliJK,HerlitzJ,etal.AmHeartJ2003;146:721–8.MERIT-HF研究心梗后患者亞組分析顯示：美托洛爾顯著降低β阻滯劑在臨床應用中的問題β阻滯劑在臨床應用中的問題內容β阻滯劑的獲益獨立于藥物β阻滯劑的獲益獨立于血運重建術β阻滯劑長期治療的獲益β阻滯劑在特殊人群中的應用內容β阻滯劑的獲益獨立于藥物實踐中β阻滯劑處方量低的可能性原因認為已使用抗血小板等其他藥物治療認為已運用了血運重建術對β阻滯劑長期使用的療效不肯定對β阻滯劑在糖尿病和COPD患者中運用的療效及安全性不肯定實踐中β阻滯劑處方量低的可能性原因認為已使用抗血小板等其他藥β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于其他藥物之外需治療人數(NNT):應用不同藥物治療n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如應用β阻滯劑治療42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治療需治療153例患者才能獲得同樣益處。華法林鈣通道拮抗劑(地爾硫卓)他汀類抗血小板治療血管緊張素轉換酶抑制劑β阻滯劑藥物需治療人數（NNT）*42無長期試驗結果15394∞63FreemantleN,etal.BMJ.1999;318:1730–1737.β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于其他藥物之外需治療人數(Nβ阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于抗血小板和溶栓之外05101520100%90%80%風險比為0.66P=0.008使用β阻滯劑未使用β阻滯劑累計生存率隨機治療后的時間(月)SpargiasKS,etal.Heart.1999;81:25–32.β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于抗血小板和溶栓之外0冠脈介入前應用β阻滯劑可

降低主要心血管事件研究匯集了入選PAMI,PAMI-2和StentPAMI研究患者的臨床、血管造影和預后數據，將患者分為急性心梗冠脈血運重建術前應用(n=1132)或未應用受體阻滯劑(n=1405)2組，評估2組患者的并發癥、住院以及1年預后情況（死亡和主要不良心臟事件）。HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655-60.0123456789主要心血管事件%P=0.027使用β受體阻滯未使用β受體阻滯7.8%5.5%冠脈介入前應用β阻滯劑可

降低主要心血管事件研究匯集了入選P冠脈介入前應用β阻滯劑可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名接受冠脈介入的患者，其中643名患者在介入前接受受體阻滯劑治療，評估受體阻滯劑是否在冠脈介入期間和之后發揮保護作用。SharmaSKetalCirculation2000;102:166-172.使用β受體阻滯未使用β受體阻滯0P=0.0415月隨訪時死亡率%1.96%0.78%1.02.5冠脈介入前應用β阻滯劑可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名β阻滯劑改善預后的益處獨立于血運重建術

——美國50個州234769例AMI回顧性研究Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.05101520253035接受CABG接受PTCA未接受血運重建術1年死亡率（%）接受BB治療未接受BB治療P<0.001P<0.001P<0.001β阻滯劑改善預后的益處獨立于血運重建術

——美國50個州2β阻滯劑的長期治療使心梗后患者獲益更多一項β阻滯劑在心肌梗死后應用的系統回顧和薈萃回歸分析，比較用于短期治療（隨訪3.4天-1年）和用于長期治療（隨訪6個月-3年）的療效，其中共收集51項短期治療研究以及31項長期治療研究。FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737死亡率下降%-4%-23%-25%-20%-15%-10%-5%0%長期治療短期治療β阻滯劑的長期治療使心梗后患者獲益更多一項β阻滯劑在心肌梗死阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例數藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合計7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)阻滯劑降低死亡率33%48%阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿SawickiPTJIntMed2001;250:11研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β阻滯劑降低長期死亡率（相對危險性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35β阻滯劑治療缺血性心臟病

合并糖尿病患者非常有效SawickiPTJIntMed2001;250:心血管協作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998時間（月）無β阻滯劑,無COPD無β阻滯劑,COPDβ阻滯劑,無COPDβ阻滯劑r,COPD生存概率%06121824心血管協作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebS阻滯劑在冠心病中的應用

——從治療指南到臨床實踐穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物相對禁忌證患者也應積極考慮使用，因為得益超過危險阻滯劑在冠心病中的應用

——從治療指南到臨床實踐穩定性心絞阻滯劑的選擇與臨床實踐阻滯劑的選擇與臨床實踐內容阻滯劑藥理學的差異對藥物選擇的影響心臟選擇性脂溶性內在擬交感活性阻滯劑劑型的差異對藥物選擇的影響內容阻滯劑藥理學的差異對藥物選擇的影響β阻滯劑的藥理作用

交感激活b1

受體b2

受體a1

受體

心肌細胞死亡心肌纖維化細胞凋亡心室肥厚美托洛爾比索洛爾普萘洛爾卡維地洛

心室重構β阻滯劑的藥理作用交感激活b1b2a1心肌細胞死亡阻滯劑的藥理學差異

三種主要差異心臟選擇性（1）脂溶性內在擬交感活性（ISA）這些差異可表達為死亡率的高低親脂性/心臟選擇性/無ISA阻滯劑的藥理學差異三種主要差異非選擇性阻滯劑可導致的問題Raynaud’s現象和肢端冰冷：阻斷舒血管的

2–受體：失去

-受體的對抗作用α-受體介導的血管收縮作用加強：心輸出量減少阻滯a受體所致的血壓下降取決于用藥時或者交感神經的活性。因直立位時交感神經活性增強，阻滯a受體所產生的降壓作用也增強，故容易出現體位性低血壓使組織血流減少(1選擇性少見)RadackK.etal.ArchIntMed1991;151:1769-76藥理學。人民衛生出版社.非選擇性阻滯劑可導致的問題Raynaud’s現象和肢端

有效

1-阻滯的特點心率是公認的

1阻滯的指標增量方法：從起始劑量每隔1~2周上調，直到心率達標（清晨靜息心率減慢到55~60次/分）長期用藥后的撤藥方法（特別是CHD者）：從全量減半后，至少維持10天口服后收縮壓迅速降低（幾小時~幾天），舒張壓降低較晚出現，約2~3周后取得穩定效果通常沒有“逃逸現象”

Drugs1986,31:376-429有效1-阻滯的特點心率是公認的1阻滯的指標D靜息心率增快是全因/心血管死亡

的獨立危險因素全因死亡心血管死亡N=24,913名疑似或確診冠心病患者，平均隨訪期為14.7年靜息心率（次/分）危險比*靜息心率：在坐位狀態下測量60秒的橈動脈搏動次數。DiazA,etal.EurHeartJ2005;26:967–74.靜息心率增快是全因/心血管死亡

的獨立危險因素全因死亡N=國內外權威指南一致推薦，

冠心病患者的目標心率控制為55－60次/分國內外權威指南一致認為，應當足量使用β阻滯劑，達到目標心率控制在治療穩定性心絞痛時，調整β阻滯劑劑量的常規作法是將靜息心率降至55-60次/分對于比較嚴重的心絞痛患者，心率可以降至50次/分以下，只要患者沒有出現與心動過緩有關的癥狀，也沒有發生心臟傳導阻滯1.GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2.中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志.2007;35(3):195-20.國內外權威指南一致推薦，

冠心病患者的目標心率控制為55－6劑量的調整應以心率為目標運動時心率下降的最大幅度%美托洛爾劑量（mg/天）50mg/天100mg/天200mg/天WieselgrenI,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S28-32.LuckerP,etal.JClinPharmacol.1990;30(2Suppl):S17-27.劑量的調整應以心率為目標運動時心率下降的最大幅度%美托洛爾劑不同劑量美托洛爾的生存獲益不同24%33%43%05101520253035404550200mg100mg50mg5年死亡率（%）P<0.0001美托洛爾劑量（mg/天）一項探討因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率與出院時美托洛爾的處方劑量之間關系的研究，共納入了1280名患者，其中34%的患者處方200mg美托洛爾，46%的患者處方100mg美托洛爾，20%的患者處方50mg美托洛爾。HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.不同劑量美托洛爾的生存獲益不同24%33%43%051015只有脂溶性β阻滯劑才能穿透血腦屏障，

阻斷中樞β受體，從而可能降低室顫和

猝死的風險b1b1親水性?阻滯劑親脂性?阻滯劑Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A只有脂溶性β阻滯劑才能穿透血腦屏障，

阻斷中樞β受體，從而可

阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥β阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19Jβ阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物阿替洛爾與其它β阻滯劑具有顯著的差異結果阻滯劑與其他降壓藥物比較的相對風險(95%CI)心肌梗死阿替洛爾包括美托洛爾在內的阻滯劑1.05（0.91-1.21）0.86（0.67-1.11）總死亡率阿替洛爾包括美托洛爾在內的阻滯劑1.08（1.02-1.14）0.89（0.70-1.12）HTOng.BMJ.2007;334:946-949阿替洛爾與其它β阻滯劑具有顯著的差異結果阻滯劑與其他降壓藥心肌梗死后β阻滯劑長期治療：

有或無內源性擬交感神經活性與死亡率-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性的藥物：美托洛爾，阿替洛爾，普奈洛爾。

有ISA活性的藥物：普拉洛爾，阿普洛爾，氧烯洛爾，吲哚洛爾。YusufS,etal.ProgCardiovascDis1985,27(5):335-371心肌梗死后β阻滯劑長期治療：

有或無內源性擬交感神經活性與死琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質HG緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK琥珀酸美托洛爾緩釋膜基質HG緩釋倍他樂克:倍他樂克ZOK為何選擇琥珀酸美托洛爾？.酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16溶解度>700mg/ml溶解度≈200mg/ml2.2為何選擇琥珀酸美托洛爾？.酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾San藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克:多單元微囊系統SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克:多單元微囊系統Sandber片劑在胃內迅速崩解

(<10分鐘)

微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊片劑在胃內迅速崩解(<10分鐘)

微囊分散于胃腸道包被的緩釋倍他樂克在胃腸道的轉運AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小時小腸傳輸：3.1小時結腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時緩釋倍他樂克在胃腸道的轉運AbrahamssonB,et緩釋倍他樂克－藥物釋放原理SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16包繞聚合膜的固態藥物核心固態藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液緩釋倍他樂克－藥物釋放原理SandbergAetal,倍他樂克緩釋片一天一次，

相比比索洛爾血藥濃度更平穩倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動DeroubaixX,etal..IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.倍他樂克緩釋片100mg比索洛爾10mgN=12健康志愿者倍他樂克緩釋片一天一次，

相比比索洛爾血藥濃度更平穩倍他樂克倍他樂克緩釋片一天一次，

降壓效果明顯優于比索洛爾倍他樂克緩釋片治療4周和8周的降壓效果均明顯優于比索洛爾KronigB.VerhDtschGesHerzKreislaufforsch.1990;22:224-9.倍他樂克緩釋片一天一次，

降壓效果明顯優于比索洛爾倍他樂克緩心肌梗死后的β阻滯劑選擇非選擇性阻滯劑（如普萘洛爾）副作用較多見1選擇性阻滯劑（如美托洛爾，阿替洛爾）副作用較少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂異常或外周動脈疾病的患者有內源性擬交感神經活性的阻滯劑（如吲哚洛爾、醋丁洛爾）不能應用于心肌梗死后患者腎上腺素能阻滯劑（如拉貝洛爾、卡維地洛）尚未獲準在心肌梗死時使用HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60心肌梗死后的β阻滯劑選擇非選擇性阻滯劑（如普萘洛爾）副作用“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”

“……自從200年前發現洋地黃以來，阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大的突破……”“……-blockerswerethegreatesTheNobelPrice

1988年Sir

James

Black因此而獲得諾貝爾醫學生理學獎TheNobelPrice

1988年SirJ再論β阻滯劑在冠心病

治療中的地位再論β阻滯劑在冠心病

治療中的地位目錄冠心病的流行病學β阻滯劑在冠心病治療指南中的地位β阻滯劑的循證醫學證據β阻滯劑在臨床應用中的問題β阻滯劑的選擇與臨床實踐目錄冠心病的流行病學冠心病是心臟性猝死的最主要原因在美國，冠心病占心臟性猝死的潛在病因的比例高達62％我國每年有近50余萬人死于心臟性猝死，而在心臟性猝死患者中，80%的原因是冠心病1.ZhengZJ,CroftJB,GilesWH,Circulation2001;104:2158-63.2.我國每年5O余萬人死于心臟性猝死。綜述與進展.2007;36(1):98..冠心病是心臟性猝死的最主要原因在美國，冠心病占心臟性猝死的潛我國人群冠心病發病率和死亡率顯著增加CritchleyJ,etal.Circulation.2004Sep7;110(10):1236-44.111492316040202002040608010012035-44歲45-54歲55-64歲65-74歲死亡率增加比例（%）男性女性1984-1999年間，北京地區35-74歲人群冠心病死亡率的增加我國人群冠心病發病率和死亡率顯著增加CritchleyJ冠心病以及高血壓合并冠心病治療中，

β阻滯劑的處方率僅為49.5%數據來源:2006年協和數據庫門診數據–

北京地區冠心病以及高血壓合并冠心病治療中，

β阻滯劑的處方率僅為49β阻滯劑

在冠心病治療指南中的地位β阻滯劑

在冠心病治療指南中的地位內容歐美冠心病指南慢性穩定性心絞痛STEMI治療NSTEMI治療二級預防指南ESC2004β阻滯劑專家共識中國冠心病指南內容歐美冠心病指南最新權威指南推薦：

β阻滯劑治療冠心病的基石慢性穩定性心絞痛：ACC/AHA2002年慢性穩定性心絞痛治療指南2006ESC穩定型心絞痛治療指南STEMI治療ACC/AHA2004年STEMI治療指南NSTEMI治療：ACC/AHA2007年UA/NSTEMI治療指南ESC2007年NSTEMI治療指南AHA/ACC2006年冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患者二級預防指南ESC2004β阻滯劑專家共識中國2001《AMI診斷和治療指南》中國2000《不穩定心絞痛診斷和治療建議》最新權威指南推薦：

β阻滯劑治療冠心病的基石慢性穩定性心絞痛2002年ACC/AHA慢性穩定性心絞痛治療指南藥物治療：阿斯匹林（無禁忌證者）β阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發作鈣拮抗劑或長效硝酸鹽：β阻滯劑有禁忌證的患者最有效的抗心絞痛抗心肌缺血的藥物是β阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸鹽β阻滯劑還能預防心肌梗死和心臟猝死GibbonsRJ,etal.Circulation.2003Jan7;107(1):149-58.2002年ACC/AHA慢性穩定性心絞痛治療指南藥物治療：G2006年ESC穩定性心絞痛治療指南改善預后的治療建議中對β阻滯劑使用的推薦：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β阻滯劑（Ⅰ級推薦，證據水平A）緩解癥狀的治療建議中對β阻滯劑使用的推薦：試驗β阻滯劑的療效，且調整到足量；考慮24小時局部缺血保護（Ⅰ級推薦，證據水平A）如β阻滯劑不能耐受或療效差，可嘗試單藥治療：CCB（Ⅰ級推薦，證據水平A）、長效硝酸酯、尼可地爾（Ⅰ級推薦，證據水平C）如β阻滯劑單藥治療的療效不滿意，可加用二氫吡啶類CCB（Ⅰ級推薦，證據水平B）如β阻滯劑不能耐受，可試用竇房結抑制劑（Ⅱ級推薦，證據水平B）FoxK,etal..EurHeartJ,2006,27:1341-812006年ESC穩定性心絞痛治療指南改善預后的治療建議中對2004年ACC/AHASTEMI治療指南STEMI急診室處理：CLASSI：無禁忌證的患者應立即給予β阻滯劑口服治療，不管是否同時接受溶栓治療或直接PCI治療（A級證據）CLASSIIa無禁忌證的患者立即給予β阻滯劑靜脈治療是合理的特別是伴有快速心律失常或高血壓的患者（B級證據）STEMI住院期處理：CLASSI最初24小時內接受β阻滯劑治療且沒有明顯副作用的患者，應繼續接受β阻滯劑治療（A級證據）最初24小時內未接受β阻滯劑治療且沒有禁忌證的患者，應盡早開始β阻滯劑治療（A級證據）最初24小時內因為有禁忌證而未接受β阻滯劑治療的患者，應重新評價能否接受β阻滯劑治療（C級證據）AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.2004年ACC/AHASTEMI治療指南STEMI2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（1）早期住院治療中對β阻滯劑使用的推薦：沒有下述情況的UA/NSTEMI患者應當在前24小時開始口服β阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態證據；③發生心源性休克的風險增加；④其他應用β阻滯劑的相對禁忌證（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（Ⅰ級推薦，證據水平B）沒有下述情況就診時合并高血壓的UA/NSTEMI患者可以靜脈使用β阻滯劑治療：①有心力衰竭體征；②有低心排狀態證據；③發生心源性休克的風險增加；④其他應用β阻滯劑的相對禁忌證（PR間期＞0.24s、II或III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（Ⅱa級推薦，證據水平B）AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1572007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南（2）長期藥物治療中對β阻滯劑使用的推薦：β阻斷劑使用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治療，則應當在事件發生后數天內開始治療，并且應當無限期持續治療（Ⅰ級推薦，證據水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或嚴重左心室功能不全時，應當接受β阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量（Ⅰ級推薦，證據水平B）對于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已經施行血管重建治療和沒有高危特征）沒有絕對禁忌證時，可以給予β阻斷劑（Ⅱa級推薦，證據水平：B）AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1–1572007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗2007年ESCNSTEMI治療指南若無存在禁忌證，β阻滯劑應作為所有患者的初始治療，不確定用于伴或不伴心力衰竭癥狀的左室（LV）功能減退患者的維持治療β阻滯劑應用于所有左室功能減退的患者（I-A）在抗缺血治療中：β阻滯劑在無禁忌證情況下被推薦使用，尤其是伴高血壓或心動過速的患者（I-B）BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-16602007年ESCNSTEMI治療指南若無存在禁忌證，β2006年AHA/ACC冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患者二級預防指南β阻斷劑：在沒有禁忌證情況下，開始和持續不確定的用于所有心梗、急性冠脈綜合征和有或無心衰癥狀的左室功能異常患者I(A)在沒有禁忌證情況下，可考慮長期治療所有其他的冠脈和其他血管疾病或糖尿病IIa(C)SmithSCJr,etal.Circulation2006;113;2363-23722006年AHA/ACC冠心病和其它動脈粥樣硬化血管病患ESC2004β阻滯劑專家共識β阻滯劑治療慢性穩定性冠心病適應證推薦級別證據水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預防再次心肌梗死IA

預防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史

提高生存率IC

預防心肌梗死IB

預防和控制心肌缺血IAJoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362ESC2004β阻滯劑專家共識β阻滯劑治療慢性穩定性冠心心肌梗死后的二級預防：阻滯劑治療

（ESC2004-阻滯劑專家共識）適應證推薦級別證據水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA

提高生存率IA

預防再次心肌梗死IA

預防心臟猝死IA

預防和治療室性心律失常IIaBJoseLopez-Sendon,etal.EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–1362心肌梗死后的二級預防：阻滯劑治療

（ESC2004-β阻滯劑中國最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石治療建議指南慢性穩定性心絞痛改善預后的藥物：心肌梗死后穩定性心絞痛或心力衰竭患者使用β阻滯劑（I類推薦）減輕癥狀，改善缺血的藥物：使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數應能24小時抗心肌缺血（I類推薦）中華醫學會心血管病學分會2007慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死院內急性期治療：沒有禁忌證時應早期開始使用β阻滯劑，高危及沒有進行性靜息性疼痛的患者，應靜脈時候，然后改為口服。中低危患者可以口服β阻滯劑

出院后治療：無禁忌證時使用β阻滯劑抗缺血（I類推薦）中華醫學會心血管病學分會2007不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南β阻滯劑中國最新權威指南強力推薦，

冠心病長期治療的基石治療β阻滯劑的循證醫學證據β阻滯劑的循證醫學證據內容β阻滯劑改善心肌缺血β阻滯劑降低心梗患者的死亡風險美托洛爾降低心梗患者的死亡風險內容β阻滯劑改善心肌缺血冠狀動脈缺血性心臟病心絞痛、心肌缺血治療臨床應用>30年(Lancet1962)是勞力性心絞痛、心肌缺血的一線基本治療藥物美托洛爾、心得安、氨酰心胺(AHA/ACC)冠狀動脈缺血性心臟病心絞痛、心肌缺血治療β阻滯劑有效改善心肌缺血β阻滯劑心肌收縮血壓心率舒張期非缺血區血管阻力而逆轉“冠脈竊血”心肌需氧量缺血區灌注改善心肌缺血FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.β阻滯劑有效改善心肌缺血β阻滯劑心肌收縮舒張期心肌需氧量缺血美托洛爾治療顯著減少心絞痛發作Gilfrich,1984:Open,multicentretrialin13966patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Howe,1982:Open,multicentretrialin618patients.OneDurules?ofmetoprolol(200mg)daily.Arauicetal,1978:Double-blind,cross-overtrialin38patients.200mgdaily.Chaudronetal,1978:Opentrialin28patients.200mgdaily.TaylorandThadani,1976:Double-blindtrialin16patients.400mgdaily.86%82%94%92%81%12345美托洛爾治療顯著減少心絞痛發作Gilfrich,1984:美托洛爾顯著降低不穩定性心絞痛患者

心肌缺血KaulUA,BhargavaM,SinghPP,BhatA,JainP,IndianHeartJ1991;43:377-9.美托洛爾顯著降低不穩定性心絞痛患者

心肌缺血KaulUA,冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死治療28項隨機、臨床試驗薈萃分析27000例(ISIS-1，MIAMI等)靜脈心肌梗死b阻滯劑靜脈用藥后，與安慰劑相比

ST 心肌酶 心肌梗塞范圍非致死性再梗塞 死亡率 心律失常、猝死與溶栓結合治療，缺血發作再梗塞死亡率(<2h)GUSTO-1 劑量大 LV功能ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66冠狀動脈缺血性心臟病急性心肌梗死治療ISISCollabo10%5%死亡(0~7天)再梗死心臟驟停(或室顫)累計事件早期b-阻滯劑治療組對照組51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對危險(%)：

14(6)18(7)15(7)16(4)絕對療效(‰):6(2)6(2)4(2)16(4)

2P： <0.02<0.02<0.05<0.0002發生率ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66β阻滯劑早期治療急性心肌梗死的療效

28項臨床試驗匯總分析（n>27000）10%5%死亡再梗死心臟驟停累計事件早期b-阻滯劑治療組51美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： CABG: 8482例PTCA: 13997例一年死亡率統計(P<0.001)：使用BB治療患者：12.3%未接受BB治療患者：23.6%結論：接受冠狀動脈血運重建術患者使用β阻滯劑能明顯降低一年死亡率Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.美國50個州234769例AMI回顧性研究住院期間： β阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死亡率哥德堡試驗90天65-74美托洛爾45%（p=0.032）挪威多中心研究平均61月65-74噻嗎洛爾19%（p=0.022）阻滯心梗試驗平均25月60-69普萘洛爾33%（p<0.031）β阻滯劑降低老年心肌梗死患者死亡率研究隨訪時間年齡藥物降低死美托洛爾顯著降低急性心梗患者猝死風險相對風險下降42%OlssonG,WikstrandJ,WarnoldI,etal.EurHeartJ1992;13:28-32.美托洛爾顯著降低急性心梗患者猝死風險相對風險下降42%Ols美托洛爾顯著減少心梗患者死亡率

——G?teborgMetoprololTrialLancet1981,ii:823-82770605040302010累計死亡例數102030405060 7080 90入選后天數安慰劑

p=0.024*美托洛爾死亡率降低36%*矯正基線差異后，p<0.015美托洛爾顯著減少心梗患者死亡率

——G?teborgMetMERIT-HF研究心梗后患者亞組分析顯示：美托洛爾顯著降低患者死亡風險隨訪時間（月）201510500369121518總死亡率安慰劑美托洛爾p=0.0004相對風險下降：40%MERIT-HF研究是一項雙盲、隨機、對照研究，入選了歐洲13個國家和美國的3991名慢性心力衰竭患者。其中心梗后患者1926名，入選者隨機給予美托洛爾緩釋片或安慰劑。JanosiA,GhaliJK,HerlitzJ,etal.AmHeartJ2003;146:721–8.MERIT-HF研究心梗后患者亞組分析顯示：美托洛爾顯著降低β阻滯劑在臨床應用中的問題β阻滯劑在臨床應用中的問題內容β阻滯劑的獲益獨立于藥物β阻滯劑的獲益獨立于血運重建術β阻滯劑長期治療的獲益β阻滯劑在特殊人群中的應用內容β阻滯劑的獲益獨立于藥物實踐中β阻滯劑處方量低的可能性原因認為已使用抗血小板等其他藥物治療認為已運用了血運重建術對β阻滯劑長期使用的療效不肯定對β阻滯劑在糖尿病和COPD患者中運用的療效及安全性不肯定實踐中β阻滯劑處方量低的可能性原因認為已使用抗血小板等其他藥β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于其他藥物之外需治療人數(NNT):應用不同藥物治療n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如應用β阻滯劑治療42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治療需治療153例患者才能獲得同樣益處。華法林鈣通道拮抗劑(地爾硫卓)他汀類抗血小板治療血管緊張素轉換酶抑制劑β阻滯劑藥物需治療人數（NNT）*42無長期試驗結果15394∞63FreemantleN,etal.BMJ.1999;318:1730–1737.β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于其他藥物之外需治療人數(Nβ阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于抗血小板和溶栓之外05101520100%90%80%風險比為0.66P=0.008使用β阻滯劑未使用β阻滯劑累計生存率隨機治療后的時間(月)SpargiasKS,etal.Heart.1999;81:25–32.β阻滯劑降低死亡風險的益處

獨立于抗血小板和溶栓之外0冠脈介入前應用β阻滯劑可

降低主要心血管事件研究匯集了入選PAMI,PAMI-2和StentPAMI研究患者的臨床、血管造影和預后數據，將患者分為急性心梗冠脈血運重建術前應用(n=1132)或未應用受體阻滯劑(n=1405)2組，評估2組患者的并發癥、住院以及1年預后情況（死亡和主要不良心臟事件）。HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655-60.0123456789主要心血管事件%P=0.027使用β受體阻滯未使用β受體阻滯7.8%5.5%冠脈介入前應用β阻滯劑可

降低主要心血管事件研究匯集了入選P冠脈介入前應用β阻滯劑可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名接受冠脈介入的患者，其中643名患者在介入前接受受體阻滯劑治療，評估受體阻滯劑是否在冠脈介入期間和之后發揮保護作用。SharmaSKetalCirculation2000;102:166-172.使用β受體阻滯未使用β受體阻滯0P=0.0415月隨訪時死亡率%1.96%0.78%1.02.5冠脈介入前應用β阻滯劑可降低死亡率研究前瞻型分析了1675名β阻滯劑改善預后的益處獨立于血運重建術

——美國50個州234769例AMI回顧性研究Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.05101520253035接受CABG接受PTCA未接受血運重建術1年死亡率（%）接受BB治療未接受BB治療P<0.001P<0.001P<0.001β阻滯劑改善預后的益處獨立于血運重建術

——美國50個州2β阻滯劑的長期治療使心梗后患者獲益更多一項β阻滯劑在心肌梗死后應用的系統回顧和薈萃回歸分析，比較用于短期治療（隨訪3.4天-1年）和用于長期治療（隨訪6個月-3年）的療效，其中共收集51項短期治療研究以及31項長期治療研究。FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737死亡率下降%-4%-23%-25%-20%-15%-10%-5%0%長期治療短期治療β阻滯劑的長期治療使心梗后患者獲益更多一項β阻滯劑在心肌梗死阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例數藥物非糖尿病患者糖尿病患者安慰劑-阻滯劑安慰劑-阻滯劑Gunderson1884噻嗎洛爾138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛爾155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛爾103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合計7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)阻滯劑降低死亡率33%48%阻滯劑長期治療對死亡率的影響

糖尿病患者vs非糖尿SawickiPTJIntMed2001;250:11研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β阻滯劑降低早期死亡率（相對危險性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗 36

58MIAMI研究 12

50ISIS研究 15

22Malmbergetal.

29

69急性心肌梗死使用β阻滯劑降低長期死亡率（相對危險性降低，%）Gundersen

etal.

34

63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25

35β阻滯劑治療缺血性心臟病

合并糖尿病患者非常有效SawickiPTJIntMed2001;250:心血管協作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebSS,etal.NewEnglJMed1998時間（月）無β阻滯劑,無COPD無β阻滯劑,COPDβ阻滯劑,無COPDβ阻滯劑r,COPD生存概率%06121824心血管協作計劃：COPD患者絕對得益更多GottliebS阻滯劑在冠心病中的應用

——從治療指南到臨床實踐穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物不穩定性心絞痛患者必須使用的保護心臟藥物急性心肌梗死患者必須使用的保護心臟藥物心肌梗死后患者必須長期使用的保護心臟藥物相對禁忌證患者也應積極考慮使用，因為得益超過危險阻滯劑在冠心病中的應用

——從治療指南到臨床實踐穩定性心絞阻滯劑的選擇與臨床實踐阻滯劑的選擇與臨床實踐內容阻滯劑藥理學的差異對藥物選擇的影響心臟選擇性脂溶性內在擬交感活性阻滯劑劑型的差異對藥物選擇的影響內