肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治1醫學課件肺痿肺癰咳嗽上氣病1醫學課件概念肺痿——肺氣痿弱不振，以多唾濁唾涎沫和短氣為主癥肺癰——感受風熱邪毒，致使肺生癰膿，以咳嗽、胸痛、咳吐腥臭膿痰為主癥。咳嗽上氣——本篇論述的多為素有內飲，外邪引動致肺失宣降，咳嗽氣逆，吐痰或喉中痰鳴，甚則不能平臥的喘咳病證。2醫學課件概念肺痿——肺氣痿弱不振，以多唾濁唾涎2醫學課件一、肺痿（一）成因、脈證與鑒別3醫學課件一、肺痿3醫學課件【原文】問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺廱，欬唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實得為肺壅。（1）4醫學課件【原文】4醫學課件第一段，肺痿的病因病機：

或從汗出或從嘔吐或從消渴，小便利數或從便難，又被快藥下利

重亡津液陰虛內熱灼肺肺臟痿弱不用(氣虛)分析肺痿5醫學課件第一段，肺痿的病因病機：重亡津液分析肺痿5醫學課件第二段，肺痿（虛熱）與肺癰的主癥：虛熱灼肺肺虛不布實熱壅肺蓄結癰膿肺痿肺癰口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛脈反滑數咳唾膿血寸口脈數其人咳口中反有濁唾涎沫6醫學課件第二段，肺痿（虛熱）與肺癰的主癥：虛熱灼肺實熱壅肺肺痿肺癰口第三段，肺痿與肺癰的鑒別:脈數虛——數而無力，主虛熱灼肺

——肺痿病脈數實——數而有力，主實熱壅肺

——肺癰病7醫學課件第三段，肺痿與肺癰的鑒別:7醫學課件肺痿與肺癰鑒別表8醫學課件肺痿與肺癰鑒別表8醫學課件（二）證治

1.虛熱肺痿【原文】

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10）麥門冬湯方：麥門冬七升半夏一升人參二兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。9醫學課件（二）證治

1.虛熱肺痿【原文】9病機：陰虛內熱灼肺，肺氣萎弱。主癥：咳吐濁唾涎沫，咽喉不利，

兼見咽燥，癢，咳痰不爽，口干欲得涼潤，舌紅，少苔脈虛數。治法：養陰清熱，止逆下氣。方劑：麥門冬湯。

【分析】10醫學課件病機：陰虛內熱灼肺，肺氣萎弱。【分析】10醫學課件方義：麥門冬——重用，養肺胃之陰，清虛熱。半夏——理氣降逆化痰。（去性存用）半夏雖性溫，但與7倍用量的麥冬相配伍則不燥，主要取其降逆化痰之用。參、草、棗、粳米——益氣護胃，培土生金，化生津液，津充則虛火自降。11醫學課件方義：11醫學課件病案呂某，男，35歲。患肺結核已多年，經常有咳嗽，喉間有痰阻滯，吐咯不爽，動則氣逆心悸，肌膚消瘦，面色不榮，肢體乏力，食欲銳減，舌苔薄而不潤，脈象微數帶有弦象。處方：黨參12g，麥冬9g，法夏6g，粳米15g，茯神9g，大棗3枚，白蜜1杯，炙甘草3g，服本方2劑后，咳逆明顯減輕，咯痰亦較暢，守原方連服十多劑，諸恙均除，食欲改善，體力亦見好轉。此為麥門冬湯、瓊玉膏二方復合而成，可增強療效。12醫學課件病案呂某，男，35歲。患肺結核已多年，經常有咳嗽，喉間有痰阻2.虛寒肺痿【原文】肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）甘草乾薑湯方：甘草四兩（炙）乾薑二兩（炮）上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。13醫學課件2.虛寒肺痿【原文】13醫學課件【分析】病因病機：素體陽虛，病從寒化虛熱肺痿失治，久則陰損及陽主癥：吐涎沫，不咳不渴—肺虛不布津必遺尿，小便數—肺虛不能制約于下清陽不升—頭眩上焦陽虛肺中虛冷14醫學課件【分析】上焦陽虛14醫學課件治法：溫肺散寒，培土生金方劑：甘草干姜湯方義：炙甘草——甘溫補中益氣，干姜——炮用，溫復脾肺之陽。二藥辛甘合化，重在溫中焦之陽以暖肺，因肺為氣之主，脾胃為氣血生化之源，中陽振，肺可溫，寒可消，實乃培土生金之意。15醫學課件15醫學課件張應瑞醫案：聶某某，女，45歲。1951年春，產后失調，體漸瘦贏，面色蒼白，頭眩暈，時唾白沫，咽干口談，夜不安臥，舌無苔少津液。前醫誤認為血虧陰傷，曾以大劑養血滋陰，佐以化痰之劑，治療經旬而病不減，唾沫增劇，神疲體乏。余診其兩脈細緩，右寸且弱，證屬肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜湯暖中攝液；干姜6克，甘草15克。晨進1劑，日方午唾沫大減。再進l劑，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。續進滋肺補氣之劑，調養數日而愈。(江西中醫藥1960；44)：47)

按語：肺痿有虛寒、虛熱之別。本案時吐白沫，面蒼白，頭眩暈，口淡，脈細緩，右寸弱，已進大劑滋陰藥而病反劇，故知此乃肺有虛寒也，投甘草干姜湯果中。16醫學課件張應瑞醫案：聶某某，女，45歲。1951年春，產后失調，體漸病案何某，男，80歲。患慢性支氣管炎，年老體弱，臥床已半年，近出現頭暈耳鳴，如坐舟車之中，覺物旋轉，耳鳴如潮水，不能起床，不敢張目，同時伴咳嗽氣急，咳睡涎沫和胸悶不適感。聽診在中下肺野有散在中小水泡音，曾用四環素、磺胺嘧啶、麻杏止咳糖漿等消炎止咳藥無效；又用天麻鉤藤飲、百合固金湯等加減方亦無效。眩暈日見加重，咳唾涎沫不止，思熱飲，不欲食。面色萎黃，舌苔薄白，脈沉細。擬診眩暈病，肺中虛冷，水氣不化，清陽不升，濁陰不降。處方:炙甘草15克，炮姜12克，3劑。服一劑后，眩暈銳減，咳唾涎沫好轉，服完二劑，能起床活動，三劑眩暈除，諸癥基本消失，精神大振。17醫學課件病案何某，男，80歲。患慢性支氣管炎，年老體弱，臥床已趙守真醫案：劉某，男，30歲。患遺尿證甚久，日則間有遺出．夜則數遺無間，良以為苦。醫咸認為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補中益氣湯。其他鹿茸，紫河車，天生磺之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無法治。吾見前服諸方于證未嘗不合，何以投之閣效。細診其脈，右部寸關皆弱。舌白潤無苔。口淡，不咳唾涎，口納略減。小便清長而不時遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者肺經之藥耳。復思消渴一證，肺為水之高源，水不從于氣化，下注于腎，脾腎而不能約制，則關門洞開，是以治肺為首要，而本證亦何獨不然。景岳有說：“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺。”本證病緣于腎，因知有溫肺以化水之治法。又甘草干姜湯證原有遺尿之源，更為借用有力之依據。遂疏予甘草干姜湯。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遺大減，涎沫亦稀。再服5日而諸證盡除。然以8日服藥16帖，競愈此難治之證。誠非始料所及。(廣東中醫1962；(9)：14)18醫學課件趙守真醫案：劉某，男，30歲。患遺尿證甚久，日則間有遺出．夜虛寒肺痿與虛熱肺痿鑒別表19醫學課件虛寒肺痿與虛熱肺痿鑒別表19醫學課件

二、肺癰

（一）病因病機、脈癥及預后20醫學課件二、肺癰

（一）病因病機、脈癥及預后20醫學課件【原文】問曰：病欬逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）21醫學課件【原文】21醫學課件【分析】病因：寸口脈微而數——外感風熱邪毒病機：⑴表證期（風傷皮毛）：

⑵釀膿期（風舍于肺）：

⑶潰膿期：表現風熱表證——發熱、惡風、汗出、咳嗽、胸中隱隱痛，痛有定處。熱毒壅肺，釀膿——口干喘滿，咽燥口渴，振寒脈數，胸痛，痰濁腥臭熱盛肉腐，血敗成膿——膿成潰如米粥，咳吐膿血，腥臭異常22醫學課件【分析】病因：表現風熱表證——發熱、惡風、汗出、咳嗽、熱毒壅（二）證治1.表證期

治法：辛涼解表，清肺解毒方劑：銀翹散加蘆根、魚腥草、桑白皮等23醫學課件（二）證治1.表證期23醫學課件2.釀膿期（邪實壅滯）【原文】肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。（11）肺廱胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（15）24醫學課件2.釀膿期（邪實壅滯）【原文】24醫學課件葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）大棗十二枚上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。25醫學課件葶藶大棗瀉肺湯方：25醫學課件【分析】病因病機：痰熱毒邪犯肺，邪實壅滯。主癥：咳、喘、滿、塞、腫。咳 喘 滿 塞——鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛。 腫——一身面目浮腫——肺失通調，水氣泛溢治法：清熱瀉肺，逐水祛痰。胸滿痛，咳喘不得平臥26醫學課件【分析】病因病機：痰熱毒邪犯肺，邪實壅滯。胸滿痛，咳喘不得平方劑：葶藶大棗瀉肺湯。方義：

葶藶子——辛苦寒，能開瀉肺氣清熱利水。恐其藥猛而傷正氣。故配以

大棗——甘溫安中并緩和藥性。本期還可選用《千金》葦莖湯27醫學課件方劑：葶藶大棗瀉肺湯。27醫學課件2.血腐膿潰【原文】欬而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。（12）桔梗湯方：桔梗一兩甘草二兩上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。28醫學課件2.血腐膿潰【原文】28醫學課件【分析】病機：熱毒壅肺，血腐膿潰。主癥：咳而胸滿，振寒脈數治法：排膿解毒。時出濁唾腥臭，狀如米粥29醫學課件【分析】病機：熱毒壅肺，血腐膿潰。29醫學課件方劑：桔梗湯（或合葦莖湯）方義：桔梗——開提肺氣，祛痰排膿甘草——清熱解毒30醫學課件方劑：桔梗湯（或合葦莖湯）30醫學課件三、咳嗽上氣

（一）辨證及預后【原文】上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。（3）上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（4）31醫學課件三、咳嗽上氣

（一）辨證及預后【原文】31醫學課件

（二）證治

1.寒飲郁肺【原文】欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。（6）射干麻黃湯方：射干十三枚一法三兩

麻黃四兩生薑四兩細辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏（大者，洗）八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。32醫學課件（二）證治

1.寒飲郁肺【原文】32醫【分析】病機：主癥：治法：方劑：寒飲郁肺，肺失宣降咳而上氣，喉中水雞聲宣肺散寒，降逆化飲兼見痰多清稀，易于咯出，胸悶不得臥，舌苔白膩或滑，脈沉弦等。射干麻黃湯33醫學課件【分析】病機：寒飲郁肺，肺失宣降咳而上氣，喉中水雞聲宣肺散寒方義：射干—祛痰利咽散結麻黃—宣肺平喘姜、辛、夏——溫肺散寒，降逆化飲五味子—斂肺止咳，制約姜辛夏的溫燥款冬、紫菀—止咳平喘大棗—安中扶正散中有收，開中有合34醫學課件方義：34醫學課件射干麻黃湯與小青龍湯鑒別表35醫學課件射干麻黃湯與小青龍湯鑒別表35醫學課件2.痰濁壅肺【原文】欬逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（7）皂莢丸方：

皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。36醫學課件2.痰濁壅肺【原文】36醫學課件但坐不得臥37醫學課件但坐不得臥37醫學課件病機：痰濁壅肺，肺氣不利。主癥：咳逆上氣時時吐唾濁（稠痰量多）但坐不得眠伴見胸滿悶塞，口淡不渴，舌苔白膩，脈弦滑。治法：宣壅導滯，利竅滌痰。【分析】38醫學課件病機：痰濁壅肺，肺氣不利。【分析】38醫學課件方劑：皂莢丸。方義：

皂莢——辛咸，有小毒，酥炙后毒減，功專宣壅導滯，利竅滌痰；蜜、棗——顧護脾胃，免傷正氣。

峻劑緩攻：

①皂莢去皮酥炙，減其燥烈之性；

②白蜜糊丸，甘緩和中；③棗膏調服，可顧護脾胃，以免損傷中氣；

④每次服3丸，日3夜1。39醫學課件方劑：皂莢丸。39醫學課件病案1.曹穎甫醫案：按射干麻黃湯證但云咳而上氣，是不咳之時，其氣未必上沖也。若夫本證之咳逆上氣，則喘息而不可止矣。病者必背擁疊被六七層，始能垂頭稍稍得睡。倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠粘。此證予于宣統二年，侍先妣邢太夫人病親見之。先砒平時喜進厚昧，又有煙癖，厚味放火氣熏灼，因變濁痰，氣吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂莢丸進之。長女昭華煎棗膏湯，如法晝夜4服。以其不易下咽也，改丸如綠豆大，每服5丸。凡4服，次晨而大小便通．可以去被安睡矣。后一年，聞吾鄉城北朱姓老婦，以此證坐一月而死，可惜矣。40醫學課件病案1.曹穎甫醫案：按射干麻黃湯證但云咳而上氣，是不2.肺脹(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病)：張某某，男，70歲，農民。間斷性咳嗽，胸悶二十條年。二年來咳喘呈持續性，每逢冬季加重，多次住院治療，診為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺源性心臟病”。十天前因受涼咳喘加重。胸部憋脹，不能平臥，咯痰白粘膠固，難以咯出，伴心悸，下肢水腫。曾經某醫院門診治療，診為“肺心病合并急性感染”，注射青、鏈霉素，氨茶堿，服雙氫克尿塞、安體舒通等，效果不顯，要求中醫治療。患者呈半坐位．喘息抬肩，喉中痰鳴，口唇紫紺，頸部青筋懸張。胸呈桶狀，四肢不溫，下肢水腫，按之陷而不起，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑無力。證屬肺脹，緣因痰濁內壅，阻塞氣道，氣體易入而難出，致肺臟氣脹。急宜滌痰逐飲，豁通氣道。給皂莢丸每次1丸，每日4次。服藥后次日早晨，痰液變稀，咯出大量稀痰，自覺胸部寬暢，喘咳明顯減輕，紫紺亦減。次日拉稀便2次，喘息胸憋續減，至晚已能平臥，紫紺消失，喘咳已平，后以健脾養心，固腎納氣之法鞏固。41醫學課件2.肺脹(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病)：張某某，男，按語：(原按)本方主藥皂莢，味辛性溫，入肺與大腸二經，功專滌痰開竅，且有通便之能，使表里通暢，肺氣得降。《本草求真》：“其力能滌垢除膩，潔凈臟腑”。故痰濁膠粘，阻塞氣道非此藥不可。白蜜為丸，棗湯送服，緩藥性之烈以護胃。因藥性峻烈，必須掌握以下指征，方可應用，否則不宜輕投：1．喘咳胸憋，不能平臥為主證。2．痰濁膠粘難咯，或咯出大量痰后喘息減輕。3．胸廓圓隆如桶狀。皂莢丸為滌痰竣劑療效確切，價廉易得，使用方便。病人服皂莢丸后，痰液變稀易咯。大便溏，日2—4次不等。病人往往因之而喘憋減，腹脹，納差等證亦隨之而除，全身情況好轉，除個別病人有咽癢或輕度惡心外，未見損傷正氣之弊病。肺脹為本虛標實之證，皂莢丸只治痰濁阻塞而致喘憋之標。證情緩解后需調補肺、脾、腎以固本善后，可選用參蛤散，金匱腎氣丸，麥門冬湯等。42醫學課件按語：(原按)本方主藥皂莢，味辛性溫，入肺與大腸二經，功專滌曹穎甫云：余嘗自病痰飲，喘咳、吐濁，痛連胸脅，以皂莢大者4枚炙末，盛碗中，調赤砂糖，間日一服。連服四次，下利日二三度，痰涎與糞俱下，有時竟全是痰液。病愈后，體亦大虧。于是知皂莢之攻消甚猛，全賴棗膏調劑也。夫甘遂之破水飲，葶藶子瀉癰脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。唯近人不察，恒視若鴆毒。棄良藥而不用，伊誰之過歟?（《經方實驗錄》）43醫學課件曹穎甫云：余嘗自病痰飲，喘咳、吐濁，痛連胸脅，以皂莢大者4枚皂莢丸證與射干麻黃湯證鑒別表44醫學課件皂莢丸證與射干麻黃湯證鑒別表44醫學課件3.飲熱迫肺【原文】欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）越婢加半夏湯方：麻黃六兩石膏半斤生薑三兩在棗十五枚甘草二兩半夏半升上六味，以水六升，先煎麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。45醫學課件3.飲熱迫肺【原文】45醫學課件病機：素有伏飲，復感風熱，飲熱交阻，上迫于肺。主癥：咳喘脹脫—兩目脹突如脫出狀（欲作風水）浮—主表，主病在上大—主熱

【分析】咳嗽喘急，胸肺脹滿憋悶咳吐黃痰，口干口渴，煩躁。浮大46醫學課件病機：素有伏飲，復感風熱，【分析】咳嗽喘急，胸肺脹滿憋悶浮大治法：宣肺瀉熱，化飲降逆。方劑：越婢加半夏湯方義：越婢湯——發汗散水。半夏——散水降逆方用。

麻黃宣肺平喘，石膏清瀉肺熱，二者相配，辛涼清解，宣降肺氣；生姜、半夏散飲降逆；甘草、大棗安中補脾。47醫學課件治法：宣肺瀉熱，化飲降逆。47醫學課件4.寒飲夾熱【原文】欬而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。（8）厚樸麻黃湯方：

厚樸五兩麻黃四兩石膏如雞子大杏仁半升半夏半升乾薑二兩細辛二兩小麥一升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。48醫學課件4.寒飲夾熱【原文】48醫學課件8條：病機：寒飲夾熱，上迫于肺（病位近表）主癥：咳—咳嗽上氣。指脈象—主表指病勢—邪盛于上而近于表。咳喘，胸滿，煩燥口渴，倚息不能平臥，脈浮數或浮緊。治法：降逆化飲，宣肺瀉熱脈浮——以方測證49醫學課件8條：脈浮——以方測證49醫學課件方劑：

厚樸麻黃湯。方義：厚樸——君藥，降氣除滿；麻黃、杏仁——宣肺平喘；半夏、干姜、細辛——溫化寒飲；五味子——收斂肺氣；石膏——清熱除煩；小麥——養心護胃安中。50醫學課件方劑：50醫學課件脈沉者，澤漆湯主之。（9）澤漆湯方：半夏半升紫參五兩澤漆三斤（以東流水五斗，煮取一斗五升）生薑五兩白前五兩甘草黃芩人參桂枝各三兩上九味，口父咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。51醫學課件脈沉者，澤漆湯主之。（9）51醫學課件9條：病機：

寒飲夾熱互結胸脅,脾虛不運,水飲內停（病位偏里）。主癥：

沉——主里，主水。咳喘，胸脅引痛，水腫，小便不利，脈沉治法：

利水逐飲，降逆瀉熱。方劑：

澤漆湯方。52醫學課件9條：52醫學課件方義；

澤漆——瀉水逐飲為主藥；紫參——清熱去濕，利水；桂枝、白前——溫陽化飲；生姜、半夏——散水降逆；人參、甘草——健脾益氣扶助正氣；黃芩——苦寒以清瀉肺熱，反佐。53醫學課件53醫學課件【原文】肺脹，欬而上氣，煩燥而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（14）小青龍加石膏湯方：麻黃芍藥桂枝細辛甘草乾薑各三兩五味子半夏各半升石膏二兩上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升。強人服一升，羸者減之，日三服。小兒服四合。54醫學課件【原文】54醫學課件【分析】病機：外感風寒，內停水飲，飲郁化熱。主癥：

肺脹，咳喘煩躁脈浮治法：解表化飲，清熱除煩。方劑：小青龍加石膏湯。方義：小青龍湯——解表化飲。石膏——清熱除煩。55醫學課件【分析】病機：外感風寒，內停水飲，飲郁化熱。55醫學課件醫案劉渡舟醫案；孫某某，女，46歲。時值炎夏，夜開空調．當風取涼，因患咳嗽氣喘甚劇。西醫用進口抗肺炎之藥，不見效果。又延中醫治療亦不能止。馬君請劉老會診：脈浮弦，按之則大、舌質紅絳，苔則水滑。患者咳逆倚息，兩眉緊鎖，顯有心煩之象。辨為風寒束肺，郁熱在里，為外寒內飲，并有化熱之漸。為疏：麻黃4克，桂枝6克，干姜6克，細辛3克．五昧子6克，白芍6克、炙甘草4克，半夏12克、生石膏20克。僅服2劑，則喘止人安，能伏枕而眠。按語：劉老認為，本方俱有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優。凡小青龍湯證的寒飲內留，日久郁而化熱而見煩躁或其它熱象，如脈滑、口渴，或舌紅、苔水者，用之即效。56醫學課件醫案劉渡舟醫案；孫某某，女，46歲。時值炎夏，夜開空調．當小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯鑒別表57醫學課件小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、越婢加半夏湯鑒別表5復習題1.虛熱肺痿與虛寒肺痿如何辨證治療？2.寒飲伏肺與痰濁壅肺咳嗽上氣如何區別應用？3.飲熱迫肺的咳嗽上氣辨證施治？58醫學課件復習題1.虛熱肺痿與虛寒肺痿如何辨證治療？58醫學課件酥炙牛羊油乳涂抹，以火烤干，即為酥炙。59醫學課件酥炙牛羊油乳涂抹，以火烤干，即為酥炙。59醫學課件目如脫狀形容兩目脹突，如將脫出的樣子。目如脫狀桶狀胸60醫學課件目如脫狀形容兩目脹突，如將脫出的樣子。目如脫狀水雞61醫學課件水雞61醫學課件葶藶子62醫學課件葶藶子62醫學課件皂莢63醫學課件皂莢63醫學課件肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治64醫學課件肺痿肺癰咳嗽上氣病1醫學課件概念肺痿——肺氣痿弱不振，以多唾濁唾涎沫和短氣為主癥肺癰——感受風熱邪毒，致使肺生癰膿，以咳嗽、胸痛、咳吐腥臭膿痰為主癥。咳嗽上氣——本篇論述的多為素有內飲，外邪引動致肺失宣降，咳嗽氣逆，吐痰或喉中痰鳴，甚則不能平臥的喘咳病證。65醫學課件概念肺痿——肺氣痿弱不振，以多唾濁唾涎2醫學課件一、肺痿（一）成因、脈證與鑒別66醫學課件一、肺痿3醫學課件【原文】問曰：熱在上焦者，因欬為肺痿。肺痿之病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數，其人欬，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，欬即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺廱，欬唾膿血。脈數虛者為肺痿，數實得為肺壅。（1）67醫學課件【原文】4醫學課件第一段，肺痿的病因病機：

或從汗出或從嘔吐或從消渴，小便利數或從便難，又被快藥下利

重亡津液陰虛內熱灼肺肺臟痿弱不用(氣虛)分析肺痿68醫學課件第一段，肺痿的病因病機：重亡津液分析肺痿5醫學課件第二段，肺痿（虛熱）與肺癰的主癥：虛熱灼肺肺虛不布實熱壅肺蓄結癰膿肺痿肺癰口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛脈反滑數咳唾膿血寸口脈數其人咳口中反有濁唾涎沫69醫學課件第二段，肺痿（虛熱）與肺癰的主癥：虛熱灼肺實熱壅肺肺痿肺癰口第三段，肺痿與肺癰的鑒別:脈數虛——數而無力，主虛熱灼肺

——肺痿病脈數實——數而有力，主實熱壅肺

——肺癰病70醫學課件第三段，肺痿與肺癰的鑒別:7醫學課件肺痿與肺癰鑒別表71醫學課件肺痿與肺癰鑒別表8醫學課件（二）證治

1.虛熱肺痿【原文】

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（10）麥門冬湯方：麥門冬七升半夏一升人參二兩甘草二兩粳米三合大棗十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。72醫學課件（二）證治

1.虛熱肺痿【原文】9病機：陰虛內熱灼肺，肺氣萎弱。主癥：咳吐濁唾涎沫，咽喉不利，

兼見咽燥，癢，咳痰不爽，口干欲得涼潤，舌紅，少苔脈虛數。治法：養陰清熱，止逆下氣。方劑：麥門冬湯。

【分析】73醫學課件病機：陰虛內熱灼肺，肺氣萎弱。【分析】10醫學課件方義：麥門冬——重用，養肺胃之陰，清虛熱。半夏——理氣降逆化痰。（去性存用）半夏雖性溫，但與7倍用量的麥冬相配伍則不燥，主要取其降逆化痰之用。參、草、棗、粳米——益氣護胃，培土生金，化生津液，津充則虛火自降。74醫學課件方義：11醫學課件病案呂某，男，35歲。患肺結核已多年，經常有咳嗽，喉間有痰阻滯，吐咯不爽，動則氣逆心悸，肌膚消瘦，面色不榮，肢體乏力，食欲銳減，舌苔薄而不潤，脈象微數帶有弦象。處方：黨參12g，麥冬9g，法夏6g，粳米15g，茯神9g，大棗3枚，白蜜1杯，炙甘草3g，服本方2劑后，咳逆明顯減輕，咯痰亦較暢，守原方連服十多劑，諸恙均除，食欲改善，體力亦見好轉。此為麥門冬湯、瓊玉膏二方復合而成，可增強療效。75醫學課件病案呂某，男，35歲。患肺結核已多年，經常有咳嗽，喉間有痰阻2.虛寒肺痿【原文】肺痿吐涎沫而不欬者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（5）甘草乾薑湯方：甘草四兩（炙）乾薑二兩（炮）上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。76醫學課件2.虛寒肺痿【原文】13醫學課件【分析】病因病機：素體陽虛，病從寒化虛熱肺痿失治，久則陰損及陽主癥：吐涎沫，不咳不渴—肺虛不布津必遺尿，小便數—肺虛不能制約于下清陽不升—頭眩上焦陽虛肺中虛冷77醫學課件【分析】上焦陽虛14醫學課件治法：溫肺散寒，培土生金方劑：甘草干姜湯方義：炙甘草——甘溫補中益氣，干姜——炮用，溫復脾肺之陽。二藥辛甘合化，重在溫中焦之陽以暖肺，因肺為氣之主，脾胃為氣血生化之源，中陽振，肺可溫，寒可消，實乃培土生金之意。78醫學課件15醫學課件張應瑞醫案：聶某某，女，45歲。1951年春，產后失調，體漸瘦贏，面色蒼白，頭眩暈，時唾白沫，咽干口談，夜不安臥，舌無苔少津液。前醫誤認為血虧陰傷，曾以大劑養血滋陰，佐以化痰之劑，治療經旬而病不減，唾沫增劇，神疲體乏。余診其兩脈細緩，右寸且弱，證屬肺痿，遵仲景法，投以甘草干姜湯暖中攝液；干姜6克，甘草15克。晨進1劑，日方午唾沫大減。再進l劑，唾沫停止，安然入睡，翌日方醒。續進滋肺補氣之劑，調養數日而愈。(江西中醫藥1960；44)：47)

按語：肺痿有虛寒、虛熱之別。本案時吐白沫，面蒼白，頭眩暈，口淡，脈細緩，右寸弱，已進大劑滋陰藥而病反劇，故知此乃肺有虛寒也，投甘草干姜湯果中。79醫學課件張應瑞醫案：聶某某，女，45歲。1951年春，產后失調，體漸病案何某，男，80歲。患慢性支氣管炎，年老體弱，臥床已半年，近出現頭暈耳鳴，如坐舟車之中，覺物旋轉，耳鳴如潮水，不能起床，不敢張目，同時伴咳嗽氣急，咳睡涎沫和胸悶不適感。聽診在中下肺野有散在中小水泡音，曾用四環素、磺胺嘧啶、麻杏止咳糖漿等消炎止咳藥無效；又用天麻鉤藤飲、百合固金湯等加減方亦無效。眩暈日見加重，咳唾涎沫不止，思熱飲，不欲食。面色萎黃，舌苔薄白，脈沉細。擬診眩暈病，肺中虛冷，水氣不化，清陽不升，濁陰不降。處方:炙甘草15克，炮姜12克，3劑。服一劑后，眩暈銳減，咳唾涎沫好轉，服完二劑，能起床活動，三劑眩暈除，諸癥基本消失，精神大振。80醫學課件病案何某，男，80歲。患慢性支氣管炎，年老體弱，臥床已趙守真醫案：劉某，男，30歲。患遺尿證甚久，日則間有遺出．夜則數遺無間，良以為苦。醫咸認為腎氣虛損，或溫腎滋水而用桂附地黃湯；或補腎溫澀而用固陰煎；或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補中益氣湯。其他鹿茸，紫河車，天生磺之類，均曾嘗試，有效有不效，久則依然無法治。吾見前服諸方于證未嘗不合，何以投之閣效。細診其脈，右部寸關皆弱。舌白潤無苔。口淡，不咳唾涎，口納略減。小便清長而不時遺，夜為甚，大便溏薄。審系腎脾肺三臟之病。但補腎溫脾之藥，服之屢矣，所未能服者肺經之藥耳。復思消渴一證，肺為水之高源，水不從于氣化，下注于腎，脾腎而不能約制，則關門洞開，是以治肺為首要，而本證亦何獨不然。景岳有說：“小水雖利于腎，而腎上連肺，若肺氣無權，則腎水終不能攝。故治水者必先治氣，治腎者必先治肺。”本證病緣于腎，因知有溫肺以化水之治法。又甘草干姜湯證原有遺尿之源，更為借用有力之依據。遂疏予甘草干姜湯。炙甘草24克，干姜(炮透)9克。日2帖。3日后，尿遺大減，涎沫亦稀。再服5日而諸證盡除。然以8日服藥16帖，競愈此難治之證。誠非始料所及。(廣東中醫1962；(9)：14)81醫學課件趙守真醫案：劉某，男，30歲。患遺尿證甚久，日則間有遺出．夜虛寒肺痿與虛熱肺痿鑒別表82醫學課件虛寒肺痿與虛熱肺痿鑒別表19醫學課件

二、肺癰

（一）病因病機、脈癥及預后83醫學課件二、肺癰

（一）病因病機、脈癥及預后20醫學課件【原文】問曰：病欬逆，脈之何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則為風，數則為熱；微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則欬，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，畜結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。（2）84醫學課件【原文】21醫學課件【分析】病因：寸口脈微而數——外感風熱邪毒病機：⑴表證期（風傷皮毛）：

⑵釀膿期（風舍于肺）：

⑶潰膿期：表現風熱表證——發熱、惡風、汗出、咳嗽、胸中隱隱痛，痛有定處。熱毒壅肺，釀膿——口干喘滿，咽燥口渴，振寒脈數，胸痛，痰濁腥臭熱盛肉腐，血敗成膿——膿成潰如米粥，咳吐膿血，腥臭異常85醫學課件【分析】病因：表現風熱表證——發熱、惡風、汗出、咳嗽、熱毒壅（二）證治1.表證期

治法：辛涼解表，清肺解毒方劑：銀翹散加蘆根、魚腥草、桑白皮等86醫學課件（二）證治1.表證期23醫學課件2.釀膿期（邪實壅滯）【原文】肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。（11）肺廱胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，欬逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。（15）87醫學課件2.釀膿期（邪實壅滯）【原文】24醫學課件葶藶大棗瀉肺湯方：葶藶（熬令黃色，搗丸為彈子大）大棗十二枚上先以水三升，煮棗取二升，去棗，內葶藶，煮取一升，頓服。88醫學課件葶藶大棗瀉肺湯方：25醫學課件【分析】病因病機：痰熱毒邪犯肺，邪實壅滯。主癥：咳、喘、滿、塞、腫。咳 喘 滿 塞——鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛。 腫——一身面目浮腫——肺失通調，水氣泛溢治法：清熱瀉肺，逐水祛痰。胸滿痛，咳喘不得平臥89醫學課件【分析】病因病機：痰熱毒邪犯肺，邪實壅滯。胸滿痛，咳喘不得平方劑：葶藶大棗瀉肺湯。方義：

葶藶子——辛苦寒，能開瀉肺氣清熱利水。恐其藥猛而傷正氣。故配以

大棗——甘溫安中并緩和藥性。本期還可選用《千金》葦莖湯90醫學課件方劑：葶藶大棗瀉肺湯。27醫學課件2.血腐膿潰【原文】欬而胸滿，振寒脈數，咽乾不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。（12）桔梗湯方：桔梗一兩甘草二兩上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服，則吐膿血也。91醫學課件2.血腐膿潰【原文】28醫學課件【分析】病機：熱毒壅肺，血腐膿潰。主癥：咳而胸滿，振寒脈數治法：排膿解毒。時出濁唾腥臭，狀如米粥92醫學課件【分析】病機：熱毒壅肺，血腐膿潰。29醫學課件方劑：桔梗湯（或合葦莖湯）方義：桔梗——開提肺氣，祛痰排膿甘草——清熱解毒93醫學課件方劑：桔梗湯（或合葦莖湯）30醫學課件三、咳嗽上氣

（一）辨證及預后【原文】上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。（3）上氣喘而燥者，屬肺張，欲作風水，發汗則愈。（4）94醫學課件三、咳嗽上氣

（一）辨證及預后【原文】31醫學課件

（二）證治

1.寒飲郁肺【原文】欬而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。（6）射干麻黃湯方：射干十三枚一法三兩

麻黃四兩生薑四兩細辛紫菀款冬花各三兩五味子半升大棗七枚半夏（大者，洗）八枚一法半升

上九味，以水一斗二升，先煮麻黃兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。95醫學課件（二）證治

1.寒飲郁肺【原文】32醫【分析】病機：主癥：治法：方劑：寒飲郁肺，肺失宣降咳而上氣，喉中水雞聲宣肺散寒，降逆化飲兼見痰多清稀，易于咯出，胸悶不得臥，舌苔白膩或滑，脈沉弦等。射干麻黃湯96醫學課件【分析】病機：寒飲郁肺，肺失宣降咳而上氣，喉中水雞聲宣肺散寒方義：射干—祛痰利咽散結麻黃—宣肺平喘姜、辛、夏——溫肺散寒，降逆化飲五味子—斂肺止咳，制約姜辛夏的溫燥款冬、紫菀—止咳平喘大棗—安中扶正散中有收，開中有合97醫學課件方義：34醫學課件射干麻黃湯與小青龍湯鑒別表98醫學課件射干麻黃湯與小青龍湯鑒別表35醫學課件2.痰濁壅肺【原文】欬逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（7）皂莢丸方：

皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。99醫學課件2.痰濁壅肺【原文】36醫學課件但坐不得臥100醫學課件但坐不得臥37醫學課件病機：痰濁壅肺，肺氣不利。主癥：咳逆上氣時時吐唾濁（稠痰量多）但坐不得眠伴見胸滿悶塞，口淡不渴，舌苔白膩，脈弦滑。治法：宣壅導滯，利竅滌痰。【分析】101醫學課件病機：痰濁壅肺，肺氣不利。【分析】38醫學課件方劑：皂莢丸。方義：

皂莢——辛咸，有小毒，酥炙后毒減，功專宣壅導滯，利竅滌痰；蜜、棗——顧護脾胃，免傷正氣。

峻劑緩攻：

①皂莢去皮酥炙，減其燥烈之性；

②白蜜糊丸，甘緩和中；③棗膏調服，可顧護脾胃，以免損傷中氣；

④每次服3丸，日3夜1。102醫學課件方劑：皂莢丸。39醫學課件病案1.曹穎甫醫案：按射干麻黃湯證但云咳而上氣，是不咳之時，其氣未必上沖也。若夫本證之咳逆上氣，則喘息而不可止矣。病者必背擁疊被六七層，始能垂頭稍稍得睡。倘疊被較少，則終夜嗆咳，所吐之痰黃濁膠粘。此證予于宣統二年，侍先妣邢太夫人病親見之。先砒平時喜進厚昧，又有煙癖，厚味放火氣熏灼，因變濁痰，氣吸于上，大小便不通。予不得已，自制皂莢丸進之。長女昭華煎棗膏湯，如法晝夜4服。以其不易下咽也，改丸如綠豆大，每服5丸。凡4服，次晨而大小便通．可以去被安睡矣。后一年，聞吾鄉城北朱姓老婦，以此證坐一月而死，可惜矣。103醫學課件病案1.曹穎甫醫案：按射干麻黃湯證但云咳而上氣，是不2.肺脹(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病)：張某某，男，70歲，農民。間斷性咳嗽，胸悶二十條年。二年來咳喘呈持續性，每逢冬季加重，多次住院治療，診為“慢性支氣管炎，肺氣腫，肺源性心臟病”。十天前因受涼咳喘加重。胸部憋脹，不能平臥，咯痰白粘膠固，難以咯出，伴心悸，下肢水腫。曾經某醫院門診治療，診為“肺心病合并急性感染”，注射青、鏈霉素，氨茶堿，服雙氫克尿塞、安體舒通等，效果不顯，要求中醫治療。患者呈半坐位．喘息抬肩，喉中痰鳴，口唇紫紺，頸部青筋懸張。胸呈桶狀，四肢不溫，下肢水腫，按之陷而不起，舌質紫暗，苔黃膩，脈弦滑無力。證屬肺脹，緣因痰濁內壅，阻塞氣道，氣體易入而難出，致肺臟氣脹。急宜滌痰逐飲，豁通氣道。給皂莢丸每次1丸，每日4次。服藥后次日早晨，痰液變稀，咯出大量稀痰，自覺胸部寬暢，喘咳明顯減輕，紫紺亦減。次日拉稀便2次，喘息胸憋續減，至晚已能平臥，紫紺消失，喘咳已平，后以健脾養心，固腎納氣之法鞏固。104醫學課件2.肺脹(慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病)：張某某，男，按語：(原按)本方主藥皂莢，味辛性溫，入肺與大腸二經，功專滌痰開竅，且有通便之能，使表里通暢，肺氣得降。《本草求真》：“其力能滌垢除膩，潔凈臟腑”。故痰濁膠粘，阻塞氣道非此藥不可。白蜜為丸，棗湯送服，緩藥性之烈以護胃。因藥性峻烈，必須掌握以下指征，方可應用，否則不宜輕投：1．喘咳胸憋，不能平臥為主證。2．痰濁膠粘難咯，或咯出大量痰后喘息減輕。3．胸廓圓隆如桶狀。皂莢丸為滌痰竣劑療效確切，價廉易得，使用方便。病人服皂莢丸后，痰液變稀易咯。大便溏，日2—4次不等。病人往往因之而喘憋減，腹脹，納差等證亦隨之而除，全身情況好轉，除個別病人有咽癢或輕度惡心外，未見損傷正氣之弊病。肺脹為本虛標實之證，皂莢丸只治痰濁阻塞而致喘憋之標。證情緩解后需調補肺、脾、腎以固本善后，可選用參蛤散，金匱腎氣丸，麥門冬湯等。105醫學課件按語：(原按)本方主藥皂莢，味辛性溫，入肺與大腸二經，功專滌曹穎甫云：余嘗自病痰飲，喘咳、吐濁，痛連胸脅，以皂莢大者4枚炙末，盛碗中，調赤砂糖，間日一服。連服四次，下利日二三度，痰涎與糞俱下，有時竟全是痰液。病愈后，體亦大虧。于是知皂莢之攻消甚猛，全賴棗膏調劑也。夫甘遂之破水飲，葶藶子瀉癰脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。唯近人不察，恒視若鴆毒。棄良藥而不用，伊誰之過歟?（《經方實驗錄》）106醫學課件曹穎甫云：余嘗自病痰飲，喘咳、吐濁，痛連胸脅，以皂莢大者4枚皂莢丸證與射干麻黃湯證鑒別表107醫學課件皂莢丸證與射干麻黃湯證鑒別表44醫學課件3.飲熱迫肺【原文】欬而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（13）越婢加半夏湯方：麻黃六兩石膏半斤生薑三兩在棗十五枚甘草二兩半夏半升上六味，以水六升，先煎麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。108醫學課件3.飲熱迫肺【原文】45醫學課件病機：素有伏飲，復感風熱，飲熱交阻，上迫于肺。主癥：咳喘脹脫—兩目脹突如脫出狀（欲作風水）浮—主表，主病在上大—主熱

【分析】咳嗽喘急，胸肺脹滿憋悶咳吐黃痰，口干口渴，煩躁。浮大109醫學課件病機：素有伏飲，復感風熱，【分析】咳嗽喘急，胸肺脹滿憋悶浮大治法：宣肺瀉熱，化飲降逆。方劑：越婢加半夏湯方義：越婢湯——發汗散水。半夏——散水降逆方用。

麻黃宣肺平喘，石膏清瀉肺熱，二者相配，辛涼清解，宣降肺氣；生姜、半夏散飲降逆；甘草、大棗安中補脾。110醫學