臨床血液學檢驗的質量控制

同仁好?臨床血液學檢驗的質量控制

同仁好?1臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期，體現在每一個標本或者說每一個病人的檢驗過程中。臨床實驗室的質量控制目標就是檢驗結果的準確，精密，快捷和經濟。

?臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期2按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執行，記錄，改進是構成質量管理的5大基本環節。這就要求按照《臨床實驗室管理辦法》或國際上通用的實驗室認可的要求認真做好臨床實驗室全面質量管理。首先要制定質量管理的各種文件，其中最重要的是標準操作程序（SOP）,然后操作者都按程序進行工作，執行了就要紀錄，各種記錄本就是質量保證，控制和改進的客觀材料

?按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執行，記錄，改進3在工作中通過室內質控，室間質評或比對試驗以及臨床醫生和病人的反饋意見發現問題，制定改進措施，進一步提高質量。如此循環，使質量管理工作始終處于動態的發展之中。?在工作中通過室內質控，室間質評或比對試驗以及臨床醫生和病人的4質量計劃包括：

1、操作人員工作前的技術培訓；2、儀器的安裝，調試，評價；3、實驗室環境監測和改進；4、儀器正常保養，維護，正確使用及其改進；?質量計劃包括：1、操作人員工作前的技術培訓；?55、試劑的質量保證措施和改進計劃；6、儀器的校準；7、儀器使用壽命和延長使用時間的改進方法。?5、試劑的質量保證措施和改進計劃；?6質量保證措施包括：

1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；2、標本的正確采集和驗收；3、標本運送，保存和前處理；4、正確的上機操作；5、室內質控及質控圖分析和改進；6、室間質評和比對的結果分析和改進；

?質量保證措施包括：1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；277、故障的發現和及時排除；8、報告結果的分析，判斷，溝通；9、檢查結果的審核；10、必要的人工復檢和血涂片的檢查；11、正式報告的發出；12、臨床和病人的反饋意見和改進。?7、故障的發現和及時排除；?8下面就實驗室環境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行交流和討論。中心是如何保證血細胞計數的質量。

?下面就實驗室環境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行9一、實驗室環境要求

室溫18-250C，相對濕度30-80%，有一定的通風，防塵措施；安裝UPS,避免電磁干擾，儀器周圍有一定空間，便于儀器散熱；環境清潔，防潮，儀器實驗臺穩固。?一、實驗室環境要求

室溫18-250C，相對濕度30-80%10對實驗室環境的監測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。應將此工作內容寫入儀器使用的SOP文件，并認真做好每日紀錄并及時糾正不符合要求的狀況。?對實驗室環境的監測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。應將11二、試劑要求

試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液，清洗液，溶血劑，校準品和質控物。五分類儀器還需要另外的稀釋液和不同的熒光染液。凝血儀也有相配套的最佳試劑，我們主張必須使用與儀器配套的原裝試劑，至少在儀器評價和開始使用的階段要這樣。隨著使用階段的積累，可以試用自制或國內生產的試劑，但是必須保證檢測結果的一致性。?二、試劑要求

試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液12試劑對檢測結果的影響：1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類計數影響較大。全自動的血球分析儀是儀器自動加入溶血劑并定時檢測，可基本避免這個問題，但是半自動血球分析儀需要在血液預稀釋后加入溶血劑，此時溶血劑的用量和溶血的時間至關重要。用量不足或時間過短，溶血不完全，使紅細胞計數減低，血小板計數增高；時間過久，白細胞明顯變形，計數誤差加大，甚至不進行分類。?試劑對檢測結果的影響：1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類132、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時脈沖波的大小，從而影響細胞的計數。3、清洗劑中的去蛋白的酶制劑對保證管道的清洗效果和防堵孔非常重要。

?2、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時14三、室內質控

室內質控的目的是監測一個檢測系統，包括方法學，儀器，試劑，外部環境以及操作過程等各種綜合因素作用下檢測結果的穩定性，即重復性。如果使用定值質控品做質控操作還能反映檢測系統的準確性。

?三、室內質控

室內質控的目的是監測一個檢測系統，包括方法學，15質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值和高值三種質控品同時進行質控操作。最常用的質控方法有非定值質控品質控法，定值質控品質控法。?質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值16（一）

使用質控品

非定值質控品質控法就是我們普遍采用的方法，其中可分為兩種形式，一種是Levey-Jennings質控圖及其規則，另一種是Westgard多規則質控方法。不定值的質控品的重復測定可以確定重復性（精密度）誤差，但不能判斷測定結果的準確性。

?（一）

使用質控品

非定值質控品質控法就是我們普遍采用的17對精密度的監測可以評價方法學和儀器是否穩定，同時可檢測樣品的稀釋誤差和試劑的質量。一旦室內質控出現失控我們可以從方法學本身，儀器性能及使用狀態（包括環境條件），試劑質量，樣品的合格性及稀釋效果幾個方面尋找失控的原因。

?對精密度的監測可以評價方法學和儀器是否穩定，同時可檢測樣品的18質控品的選擇：

全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白細胞做質控品；半自動血球分析儀可選擇假白細胞，醛化血小板或人工膠乳微粒分別作血紅蛋白，白細胞和血小板的質控品。質控品質量必須穩定，使用6個月不變質；瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV<1%,細胞計數CV<3%。?質控品的選擇：全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白19（1）

Levey-Jennings質控圖即：在日常規工作中，連續測定同一批號的質控品20天以上或一個月，求出均值（X）及標準差（SD），再確定質控上限和質控下限。繪制出質控圖。然后每天將質控品隨同標本一起檢測，并將檢測結果繪制在質控圖上，觀察所處的位置和發展趨勢，決定當天所伴隨的標本測定結果是否符合質量要求。

?（1）

Levey-Jennings質控圖?20（1）暫定中心線的確定在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中心線，為了確定中心線，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出平均數，作為暫定中心線。?（1）暫定中心線的確定在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中21以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內控制，一個月結束后，將該月的在控結果與前20個控制測定結果匯集到一起，計算出累積平均數，以此累積的平均數作為下一個月控制圖的中心線。重復上述操作過程，連續三至五個月。?以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內22（2）常規中心線的建立以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積平均數作為控制有效期內的常規中心線，并以此作為以后控制圖的中心線。?（2）常規中心線的建立以最初20個數據和三至五個月在控數據匯23（3）暫定標準差的設定為了確定標準差，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出標準差，作為暫定標準差。?（3）暫定標準差的設定為了確定標準差，新批號的質控物應與當前24（4）常規標準差的設定以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積標準差作為控制有效期內的常規標準差，并以此作為以后控制圖的標準差。?（4）常規標準差的設定以最初20個數據和三至五個月在控數據匯25更換不同批號的指控品當要更換新批號的控制物時，應在“舊”批號控制物使用結束前，將新批號控制物與舊批號控制物同時進行測定，重復以上（1）、（2）、（3）、（4）的操作，設立新控制圖的中心線和控制限。?更換不同批號的指控品當要更換新批號的控制物時，應在“舊”批號26

(定向改變)-------------------------------------------------------------------X+2SD

（趨勢改變）

--------------------------X-2SD----------------------------------------

圖1Levey-Jennings質控圖失控示意圖??27如果質控品的測定值在±2SD以外，則為警告，應及時查找原因；如果質控品的測定值在±3SD以外，則為失控，必須立即查找原因，當天標本檢測結果不能發出；待找出原因加以糾正，再做質控符合要求后，重新測定標本，此時測定結果可以發出報告。此外，連續5次質控點均在均值同一側，即使沒有超出±2SD，稱為漂移，也屬于失控，多為系統誤差。?如果質控品的測定值在±2SD以外，則為警告，應及時查找原因；28（2）Z-分數圖

如果每批使用對多個水平（如高，低兩個不同濃度水平）的質控品，要在同一質控圖上畫出這些質控品的測定結果常有所不便。為此，可采用各個質控品測定值“Z-分數”的方法把各個質控品的測定結果繪制在同一個質控圖上。某質控品的“Z-分數”是該質控品的質控測定值和其均值之差，除以該質控品的標準差。?（2）Z-分數圖

如果每批使用對多個水平（如高，低兩個不同濃29如果Hb質控品的均值為120g/L，標準差為4，而某次測定值為124g/L,則Z-分數是+1；若同一質控品的另一次測定值112g/L，則其Z-分數是-2。由此可見，在Z-分數質控圖上的值和正負號表示測定值遠離其質控品均值標準差的倍數和偏離的方向。?如果Hb質控品的均值為120g/L，標準差為4，而某次測定值30Z—分數公式：

測定值–均值（X）

Z-分數=——————————

標準差（SD）?Z—分數公式：?31Z—分數示意圖:+4

+3+2+10-1-2-3-41234567891011121314151617?Z—分數示意圖:+432

（3）Westgard多規則質控法

Levey-Jennings質控圖其規則僅為單獨的12S或13S（即X2S或X3S）來判斷是否在控或失控。它方便易行，但相對簡單，不能滿足更高的質控要求。為此，Westgard等人在Levey-Jennings質控圖的基礎上，建立了同時使用多個規則來進行質控，即Westgard多規則質控法。

?（3）Westgard多規則質控法Levey-Jenn33最初的Westgard多規則通常有六個質控規則，即12S，13S，22S，R4S，41S，10X質控規則，其中12S規則只是在“手工作業”是作為警告規則，啟動其他的質控規則需借助于數據的快速判斷。為了表達方便，通常以“/”符號將各項規則連接起來，如13S/22S/R4S/41S/10X。?最初的Westgard多規則通常有六個質控規則，即12S，134表1

常用質控規則的符號及意義

符號定義誤差類型12s一個質控物測定值超出X±2sd控制限隨機或系統13s一個質控物測定值超出X±3sd控制限隨機或系統22s兩個連續的質控測定值同時超出X+2sd系統或X-2sd控制限R4s同一批測定中，兩個不同濃度的質控物隨機的測定值之間的差值超出4s控制限41s四個連續質控測定值同時超出X+1sd系統或X-1sd控制限

10X十個連續的質控測定值同時處于均值的同一側系統?表1常用質控規則的符號及意義

符號35Westgard多規則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則為在控，該批患者檢測報告可以發出；如果一個質控數據超出X2S，即出現12S情況，則由13S，22S，R4S，41S，10X質控規則來進一步分析檢驗質控數據，出現其中任何一種情況都均視為失控；如果沒有則被認為在控，可發出報告。其邏輯見下圖。?Westgard多規則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則36圖

應用13s/22s/R4s/41s/10X系列質控規則的邏輯圖

質控數據否12s在控，分析批可接受

是否

1否否否否3s22sR4s41s10X是是是是是

失控?圖應用13s/22s/R4s/41s/37以上質控方法只能監測檢測系統的精密度，不能監測其準確度。準確度的監測需要作定值質控品的質控方法。

?以上質控方法只能監測檢測系統的精密度，不能監測其準確度。準確382、定值質控品質控法

以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱坐標，縱軸上居中位置定為靶值（T）。此靶值應當是定值質控品的數量值，這時往往需要先進行儀器校準，使測定值就是靶值。然后從靶值點作一條平行線為靶值線，然后再分別在縱軸上定出允許誤差的警告界限和最大允許界限的上下界限值的四個點，?2、定值質控品質控法

以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱39并從這四個點出發作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見下圖。每天進行質控時，先測一次定值質控品。然后測定十個患者標本，再測定一次定值質控品，將此二個測定值點（實心點）在上述質控圖的相應位置上，用垂直線將此二實心點連接，再用空心點標出垂線的中點（代表二個重復測定的均值）并用細線將空心點連接起來

?并從這四個點出發作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見40示意圖：定值質控品質控圖

最大允許線警告線靶值線1234567警告線最大允許線?示意圖：定值質控品質控圖41表

幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍

_______________________________________________定值質控品

理想濃度警告界限

最大允許界限Hb110-120g/lT±0.05TT±0.08T

RBC3.5-4.0T±0.06TT±0.09T

WBC10-11T±0.08TT±0.12TPLT100-120T±0.10TT±0.15T__________________________________________?表幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍

___424．如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。5．定值質控圖中，二個重復測定值連線的長短表示精密度，越短精密度越高，越長越差。均值距離靶值線的遠近表示測定結果的準確度，越近準確度越好，越遠越差。?4．如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。?43按照中華醫學檢驗學會的規定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況之一者，都必須進行人工復查，包括顯微鏡計數和血涂片檢查。（1）

WBC，Hb,PLT計數高于或低于參考值范圍。（2）

紅細胞，白細胞，血小板直方圖異常者。（3）

有警示旗號者。

?按照中華醫學檢驗學會的規定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況44

(二)失控處理

一旦發現質量控制出現失控，必須按以下程序處理：1.

行政處理：（1）立即報告科質量管理員和科主任。（2）當天同項目化驗報告不能發出，并向臨床醫生和病人做出解釋。?(二)失控處理

一旦發現質量控制出現失控，必須按以下程45失控處理

2、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計數儀的空白本底；（2）檢查質控品，包括：是否過期，變質;配制過程是否正確?？芍匦麻_啟另一個質控品進行測定。（3）回顧整個試驗操作過程有無失誤，包括：標本采集，運送，處理，操作過程，儀器故障，電壓不穩，室內溫度，濕度以及有無其他干擾因素。（4）重新進行校準，重測失控項目：用新的校準物校準儀器，排除校準失誤的原因（5）原因找到后，重新進行質控品測定，如果測定值在控制內，則可進行標本的重新檢測，然后發出報告。?失控處理

2、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計463、

記錄

上述工作應及時如實記錄。記錄內容包括：失控時間，項目，數據，原因，標本結果處理，糾正后新的質控數據，操作者和審核者簽字。?3、

記錄?47四、

室間質評

室間質評（EQA）也被稱作能力驗證，根據ISO/IEC導則3定義為通過實驗室間的比對判定實驗室的校準/檢驗能力的活動。EQA已經成為質量控制的工具并可以幫助實驗室提高質量。血細胞分析和凝血實驗室間質評統計評價方法：?四、

室間質評

室間質評（EQA）也被稱作能力驗證，根據I48計算公式如下：偏差%=（你室結果-本組靶值）/本組靶值×100%結果評價標準：每一項每一批號結果在允許范圍內時，測定結果合格，得分100，若在允許范圍外時，得分測定結果不合格，得分為0。?計算公式如下：偏差%=（你室結果-本組靶值）/本組靶值×149美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質量要求

紅細胞計數靶值±6%

血細胞容積靶值±6%

血紅蛋白靶值±7%

白細胞計數靶值±15%

血小板計數靶值±25%

纖維蛋白原靶值±20%

激活部分凝血酶時間靶值±15%

凝血酶原時間靶值±15%

?美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質量要求

50每一項目五個批號的平均得分≥80分時，該項目總測定成績合格，平均得分<80分時，該項目總測定成績不合格

?每一項目五個批號的平均得分≥80分時，該項目總測定成績合格，51（5）上報的檢測結果計算或抄寫錯誤。（6）EQA樣品處理不當。?（5）上報的檢測結果計算或抄寫錯誤。?52檢驗科必須制訂《EQA成績不合格的處理程序》以表明作為檢驗科的最高管理者對此的重視程度?！短幚沓绦颉分行姓芾聿糠志褪且笏趯嶒炇以?-3天內找出不及格的原因。并在下次室間質評中真正改進。《處理程序》中的技術部分與《室內質控失控處理程序》基本相似。?檢驗科必須制訂《EQA成績不合格的處理程序》以表明作為檢驗科53（6）使用合格的試劑和各種必要的消耗品。（7）合格的實驗室環境條件。（8）堅持標本的正確采集和驗收。（9）堅持檢測結果的審核制度和危急結果的緊急報告制度。

?（6）使用合格的試劑和各種必要的消耗品。?54（10）認真聽取醫生，病人及家屬的反饋意見。（11）參加室間質評并不斷改進。（12）不斷改進思想，計劃和措施。

?（10）認真聽取醫生，病人及家屬的反饋意見。?55尿液分析的質量控制

?尿液分析的質量控制

?56現今尿常規檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實驗結果精度。但是由于多種因素的影響，會導致某些隨機誤差和系統誤差，因此質量管理也是尿液檢驗不可缺少的手段。下面主要介紹試劑帶及自動化儀器的質量管理和如何應用質控品進行質量控制。?現今尿常規檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實57一、尿試劑帶的質量管理

（1）

尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在30oC以下，防潮、通風條件好處密封保存。（2）

使用時取出必要數，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免影響試驗結果。（3）

開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放，以防潮濕，不要放置易污染場所。?一、尿試劑帶的質量管理

（1）

尿試劑帶要避免陽光直接58（4）

試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。（5）

每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。?（4）

試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試59二、儀器的質量管理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態的工具，應在規定時間檢測并作好記錄，如果檢測結果與"空白試帶"要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養十分重要，如進樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位置有無移位；排液系統是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些同樣會影響尿分析結果。?二、儀器的質量管理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使60三、尿液質控品的質量管理尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重要，因為質控既可反映運作是否正常，更重要的是能提示尿試帶的狀態和操作是否失誤，由于試帶有些膜塊中含有酶成分，如稍有保存條件不妥可造成使用前已失活或變質，如有質控品檢測即可及時發現以免漏檢。

?三、尿液質控品的質量管理尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重61做了質控一定要求做質控記錄。可以用+、++、+++或1、2、3等表示，不必以濃度表示。單項可暫以上下相差一檔作為在控，相差一檔以上為失控。記錄應存檔備查。

?做了質控一定要求做質控記錄。可以用+、++、+++或1、2、62表簡易質控記錄

日期12345678…pH66765677…PRO+++－+++++…GLU+++++－+++…KET222111－？－？BLD++++++++++++++++－？－？…BIL+++－++++…?表簡易質控記錄

日期163失控紀錄如有失控必須做好失控紀錄，主要包括以下幾點：1、失控項目2、失控原因3、糾正后重新做是否在控?失控紀錄如有失控必須做好失控紀錄，主要包括以下幾點：?64室內質控流程圖1、用質控物進行質控在質控范圍內超出質控范圍開始進行標本測定進行第二步2、檢查質控物是否失效、是否正確儲存、是否污染是這些問題不是，重新進行試驗使用新質控物重新實驗在質控范圍內超出質控范圍繼續進行實驗進行第三步?室內質控流程圖1、用質控物進行質控?65室內質控流程圖3、重新打開新的同一批號的質控物在質控范圍內超出質控范圍棄掉舊的質控物繼續實驗進行第四步4、打開同一批號的新試劑帶，并且用新的質控物在質控范圍內超出質控范圍棄掉失效的試劑帶更換另一批號的新試劑帶重新實驗繼續實驗在質控范圍超出質控范圍棄掉全部舊試劑帶對儀器進行檢用新批號的試劑帶繼續實驗修或重新校正?室內質控流程圖3、重新打開新的同一批號的質控物?66如何避免失控，應做到以下幾點：（1）、對新購進的儀器要進行技術性能全面測試和評價，鑒定合格后方可使用。（2）、每天開機前，要對儀器進行全面檢查后，確認無誤后方可開機。（3）、對使用中的儀器，要根據操作需要和廠家對儀器的要求定期對儀器進行校正，這是保證儀器準確的根本。?如何避免失控，應做到以下幾點：（1）、對新購進的儀器要進行技67如何避免失控，應做到以下幾點：（4）、每天工作前對儀器和試劑帶按室內質控流程圖進行檢查，在檢查中首先應將質控物預溫至室溫，否則會因溫度影響導致部分結果偏低。（5）、操作應嚴格按照操作說明書進行，并建立完整的SOP文件，對每天操作出現的問題，以及維護保養、維修的情況逐一登記。（6）、測定完畢后，要對儀器進行全面清理、保養，保證儀器每天處于最佳狀態。?如何避免失控，應做到以下幾點：（4）、每天工作前對儀器和試劑68

在質控過程中，必須掌握質控的標準：（1）每次最好使用“正?！焙汀爱惓！眱煞N濃度的質控物進行實驗；一天內最好使用同1份質控標本。（2）質控物的測定結果由“正?！苯Y果變成“異常結果”，或由“異常結果”變成“正常”結果，均為失控。（3）如果質控物某一膜塊的測定結果與“靶值”在±1個膜塊內是允許的，否則為失控。?在質控過程中，必須掌握質控的標準：（1）每次最好使用“正常69

謝謝！祝工作順利！?謝謝！?70生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-22Saturday,December10,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。01:12:1101:12:1101:1212/10/20221:12:11AM做一枚螺絲釘，那里需要那里上。12月-2201:12:1101:12Dec-2210-Dec-22日復一日的努力只為成就美好的明天。01:12:1101:12:1101:12Saturday,December10,2022安全放在第一位，防微杜漸。12月-2212月-2201:12:1101:12:11December10,2022加強自身建設，增強個人的休養。2022年12月10日1:12上午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因為相信而偉大。10十二月20221:12:11上午01:12:1112月-22讓自己更加強大，更加專業，這才能讓自己更好。十二月221:12上午12月-2201:12December10,2022這些年的努力就為了得到相應的回報。2022/12/101:12:1101:12:1110December2022科學，你是國力的靈魂；同時又是社會發展的標志。1:12:11上午1:12上午01:12:1112月-22每天都是美好的一天，新的一天開啟。12月-2212月-2201:1201:12:1101:12:11Dec-22相信命運，讓自己成長，慢慢的長大。2022/12/101:12:11Saturday,December10,2022愛情，親情，友情，讓人無法割舍。12月-222022/12/101:12:1112月-22謝謝大家！生活中的辛苦阻撓不了我對生活的熱愛。12月-2212月-2271臨床血液學檢驗的質量控制

同仁好?臨床血液學檢驗的質量控制

同仁好?72臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期，體現在每一個標本或者說每一個病人的檢驗過程中。臨床實驗室的質量控制目標就是檢驗結果的準確，精密，快捷和經濟。

?臨床血液學檢驗的質量控制和改進應貫穿于儀器使用的整個使用周期73按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執行，記錄，改進是構成質量管理的5大基本環節。這就要求按照《臨床實驗室管理辦法》或國際上通用的實驗室認可的要求認真做好臨床實驗室全面質量管理。首先要制定質量管理的各種文件，其中最重要的是標準操作程序（SOP）,然后操作者都按程序進行工作，執行了就要紀錄，各種記錄本就是質量保證，控制和改進的客觀材料

?按照實驗室質量管理學的基本理論，文件，程序，執行，記錄，改進74在工作中通過室內質控，室間質評或比對試驗以及臨床醫生和病人的反饋意見發現問題，制定改進措施，進一步提高質量。如此循環，使質量管理工作始終處于動態的發展之中。?在工作中通過室內質控，室間質評或比對試驗以及臨床醫生和病人的75質量計劃包括：

1、操作人員工作前的技術培訓；2、儀器的安裝，調試，評價；3、實驗室環境監測和改進；4、儀器正常保養，維護，正確使用及其改進；?質量計劃包括：1、操作人員工作前的技術培訓；?765、試劑的質量保證措施和改進計劃；6、儀器的校準；7、儀器使用壽命和延長使用時間的改進方法。?5、試劑的質量保證措施和改進計劃；?77質量保證措施包括：

1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；2、標本的正確采集和驗收；3、標本運送，保存和前處理；4、正確的上機操作；5、室內質控及質控圖分析和改進；6、室間質評和比對的結果分析和改進；

?質量保證措施包括：1、每日開機后的自檢，清洗和本底檢查；2787、故障的發現和及時排除；8、報告結果的分析，判斷，溝通；9、檢查結果的審核；10、必要的人工復檢和血涂片的檢查；11、正式報告的發出；12、臨床和病人的反饋意見和改進。?7、故障的發現和及時排除；?79下面就實驗室環境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行交流和討論。中心是如何保證血細胞計數的質量。

?下面就實驗室環境，試劑，室內質控，室間質評四個問題和大家進行80一、實驗室環境要求

室溫18-250C，相對濕度30-80%，有一定的通風，防塵措施；安裝UPS,避免電磁干擾，儀器周圍有一定空間，便于儀器散熱；環境清潔，防潮，儀器實驗臺穩固。?一、實驗室環境要求

室溫18-250C，相對濕度30-80%81對實驗室環境的監測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。應將此工作內容寫入儀器使用的SOP文件，并認真做好每日紀錄并及時糾正不符合要求的狀況。?對實驗室環境的監測必須形成制度，堅持進行，而不流于形式。應將82二、試劑要求

試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液，清洗液，溶血劑，校準品和質控物。五分類儀器還需要另外的稀釋液和不同的熒光染液。凝血儀也有相配套的最佳試劑，我們主張必須使用與儀器配套的原裝試劑，至少在儀器評價和開始使用的階段要這樣。隨著使用階段的積累，可以試用自制或國內生產的試劑，但是必須保證檢測結果的一致性。?二、試劑要求

試劑必須配套使用，血液分析儀的試劑主要有稀釋液83試劑對檢測結果的影響：1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類計數影響較大。全自動的血球分析儀是儀器自動加入溶血劑并定時檢測，可基本避免這個問題，但是半自動血球分析儀需要在血液預稀釋后加入溶血劑，此時溶血劑的用量和溶血的時間至關重要。用量不足或時間過短，溶血不完全，使紅細胞計數減低，血小板計數增高；時間過久，白細胞明顯變形，計數誤差加大，甚至不進行分類。?試劑對檢測結果的影響：1、溶血劑的用量和溶血時間對白細胞分類842、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時脈沖波的大小，從而影響細胞的計數。3、清洗劑中的去蛋白的酶制劑對保證管道的清洗效果和防堵孔非常重要。

?2、稀釋液的滲透壓，離子強度，pH，電導率直接影響測定細胞時85三、室內質控

室內質控的目的是監測一個檢測系統，包括方法學，儀器，試劑，外部環境以及操作過程等各種綜合因素作用下檢測結果的穩定性，即重復性。如果使用定值質控品做質控操作還能反映檢測系統的準確性。

?三、室內質控

室內質控的目的是監測一個檢測系統，包括方法學，86質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值和高值三種質控品同時進行質控操作。最常用的質控方法有非定值質控品質控法，定值質控品質控法。?質控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時要對低值，中值87（一）

使用質控品

非定值質控品質控法就是我們普遍采用的方法，其中可分為兩種形式，一種是Levey-Jennings質控圖及其規則，另一種是Westgard多規則質控方法。不定值的質控品的重復測定可以確定重復性（精密度）誤差，但不能判斷測定結果的準確性。

?（一）

使用質控品

非定值質控品質控法就是我們普遍采用的88對精密度的監測可以評價方法學和儀器是否穩定，同時可檢測樣品的稀釋誤差和試劑的質量。一旦室內質控出現失控我們可以從方法學本身，儀器性能及使用狀態（包括環境條件），試劑質量，樣品的合格性及稀釋效果幾個方面尋找失控的原因。

?對精密度的監測可以評價方法學和儀器是否穩定，同時可檢測樣品的89質控品的選擇：

全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白細胞做質控品；半自動血球分析儀可選擇假白細胞，醛化血小板或人工膠乳微粒分別作血紅蛋白，白細胞和血小板的質控品。質控品質量必須穩定，使用6個月不變質；瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV<1%,細胞計數CV<3%。?質控品的選擇：全自動血球分析儀可選擇部分醛化的紅細胞和假白90（1）

Levey-Jennings質控圖即：在日常規工作中，連續測定同一批號的質控品20天以上或一個月，求出均值（X）及標準差（SD），再確定質控上限和質控下限。繪制出質控圖。然后每天將質控品隨同標本一起檢測，并將檢測結果繪制在質控圖上，觀察所處的位置和發展趨勢，決定當天所伴隨的標本測定結果是否符合質量要求。

?（1）

Levey-Jennings質控圖?91（1）暫定中心線的確定在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中心線，為了確定中心線，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出平均數，作為暫定中心線。?（1）暫定中心線的確定在開始室內質控時，首先要建立控制圖的中92以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內控制，一個月結束后，將該月的在控結果與前20個控制測定結果匯集到一起，計算出累積平均數，以此累積的平均數作為下一個月控制圖的中心線。重復上述操作過程，連續三至五個月。?以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內控制圖的中心線進行室內93（2）常規中心線的建立以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積平均數作為控制有效期內的常規中心線，并以此作為以后控制圖的中心線。?（2）常規中心線的建立以最初20個數據和三至五個月在控數據匯94（3）暫定標準差的設定為了確定標準差，新批號的質控物應與當前使用的質控物一起測定，根據20或更多獨立批獲得的至少20次控制測定結果，剔除超過3s以外的數據，計算出標準差，作為暫定標準差。?（3）暫定標準差的設定為了確定標準差，新批號的質控物應與當前95（4）常規標準差的設定以最初20個數據和三至五個月在控數據匯集的所有數據計算的累積標準差作為控制有效期內的常規標準差，并以此作為以后控制圖的標準差。?（4）常規標準差的設定以最初20個數據和三至五個月在控數據匯96更換不同批號的指控品當要更換新批號的控制物時，應在“舊”批號控制物使用結束前，將新批號控制物與舊批號控制物同時進行測定，重復以上（1）、（2）、（3）、（4）的操作，設立新控制圖的中心線和控制限。?更換不同批號的指控品當要更換新批號的控制物時，應在“舊”批號97

(定向改變)-------------------------------------------------------------------X+2SD

（趨勢改變）

--------------------------X-2SD----------------------------------------

圖1Levey-Jennings質控圖失控示意圖??98如果質控品的測定值在±2SD以外，則為警告，應及時查找原因；如果質控品的測定值在±3SD以外，則為失控，必須立即查找原因，當天標本檢測結果不能發出；待找出原因加以糾正，再做質控符合要求后，重新測定標本，此時測定結果可以發出報告。此外，連續5次質控點均在均值同一側，即使沒有超出±2SD，稱為漂移，也屬于失控，多為系統誤差。?如果質控品的測定值在±2SD以外，則為警告，應及時查找原因；99（2）Z-分數圖

如果每批使用對多個水平（如高，低兩個不同濃度水平）的質控品，要在同一質控圖上畫出這些質控品的測定結果常有所不便。為此，可采用各個質控品測定值“Z-分數”的方法把各個質控品的測定結果繪制在同一個質控圖上。某質控品的“Z-分數”是該質控品的質控測定值和其均值之差，除以該質控品的標準差。?（2）Z-分數圖

如果每批使用對多個水平（如高，低兩個不同濃100如果Hb質控品的均值為120g/L，標準差為4，而某次測定值為124g/L,則Z-分數是+1；若同一質控品的另一次測定值112g/L，則其Z-分數是-2。由此可見，在Z-分數質控圖上的值和正負號表示測定值遠離其質控品均值標準差的倍數和偏離的方向。?如果Hb質控品的均值為120g/L，標準差為4，而某次測定值101Z—分數公式：

測定值–均值（X）

Z-分數=——————————

標準差（SD）?Z—分數公式：?102Z—分數示意圖:+4

+3+2+10-1-2-3-41234567891011121314151617?Z—分數示意圖:+4103

（3）Westgard多規則質控法

Levey-Jennings質控圖其規則僅為單獨的12S或13S（即X2S或X3S）來判斷是否在控或失控。它方便易行，但相對簡單，不能滿足更高的質控要求。為此，Westgard等人在Levey-Jennings質控圖的基礎上，建立了同時使用多個規則來進行質控，即Westgard多規則質控法。

?（3）Westgard多規則質控法Levey-Jenn104最初的Westgard多規則通常有六個質控規則，即12S，13S，22S，R4S，41S，10X質控規則，其中12S規則只是在“手工作業”是作為警告規則，啟動其他的質控規則需借助于數據的快速判斷。為了表達方便，通常以“/”符號將各項規則連接起來，如13S/22S/R4S/41S/10X。?最初的Westgard多規則通常有六個質控規則，即12S，1105表1

常用質控規則的符號及意義

符號定義誤差類型12s一個質控物測定值超出X±2sd控制限隨機或系統13s一個質控物測定值超出X±3sd控制限隨機或系統22s兩個連續的質控測定值同時超出X+2sd系統或X-2sd控制限R4s同一批測定中，兩個不同濃度的質控物隨機的測定值之間的差值超出4s控制限41s四個連續質控測定值同時超出X+1sd系統或X-1sd控制限

10X十個連續的質控測定值同時處于均值的同一側系統?表1常用質控規則的符號及意義

符號106Westgard多規則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則為在控，該批患者檢測報告可以發出；如果一個質控數據超出X2S，即出現12S情況，則由13S，22S，R4S，41S，10X質控規則來進一步分析檢驗質控數據，出現其中任何一種情況都均視為失控；如果沒有則被認為在控，可發出報告。其邏輯見下圖。?Westgard多規則質控原則，如果沒有質控數據超過X2S則107圖

應用13s/22s/R4s/41s/10X系列質控規則的邏輯圖

質控數據否12s在控，分析批可接受

是否

1否否否否3s22sR4s41s10X是是是是是

失控?圖應用13s/22s/R4s/41s/108以上質控方法只能監測檢測系統的精密度，不能監測其準確度。準確度的監測需要作定值質控品的質控方法。

?以上質控方法只能監測檢測系統的精密度，不能監測其準確度。準確1092、定值質控品質控法

以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱坐標，縱軸上居中位置定為靶值（T）。此靶值應當是定值質控品的數量值，這時往往需要先進行儀器校準，使測定值就是靶值。然后從靶值點作一條平行線為靶值線，然后再分別在縱軸上定出允許誤差的警告界限和最大允許界限的上下界限值的四個點，?2、定值質控品質控法

以測定日期為橫坐標，每次測定結果為縱110并從這四個點出發作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見下圖。每天進行質控時，先測一次定值質控品。然后測定十個患者標本，再測定一次定值質控品，將此二個測定值點（實心點）在上述質控圖的相應位置上，用垂直線將此二實心點連接，再用空心點標出垂線的中點（代表二個重復測定的均值）并用細線將空心點連接起來

?并從這四個點出發作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見111示意圖：定值質控品質控圖

最大允許線警告線靶值線1234567警告線最大允許線?示意圖：定值質控品質控圖112表

幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍

_______________________________________________定值質控品

理想濃度警告界限

最大允許界限Hb110-120g/lT±0.05TT±0.08T

RBC3.5-4.0T±0.06TT±0.09T

WBC10-11T±0.08TT±0.12TPLT100-120T±0.10TT±0.15T__________________________________________?表幾種血細胞分析質控品的理想濃度和界限范圍

___1134．如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。5．定值質控圖中，二個重復測定值連線的長短表示精密度，越短精密度越高，越長越差。均值距離靶值線的遠近表示測定結果的準確度，越近準確度越好，越遠越差。?4．如果5個均值落在靶值線一側，應檢查原因。?114按照中華醫學檢驗學會的規定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況之一者，都必須進行人工復查，包括顯微鏡計數和血涂片檢查。（1）

WBC，Hb,PLT計數高于或低于參考值范圍。（2）

紅細胞，白細胞，血小板直方圖異常者。（3）

有警示旗號者。

?按照中華醫學檢驗學會的規定，凡是血球分析儀的檢測出現以下情況115

(二)失控處理

一旦發現質量控制出現失控，必須按以下程序處理：1.

行政處理：（1）立即報告科質量管理員和科主任。（2）當天同項目化驗報告不能發出，并向臨床醫生和病人做出解釋。?(二)失控處理

一旦發現質量控制出現失控，必須按以下程116失控處理

2、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計數儀的空白本底；（2）檢查質控品，包括：是否過期，變質;配制過程是否正確。可重新開啟另一個質控品進行測定。（3）回顧整個試驗操作過程有無失誤，包括：標本采集，運送，處理，操作過程，儀器故障，電壓不穩，室內溫度，濕度以及有無其他干擾因素。（4）重新進行校準，重測失控項目：用新的校準物校準儀器，排除校準失誤的原因（5）原因找到后，重新進行質控品測定，如果測定值在控制內，則可進行標本的重新檢測，然后發出報告。?失控處理

2、技術處理：（1）分析原始數據，具體包括：血球計1173、

記錄

上述工作應及時如實記錄。記錄內容包括：失控時間，項目，數據，原因，標本結果處理，糾正后新的質控數據，操作者和審核者簽字。?3、

記錄?118四、

室間質評

室間質評（EQA）也被稱作能力驗證，根據ISO/IEC導則3定義為通過實驗室間的比對判定實驗室的校準/檢驗能力的活動。EQA已經成為質量控制的工具并可以幫助實驗室提高質量。血細胞分析和凝血實驗室間質評統計評價方法：?四、

室間質評

室間質評（EQA）也被稱作能力驗證，根據I119計算公式如下：偏差%=（你室結果-本組靶值）/本組靶值×100%結果評價標準：每一項每一批號結果在允許范圍內時，測定結果合格，得分100，若在允許范圍外時，得分測定結果不合格，得分為0。?計算公式如下：偏差%=（你室結果-本組靶值）/本組靶值×1120美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質量要求

紅細胞計數靶值±6%

血細胞容積靶值±6%

血紅蛋白靶值±7%

白細胞計數靶值±15%

血小板計數靶值±25%

纖維蛋白原靶值±20%

激活部分凝血酶時間靶值±15%

凝血酶原時間靶值±15%

?美國CLIA'88能力比對檢驗的分析質量要求

121每一項目五個批號的平均得分≥80分時，該項目總測定成績合格，平均得分<80分時，該項目總測定成績不合格

?每一項目五個批號的平均得分≥80分時，該項目總測定成績合格，122（5）上報的檢測結果計算或抄寫錯誤。（6）EQA樣品處理不當。?（5）上報的檢測結果計算或抄寫錯誤。?123檢驗科必須制訂《EQA成績不合格的處理程序》以表明作為檢驗科的最高管理者對此的重視程度?！短幚沓绦颉分行姓芾聿糠志褪且笏趯嶒炇以?-3天內找出不及格的原因。并在下次室間質評中真正改進?！短幚沓绦颉分械募夹g部分與《室內質控失控處理程序》基本相似。?檢驗科必須制訂《EQA成績不合格的處理程序》以表明作為檢驗科124（6）使用合格的試劑和各種必要的消耗品。（7）合格的實驗室環境條件。（8）堅持標本的正確采集和驗收。（9）堅持檢測結果的審核制度和危急結果的緊急報告制度。

?（6）使用合格的試劑和各種必要的消耗品。?125（10）認真聽取醫生，病人及家屬的反饋意見。（11）參加室間質評并不斷改進。（12）不斷改進思想，計劃和措施。

?（10）認真聽取醫生，病人及家屬的反饋意見。?126尿液分析的質量控制

?尿液分析的質量控制

?127現今尿常規檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實驗結果精度。但是由于多種因素的影響，會導致某些隨機誤差和系統誤差，因此質量管理也是尿液檢驗不可缺少的手段。下面主要介紹試劑帶及自動化儀器的質量管理和如何應用質控品進行質量控制。?現今尿常規檢驗已廣泛使用自動化儀器，提高了檢驗工作的速度和實128一、尿試劑帶的質量管理

（1）

尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在30oC以下，防潮、通風條件好處密封保存。（2）

使用時取出必要數，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免影響試驗結果。（3）

開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放，以防潮濕，不要放置易污染場所。?一、尿試劑帶的質量管理

（1）

尿試劑帶要避免陽光直接129（4）

試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。（5）

每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。?（4）

試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試130二、儀器的質量管理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態的工具，應在規定時間檢測并作好記錄，如果檢測結果與"空白試帶"要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養十分重要，如進樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位置有無移位；排液系統是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些同樣會影響尿分析結果。?二、儀器的質量管理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使131三、尿液質控品的質量管理尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重要，因為質控既可反映運作是否正常，更重要的是能提示尿試帶的狀態和操作是否失誤，由于試帶有些膜塊中含有酶成分，如稍有保存條件不妥可造成使用前已失活或變質，如有質控品檢測即可及時發現以免漏檢。

?三、尿液質控品的質量管理尿化學分析儀使用中質控品的應用十分重132做了質控一定