腦癱的康復(kāngfù)江蘇省人民(rénmín)醫院康復科第一頁，共一百頁。定義(dìngyì)小兒腦性癱瘓，簡稱腦癱（cerebralpalsy，CP）：指腦在發育成熟前，因損傷或病變而致大腦發育障礙，以非進展性中樞性運動障礙和姿勢異常為主要表現的臨床綜合征。影響患兒的身體發育及能力(nénglì)、個性、認知，影響其與家庭、社會的關系，是兒童致殘的主要疾患之一。第二頁，共一百頁。發病(fābìng)和病因在發達國家的發生率約為千分之二左右，我國約為1.5‰~5‰左右胎兒腦部缺氧或腦部血液灌注量不足可發生于出生前如各種(ɡèzhǒnɡ)原因所致的胚胎期腦發育異常可發生于出生時如新生兒窒息缺氧、產傷、核黃疸等可發生于出生后如腦炎、CO2中毒、頭部外傷等引起的腦損傷第三頁，共一百頁。CP的特點(tèdiǎn)病變發生在生命早期約80%以上的病例(bìnglì)有明確病因病變為非進展性，腦損傷程度僅取決于發病當時，不會進一步惡化第四頁，共一百頁。CP早期(zǎoqī)臨床表現小兒腦組織處于生長發育階段，損傷后必然出現(chūxiàn)姿勢、運動、反射、肌張力等方面的發育異常。中樞神經的運動功能發育未成熟，出現比同齡兒明顯延遲的運動發育。因中樞神經抑制功能減弱，出現異常姿勢、異常反射等癥狀。第五頁，共一百頁。第六頁，共一百頁。新生兒期表現(biǎoxiàn)主要表現為哺乳(bǔrǔ)困難，哭聲微弱，肌張力低下或肌張力增強，新生兒痙攣，原始反射減弱或增強，上肢內收、內旋、手握拳。第七頁，共一百頁。1~3月嬰兒(yīngér)表現1、拇指內收，手緊握拳或上肢內收、內旋；2、不注意看人，不凝視；3、頭不穩定，頸不能豎直，頭左右搖動；4、俯臥位不能抬頭。抬頭動作標志抗重力(zhònglì)肌的發育情況，正常時2~3個月要抬頭45o~90o；5、肌張力低下，全身發硬，軀干硬性伸展或全身發軟，非對稱性姿勢。第八頁，共一百頁。4~5個月嬰兒(yīngér)表現1、不追視，不注意看人，眼不靈活；2、表情呆板不靈活，逗時無反應；3、不會(bùhuì)翻身，俯臥位抬頭小于90o；4、身體逐漸變硬，有輕度角弓反張或下肢交叉；5、坐位呈全前傾或后傾；6、手不靈活，不伸手抓物或用一只手抓物。第九頁，共一百頁。6~7個月嬰兒(yīngér)表現1、見不到手、口、眼協調姿勢；2、手抓物很快松開；3、非對稱性姿勢；4、頭背屈，肩后伸，下肢有交叉表現；5、肌張力增強(zēngqiáng)，上肢有時內旋，手握拳；6、原始反射殘存。第十頁，共一百頁。主要(zhǔyào)臨床表現肢體癱瘓肌張力異常(yìcháng)肌痙攣肌張力低下或交替出現反射異常姿勢異常運動協調控制異常第十一頁，共一百頁。伴隨(bànsuí)癥狀弱智，25%輕度，50%輕中度，25%重度生長發育延緩牙齒發育不良癲癇言語障礙視力缺陷(quēxiàn)—斜視、同側偏盲聽覺障礙第十二頁，共一百頁。按運動障礙分類(fēnlèi)類型發病率病變部位臨床表現痙攣型(高張力型)最常見錐體束肌肉僵硬遲緩型（軟癱）見于嬰幼兒肌肉過分松軟手足徐動型錐體外系不自主顫抖，動作不穩定共濟失調型少見小腦肌張力過低，動作不協調第十三頁，共一百頁。痙攣(jìnɡluán)型肌肉僵硬可見上肢屈曲，下肢(xiàzhī)內收或交叉成剪刀姿勢痙攣程度重度：軀干和四肢處于痙攣狀態中度：靜止狀態下痙攣狀態有所改善，運動時張力增高輕度：靜止狀態或容易完成的運動時，肌張力基本正常或輕度增高第十四頁，共一百頁。第十五頁，共一百頁。弛緩(chíhuǎn)型肌肉過分松軟自主性運動的能力(nénglì)低下缺乏保護性的頭部側旋轉反應，容易發生呼吸道堵塞、窒息的危害2~3歲后有可能會轉為手足徐動型或痙攣型第十六頁，共一百頁。第十七頁，共一百頁。手足(shǒuzú)徐動型上肢、手、腳、面部經常有無法自控的顫抖和不自主運動動作(dòngzuò)不穩定，走路時搖晃不定上肢內旋，前臂旋后第十八頁，共一百頁。共濟失調型走路時搖晃不定(bùdìng)，平衡性差往往在出生后6個月或1歲以后才逐漸顯露出臨床癥狀第十九頁，共一百頁。按癱瘓(tānhuàn)部位分類偏癱單肢癱雙側癱四肢(sìzhī)癱截癱第二十頁，共一百頁。異常(yìcháng)體征肌張力異常肌張力過高—肌痙攣肌張力過低波動不定、不協調反射(fǎnshè)異常、病理反射(fǎnshè)（+）姿勢異常（見后）步態異常第二十一頁，共一百頁。診斷(zhěnduàn)要點1、有引起腦損傷的原因；2、有腦損傷時的發育神經異常，包括(bāokuò)姿勢異常、反射異常、肌緊張異常;3、有腦損傷癥狀，包括早期癥狀、臨床表現、體征及伴隨癥狀。第二十二頁，共一百頁。CP主要康復(kāngfù)問題一、運動發育異常1、主要表現為發育落后3個月以上(yǐshàng)。2、運動發育與精神發育之間的解離。第二十三頁，共一百頁。二、異常的運動模式Bobath認為，CP患兒不是不能運動，而是存在許多復雜、奇怪姿勢和運動。有三個特點：：1、由于腦的正常發育障礙而引起的運動發育遲滯或停止；2、由于上位(shànɡwèi)中樞控制的解除而出現的各種異常姿勢和運動模式；3、神經支配紊亂。第二十四頁，共一百頁。CP異常運動(yùndòng)模式1、四肢、軀干存在非對稱性差異；2、只以某種固定(gùdìng)的模式運動；3、抗重力運動困難；4、分離運動困難；5、發育不均衡（四肢、左右）；6、肌張力不恒定（異常姿勢的肌緊張，姿勢變化時肌張力升高、低下與不定）；7、6個月以上患兒殘存原始反射；8、有聯合反應、代償運動第二十五頁，共一百頁。三、主動活動受限：隨意功能喪失；肌張力異常不能維持身體(shēntǐ)的姿勢，沒有支撐功能；痙攣及反射異常妨礙運動的完成；協調、精細、控制活動喪失。第二十六頁，共一百頁。四、感覺異常1、深感覺異常：空間的位置和空間關系障礙。2、視覺障礙：眼肌障礙（斜視、眼肌麻痹、眼瞼下垂、先天性白內障、視神經萎縮、網膜變性、角膜混濁等)所致(suǒzhì)的手眼協調、圖和背影、形狀的恒定性、空間的位置和空間關系障礙。3、聽覺、運動知覺、觸覺、嗅覺異常。第二十七頁，共一百頁。五、高級腦功能異常言語障礙：要區分是視覺、聽覺、味覺、手感覺異常等造成的外部語言障礙，還是大腦思維異常造成的內部語言障礙。智力低下缺乏知覺、感覺運動體驗：運動障礙影響活動，難以像正常兒童那樣到處走動、體驗。如果(rúguǒ)合并智力低下時，更是對外界難以定位。這樣具體的體驗越少，對外界了解和物品的熟悉程度就越少。第二十八頁，共一百頁。六、日常生活能力低下肢體(zhītǐ)運動能力的障礙姿勢的異常智力的受損社會心理異常包括：飲食困難、穿衣困難、體位轉換困難、移動困難、用廁困難第二十九頁，共一百頁。七、缺乏社會生活的體驗

正常兒童2歲以后，能對人和周圍事物具有一定的社會認識。而腦癱患兒由于發育障礙，與同齡兒童接觸、游戲的機會少，活動困難，不少事情依靠別人；或因治療的影響等而缺乏社會生活體驗。所以(suǒyǐ)，絕大部分患兒存在人際關系不良，自立、意志表達或傳達意見的能力差等問題。第三十頁，共一百頁。腦性癱瘓(tānhuàn)評估CP嚴重程度分級肌力(jīlì)和肌張力評定反射和自動反應的評定運動發育評估高級腦功能發育評估日常生活能力評估療效評定第三十一頁，共一百頁。CP嚴重程度(chéngdù)分級輕度中度重度功能能獨立生活在輔助下生活完全不能自理活動能力能獨立行走，可能需要輔助物能自己驅動輪椅，能極不穩定地走或爬由他人推動輪椅手功能不受限受限無有目的活動智商>7070~50<50言語能說出完整句子只能說短語、單詞無可聽認的言語教育能進普通學校在輔助下能進普通學校特殊教育設施工作能充分受雇在庇護、支持下受雇不能受雇第三十二頁，共一百頁。肌張力評定姿勢異常出現(chūxiàn)不對稱的異常姿勢，肌張力越高，姿勢就越異常，不對稱。觸診肌內組織手感緊張、僵硬，對手指的按壓有較大抵抗。被動運動Ashworth分級法進行量化肌張力低下的患兒，抱時會感到有下滑感，沉重感；而肌張力增高的患兒抱時會有強直感，抵抗感。

第三十三頁，共一百頁。肢體關節活動范圍

表6-3-1不同年齡小兒各關節活動范圍1~3月4~6月7~9月10~12月

內收肌角40~8070~110100~140130~150

腘窩角80~10090~120110~160150~170

足跟碰耳80~10090~130120~150140~170

足背屈角60~7060~7060~7060~70圍巾征不過(bùguò)中線達中線過中線第三十四頁，共一百頁。運動能力評定姿勢(zīshì)、運動發育的一般規律：

頭尾方向發育的規律：頭-腰近位到遠位的發育規律：肩-手聯合運動到分離運動的規律：近端-遠端分離

由原始反射向隨意運動發育的規律：持握反射-主動抓握

由粗大運動向精細運動發育的規律

：全手抓握-對指

第三十五頁，共一百頁。反射(fǎnshè)評定兒童反射的發育隨著神經系統的發育成熟(chéngshú)呈現一定的規律，反映了中樞神經系統發育的成熟(chéngshú)程度，是衡量其神經系統發育的一把標尺，是腦損傷判斷的客觀依據。第三十六頁，共一百頁。新生兒時期的反射：代表的是脊髓和腦干下部水平的神經發育。這時的反射稱為原始(yuánshǐ)反射。生后2個月時的神經反射：代表的是腦橋水平的神經發育，表現為緊張性頸反射占優勢。生后4個月時的神經反射：神經纖維髓鞘化的程度達中腦水平，原始反射逐漸消失，出現中腦水平的翻正反射。生后10個月時的神經反射：神經的發育達皮層水平，這時兒童出現皮層水平的平衡反射。第三十七頁，共一百頁。原始性反射(fǎnshè)反射名稱出現時間存在時間Moro反射(擁抱反射)出生時6個月Galant反射(軀干側彎反射)出生時2個月交叉性伸肌反射出生時1~2個月屈肌回撤反射出生時1~2個月反射行走出生時6個月手指抓握反射出生時6個月足趾跖屈反射出生時9個月第三十八頁，共一百頁。姿勢(zīshì)性反射反射名稱出現時間存在時間緊張性迷路反射(TLR)出生時6個月非對稱性緊張性頸反射(ATNR)生后2個月4個月對稱性緊張性頸反射(TNR)生后4個月10個月陽性支持反射出生時2個月第三十九頁，共一百頁。翻正與保護性反射(fǎnshè)反射名稱出現時間存在時間頸翻正反射出生后1~2個月4~6個月迷路翻正反射生后2個月終生視覺翻正反射7~12個月終生軀干對軀干的翻正反射7~12個月終生軀干對頭部的翻正反射7~12個月5年保護性伸展反射向前方6~9個月終生向兩側8個月終生向后方10個月終生Landau反射(頭、軀干、髖伸展反射)3~6個月1~2年平衡反射俯臥位6個月終生仰臥和坐位7~8個月終生膝手位9~12個月終生站立位12~21個月終生第四十頁，共一百頁。日常生活動作(dòngzuò)評定主要測試患兒生活自理的程度和完成質量的情況。測試包括以下幾個方面：個人衛生動作(dòngzuò)、進食動作(dòngzuò)、更衣動作(dòngzuò)、排便動作(dòngzuò)、器具使用、認識交流動作(dòngzuò)、床上運動、移動動作(dòngzuò)、步行動作(dòngzuò)共50項，滿分100分。第四十一頁，共一百頁。康復(kāngfù)治療目的減輕致殘因素所造成的后果；通過專業化的訓練、游戲、文娛活動、集體活動等，促進患兒感覺運動技巧的發展，掌握日常生活活動技能，提高言語、認知和社會生活能力，爭取達到生活自理和能夠接受正常的教育或特殊教育，為將來參與(cānyù)社會活動、勞動和工作奠定基礎。第四十二頁，共一百頁。CP治療(zhìliáo)原理神經發育理論

胎兒(tāiér)出生時腦和脊髓外觀雖已基本成形，但腦的發育還很不完善；這個時期其皮質下低位中樞比較成熟，延髓以上的呼吸、循環、吞咽等中樞已基本發育成熟；第四十三頁，共一百頁。大腦皮層高位中樞的發育還不完善，缺乏(quēfá)對低位中樞的控制；隨著嬰幼兒年齡的增長，大腦發育逐漸成熟；Bobath技術就是按正常人體運動神經發育的規律逐漸誘導正常的反射和肢體活動出現。第四十四頁，共一百頁。運動再學習理論正常人的各種功能活動是在腦細胞不斷(bùduàn)發育過程中的不斷(bùduàn)學習所獲取的，各種功能活動的模式儲存在腦細胞內，這種痕跡的儲存只有通過反復的運動學習才不被遺忘;腦損傷后運動功能的恢復，同樣需要反復的學習過程。第四十五頁，共一百頁。腦功能(gōngnéng)重塑理論

腦癱康復治療的原理主要是建立在腦神經功能重塑理論基礎上。第四十六頁，共一百頁。Vojta法的基本原理Vojta誘導療法，是德國學者Vojta博士總結創造的，由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導出反射性移動運動的促通治療手法。通過這種移動運動反復規則地出現(chūxiàn)，促進正常反射通路和運動，抑制異常反射通路和運動，達到治療目的。第四十七頁，共一百頁。康復(kāngfù)治療原則三早原則：早發現、早確診、早治療（6月以前）；康復治療與教育相結合，與游戲玩耍相結合；康復治療需取得家庭的積極配合(pèihé)；康復治療需和藥物、手術相結合；康復治療需和中醫治療相結合。第四十八頁，共一百頁。康復治療(zhìliáo)方法（綜合性)運動療法作業治療言語功能(gōngnéng)訓練支具和輔助具治療藥物阻滯引導式教育環境和用具的改造教育和職業訓練社交技能訓練

第四十九頁，共一百頁。運動(yùndòng)療法Bobath技術(jìshù)Vojta療法理療生物反饋治療水中運動功能性電刺激牽伸治療感覺性促進手法第五十頁，共一百頁。運動(yùndòng)療法目的恢復控制患兒肌肉功能抑制原始反射和過強的肌肉收縮導致的異常姿勢和痙攣模式矯正錯誤的運動模式，誘導出人體正常的翻正反射和平衡反應(fǎnyìng)按人類動作發育的規律設置訓練程序第五十一頁，共一百頁。Bobath治療(zhìliáo)基本的治療原則1、異常(yìcháng)姿勢和運動模式的抑制，特別是對異常緊張性姿勢反射的抑制；2、正常姿勢和運動模式的促通，特別是對精細動作有高度綜合能力的直立反射和平衡反射的促通。第五十二頁，共一百頁。人類動作發育(fāyù)的規律臥位轉體翻身→頭部控制→肘支撐軀干(qūgàn)控制→手支撐軀干控制→臥位爬行→跪位爬行→坐位平衡控制→坐位轉換控制→跪位平衡→立位平衡控制→立位轉換控制→行走第五十三頁，共一百頁。第五十四頁，共一百頁。第五十五頁，共一百頁。動作(dòngzuò)完成要點抑制(yìzhì)痙攣，在活動中對抗痙攣遵循動作發育順序誘發平衡反射控制關鍵點注重軀干姿勢的穩定第五十六頁，共一百頁。姿勢矯正第五十七頁，共一百頁。第五十八頁，共一百頁。第五十九頁，共一百頁。第六十頁，共一百頁。第六十一頁，共一百頁。Vojta療法(liáofǎ)通過對身體一定部位（誘發帶）的壓迫(yāpò)刺激誘導出正常姿勢和反射（反射性俯爬、反射性翻身）抑制異常運動

第六十二頁，共一百頁。感覺(gǎnjué)促進技術對痙攣型用抑制性手法如持續關節加壓、緩慢牽拉、持續放置、緩慢捏擠、無阻力下緩慢自主活動等對軟癱患兒可采用強手法刺激如快速牽拉、擠壓(jǐyā)、拍打、震動、扣擊、擦刷等第六十三頁，共一百頁。理療功能性電刺激，可以防止癱瘓肌肉的萎縮，促進癱瘓肌肉功能的恢復，適用于軟癱型、手足徐動型患兒電腦中頻療法可以解除肌肉痙攣，恢復肌肉疲勞、止痛(zhǐtònɡ)、消腫生物反饋治療適用于年齡較大兒童，讓其學會控制肌電信號，能夠自我放松或加強肌肉收縮第六十四頁，共一百頁。水療水的溫度刺激和水對皮膚的按摩作用，有利于解除腦癱患兒的肌痙攣水中浮力減輕了身體的負重，可消除其在地面上活動的緊張(jǐnzhāng)心理，容易矯正患兒的異常姿勢第六十五頁，共一百頁。作業(zuòyè)治療腦癱的物理治療和作業治療會有重疊，都會涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運動技術PT更多側重于運動技術的發展，主要涉及大肌群如腿、軀干部位的肌群。OT側重于精細運動技術的發展，主要涉及手、臂和臉部的肌群，在訓練(xùnliàn)中注意視、聽、觸等感覺輸入。第六十六頁，共一百頁。作業治療(zhìliáo)目標運動方面可以調整肢體的肌張力，維持(wéichí)身體正常姿勢，增加肢體尤其上肢眼手協調控制能力感覺方面促進翻正反射、平衡反射和保護性反射整合，提高對感覺刺激的敏感性第六十七頁，共一百頁。感、認知方面促進感知技能(jìnéng)的發展、發展認知技能(jìnéng)自我料理方面促進患兒日常生活活動實施能力的發展與獨立第六十八頁，共一百頁。學習能力(nénglì)方面促進學習習慣、學習技巧、學習能力的發展、鼓勵獨立生活技能的發展娛樂方面增加各種娛樂活動的興趣，培養個人愛好，學會與他人相處第六十九頁，共一百頁。不同分型的作業(zuòyè)治療痙攣型重點放松僵硬的肌肉、避免痙攣體位(tǐwèi)的運動，預防畸形手足徐動型重點學會用手抓握，穩定不自主的運動、糾正異常體位共濟失調型重點改善跪位、立位和行走時的平衡能力，穩定站立和行走，控制雙手的抖動第七十頁，共一百頁。作業治療的方法(fāngfǎ)

（神經發育治療）增強上肢粗大運動能力：給患兒提供手部的、不同感覺體驗的機會提高軀干控制能力：放松痙攣的肌肉、增加(zēngjiā)無力肌的張力獲得較好的脊柱、骨盆和肩部的排列順序幫助患兒在承重狀態下更有效地使用四肢第七十一頁，共一百頁。姿勢異常的糾正（臥、坐、站）保持軀干、肩、骨盆在合適、放松的位置引導患兒完成上肢(shàngzhī)獲取、抓握動作，為完成日常進食打下基礎不同體位下頭部的控制翻身活動訓練抓握和伸手取物的訓練第七十二頁，共一百頁。作業活動中的姿勢(zīshì)矯正第七十三頁，共一百頁。第七十四頁，共一百頁。第七十五頁，共一百頁。第七十六頁，共一百頁。第七十七頁，共一百頁。第七十八頁，共一百頁。第七十九頁，共一百頁。跪位平衡訓練：A、靜態(jìngtài)四點跪位；B～C、三點跪位；D、二點跪位第八十頁，共一百頁。作業治療(zhìliáo)中的移動訓練第八十一頁，共一百頁。第八十二頁，共一百頁。第八十三頁，共一百頁。第八十四頁，共一百頁。日常生活能力(nénglì)的訓練進食訓練擺正喂食的位置，以放松和減輕痙攣，控制患兒的下頜，堅強患兒的咀嚼能力；把進食動作分解成幾個連貫的小動作，分步訓練，以后逐漸連貫起來；訓練中要保證患兒的進食量，3次/天；注意餐具和食品要加以改造和選擇，最好選擇硬塑料(sùliào)餐具，勺面要淺平，盤碗帶把手，碗底有防滑設備。第八十五頁，共一百頁。穿衣訓練根據類型、程度、年齡的不同，訓練內容和方法要進行(jìnxíng)調整開始訓練從簡單的衣褲著手脫衣時先脫健側，后脫患側；穿衣時先穿患側，后穿健側從輔助穿衣逐漸過度到獨立穿衣第八十六頁，共一百頁。第八十七頁，共一百頁。大小便訓練從2歲開始