國家環境友好企業國家環境友好企業申請表企業名稱母公司地址企業法人情況姓 名職 務電 話傳 電子郵一、企業情況介紹A部分：（本部分主要針對企業類型、所涉及的環境影響等基本信息）企業名稱企業名稱聯系電話傳真郵編企業類型主要產品國民經濟行業分類代碼所屬行業職工人數B部分：與企業業務有關的環境法規（如有需要可另附紙）二、企業環境及管理指標情況A部分：企業排污狀況污染物 實際排 國家 排放總量 企業總量控制指標值名稱 放濃度 標準值 （噸/年） （噸／年）B部分：企業環境保護工作進展（本部分主要針對企業環境污染控制、清潔生產、環境管理的表現）一、遵守法規記錄1．企業持續遵企業是否在三年內是如果企業曾有違守法規狀況做到了持續遵守法規否規行為，則該違規行為的時間2．三年內有無有 如有，3．三年內有有 如有，給出嚴重環境污染事無 何時無重復環境無 每次信訪事故發生信訪事件件的時間二、污染控制與清潔生產國際先進水平單位產品水耗 屬何種水平 國內先進水國內一般水能耗污染物排放量率

國際先進水屬何種水平 國內先進水屬何種水平 國內先進水平國內一般水平國際先進水平屬何種水平國內先進水平國內一般水平處理處置率10．環保設施完好率否安裝污染物在線監控設施

9．危險廢物安全處置率11．環保設施運轉率正常運轉率是14．是否通過清潔否生產審核

通過時間證書號

正在審核之中，預計完成時間：三、環境管理15．新、改、擴建項目“環境影響評價”制度執行率16．新、改、擴制度執行率17．是否進行了排污申報登記18．是否有排污許可證19．是否按規定交納排污費企業年交排污費金額20．企業有無專門有機構名稱的環境管理機構21的環境管理制度23．是否通過無有無是22．有無完整的環境保護檔案通過時間有無ISO14000認證否證書號成時間：24．廠區綠化與美綠化率：化25．周圍居民對企很滿意業環保工作的滿意情況基本滿意不滿意26．企業員工對企很滿意業環保工作的滿意情況基本滿意不滿意四、產品指標是否通過環境標志認證如有，請列出產品名稱及通過時間：如有，請列出產品名稱及通過時間：有關說明（可另附紙：C部分： 企業目前的環境成就及對于未來表現的承諾（每個申請企業都要證明其目前的環境成就并就未來的改善作出承諾）主要污染物目前的水平絕對值（數量／單位）單位產品產生量（數量／單位）主要污染物目前的水平絕對值（數量／單位）單位產品產生量（數量／單位）未來（三年后）絕對值（數量／單位）的水平單位產品產生量（數量／單位）取得上述成就的方法第二個主要污染物：主要污染物主要污染物絕對值（數量／單位）目前的水平單位產品產生量（數量／單位）未來（三年后）絕對值（數量／單位）的水平單位產品產生量（數量／單位）取得上述成就的方法取得上述成就的方法注：主要污染物是指對當地環境有重大影響的主要污染物。、對企業未來將取得環境業績的補充說明（可另附紙說明：D部分：公眾參與情況企業如何獲得社會的關注？企業如何獲得社會的關注？將如何努力提高企業的公眾形象？企業怎樣對群眾焦點問題作出反應？如果企業有對周圍居民產生影響的環境行為，是否會預先通知群眾？如果是，通過什么手段來通知？而被舉報或上訪？及次數企業目前是否處在環境糾紛中？如果是，請指出是何起糾紛企業通過何種方式將自身環境表現公布于企業通過何種方式將自身環境表現公布于眾（網站、報紙、電視節目等）請列出熟悉企業情況的當地人士及其聯系方式（至少列出5位）姓 名姓 名性別出生年月職業所在社區聯系方式三、省級環保部門審查情況省級環保部門核查